p_tamars

2005-11-29Liraz



הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן

מושב רביעי

פרוטוקול מס' 12





מישיבת הוועדה המשותפת לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות ולוועדת החוקה, חוק ומשפט

בנושא הארכת חיים

‏יום שלישי, כ' בחשון התשס"ו (‏22 בנובמבר, 2005), שעה 14:00

1. הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2004, מ/145 – הכנה לקריאה שנייה ושלישית

חברי הוועדה: שאול יהלום – היו"ר

חה"כ משה גפני

פרופ' אברהם שטיינברג - יו"ר הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות

הרב ד"ר מרדכי הלפרין - ועדת משנה הלכתית, משרד הבריאות

עו"ד טליה אגמון - לשכה משפטית, משרד הבריאות

עו"ד טלי שטיין - ממונה בכירה, ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

ד"ר מיכאל ויגודה - משרד המשפטים

טלי שמואל - מתמחה, משרד המשפטים

יובל פרידמן - רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

עו"ד אדוארד ווייס - סגן היועצת המשפטית, משרד הרווחה

פרופ' צ'רלס ספרונג - יו"ר ועדת המשנה הרפואית, מנהל טיפול נמרץ ביה"ח הדסה

ד"ר רות גסנר - מנהלת הוספיס הדסה הר הצופים

ד"ר דניאל אזולאי - מנהל רפואי, הוספיס הדסה הר הצופים

ד"ר מיכאלה ברקוביץ - רפואה פליאטיבית, ההסתדרות הרפואית

עו"ד איתי גורמז - מחלקה למדיניות ציבורית, ההסת' הרפואית

עו"ד ליאת יגאל - המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית

הרב ד"ר יגאל שפרן - ראש המחלקה לרפואה והלכה, הרבנות הראשית

תמר אשל - ח"כ לשעבר, יו"ר עמותת לילך (לחיות ולמות בכבוד)

רות דבל - עמותת לילך (לחיות ולמות בכבוד)

עו"ד אהובה טיכו - לשכת עורכי-הדין

עו"ד שלי החנוכי - מנהלת הלשכה המשפטית, מכבי שרותי בריאות

ג'ודי וסרמן

גיל שבתאי

וילמה מאור

רשמה: אירית שלהבת





הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2004, מ/145

אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה המשותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת החוקה, חוק ומשפט. אנחנו במירוץ נגד הזמן. מצד אחד, תפילותינו עזרו והממשלה הזאת מפנה מקומה. מצד שני, כשמכריזים על בחירות הכנסת מתפזרת בדרך כלל בין 3-4 חודשים לפני הבחירות, הן מכיוון שחברי הכנסת עסוקים בבחירות והן משום שהגיעו למסקנה שאם לא מפזרים את הכנסת נעשים בה דברים שקשורים יותר לבחירות מאשר לגופו של עניין. אנחנו לא יודעים מתי תסתיים עבודתנו, כל יום יתכן שהכנסת תחליט על התפזרותה, ואם לא תהיה מליאה זה עסק ביש כי לא נוכל להעביר את החוק בקריאה שנייה ושלישית. לכן אנחנו במירוץ נגד הזמן. לפיכך, פינינו זמן וקבענו כמה ישיבות נוספות.

נמשיך בשאלות שנותרו פתוחות. בנוסף, קיבלנו כמה הערות נוספות שנצטרך לדון בהן.

בשאלות הפתוחות הגענו לפרק ד', סימן ז', סעיפים 19-21. השאלה היתה מי ייחשב לקטין לעניין החוק. אני מזכיר שאנחנו מדברים על פרק הדן בקטינים הנוטים למות. על-פי הצעת החוק קטין מעל גיל 17 יהיה כבגיר; בין הגילאים 15-17 – יוכל לפנות לוועדה האתית; ומתחת לגיל 15 – דעתו תישמע אבל אין לו זכות לפנות. זו חלוקת הגילאים. השאלה היתה האם אלה הגילאים הנכונים.

ישבנו ביחד עם היועצים המשפטיים על המדוכה ואנחנו ממליצים בשלב זה להשאיר את חלוקת הגילאים כך. זה במילא חידוש, אנחנו מורידים את הגילאים בנושאים כל-כך מהותיים, ולהוריד את הגילאים עוד יותר בשלב זה, כאשר עוד אין ניסיון בעולם בהקשר הזה, יהיה בעייתי. אבל אולי יש הצעות אחרות.

למה אתה מגביל ילד בן 14 מלפנות לוועדת האתיקה? אני מסכים שהוא לא יכול להחליט לבד.

הרעיון היה, שבגילאים הצעירים יותר אין די בשלות לקיים את כל הדיונים הללו.

אבל אתה לא נותן לו הכרעה, אלא רק מאפשר לו לפנות לוועדת האתיקה. יבוא בחור בן 14, שחושב שהוא בגיר - - -

ואם יבוא ילד בן 7? השאלה איפה הגבול, האם להגביל את זה בגיל 15 או 14 או 13 או 12? איפה להגביל? צריך להגביל במקום כלשהו.

לדעתי לבחור בן 14 יש די דעת לדרוש דיון בוועדת האתיקה.

אז למה לא גיל 13, גיל מצוות?

בגיל 13 – אני לא בטוח. זה ההבדל.

על סמך מה? אנחנו לא יודעים. יש עבודות הטוענות שילדים חולים מבוגרים הרבה יותר מאשר בני גילם. אז אפשר להוריד את זה לגיל 13. אבל אני לא יודע אם כן או לא.

אבל כאשר ילד חולה בן 14 ואתה לא נותן לו אפילו גישה לוועדת אתיקה - - -

ולמה לא לתת גישה לילד בן 13?

אם היית כותב 13 לא הייתי מתווכח, אבל 15 נראה לי מבוגר מדי. לדעתי צריך להוריד לפחות שנה, ואם תרצה להוריד שנתיים לא אתנגד לכך.

אני רוצה להפנות את הוועדה לסעיף 21. כאשר דיברנו על הקטין עשינו הבחנה בין הקטין שרוצה שחייו יוארכו ובין הקטין שלא רוצה שחייו יוארכו.

בסעיף 21(ב) נאמר: "אם נתגלעו חילוקי דעות בין קטין שהוא חולה הנוטה למות, לבין הוריו, או בינו לבין הרופא האחראי, לענין טיפול הרפואי בו, יחולו הוראות אלה:

(1) הביע הקטין את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של הקטין, בכפוף להוראות חוק זה;" – בלי הגבלה.

"(2) הביע הקטין את רצונו להימנע מהארכת חייו" – כאן נכנסת ההבחנה בין קטין מעל גיל 15 ומתחת לגיל 15.

זה נותן להבחנה בין הגילאים טעם רב יותר. בסדר.

אשמח לקבל הבהרה. כאשר אומרים: "הביע את רצונו להימנע מהארכת חייו" – מה המשמעות של זה בפועל? האם נכנסים כאן שוב להגדרות של טיפול כזה או טיפול אחר? אדם בגיר שלא רוצה טיפול מסוים, גם אם עדיין רוצה שחייו יוארכו, אנחנו כן מקבלים את בקשתו, וכאשר הוא מתחת לגיל 15 לא נקבל שום דבר שיבקש מרגע שהחליט שהוא לא רוצה שחייו יוארכו?

אכן כך, אם הוא קטין מתחת לגיל מסוים והוא לא רוצה לחיות.

אני שואלת על מי שהוא מתחת לגיל 15.

מי שגילו נמוך מ-15 שנים – אנחנו שומעים אותו, מתייחסים אליו, אבל סוברים שעדיין לא יכול לקבוע את גורלו, לכן אנחנו תלויים בהוריו או באפוטרופסו. אלא אם כן הוא אומר: אני רוצה לחיות, אני סובל אבל טוב לי להיות אתכם.

גם אם הוא רוצה להימנע מטיפול פולשני מסוים במסגרת הארכת החיים הכפויה הזאת? בכל מקרה?

כן. דעתו תישמע אם יגיד אותה, ויש סבירות להנחה שאם ישכנע את הוועדה אולי תסכים לקבל את דעתו, אבל הוא לא יכול לקבוע את גורל חייו כאשר הוא בן פחות מ-15 שנים.

כאשר אומרים "לא תישמע עמדתו" – דהיינו, היא לא תהווה את הגורם המכריע?

לא, הרופאים כלל לא יתכנסו.

אז מתי יהיה חריג? רק אם בסופו של דבר מישהו כן יפנה לוועדה המוסדית?

אם רופא ירצה לפנות – הוא יפנה במילא.

ההורים או מישהו אחר יוכלו לפנות.

הילד גם יכול להגיד מה שירצה לרופא שבא בביקור חולים בבוקר, אבל לא יעשו ישיבה של הוועדה, שהיא בעלת תוקף.

אין כאן סתימת פיות.

אני רוצה להפנות תשומת לב הוועדה, שבוועדה זו נדונה הצעת חוק אחרת, לעניין טיפול בקטינים נפגעי עבירה. שם יש התייחסות למעמד עצמאי כלשהו לילד מגיל 14 ומעלה, לעניין החיפוש על גופו.

וגם לעניין מתן הסכמה לטיפול רפואי, ובהסדרים בנושא חיפוש יש מעמד לקטין בגיל 14 בעניין מתן הסכמה.

זה לא אותה מאטריה. אין אחידות בחקיקה.

בעניין הגיל, כבר אמרנו שלדעתנו צריך לשמור על אחידות.

לדעתי חסר כאן משפט באשר למחלוקת בין שני ההורים. לכן צריך לומר שאם הקטין חסר הורים, או ההורים לא נמצאים בדעה אחידה, גם אז תכריע הוועדה המוסדית.

זה כתוב בסעיף 21(א): "נתגלעו חילוקי דעות בין הורי קטין ..., או בינם לבין הרופא האחראי .... תכריע בדבר הוועדה המוסדית".

צריך להכפיף את סעיף 19 גם לנאמר בסעיף 21. בסדר.

האם יש עמדות נוספות על חלוקת הגילאים? מעל גיל 17 ייחשב לבגיר – על כך לא היתה מחלוקת; מתחת לגיל 13 יישב לקטין – על כך לא היתה מחלוקת. אנחנו בגיל הביניים, בין 13-17 שנים. אנחנו אומרים שהקטין יופיע בפני הוועדה. הוועדה לא בהכרח תקבל דעתו, אבל יהיה דו-שיח, יהיה לו מעמד חוקי, יהיו חייבים להתייחס אליו, יהיו חייבים לכתוב אותו בפרוטוקול, יהיו חייבים להתחשב בדעתו, אולם לא בהכרח לקבל אותה. השאלה האם נאפשר גם לילדים בגילאים 13 או 14 שנים להופיע בפני הוועדה, או לבני 15 שנים ומעלה בלבד.

אני חוזר בי מההסתייגות הקודמת. קודם ביקשתי להוריד את הגילאים ולאחר שיקול נוסף אני חוזר בי. אני מציע להשאיר את זה גיל 15 שנים.

אז אף אחד לא חולק.

בחוקים שונים נקבע גיל שונה לקטין. האם זה נבון?

ההבדל הוא ביכולת לקבל החלטות ספציפיות. יש הבדלים בין נושאים שונים לגבי קטינים בגילאים שונים, גם מבחינת הבשלות הנפשית של קטין להתמודד עם סוגיות שונות הקשורות ברפואה. לקבל גלולה לכאב ראש זה לא אותו דבר כמו לקבל טיפול נפשי ולא אותו דבר כמו להחליט החלטות הרות גורל. לכן הגילאים שונים. בוודאי היה עדיף אם היתה דרך ליצור אחידות, אבל לדעתי לא זה המקום להתחיל לברור.

אולי דווקא בסדר במקרה הזה שאין אחידות.

אני לא בטוח. יש אבסורד, שלפי חוק הכשרות ילד עד גיל 18 לא יכול לחתום על צ'ק אבל כן יכול להחליט אם לסיים את חייו.

הדברים האלה נדונו וחשבנו שכך נכון.

אגב, גם במשפט העברי יש גילאים שונים לפונקציות שונות.

לחתום על צ'ק – זה ללא יסורים ...

אם אין מחלוקת, אנחנו מאשרים.

בסעיף 19 היו עוד נושאים מלבד עניין הגיל. ישבנו בחודש יולי עם פרופ' שטיינברג והגענו לסיכום, שאני לא יודע אם הועבר לוועדה, על עקרונות נושא הקטינים. אחת הבעיות, למשל, בסעיף 19, שיוצאים מתוך הנחה שהורה מחליט בשם הילד ומייצג אותו. זה מקובל על כולנו, אבל לעתים אין הורה. לא נתנו את הדעת ולא התייחסנו לנושא זה, מה קורה כאשר אין הורה ואין מי שמחליט בשם הילד. לדעתנו האפוטרופוס צריך להחליט, אבל היו דעות שונות.

יש בפנינו עוד כמה שאלות פרטניות לגבי הקטין. אני מציעה שנסיים לדון בהן ואחר-כך נעבור לעניין עמדת הממשלה וההערות שלך.

בסעיף 20 יש בהצעה שני נוסחים: הראשון כתוב באותיות רגילות והשני באותיות בולטות. חשבנו שהנוסח השני נכון. כשמתייחסים לסעיף 20(ב) – השאלה כעת לאיזה (ב) אנחנו מתכוונים.

באיזו מידה ובאילו נסיבות משתפים את הילד הקטין במידע.

בקבוצת הדיון שלנו חשבנו שאין צורך לפרט את דרגת המידע שמוסרים בכל מקרה, כי זה הרי משתנה בין מקרה אחד למשנהו.

בשאלות לדיון כתוב לגבי סעיף 20(ב): האם לצורך קביעת אופן השיתוף של הקטין בהחלטה בעניינו, על הרופא האחראי להתייעץ עם רופאים רלוונטיים לרבות הרופא האישי, או שמא די בהתייעצות עם מומחים ועם ההורים?

כתבנו: "הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר" – וזה כולל את כולם. אין צורך לפרט כל סוג רופא שבא בחשבון.

אבל בהקשרים אחרים בחוק הזה, למשל בחזקת הכשרות, בסעיף 5, לגבי בגירים, נכתב: "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת היותו כשיר", והרופא מחליט "לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי הענין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי". הפירוט הזה מופיע גם במקומות נוספים בהצעת החוק. השאלה, האם כאן נשאיר את זה כאמירה כללית, או נפרט: "רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי הענין, ובמידת האפשר עם הרופא האישי"?

אם נכתוב "יתייעץ עם כל הנוגעים בדבר", מה יכול לקרות?

רופא אישי הוא גם "הנוגע בדבר".

קודם כול, זה לא כל הנוגעים בדבר, אלא זה "נוגעים בדבר".

כאן אין צורך לפרט. השאלה היא רק האם לשתף את הקטין בהחלטה. אני לא יודע מי בדיוק הנוגעים בעניין הזה, אבל לא צריך לקבוע רשימה.

ומה עם רופא אישי שמטפל בו הרבה מאוד שנים ומכיר את הילד?

אז הוא "הנוגע בדבר".

לא. רופא המחלקה בה הילד מטופל, ובה צריך לתת לו טיפול או לא לתת לו אותו, הוא הרופא האחראי.

בקשר לרופא האישי אמרנו באחת הישיבות הקודמות, שקשה לחייב ליצור אתו קשר, משום שלא תמיד הוא זמין, לא תמיד הוא נמצא.

גם כאן אפשר להגיד "במידת האפשר".

השאלה האם להכניס כאן את הרופא האישי.

אם אומרים באופן כללי "יתייעץ" אז לא כותבים "במידת האפשר". כאשר רוצים שיתייעץ עם רופא מסוים בקהילה כותבים "במידת האפשר". כאשר אומרים שהוא יתייעץ עם מי שצריך – זה שיקול דעת. אם נכתוב "במידת האפשר" – זה אומר שהוא לא צריך להתייעץ.

"מידת האפשר" מתייחס לאפשרות להשיג את הרופא האישי. יתכן שהרופא האישי נסע לטיול סביב העולם ואני לא יכול להשיג אותו.

הוא יתייעץ עם מומחים הנוגעים בדבר ויבחר.

"במידת האפשר" מלמד שהיה רצוי כן להשיג אותו, אבל לא תמיד זה נכון.

זאת השאלה. הרופא האישי יכול להגיד: "החולה הזה פנטזיונר, הוא סובל מדיכאון ורוצה כל הזמן למות, אז אל תשמע כעת בקולו. אפילו כשסבל רק מאנגינה אמר לי שהוא קץ בחייו". לכן צריך מישהו שעוקב אחריו ויודע מאין הוא בא.

אין לי התנגדות, אני רק סבור שזה מסרבל. מדובר כאן על רופא אחראי, שצריך להפעיל שיקול דעת. צריך לתת לו מידת גמישות להחליט מתי לפנות ולמי.

בקביעת כושר של אדם מבוגר צריך במידת האפשר להתייעץ עם הרופא האישי; ואילו כאן, כשרוצים לבדוק את מידת הכשירות של הקטין לקבלת מידע רפואי, כדי לאפשר לו במידת האפשר להשתתף בהחלטות, לא צריך להתייעץ עם הרופא האישי? זה מוזר מאוד.

נכניס את הרופא האישי, באותו נוסח – "במידת האפשר".

יש עוד גורם שנשכח משום מה בסעיף 20(ב). בין האנשים שצריך להתייעץ איתם כדי לקבוע את אופן השיתוף צריך לכלול גם את האפוטרופוס. במקרים מסוימים אין הורים, או יש אפוטרופוס בנוסף להורים, וחשוב לשאול גם אותו.

איפה מוגדר "רופא אישי"?

הגדרנו אותו. זה הרופא בקהילה. עכשיו החולה נמצא בבית-חולים, אבל במשך כל השנים היה בטיפול במקום אחר.

בדרך כלל זה רופא המשפחה.

הרופא האישי הוא הרופא שהיה מטפל בו כאשר היה בריא.

""רופא אישי" – רופא שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, רצונותיו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו".

לעניין הוספת האפוטרופוס – הרי בסעיף 20(ב) אין גם התייעצות עם הורים.

אני מחזיק כנראה בנוסח לא מעודכן של הצעת החוק.

בנוסח החלופי צריך להוסיף את שני הדברים, גם הורים וגם אפוטרופוס, כמו שהיה בנוסח המקורי.

בסעיף 20(ב) – מה מידת המידע שיש למסור לקטין? לדעתי בוודאי אי אפשר לכתוב את זה. זה נתון לשיקול דעת, כל מקרה לגופו. איך אפשר להגיד מה מידת המידע? פירוט כזה גם יזיק.

לא ניתן לפרט דבר כזה. מבחינת מדיניות חקיקה, לא מפרטים דברים רפואיים בחקיקה.

בסעיף 20(ג) חשבנו שנפלה טעות. המיקום לא נכון. "למרות האמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב), תובא בפני הוועדה המוסדית גם עמדתו של הקטין, אם הובעה." נשאלו כאן שאלות נכונות: אם הוא לא מודע איך אנחנו יודעים? מה אמרנו לו? סעיף קטן 20(ג) צריך לעבור לסעיף 21. סעיף 21 החדש יהיה כדלקמן: "נתגלעו חילוקי דעות בין הורי קטין שהוא חולה הנוטה למות, או בינם לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, תכריע בדבר הועדה המוסדית; במקרה זה, תובא בפני הועדה המוסדית גם עמדתו של הקטין, אם הובעה".

אני חושבת שזה צריך לעבור לסוף סעיף 21, שבכל מקרה אם הקטין הביע עמדתו - - -

אבל בסעיף קטן 21(ב) ברור שהוא הביע עמדתו.

בסעיף קטן (ב) הוא מתווכח איתם, אז ברור שיש לו עמדה. בסעיף קטן (א) לא ברור שיש לו עמדה, ואם יש לו עמדה נביא גם את עמדתו.

זה גם בגיל 7. לכן חזרתי בי קודם לכן, כי הדברים העיקריים כתובים.

כן, בכל גיל, בלי מגבלה.

אם כך, יימחק סעיף קטן 20(ג), ובהמשך לסעיף קטן 21(א) יבוא המשפט: "במקרה זה תובא בפני הוועדה המוסדית גם עמדתו של הקטין, אם הובעה".

בהקשר הזה, אולי צריך להביא בפני הוועדה המוסדית גם את היקף המידע שהועבר לקטין, כי יש הבדל אם הקטין אומר כך כאשר יש לו מידע מצומצם או מידע רחב, גם לעניין הבקשות שלו וההבנה שלו.

הוועדה תצטרך לבדוק את זה.

אני אומרת שהמידע הזה צריך לעבור לוועדה. לא רק עמדת הקטין, אלא גם מידת המידע שיש ברשותו.

הוועדה הרי לא תוכל להתייחס לזה, אלא אם תדע את הנתונים האלה.

בסעיף 21(ב)(2) כבר דנו.

עד כאן לגבי הקטין. לעו"ד ווייס יש עוד כמה הערות.

לא היה לי הנוסח המתוקן, שהועבר לי זה עתה, ואני רואה שרוב הדברים מצאו ביטוים בהצעת החוק.

האם יש כאן אלמנטים נוספים שלא נדונו בוועדה, שיקולים נוספים שהוועדה המוסדית שוקלת בקשר לטובתו של הקטין?

כן. נגיע לזה כאשר נדון על הוועדה. קבענו שסמכות הוועדה לדון על אומד דעתו של החולה אם יש חילוקי דעות מה הוא רצה. לגבי קטין זה לא רלוונטי. אי אפשר לדון על רצונו של הקטין. בהנחה שהוא קטין, הרצון שלו לא משמעותי. ואז חשבנו שצריך להוסיף עוד פונקציה לוועדה, שבמקרה של קטין תוכל הוועדה לשקול את טובת הקטין.

כך נהוג באירופה בהקשרים אחרים בענייני הקטינים. כאן לקחו את המודל משם.

בסדר.

סעיף 24 – איזה סוג מידע רפואי צריך לקבל אדם לצורך מתן הנחיות רפואיות מקדימות?

בעניין הנחיות רפואיות מקדימות נקבע כי יש צורך לשאול רופא או אחות. דנו בזה בעבר. בדרך כלל אנשים נותנים הוראות מקדימות הרבה לפני שהם מגיעים למצב שיזדקקו להן. מדובר על הנחיות כלליות, ולא ספציפיות. אני רוצה שזה יהיה ברור, מכיוון שאדם לא יודע באיזו מחלה יחלה. מדובר היה לתת לו הבהרות לגבי כל המכשירים והעזרים שעלולים להיות בשימוש, אבל לא הוראות ספציפיות לגבי מחלות ספציפיות. רציתי רק להבהיר.

כן, בוודאי. החוק קובע כי יש צורך להתייעץ עם רופא או אחות כדי לקבל מידע על דברים שקורים בסוף החיים, שאנשים בריאים לא כל-כך מודעים להם: מה המשמעות של הנשמה, מה המשמעות של דיאליזה, איך זה נראה בכלל. אנשים רבים לא יודעים בכלל מה זה.

השאלה איך לכתוב את זה. אולי צריך לפרט יותר את הכוונה. אולי אפשר לתמצת את מה שאמרת עכשיו לסעיף בהצעת החוק.

זה לא ברור בהצעת החוק.

הכוונה בסעיף 24, שאדם שנותן הנחיות רפואיות מקדימות יבין היטב מה כתוב בטופס, מה זה מכשיר החייאה ומה הם מכשירים אחרים, ולא מדובר על מידע רפואי אישי.

כי אין לו עדיין מחלה.

יכול להיות שכבר יש לו. את הטופס הזה ימלאו כל מיני אנשים.

לא בהכרח מידע רפואי אישי.

אם זה אדם בריא שכותב הנחיות מקדימות אז ברור שאי אפשר לדבר על מחלה ספציפית. הרי יש אין-סוף מחלות, זה לא רלוונטי.

אם במשפחה יש היסטוריה של סרטן מסוג מסוים הרופא אולי יתמקד בזה.

אנחנו מדברים גם על מידע רפואי אובייקטיבי לצורך מילוי הטופס, הסבר על סוגי המכשירים וסוגי המחלות, וגם מידע סובייקטיבי, אם קיים, לגביו.

לכן זה גם אישי וגם כללי, בהתאם לנסיבות העניין.

מהניסוח כאן עולה שכל אדם שנותן הנחיות רפואיות מקדימות ללא קבלת מידע עובר לכאורה על החוק. צריך לומר: לא יתחשבו בהוראות שנתן.

אז רמת ההתחשבות בהנחיות שלו פחותה.

צריך לומר שאם אדם נתן הנחיות מקדימות מבלי לקבל הסבר מרופא או אחות, ההנחיות שנתן לא יילקחו בחשבון.

זה לא יוגדר כהנחיות מקדימות. המושג "הנחיות מקדימות" כולל רק מה שעומד בתנאי החוק.

השאלה מה התקפוּת של ההנחיות.

אפשר לכתוב בהגדרות: ""הנחיות רפואיות מקדימות" – הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו לפי חוק זה".

לדעתי לא צריך לבטל את ההנחיות שניתנו על-ידיו.

""הנחיות רפואיות מקדימות" – הנחיות שצריך לקחת בחשבון לצורך חוק זה".

הייתי מנסחת אותה מהות, אך בצורה פוזיטיבית: "הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו לאחר שאדם קיבל מרופא או אחות מוסמכת, מידע רפואי הדרוש לו". זה פותר את הבעיה.

שואלים כאן: איזה סוג מידע?

אמרנו: גם וגם, בהתאם לנסיבות.

בסעיף 25(א) – הכנו טופס, שיופיע כמובן בתוספת.

נמצאים אצלנו בתהליך ניסוח העקרונות שמופיעים בטופס שאתם הכנתם, בניסוח משפטי שונה במקצת וגם רחב יותר. אני מקווה שלקראת הישיבה הבאה נוכל להניח את זה על שולחן הוועדה. זה טופס גדול מאוד, הכולל 4 תוספות ופירוט רב.

סעיף 25(ב) – האם המידע הרפואי ייכתב בטופס על-ידי המצווה או על-ידי הרופא/האחות?

השאלה מי כותב את המידע הרפואי – האיש שנותן את ההנחיות כותב: נאמר לי שיש מחלה כזאת או אחרת, או איש המקצוע?

שאלה יפה. יש צדדים לכאן ולכאן.

בטופס הסכמה רגיל, לדעתי מי שאמור לתעד את תמצית ההסבר שניתן למטופל זה המטפל שנתן לו הסבר.

מצד שני, כשהרופא כותב: "אני יודע שהאיש הבין" אז אני לא יודע מה בדיוק הוא הבין, אם בכלל. אנחנו הרי מכירים את הפרקטיקה. אם הרופא כותב אז המצווה בדרך כלל לא יודע על מה מדובר.

האם לא מספיק שרופא או אחות יגידו: אני מעיד בזאת שמסרתי למטופל את המידע הדרוש במסגרת חוק זה? הרי לא יכתבו שם בדיוק מה מסרו לו.

זה צריך להיות כתוב. אנחנו רוצים לראות מתוך ההנחיות המקדימות שהוא גם הבין. לכן ברור שהם צריכים לכתוב שהם הסבירו, כמו בכל תהליך רפואי, אבל לדעתי חשוב גם שהוא יכתוב מה הוא הבין. אם לא יכתוב מה הבין עלול להתברר בסוף שלא הבין, והיו דברים מעולם. היו מקרים שאחר-כך חולים אמרו: לא התכוונתי לזה בכלל.

אבל יש חולים שלא מסוגלים לכתוב. אי אפשר לחייב את זה, כי מדובר כאן בחולים שוכבים, מסכנים.

חלקם יכולים עדיין לשחק כדורגל.

לא תמיד. חולה שמבקש לחתום על הנחיות מקדימות בדרך כלל יודע מה לבקש ומה לא לבקש.

אם הוא מסוגל – אני עומד על כך שיכתוב. אם לא מסוגל, אז אין לנו ברירה אלא לתת למישהו לכתוב במקומו.

אני מציע שייכתב על-ידי הרופא, בחתימת החולה, שהבין את הנאמר שם.

אז אין לזה שום ערך. לאחרונה כשקניתי טלפון סלולרי חתמתי על 8 עמודים ולא הבנתי אף מילה, ולא קראתי אף מילה, למרות שאני חתום משפטית.

היוזמה ללכת לרופא היא הרי של האדם שרוצה שלא יאריכו את חייו.

הרופא או האחות יביאו בפני החולה את המידע, והחולה יתרגם את מה שרלוונטי עבורו. לכן צריך לומר שהרופא נתן את האינפורמציה, ואנחנו אומרים איזו אינפורמציה נתן, והחולה אישר שאכן האינפורמציה ניתנה.

יש לי פתקים שחולה אישר, ואחרי שביררתי הסתבר לי שלא הבין כלום. אלה מעשים שבכל יום.

יש הבדל גדול מאוד בין מה שאתה מתאר ובין הסיטואציה שלנו.

יתכן והוא לא יודע מה המשמעות של הימנעות מביצוע החייאה. הוא לא יודע מה זה החייאה.

אז הרופא יסביר לו.

נכון. למשל, מה זה עיסוי לב חיצוני? מה זה הנשמה על-ידי צנרור הקנה? מתן תרופות החייאה? מנשם עם קוצב לב – זה כואב או לא? להימנע מחיבור לדיאליזה?

מכל הדברים הרשומים כאן, הנשמה זה הכי כואב.

להימנע מניתוחים גדולים, כגון כריתת גפה נמקית, או כריתת איבר פנימי נמקי; להימנע מניתוחים קטנים, כגון כריתת אצבע נמקית.

כל זה דורש הסבר. המילים האלה לא אומרות כלום לאדם מן הישוב. ההסכמה המודעת היא בלוף ידוע, מקובל על כולם, אבל כאן אנחנו רוצים שזה יהיה אמיתי.

זה לא נכון.

לא תעשה לו בחינה. הוא יגיד שהבין, ולא תעשה לו בחינה.

שיכתוב את זה בשפה שלו: אפשר לתת לי אינפוזיה, אבל אני מבקש לא להכניס לי צינורות לגרון; אני מבקש לא לחתוך לי את הרגל. אני משתמש בביטויים שלא קשה להבין.

חלק מן הדברים האלה כתובים גם כך, זה לא סותר.

שהוא יכתוב בשפה שלו.

הטופס לא יהיה בשפה רפואית, אלא בשפה שכל אחד מסוגל להבינה.

הרופא צריך לחתום על הטופס: החולה מילא את הטופס יחד אתי והסברתי לו את כל המושגים הרפואיים בטופס.

אז אני משוכנע שב-80% מהמקרים הוא לא הבין.

הרופא חותם שהסביר את המונחים, ואם לא הבין יעשה לו הדגמות. זה המקסימום שתוכל לבקש.

ברשיון נהיגה צריך למלא שתי עמודות: עמודה פשוטה בשפה עממית שהמועמד ממלא, דברים שהוא מבין; ועמודה אחרת שהרופא ממלא הכתובה בשפה רפואית. שם רצו לוודא, לא שהרופא כתב והחולה היה במקום אחר, אלא שהפציינט – המועמד לקבל רשיון – מילא את הדברים. אני חושב שהרעיון הזה צריך להיות מיושם גם כאן. יש כמה דברים בסיסיים שייכתבו בשפה שכל אדם יבין, שימולאו וייחתמו על-ידי החולה. אפשר לנסח את זה עבורו. במקום לכתוב "צנרור הקנה" אפשר לכתוב: "אני לא רוצה שיכניסו לי צינור לגרון".

מדובר על מאגר מידע שצריך להכיל את כל הנתונים של הרבה מאוד אנשים. הרעיון מאחורי הטופס הוא יצירת אחידות, כדי שבשעת האמת יהיה פשוט מאוד לגשת למחשב ולראות אם נתן הוראה לגבי המכשור הזה או התרופה הזאת או לא. אם יתחילו לקרוא מה כתב האיש בשפתו שלו, זה מסבך.

אפשר להכין לו אפשרויות שונות, אבל בשפה עממית. לכתוב רק בשפה רפואית – זה נשמע מצוין, הרופא מכוסה, זה נהדר, אבל שיעור גבוה מהחותמים יגידו לאחר מכן שלא לזה התכוונו.

אפשר לקבוע שהשאלון יהיה כתוב ככל האפשר בשפה מובנת לאדם הסביר, ומושגים רפואיים יוסברו על-ידי רופא או אחות, והם יחתמו שאכן הסבירו לממלא השאלון.

צריך לזכור עוד דבר. מצד אחד, אנחנו רוצים לוודא שאנשים מבינים על מה הם חותמים. מצד שני, אנחנו רוצים שזה יהיה די נגיש, כדי שרוב האנשים יוכלו לעשות את זה. אם נטיל מגבלה כזאת, שכל אחד יצטרך לכתוב מה הוא הבין בדיוק – זה לא סביר.

קיבלתי את הטענה.

כמו טפסים ותצהירים שממולאים על-ידי עורך-דין, ולמטה כתוב: "אני עורך-דין פלילי חותם, אחרי שווידאתי שהוא הבין".

הוא חותם שהבין את המשמעות.

אנחנו רוצים שבאמת יבין את משמעות הטופס.

האם רוצים שגם הרופא יחתום, שהסביר לו את משמעות הדברים?

כן, בוודאי.

אנחנו חוזרים למידע הרפואי האישי של אותו אדם, שסובל ממשהו או יש לו מחלות. את המידע הזה כותב הרופא?

הרופא יכתוב, ויסביר לחולה, והחולה יעיד שאכן הסבירו לו.

הרופא יישב מול החותם, לא האחות.

יש לי הערה מקדמית בסעיף הזה. אני סבורה שאת ההסברים האלה צריך לתת רופא, והוא גם שצריך לחתום. עם כל הכבוד שאנו רוחשים לאחיות, לדעתי זה שיח מאוד-מאוד רגיש.

דווקא להיפך, האחיות רגישות יותר מהרופאים.

היוזמה לשיח היא של האדם.

לדעתי האדם שצריך לעמוד ממול הוא זה שבסופו של דבר מנהל את התיק. הוא שיידע לתת תשובות עד הסוף וזה לא יצטרך לעבור שלבים כאלה או אחרים. לדעתי זה לא יסבך את התהליך.

חשבנו שצריך להוסיף אחות, כי בפועל לרופאים לא יהיה מספיק זמן לעשות את זה.

לדעתי זה לא נכון.

למה אחות לא יכולה לעשות את זה?

יש הבדל בין להכיר את החולה ובין להסביר לו.

מדובר גם על מקרה שאדם לא חולה, כך ברוב המקרים.

מי שעשוי לשבת אחר-כך מול בית-המשפט, כדי להגן על החולה שהחליט משהו או לא להגן עליו, זה הרופא ולא האחות.

לא נכון.

אם זה יעלה בבית-המשפט, תבוא האחות ותעיד שהסבירה לו בדיוק מה זה החייאה ומה זה הנשמה ומה זה קטטר ומה זה צינור בגרון.

לדעתי זה צריך להיעשות על-ידי רופא.

היום האחיות הן עובדות סיעוד.

אני לא מזלזלת, חס וחלילה, באחיות, אבל בדברים מסוימים צריך להתעקש שזה כן יהיה רופא.

למה? אם היה מדובר על הטיפול עצמו – אני מבין.

לדעתי אי אפשר להפריד את שלב ההסבר משלב הטיפול. נכון שחלק מהאנשים עדיין לא חולים בכלל, אבל כשמדובר גם בחולים, חשוב שרופא יעמוד מולם ויסביר את ההחלטות המופיעות בחוק.

למה אחות לא יכולה להסביר? ואם הוא פונה לסטז'ר שלא מכיר את החולה ולא יודע, והאחות היא שמטפלת בו ומכירה ויודעת? היא לא יכולה להבין ולהסביר? היא לא יכולה לעמוד מול בית-המשפט?

לא כך אמרתי.

כארגון אשר מקבל הצהרות בחיים, או הוראות רפואיות מקדימות, חשבנו שלחייב רופא או אחות זה סרבול גדול מאוד. היום בפרקטיקה שלנו יש שני עדים, שאינם קרובי משפחה, שחותמים שהאדם צלול וידע מה עשה. כאשר הבאנו את השאלה הזאת, הסברתם לנו שאצלנו בחברוּת יש רובד מסוים של האוכלוסייה, שבוודאי יודע מה הוא רוצה ומתעניין, ומאחר וזה פתוח לכלל האוכלוסייה יש צורך להביא יותר מידע נגיש לאנשים. קיבלנו את הטענה. אני רוצה לחזור ולהדגיש, להגביל את זה אך ורק לרופאים זה סרבול מיותר לגמרי לאזרח.

ולפעמים גם פחות יעיל.

בסופו של דבר אחיות קרובות יותר לנושא, וגם רגילות להיות קרוב יותר. הרופאים הם ברמה גבוהה מאוד, סגני אלוהים. אני מבקשת שלא למחוק את האחות. על-ידי כך באמת נוכל ליישם את החוק. אם זה רק רופאים חלק גדול יישאר מילה מתה.

גם רופא אישי יכול לעשות את זה.

דנו בזה בוועדה שלנו, שהיתה ועדה גם רפואית וגם סיעודית. דבר ראשון, באופן מעשי זה לא יעבוד אם יהיו רק רופאים. דבר שני, אמרנו שזה יותר מדי בשביל רופאים. הרופאים בוועדה הסכימו שזה יהיה יותר מדי בשבילם. ולא רק זה, יש אחיות מוסמכות שמבינות, שעוסקות בחינוך של רופאים אחיות ואזרחים. סיכמנו שזה צריך להיות שניהם.

אנחנו משאירים גם רופא וגם אחות.

סעיף 26 מדבר על סמכות הוועדה לקבוע כאשר לא ברור מה רצון החולה, על-פי אומד הדעת שמעריכים שיש לו. שאלו, כאשר נשקל שימוש בציוד רפואי חדש אליו אין התייחסות בהנחיות, מה יכולה הוועדה להסיק?

חשבנו שאי אפשר להיכנס לפרט כל-כך מדויק. בכל מקרה לגופו הוועדה תצטרך לשקול, האם היא יכולה להעריך את אומד דעתו של החולה או לא יכולה להעריך. אם כתב שהוא לא רוצה שום דבר – הגיוני שהתכוון גם למשהו חדש שהופיע, למרות שלא ידע. אם כתב: רק זה, אך לא זה – אולי התכוון רק לזה ולא לזה. לדעתי אי אפשר לפרט יותר מזה. אם יש לכם רעיון לפירוט רב יותר, בבקשה.

בזה סיימנו קריאה ראשונה. האם יש הערות בטקסט עצמו?

הכנו עוד טבלה של נושאים שלא נדונו בוועדה, שהועלו על-ידי גורמים שונים.

יש לנו כמה הערות, פרט לנושאים המופיעים בטבלה. סעיף 21א – נושא הטיפול בחסויים.

כשנדון במפורט בהסדר לגבי קטין נסדיר גם את זה. צריך להחליט מה לעשות, האם פרק אחד על קטין וחסוי או שני פרקים נפרדים.

לא דנו בחסוי בכלל. לדעתנו ההגדרה כאן לא נכונה. צריך ללכת על-פי חוק הכשרות המשפטית (אפוטרופסות), ואילו כאן יש הפניה לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות. אם לאדם יש מוגבלות שכלית, למשל אדם סובל מפיגור קל, זה לא אומר שלא יוכל לקבל החלטות.

אנשים שהוכרזו פסולי-דין.

יש חסויים שלא הוכרזו כפסולי-דין אך לא יכולים לקבל החלטות. לכן ההגדרה על-פי חוק הכשרות המשפטית (אפוטרופסות) נראית לנו הכי מתאימה. ההגדרה קובעת: ""חסוי" – אדם שלא יכול לדאוג לענייניו, כולם או מקצתם". כל פסול-דין הוא חסוי, אבל לא כל חסוי הוא פסול-דין. במקרים רבים ממנים אפוטרופוס לאנשים שהם לא פסולי-דין, אבל הם חסויים.

את חולקת על זה?

אני צריכה לבדוק. עו"ד ווייס, אולי נשב ונדון על הפרק הזה ונביא את זה לוועדה בישיבה הבאה.

נעבור לטבלת הנושאים הפתוחים שלא נדונו בוועדה.

בהשוואה למדיניות הנוהגת כיום כלפי רופאים המסייעים לחולה נוטה למות להימנע מהארכת חייו – מה תהיה השפעת הצעת החוק על רופא שיסטה מהוראותיה במידת-מה? האם מצבו יהיה גרוע יותר מהמצב כיום, בכל הנוגע להוראות סעיף 309 לחוק העונשין?

למה יהיה גרוע יותר? אם לא מתייחסים זה אותו דבר. כיום מצבו, שהוא עובר עבירה פלילית, וגם כאן זה עבירה פלילית. החוק הזה מטיב את מצבו של מי שפועל על-פי החוק.

היום זה לא מוסדר.

היום רופאים נמנעים מלנקוט פעולה מסוימת, או מלהימנע מטיפול, בשל החשש מאישום פלילי. כאשר החוק יעבור, זה יבוא על תיקונו ולא לכל דבר צריך יהיה לפנות לבית-משפט לקבל היתר.

מה שלא יהיה חוקי יישאר לא חוקי.

מה שיוגדר לא חוקי על-פי החוק הוא לא חוקי.

וגם היום הוא לא חוקי.

השאלה נוגעת למרחב ההגנה שניתן לרופאים בסעיף הגבלת האחריות (סעיף 46), מבחינת מתחם הפעולה שלו, למשל, רופא שפועל במצב חירום ומציל חיים של חולה הנוטה למות בניגוד להנחיות הרפואיות שהשאיר, וכך פועל בניגוד להוראות החוק. אם הוא מציל אותו, ברור שאין לנו בעיה. אבל אם הוא לא מציל אותו, הוא מדמה שיש הנחיות רפואיות בהן האדם קבע שאין להציל אותו ונמנע מלהציל אותו במצב חירום, האם לרופא הזה יש הגנה?

בדיוק כמו המצב היום. מה השתנה?

זה יישאר כמו המצב היום. אם אתה רואה צורך, תדגיש את זה.

אם הוא התרשל - - -

היום זה עבירה פלילית, ואם יש לו הגנה שהוא טעה אז טעה, כמו בכל עבירה פלילית.

*** מה קורה כאשר חולה שנקבע לגביו שהוא חסר כשרות או היה חסר הכרה חוזר לכשרותו?

הוספנו סעיף חדש, סעיף 17(א), שמטיל על הרופא לחזור מעת לעת לבדוק את הכשרות של החולה הנוטה למות. סעיפים 5 ו-6 קובעים שבאופן חד-פעמי הוא קובע את הכשרות, מתייעץ וכולי.

לדעתי התשובה להערה הזאת נמצאת בסעיף 17 המקורי, שהפכתם לסעיף קטן 17(ב). הוא כלול בזה, מקריאה הגיונית של החוק. כתוב שם: "על הרופא האחראי לחזור ולהעריך, מזמן לזמן, את מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות ואת רצונו לענין הטיפול הרפואי בו". "ואת רצונו" – כלומר, אם מדובר באדם שלפני שבועיים או חודש הוגדר כמי שהוא חסר כשרות - - -

הוספנו סעיף מפורש גם לעניין הכשרות.

לדעתי הוספת עוד סעיף תסרבל. נראה לי שמקריאה של החוק אף אחד לא יטען שאדם שלפני חודש חשבנו ללא כשיר והיום מדבר לעניין ומשיב כהלכה צריך עדיין לראות בו חסר כשרות.

לא תמיד הוא מדבר לעניין. לעתים הוא גבולי מאוד, והרופא צריך לחזור ולבחון את זה ולהתייעץ.

כתוב שצריך לבחון מחדש את רצונו.

אתה מציע למחוק את סעיף קטן 17(א)?

אני סבור שזה מיותר, הסעיף הזה רק יסרבל. לדעתי זה כלול בסעיף המקורי. אבל לא אכפת לי שיישאר.

אם כך, זה יישאר.

רציתי לחזור לנושא שדנו בו בישיבה הקודמת, שכאשר חולה בהכרה מסרב לקבל מזון או שתייה מכבדים את רצונו, ואם אותו חולה למחרת חסר הכרה כופים עליו לקבל מזון ושתייה.

כדי שלא ימות מרעב חס וחלילה.

אבל היה ברור שזה רצונו. רצונו למות, גם אם לא יקבל מזון או שתייה. אני מבקשת לשאול, לקראת הדיון בשבוע הבא, אם אדם במסגרת ההוראות הרפואיות שלו חוזר ומדגיש, שגם אם יהיה חסר הכרה וגם אם יתעורר איזה ספק לגבי שינוי דעתו – כאשר אדם חסר הכרה הוא לא משנה דעתו – יכבדו את רצונו ולא יכפו עליו מזון או שתייה או כל טיפול בניגוד להוראותיו – השאלה איך ניתן לשמור על הרצון והאוטונומיה של אדם שאתמול כיבדו והיום כבר לא מכבדים. האם נוכל לפתור את זה על-ידי תוספת להוראות המקדימות, או לחזור לנושאים הראשונים?

אמרנו שכאשר אדם לא רוצה לאכול, לא נוכל לפתוח לו את הפה. הוא נמצא בהכרה ושואלים אותו מדוע הוא נראה כל-כך שדוף. הוא אומר: לא רוצה לאכול, לא תכריחו אותי. יבוא עיתונאי מה-CNN וישאל אותו, והוא יגיד: אני לא רוצה לאכול. אם הוא מאבד את ההכרה ואנחנו רואים אדם נאנק מרעב, ישאלו: כיצד חברה אנושית מרעיבה אנשים, לא נותנת להם לאכול? מה הולך כאן? כך אמרנו.

איך נדע שהוא רעב? מי יגיד לנו שהוא רעב אם הוא ללא הכרה?

יש מדדים.

אין מדדים לרעב. הבטן לא תצעק לבד. אם הוא בלי הכרה – הוא בלי הכרה. אם ביקש לא לגעת בו למה אני צריכה לפגוע בו? הוא ביקש שכאשר יהיה חסר הכרה יעזבו אותו.

דנו בזה הרבה מאוד פעמים. לדעתי לא נוכל לשכנע זה את זה, אבל אנחנו יכולים להסביר זה לזה. ההסבר שהוועדה הציעה, שאנחנו צריכים לאזן בין ערך החיים ובין ערך האוטונומיה. באיזון העדין הזה, כאשר האדם נמצא בהכרה ורוצה להתאבד על-ידי רעב אין לנו ברירה, מפאת כבוד האדם ומפאת שיקולים פרקטיים איך בכל זאת נגן על החיים שלו, אז אנחנו נותנים לו למות מרעב, למרות שזה לא קשור למחלתו.

אבל אולי הוא לא רעב, בגלל המחלה שלו.

אולי הוא לא רעב, אבל הוא ימות מרעב. לא משנה אם הוא רעב או לא רעב, הוא ימות מרעב. נשאר לו לחיות עוד חצי שנה.

אבל זה מה שהוא רוצה.

אבל הוא גם רוצה שיהרגו אותו ואנחנו לא הורגים אותו. איפה הגבול?

ד"ר ברקוביץ, לא נחזור לזה עוד פעם. הכרענו כך, נקודה. בגלגול הבא נשנה את זה.

עד שמישהו יעשה לנו את זה ואז נבין עד כמה פגענו בכבודו.

הוא הרי לא משנה דעתו כאשר הוא מחוסר הכרה.

אם זה יקרה לי אגיד שפרופ' שטיינברג אשם ...

זאת היתה החלטה של הוועדה הרפואית.

החולה חסר הכרה והוא כתב לפני שאיבד הכרתו שהוא לא היה רוצה לקבל טיפול. האם חלה חובה על הרופא על-פי החוק הזה להכניס לו זונדה לאוכל גם אם הוא חושב שהחולה הולך למות?

כן.

לפי החוק, לא. הוא יכול להעביר את זה למישהו אחר. החוק קובע כדלקמן: רופא שמבחינה מצפונית לא רוצה לעשות מה שנקבע על-פי החוק – לא חייב, וגם להיפך. כלומר, אם הוא חושב שחייבים לטפל בחולה, כולל הנשמה, גם אז הוא צריך להסתלק מהטיפול.

אבל מישהו אחר בבית-החולים יצטרך לעשות את זה, או לחבר אותו להנשמה.

או מישהו אחר ייקח עליו את הטיפול ולא יחבר אותו להנשמה, במקרה ההפוך.

*** האם הוראות החוק גוברות על הוראות חוק זכויות החולה? האם במצב בו חולה נזקק לטיפול רפואי מיידי יגברו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה או הוראות חוק החולה הנוטה למות?

ברור שהחוק הזה קודם. לא נעשה לו החייאה גם אם הלב הפסיק לעבוד. זה בדיוק מה שאומר סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה – זה מצב חירום מיידי. אם על-פי החוק הזה עושים DNR אז לא נחייה אותו.

יהיה כתוב במפורש על המיטה אילו מטיפולי החירום לא עושים?

כמו שכתוב היום: DNR (Do Not Resuscitate).

כתוב שצריך להיות תיעוד. החוק מחייב לתעד את זה. יהיה כתוב בכל מקום שצריך לתעד כדי לדעת מה לעשות.

אם הלב יפסיק לעבוד – לא יעשו החייאה; אם האיש יפסיק לנשום – לא יחברו למנשם. זה הרעיון מאחורי החוק הזה.

האם הסעיף מתייחס רק להחייאה או גם לפעולות נוספות?

כל פעולה שהחוק הזה אומר לא לעשות, למרות שבלעדיה החולה ימות.

DNR זה רק Do Not Resuscitate, רק החייאה, ולא כולל פעולות נוספות.

כרגע הוא נושם בקושי ועוד מעט יפסיק לנשום, אז חיבור למכונת הנשמה זה לא resuscitation, ובמקרים כאלה לא תחבר אותו למנשם.

מה שהחוק מאפשר לחולה לא לעשות.

גם אם הקריאטנין שלו בשמים, אם לא תעשה לו דיאליזה תוך כמה שעות הוא ימות, אבל לא תחבר אותו לדיאליזה. זה המשמעות של החוק הזה.

תסתכלו בסעיף 11 בהצעת החוק: מצב חירום רפואי.

זה נותן תשובה. החוק אומר את זה במפורש.

הרופא יצטרך ללכת למאגר?

אם זה ממש חירום ואין לו זמן ללכת למאגר הוא חייב לטפל. ברירת המחדל היא תמיד לטפל. אבל אם באותו חירום יש לו זמן לברר, אז יברר.

אוי ואבוי אם ברירת המחדל לא תהיה לטפל.

אם זה חולה שכבר מוכר ויודעים מה רצונו?

כרגע מלשון החוק לא ברור אם התנהגות של רופא במצב הזה היא רשלנות, או לא.

בסעיף 11 זה כתוב במפורש.

כתוב "אלא אם כן נקבע לפי הוראות סעיף 7 כי רצונו לקבל טיפול רפואי בעת מצב כאמור". איפה כתוב שרופא במצב חירום לא צריך לפנות להנחיית הנחיות מקדימות?

זה אומר שהוא הולך למאגר ובודק. מה הרופא עושה כאשר הוא חייב להנשים אותו תוך שנייה והוא צריך לגשת למאגר?

אז הוא מנשים. זה פשוט. אוי ואבוי אם נגיד לרופא: אל תנשים. תבדוק, ורק אחר-כך תנשים. זה יהיה בתיק, זה יהיה כתוב על המיטה. אני לא רואה כאן בעיה. יהיה כתוב על המיטה Do Not Resuscitate, לא לחבר למנשם.

זה לא קורה בחצי שנייה, זה מחייב מחשבה והכרה ויודעין. מי שלא יודע, לא יודע.

אם אדם הולך לקונצרט בפילהרמונית ופתאום מתמוטט, ויש רופא בקהל שמטפל בו. הוא לא אומר: רגע, קודם כול אבדוק במאגר.

אבל אין לו חובה ללכת למאגר.

בוודאי שלא, לפי כל היגיון וכל דין.

אדם שיש צורך להציל את חייו אין חובה ללכת למאגר, אבל כאשר מדובר במטופל בבית-חולים שהופך להיות חולה הנוטה למות צריך לבדוק ולהכריז עליו ככזה ולבדוק האם השאיר הנחיות מקדימות, לבדוק במאגר ולרשום את זה ברישום הרפואי. את כל הדברים האלה צריך לעשות אם יש זמן ויש אפשרות. אם מדובר באדם שפתאום נמצא במצב חירום רפואי, אף אחד לא יאמר: איך יתכן שטיפלת בו?

נניח שזה מקובל על כולנו. נקרא את סעיף 11: "במצב חירום רפואי של חולה הנוטה למות יחולו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה," – הקובע שבנסיבות אלה יטפלו בו – "אלא אם כן נקבע לפי הוראות סעיף 4(ב) כי רצונו להימנע מטיפול רפואי בעת מצב כאמור."

היתה תאונת דרכים ואדם שותת דם. בא רופא במכוניתו הפרטית ומתחיל לטפל בו. תארי לך שהרופא במקרה ביקר אצלו ויודע שהפצוע כתב הוראות רפואיות מקדימות, אז הוא יודע על כך. אלא אם כן יש אינפורמציה גלויה.

"אלא אם כן ידוע לרופא"?

סעיף 4(ב) קובע באיזו דרך אפשר להוציא אדם מחזקת הרצון להוסיף לחיות. אם עוד לא עברנו את המשוכה הזאת, דהיינו: כדי להוציא אדם מחזקת הרצון להוסיף לחיות צריך שיובא בפנינו מידע. כל עוד המידע הזה לא הובא לידינו – נותרת חזקת הרצון לחיות.

רופא בחדר מיון במצב רגיל צריך ללכת לתחנה ולבדוק אם יש הנחיות מקדימות. מה זה "נודע לרופא"?

הבעיה הזאת לא תתעורר במציאות.

חולה נוטה למות שוכב בבית-החולים, וכולם יודעים שהוא חולה נוטה למות. פתאום נפל ממיטתו. בא רופא והשאלה מה לעשות. זה מצב חירום והרופא צריך להחיות אותו. אבל אם במקרה הוא הרופא האחראי ויודע שרק אתמול הם סיכמו שלא להחיות את החולה ולא לחבר אותו ולא לעשות לו הלם חשמלי, אז לא עושים לו הלם חשמלי.

אני מפנה אתכם לסעיף 4(ג): "לא היה החולה הנוטה למות בעל כשרות, על הרופא האחראי או על מי שהוסמך על ידו לענין זה, לפעול בהתאם להוראות סעיף 36 ולעשות מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנוגעים בדבר, לצורך בירור רצונו של החולה הנוטה למות לפי סעיף זה". במצב חירום לא סביר להגיד: קודם כול, לפני שאתה מטפל תלך ותבדוק.

נשנה בסעיף 11(א), לא "אלא אם כן נקבע ...", כי אם "אלא אם כן ידוע לרופא/ נודע לרופא", משהו כזה.

במציאות השאלה הזאת לא תעלה, כי בדרך כלל אם אדם נמצא מחוץ לכותלי בית-החולים ופתאום קורה לו משהו ומישהו עוזר לו, לא יעצרו ויגידו: עצור! נלך לברר אם הוא חולה הנוטה למות.

אני מדברת על אדם שזה קרה לו בחדר המיון, והרופא לא הלך לבדוק בתחנה והציל את האיש. האיש אומר: השארתי הוראות שלא להחיות אותי. למה לא הלכת לתחנה ובדקת?

הרופא יגיד שזה לא היה סביר בנסיבות העניין.

הוא אמר כל חייו שהוא לא רוצה שיאריכו חייו, והשאיר במאגר הוראות מקדימות ואת כל יפויי הכוח, והרופא לא בדק.

אבל זה מצב חירום שגרתי, כמו בכל תאונת דרכים.

הרופא לא צריך להסתובב בעולם ולחשוד בכל אחד שהוא חולה הנוטה למות, להיפך.

אני מדברת על חדר מיון ועל מאגר המידע. לא על תאונת דרכים.

אם אשתו של החולה עומדת על-ידו ואומרת לרופא: אל תעשה לו טיפול. האם יש לכך משמעות?

לא.

אבל אם היא אומרת לרופא: בעלי מילא את כל השאלונים.

למה לא בדקת? לא יכולת לחכות 2 דקות ולבדוק? אם אי אפשר, אי אפשר. אבל אם היו לו 5 דקות?

אז ודאי שצריך לבדוק, נכון. אם יש זמן לבדוק.

באה ניידת נט"ן הביתה. אדם נמצא במצב גסיסה מוחלט. ניגשים אליו עם אלקטרודות לתת לו הלם חשמלי. אומרת אשתו: תסלחו לי, מה האלקטרודות האלה? אומרים לה: הוא כבר כמעט מת, אולי נצליח להחיות אותו. אומרת האישה: על מה אתם מדברים? הוא בן 92, הוא כבר מילא צוואה ב"לילך" וחיכה לאפשרות למות בשלום. עכשיו אתם הולכים להחיות אותו, על אף שכבר חצי שעה הדם לא זרם למוחו? במקרה כזה לא יטפלו בו. אבל אם היא לא אומרת כלום, הרופא מנסה להציל את החולה.

לפי סעיף 15(3) בחוק זכויות החולה כן מטפלים במצב כזה.

לא, אם ידוע רצונו שלא להאריך חייו לא עושים טיפול.

בסעיף 13 בחוק זכויות החולה נאמר: "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן". כלומר, זה המצב שלא נותנים. זה כאשר אפשר לדבר עם החולה ויש זמן. אם לא, נקודת המוצא היא שלא נותנים טיפול.

אבל במצב חירום – בסעיף 15 לחוק זכויות החולה – נותנים טיפול.

*** האם כאשר רופא אחראי יודע שעתידה להיות פנייה לוועדה עליו להמתין ולא לשנות מצב החולה לרעה? כלומר: שיהיה חייב לטפל באופן שאפשר יהיה להפסיק.

כשרופא רוצה לעשות פעולה, או להימנע, ומישהו מבני המשפחה או מישהו אחר פונה לוועדה כדי שיפעל באופן הפוך, האם הרופא חייב להמתין? האם הוא חייב לעשות בכל זאת?

זאת אכן שאלה חמורה, משום שהברירה של הרופא, שאם הוא נמנע מלעשות את הפעולה המשמעות שהחולה ימות. לעומת זה, אם יעשה, קיים חשש שהוא יחבר את החולה למכונה ואולי יתברר לאחר מכן שהחולה לא רצה שיחברו אותו למכונה. לדעתי לא לכל הבעיות יש לנו פתרון מעשי. ההצעה של הטיימר, האפשרות להפוך טיפול רציף לטיפול מחזורי אולי תפתור את הבעיה.

אם זו החייאה, או נותנים לו טיפול כלשהו, וזה לא עניין של יום-יומיים - - -

החולה גוסס בגלל זיהום נוראי בגוף, ואומר: גמרנו, אני לא רוצה לחיות. אומר לו הרופא: עם כל הכבוד, אתה צריך למלא שאלון, אתה צריך להזמין שני עדים. אומר החולה: בסדר, בשעה 17:00 תבוא אשתי עם שני עורכי-דין ושני עדים ושאלון, בשעה 17:30 הכול יהיה גמור. השאלה אם יש מקום שהרופא יעשה לו דיאליזה בשעה 16:00.

הדוגמה לא טובה, משום שכאשר הוא יכול לבטא את רצונו מכבדים אותו.

בינתיים הוא איבד את ההכרה.

לא נוכל לפתור כל תסריט. ברמת העיקרון, כאשר ניתן להפוך כל טיפול לטיפול מחזורי, אם מתעורר ספק השאלה תהיה האם אנחנו נוטים לטובת החיים או לטובת המוות. הצעת החוק קובעת שבכל מקרה של ספק נוטים לטובת החיים, זה מובנה בחוק.

לרופא אין ספק, יש לו מסמך.

הספק לא צריך להיות של הרופא.

אבל אם מישהו רוצה ללכת לוועדה אז יש ספק.

אולי בוועדה יתהפך הרצון.

אתה אומר שכל אימת שיש ספק והולכים לוועדה הוא צריך כן להמשיך להחיות אותו, מחמת הספק?

בוודאי, זאת ברירת המחדל.

כל עוד אין הכרעה הפוכה.

כתוב: בכל מקרה של ספק יטו לטובת החיים. אבל למה להכניס כל-כך הרבה פרטים? לדעתי זה כלול.

עתירה של מישהו שלא מסכים עם קביעת הרופא יוצרת ספק.

במציאות זה לא יוצר ספק. מבחינת הרופא אין ספק.

אבל הרופא הוא רק אחד מכל המכלול.

אדם ערער בפני הוועדה כבר 4 פעמים ודחו אותו, והוא החליט לערער בפעם החמישית. מבחינת הרופא אין שום צל של ספק שבפעם החמישית והשישית שוב ידחו אותו, אבל עדיין מישהו הולך לוועדה. זאת אמנם דוגמה היפותטית.

הדוגמה הנכונה תהיה, שהרופא הבין שהמצב X ולכן אין לטפל בחולה, ובא מישהו ואומר: אני פונה לוועדה כי הנתונים שיש לך שגויים ואני רוצה להוכיח את זה בוועדה.

למה לא לכתוב: כאשר יש ספק ויש פנייה לוועדה הרופא ימשיך לעשות פעולות שיחיו את האיש?

זה כתוב.

למה זה ספק חשוב יותר מספקות אחרים?

יכולים להיות אלף ספקות. מאחר ואת לא יודעת מה תחליט הוועדה, את נמצאת בספק ואת נוטה לכיוון החיים.

לא ברור לי האם הספק הזה צריך להיות מפורט יותר מאלף ספקות אחרים.

בספקות האחרים מחליט הרופא האחראי, ששוקל הכול ומחליט. כאן גורם אחר מחליט.

אולי הרופא משוכנע בדבר אחד, ומישהו אחר בצוות אומר ההיפך. זה יוצר ספק עובדתי. לא אצל הרופא, הרופא עדיין משוכנע בדעתו. זה עדיין ספק.

אבל בדוגמה שציינת הוא לא קיבל החלטה, בגלל האדם האחר בצוות שלו, כי יש ספק. כאן הוא קיבל החלטה, הוא התייעץ עם הצוות וקיבל החלטה, ומישהו בכל אופן הולך לוועדה. אם כל-כך ברור שהוא צריך להמשיך להחיות אותו אני לא רואה מדוע לא להוסיף את זה.

אין לי התנגדות להוסיף את זה, אבל ניתן לחשוב על הרבה ספקות.

כל עוד אין הכרעה, זה מוגדר כספק. יש ספק עובדתי, יש ספק משפטי, אבל זה ספק.

בואו נוסיף את זה.

אין לי התנגדות. אני חושב שזה ברור.

זה מעלה בכל זאת שאלה, אולי צריך להבהיר את נושא סופיות הדיון בוועדה המוסדית או הארצית. מובן שאם אדם פונה משום שהוא רוצה שיטפלו, והחלטת הוועדה לא לטפל, רצון החולה ברור ואם לא טיפלו והוא מת הוא לא יפנה עוד פעם. אבל במקרים אחרים, יתכן שהוחלט לטפל ומישהו חושב שצריך להפסיק לטפל ויטריד את הוועדה עוד ועוד באותו נושא, באותה עילה.

השאלה מתי זה ערעור בפני בית-המשפט המחוזי ומתי הוא חוזר לוועדה. האם הוא יכול לחזור לוועדה באותו נושא שוב, או רק לפנות לבית-המשפט?

לא דיברנו על הנושא הזה וצריך להיות ברור שכאשר הטענה זהה ולא השתנתה, אם לא השתנו הנסיבות ואין לו טענה חדשה אין מקום לפנות פעם נוספת.

יש בזה סכנה, כי בכל זאת אנחנו מדברים על חיים ומוות לשני הכיוונים, כלומר גם מי שרוצה שלא יאריכו את חייו וגם מי שרוצה שיאריכו את חייו.

יתכן שחולה מסוים יטרטר מדי חודש את הוועדה. אולי נקבע זמן.

צריך לבדוק אם יש ממש בדבריו.

מי יבדוק?

אפשר לסיים את זה ב-5 דקות. החולה יפנה לוועדה והרופא האחראי יגיד: אדוני היקר, לך מכאן, גמרנו, רק אתמול דנו בך. אבל במקרה כזה לא עושים ישיבות ולא שומעים את דעתו ולא חוקרים, כי יושב-ראש הוועדה דוחה אותו על הסף, אם יש לו אסמכתה חוקית.

לדעתי אדם יכול לפנות לוועדה עם השתנות נסיבות בריאותו, או כעבור זמן סביר מסוים, ואולי נקבע את משך הזמן.

אל תכניס את זה. זה היגיון פשוט. יושב-ראש הוועדה במילא ידחה אותו בהתאם לסמכותו, ואם לא ירצה – יילך לבית-המשפט.

אולי צריך לתת סמכות ליושב-ראש הוועדה להחליט על דיונים חוזרים.

בהיעדר אינפורמציה או מצבים חדשים.

לא נפרט. ניתן ליושב-ראש הוועדה סמכות להחליט האם יש טעם בדיון חוזר. דיון ראשון צריך תמיד לעשות, אבל דיון חוזר – בידי יושב-ראש הוועדה תהיה הסמכות להחליט האם לדון בזה. ניתן לו חופש פעולה.

יושב-ראש הוועדה רשאי להחליט אם ראוי לעשות דיון חוזר גם בלא השתנות הנסיבות.

אולי בינתיים ימצאו טכניקה חדשה.

זה השתנות הנסיבות. כאשר הנסיבות משתנות ברור שאפשר לעשות דיון חוזר. אבל כאשר על פניו אין עילה לדיון חוזר, יושב-ראש הוועדה יחליט האם לדון או לא.

לפעמים זה יכול להיות עניין פסיכולוגי, שיכול להקל על כל המערכת.

בסעיפים 1(ב) ו-2 – מה הם "עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת"? איזו דת?

כל דת.

סעיף 1(ב): "חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת".

למה שואלים מה הם עקרונות היסוד דווקא בתחום הדת ולא שואלים את זה על אתיקה או מוסר? יש הרבה אתיקות, יש אתיקה דאותולוגית ואתיקה פרטנית, ויש מוסר הוטנטוטי ומוסר של גנבים. אף אחד מן המושגים בסעיף הזה לא ברור. אף אחד לא יודע מה זה "מדינה יהודית", מה זה "מדינה דמוקרטית", ובאותה מידה המושג "מוסר" תלוי-מקום. אנחנו מציגים כאן לא רק נושאים חוקיים, אלא גם נושאים בתחום האתיקה – וכל אחד יודע מה זה אתיקה – והמוסר.

יותר מזה, סעיף 1(א) בא לאזן בין קדושת החיים ובין כיבוד האוטונומיה.

השאלה מה סעיף קטן 1(ב) מוסיף על סעיף קטן 1(א).

סעיף קטן 1(ב) מגדיר את סעיף קטן 1(א), איך מאזנים, איך קובעים את האיזון הזה, על סמך מה.

החוק קובע את האיזון.

זה הסבר לחוק.

זה במידה רבה סעיף הצהרתי, כפי שאנחנו מוצאים הרבה בחקיקה החדשה, סעיף המצהיר על עקרונות היסוד.

זה מבהיר למה החוק החליט לאזן כך ולא אחרת.

איזו הנחיה נותנים לבית-המשפט בסעיף הזה? מה בית-המשפט אמור לעשות עם סעיף קטן 1(ב)? סעיף קטן 1(א) נותן לו ערכים מדויקים שבהם הוא אמור לאזן.

חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו דיבר על "מדינה יהודית ודמוקרטית". מה עושה עם זה בית-המשפט? כל שופט עושה מה שהוא רוצה.

אין לנו ברירה, כל שופט יעשה מה שירצה גם ככה.

לא ברור לי מה סעיף קטן (ב) מוסיף.

זה סעיף הצהרתי, שמקובל בהרבה חוקים, ולדעתי כן מוסיף. כאשר מפרשים את אוטונומיית הרצון של אדם צריך להביא בחשבון לאיזו דת הוא שייך, על-פי אילו עקרונות מוסר הוא חי. זה סעיף הצהרתי שלא נתן לכימות במובן קונקרטי.

יותר מזה, ערך החיים בתפיסה האתית הקיימת היום שואף לאפס. מדובר היום על איכות חיים, על רצון החולה, על הגדרתו את החיים, אבל ערך החיים כערך – למשל ב-4 principals, שהוא היום התנ"ך של האתיקה, בכלל לא מופיע ערך החיים כערך, הוא לא קיים, מחקו אותו.

לכן כתוב כאן "קדושת החיים".

אנחנו אומרים כאן שבמדינת ישראל היא לא כמו ארצות-הברית. בארצות-הברית האיזון בין קדושת החיים לכיבוד האוטונומיה יטה הרבה יותר לכיוון האוטונומיה, ואולי באירן יטה הרבה יותר לכיוון החיים. אנחנו מאזנים את זה על-פי מערכת העקרונות שלנו כמדינה יהודית ודמוקרטית.

זה הרישה של סעיף קטן (ב), "ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית", נקודה. אני שואלת על שלושת האלמנטים שבאים לאחר מכן.

גם "יהודית" וגם "דמוקרטית" יש להן תת-חלוקות.

את מציעה למחוק את הסיפה של סעיף קטן (ב)?

אני מציעה להשאיר רק את סעיף קטן 1(א).

לא עולה על הדעת, בחוק שעוסק במהות החיים והמוות, שלא יוגדר איזה פתיח ערכי.

קדושת החיים, איכות החיים וכיבוד אוטונומית הרצון של האדם – על כך מדברים כל הזמן כאן.

זה בא לידי הביטוי בכך שנכתב משפט הקובע שאנחנו מתבססים על ערכים, על הגות, על דברים רעיוניים.

אתה לא יודע לאן אתה הולך עם זה.

אולי עדיף להשאיר את סעיף קטן (א) בלבד.

אם יישאר סעיף קטן (א) בלבד תתעורר בעיה, שלא נדע איך לעשות את האיזון במדינה שלנו.

אבל סעיף קטן (ב) לא עוזר בעניין הזה.

למה לא? הוא קובע כי יש להתחשב בערכים יהודיים ובערכים דמוקרטיים.

כאן צריך לשים נקודה, אחרי המילה "דמוקרטית".

גם אם נמחק את כל סעיף קטן (ב) – בסעיף קטן (א) בעצם כבר נקבעו הערכים, נקבע שיש כאן שני ערכים.

אבל איך מאזנים ביניהם?

קודם כול, החוק מאזן ביניהם. במקום של ספק, בית-המשפט יאזן בין שני הערכים האלה.

אנחנו רוצים לומר שהחוק מבוסס על האיזון על-פי סעיף קטן (ב).

אני מעדיף שהסעיף יישאר בלי סעיף קטן (ב). היום נשיא בית-המשפט העליון מפרש "מדינה יהודית ודמוקרטית" כמדינה דמוקרטית שערכי הדמוקרטיה שלה יהודיים.

עזוב. החוק הזה לדורות. זה לא שייך. אתה אומר שמדינת ישראל היא מדינה יהודית, דהיינו: מבוססת על הדת היהודית, על התנ"ך, על המורשת היהודית, וגם דמוקרטית, עם כל המשמעות של החיים המודרניים והדמוקרטיים.

כאשר התחלתי לעסוק בחוק הזה התכוונתי שיהיה מוסרי, אתי, ויהיה מבוסס גם על עקרונות בתחום הדת. לכאורה, אם אדם ירצה לפרש שאלה שאין עליה תשובה על-פי עקרונות החוק הזה, יצטרך לחשוב גם מה היו אומרים המוסר, האתיקה והדת ולהחליט על-פי זה.

מצדי זה יכול להיות כך או כך.

גם בסעיף 1 לחוק זכויות החולה יש סעיף כללי כזה. אמנם שם הסעיף קצת יותר מדויק, אבל גם שם יש מושגים אמורפיים.

סעיף קטן (ב) נשאר.

אם אני לא טועה, גם בחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות יש סעיף דקלרטיבי, וזה חשוב. בכל זאת הדקלרציה הזאת מנחה את בית-המשפט. בבואו להכריע במשהו יצטרך לקחת בחשבון, יצטרך לשמוע עדויות או מומחים לענייני מוסר, אבל גם לשמוע מומחים לענייני דת.

אנחנו לא יודעים באיזו מידה. ימים יגידו והפסיקה תגיד, באיזו מידה זה מפחית מהעקרונות המאוד בסיסיים הקבועים בסעיף קטן 1(א).

סעיף קטן 1(א) מצוין, כי שם את ערך קדושת החיים כערך לא פחות חשוב מהאוטונומיה.

קודם כול נאמר שהוא מבקש לאזן בין הערכים.

הוא לא קובע היררכיה.

סעיף קטן (א) קובע מה הם שני הערכים הבסיסיים שצריך לאזן ביניהם. סעיף קטן (ב) מכניס שיקולים נוספים.

האיזון שעשה החוק הזה יוצא מתוך שיקולים גם מתחום המוסר וגם מתחום הדת.

את רוצה שנהיה מנותקים מכל שיקול דתי?

השאלה איזו דת.

לא אומרים. דת – זה אומר שיש אלוהים.

תלוי איזה מקרה יובא בפני בית-המשפט, איזו דת, איזה מוסר יש לחוג של האדם שתיקו יובא בפני בית-המשפט.

ומה עם לא יהודים במדינת ישראל?

על-פי הדת שלהם. לכן לא כתבנו "דת יהודית".

נדמה לי שנפלה שגיאה בסעיף קטן 1(א). צריך לומר: "קביעת איזון בין הערך של קדושת החיים לבין החשיבות של איכות החיים וערך כיבוד אוטונומית הרצון של האדם". "איכות החיים" ו"קדושת החיים" זה לא אותו דבר, פעמים רבות הם סותרים זה את זה. צריך להזיז את הפסיק.

דוגמה לחשיבות של עקרונות הדת שמותאמים לחולה הספציפי באה לידי ביטוי בשיקולים שהוועדה המוסדית והוועדה הארצית צריכות לשקול. כתוב במפורש בחוק, שאחד השיקולים של הוועדה כאשר היא רוצה לבחון את רצונו של החולה, כאשר יש ספק בדבר, היא צריכה להתחקות, לעמוד על רצונו בהתאם למוצאו הדתי.

זה כתוב במפורש בשיקולים, בסדר גמור.

לכן חשוב שזה יהיה כתוב.

יש גם איש דת בוועדות.

בסעיף 1(א) נפלה שגיאה. צריך לומר: "בין הערך של קדושת החיים לבין החשיבות של איכות החיים וערך כיבוד אוטונומית הרצון של האדם". "איכות החיים" שייך לכיוון האוטונומיה, והוא בא במקרים רבים בסתירה לקדושת החיים.

נכון.

צריך להוריד גם את המילה "של", אבל זה כבר עניין של סגנון – "בין ערך קדושת החיים לבין חשיבות איכות החיים ...".

סעיפים 2, 9(א) ו-10 – היתה שאלה לגבי הגדרת "סבל" בכלל, ו"סבל משמעותי" בפרט.

השאלה, מדוע ההימנעות ממתן טיפול רפואי מותנית בכך שלא רק מדובר בחולה הנוטה למות, שתוחלת החיים שלו כפי שנקבע בחוק, אלא גם שהוא סובל סבל משמעותי.

אם הוא לא בעל כשרות.

מה עומד מול ערך החיים? או הרצון המפורש של החולה, או הסבל שלו. כערך. סבל, דרך אגב, זה לאו דווקא כאב. סבל יכול להיות סבל נפשי וסבל מהמצב וסבל של האנשים שצריכים לטפל בו. זה מכלול שלם של נושאים. צריך להיות משהו שעומד מול ערך החיים כדי ליטול את החיים. בוועדה חשבנו שמה שעומד מנגד הוא הסבל.

ההגדרה של "סבל" משתנה בין אדם כשיר, או אדם שכתב הנחיה והגדיר מה לגביו הוא סבל משמעותי, ובין אדם שאנחנו לא יודעים איך הוא מגדיר את הסבל, שאז צריך לחפש מדדים קצת יותר כלליים או סבירים. זה משתנה בין "סבל משמעותי" בהגדרה של אדם עצמו, כלומר אדם אומר: אני הולך למות, המצב שלי כרגע הוא סבל בלתי נסבל מבחינתי – אז זה סבל משמעותי על-פי ההגדרה שלו. הרי זה תמיד סובייקטיבי. אבל ברוב המקרים לא יהיה לנו הנתון הזה. עד היום רוב האנשים הנוטים למות גם לא כתבו הנחיה מחיים וגם לא קומפטנטיים, אז צריך מדד כלשהו, שאנחנו מתרשמים שהוא סובל.

ההגדרה "סבל משמעותי" בסעיף 2 היא הגדרה אובייקטיבית. אין בה אלמנט סובייקטיבי שדיברת עליו כעת. כלומר, גם אם אדם אומר שמבחינתו כל פעולה הכי קטנה היא סבל משמעותי, זה לא סבל משמעותי, כי אנחנו מדברים על אדם סביר.

אולי צריך לתקן את ההגדרה "סבל משמעותי". אני מציע לומר: ""סבל משמעותי" – כאב או סבל שאדם כשיר מגדיר לגבי עצמו, או שאדם בלתי כשיר ..." – וכאן יבוא המשך ההגדרה כפי שמופיע כעת.

אין צורך בהפרדה הזאת, כי לגבי אדם כשיר אנחנו לא דורשים שיהיה סובל סבל משמעותי כדי לכבד את רצונו. אנחנו דורשים את זה רק כאשר הוא בלתי כשיר.

אבל הוא אמר מה זה סבל משמעותי לגביו גם כשהיה כשיר.

הוא אמר: אם אגיע למצב של חולה נוטה למות, בשבילי זה סבל שאני לא מוכן לחיות אתו, אני מעדיף לקפח חיי ולא להמשיך במצב הזה. בשל העובדה שהוא אמר את זה, אנחנו מקבלים את רצונו.

אולי נאמר "כפי שהביע בזמן שהיה בהכרה", או משהו כזה.

אם הביע. כפי שאמרתי, "סבל משמעותי" יכול להיות מוגדר בשני אופנים: כשאדם הגדיר את זה, מראש או באותו רגע; או כשאנחנו מעריכים את זה באופן אובייקטיבי על-פי ההגדרה הזאת, כאשר אנחנו לא יודעים מה הוא הביע.

אם בהוראות המקדימות הוא אומר: בשבילי סבל משמעותי זה פעולות רפואיות X, Y, Z – זה סבל משמעותי, ואז יכבדו את רצונו, גם אם אובייקטיבית זה פעולה שלא גורמת סבל.

גם אם אובייקטיבית הוא ב"קוֹמה" ואז לכאורה הוא לא סובל.

מבחינתו זה סבל. אולי לא כאב, אולי הוא לא מרגיש כלום, אבל הוא סובל.

סעיף 3, בעניין הסדר במרפאות פרטיות – אנחנו מחכים לשמוע את תשובת ד"ר ברלוביץ.

סעיף 10 – יש לסייג את ההיתר להימנע מכל טיפול נלווה בחולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות בכל הנוגע למתן נוזלים.

אני מוכרח לומר שאני מזדהה מאוד עם זה.

זה נלקח מהתכתובת שלך.

קבענו כי בשבועיים האחרונים לחייו של אדם נכבד כל בקשה של החולה, כולל הימנעות מטיפול נלווה והימנעות ממתן מזון ונוזלים. לגבי המזון – אין לי בעיה, אני יכול להבין שאנשים במילא כבר לא אוכלים בשלב הזה, ובמקרים רבים זה גם מזיק להם, אבל לתת למישהו למות מהתייבשות נראה לי לא אנושי.

צריך להוסיף: אם זה לא גורם נזק.

זה ברור. גם טיפולים נלווים, אפילו לא בשלב הסופי, לא נותנים אם הם מוסיפים נזק.

כבר ניהלנו את הוויכוח הזה. אתה רק מצמצם אותו לשבועיים האחרונים לחיים, ולנוזלים.

אני אומר שבשבועיים האחרונים נוזלים צריך בכל מקרה לתת. הפסקת מתן נוזלים נראית אכזרית.

מזון זה לא דבר מיידי. נוזלים – אחרי 70 שעות אדם מת מהתייבשות.

מניעת נוזלים יכולה בוודאי להיחשב התעללות. עלינו למנוע אפשרות שהרופאים ייהפכו למתעללים בבני אדם.

מי קבע שזה התעללות? מי קבע שבאמת סובלים? יש על כך ויכוח.

מספיק שיש ויכוח, לדעתי צריך לעשות את זה.

לא הייתי רוצה שהרופאים ירגישו שהם מייבשים את בני האדם.

מה ההבדל בין מייבשים ובין מרעיבים? מזון נוזלי באינפוזיה הוא כן יכול לקבל?

מזון באינפוזיה זה אוכל. בנוזלים הכוונה למים בלבד.

אבל המים מחיים אותו.

במידה מסוימת.

האדם הזה סובל סבל משמעותי, כבר הגדרנו שהוא נמצא בשבועיים האחרונים לחייו, ברור לכול שהוא רוצה שיעזבו אותו כבר לנפשו. אז אני עוד מכניס לו מים, שם ספוגים של צמר סביב ליבו כדי להאריך את חייו?

אם לא נותנים מים, רוב החולים – לא כולם – עלולים לסבול, להיות מיובשים, להרגיש את היובש. אנחנו לא רוצים בכך.

אתה אומר שהצמאה מוסיפה סבל. אבל הוא רוצה לגמור כבר עם החיים. האם זה לא מזרז את מותו?

אם אתה נותן מים לחלק מן החולים אתה עשוי להוסיף סבל. קודם כול, מתן המים – זה לא משהו פשוט, זה לא פעולה שעושים "פוּ" והוא מקבל מים. זה גם כאב, גם סבל. זה עשוי להכניס אותו לבצקת ריאות.

לא על כך מדובר. נאמר רק שבאופן אידיאולוגי לא רוצים שהחולה ימות בעוד יומיים מהתייבשות.

אם מתן הנוזלים מחמיר את מצבו הרפואי – אין ויכוח. כאן מדובר על חולה נוטה למות, שנכלל בהגדרת החוק, ולא נותנים לו כבר אוכל אפילו, שום דבר. ברור לי שהוא רוצה לסיים את חייו מהר ככל האפשר, ואני אפילו אולי לא מחדש את מכונת ההחייאה. אבל מים אני דוחס לו.

אם תתן לו תרופת הרגעה או שינה ימות הרבה ביותר בנחת, ולא בסבל.

איך את יודעת?

אין כל ספק בכך.

אם את רוצה להקל עליו ונותנת תרופות בעירוי, זה טיפול כדי להקל על הסבל, אבל אם את נותנת סתם מים - - -

אני נגד לתת מים. אני רק אומרת, שכאשר אדם סובל והוא ממש לפני המוות, לדעתי אנחנו עושים לו שירות דב כשמאריכים את חייו על-ידי מתן נוזלים. אם בעקבות ההצמאה יש חשש שהוא סובל יותר אפשר לתת לו תרופות מרגיעות לשינה.

אני מסכים לגמרי עם פרופ' שטיינברג והרב שפרן. אני חולק על גברת תמר אשל. מניעת מים היא התעללות. המרחק בין אי מתן נוזלים ובין ממש להרוג אותו הוא כחוט השערה.

יש לי שאלה להבהרה. אני מבקש לשאול על איזה מים מדובר.

מים מינרליים, "עין גדי" או "נביעות".

השאלה אם מדובר על מים ונוזלים שהוא יכול לשתות, או על מים דרך אינפוזיה.

מדברים על אינפוזיה.

אם הוא יכול לשתות לא נכריח אותו.

הוא לא בהכרה ולא יכול לשתות. השאלה אם נכריח אותו לקבל נוזלים דרך אינפוזיה. אם הוא סובל, הוא צריך לקבל תרופות להרגעה נגד כאבים, ואז במילא יש לו אינפוזיה, וכדי שהאינפוזיה לא תיסתם צריך בין כה לתת לו נוזלים.

אתה אומר שפרקטית זה לא משמעותי.

לכן אני שואל על אילו נוזלים מדברים.

מדברים על מתן נוזלים כדי שלא יתייבש. אתה טוען שבמילא, כדי לשמור על צינור האינפוזיה פתוח, הוא מקבל נוזלים.

אבל אולי יש חולה שלא סובל ולא צריך הרגעה ולכן לא מחובר לאינפוזיה. עכשיו אצטרך לשים אינפוזיה לחולה רק כדי שלא יתייבש. על כך אנחנו מדברים?

כן, שחייבים להכניס עירוי לכל חולה.

לדעתי באופן אישי צריך לתת נוזלים, אולם בוועדה הרפואית והסיעודית ביקשו לתת גם אוכל וגם שתייה. באופן פרטי הייתי אומר כפי שאתם אומרים, אבל בוועדה אנשים רבים לא קיבלו את הגישה הזאת. לדעתי צריך ללכת לרוב לפי הקונצנזוס בוועדה שלנו, כלומר לתת את שניהם גם יחד.

לתת מזון כאשר החולה לא רוצה והוא נמצא בשבועיים האחרונים לחייו נראה לי לא מעשי.

האם חובה להכניס זונדה לכל חולה שעומד למות, שנמצא בשבוע האחרון לחייו?

כן.

זה סכנה.

אם זה מסוכן, זה יורד.

אם זה מסוכן אז אין דיון. לא מדברים על סיכון.

פרופ' ספרונג, על נוזלים כבר הכרענו בעד. למה לדעתך הפרטית יש לתת נוזלים אך לא חייבים לתת מזון בזונדה?

כי אני רופא דתי, ולכן לדעתי צריך להפריד בין שני הדברים, אבל אני מייצג את כל הרופאים והאחיות ויש רבים שאינם דתיים ויש להם עמדה אחרת.

מדוע לא דתיים יגידו שיש להכניס לחולה גם זונדה?

יגידו לא להכניס שום דבר. עבורם האוטונומיה של החולה חשובה יותר מקדושת החיים.

אנחנו מכריעים: רק נוזלים – בניגוד לעמדת הוועדה הרפואית.

נעצור כאן. הישיבה הבאה תתקיים ביום חמישי, 24 בנובמבר, ב-09:00 בבוקר.

הישיבה ננעלה בשעה 15:45

נוסח לדיון הועדה המשותפת לועדת העבודה הרווחה והבריאות וועדת חוקה, חוק ומשפט, ביום 22.11.2005:

הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2005

עקרונות יסוד

חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, תוך קביעת איזון בין הערך של קדושת החיים והחשיבות של איכות החיים, לבין ערך כיבוד אוטונומית הרצון של האדם.

(א)

1.

מטרה

חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת.

(ב)

מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים לצורך קביעת הטיפול הרפואי שיינתן לו.

2.

עקרון יסוד

הגדרות

בחוק זה -

3.

הגדרות

"אדם קרוב" - אדם, שלדעת רופא אחראי, על פי הוראות שקבע השר לפי סעיף 52(1), מתקיימים בו שניים אלה:

הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו;

(1)

הוא מכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי בו או במהלכו;

(2)

"בעל כשרות" - מי שמתקיימים בו כל אלה:

מלאו לו 17 שנים;

(1)

הוא מסוגל להביע את רצונו;

(2)

הוא לא הוכרז פסול דין;

(3)

הוא לא הוצא מחזקת הכשרות האמורה בסעיף 5;

(4)

"המנהל הכללי" - המנהל הכללי של משרד הבריאות;

"הנחיות רפואיות מקדימות" - הנחיות רפואיות שניתנו לפי הוראות פרק ה';

"הסכמה מדעת" - כמשמעותה בפרק ד' לחוק זכויות החולה;

"הועדה הארצית" - הועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 41;

"ועדה מוסדית" - ועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 38;

"חולה הנוטה למות" - מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 6(א), כי הוא חולה הנוטה למות;

האם הצעת החוק מהווה חסר או הסדר שלילי בנוגע לחולים אחרים ? (דוגמת חולה הסובל ממחלה חשוכת מרפא שתוחלת חייו ארוכה משישה חודשים; חולה שהוא "צמח")]

"חולה בשלב סופי" - חולה הנוטה למות שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 6(ב), כי הוא חולה בשלב סופי;

"חוק זכויות החולה" - חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996

;

"טיפול מקל (פליאטיבי)" - טיפול כאמור בסימן ה' לפרק ד';

"טיפול רפואי", "מטופל", "מטפל", "מידע רפואי", "מצב חירום רפואי" ו"רשומה רפואית" - כהגדרתם בחוק זכויות החולה;

"טיפול רפואי מחזורי" - טיפול רפואי הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, ואפשר להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא;

"טיפול רפואי רציף" - טיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, למעט טיפול כאמור שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי;

"ייפוי כוח" ו"מיופה כוח" - כמשמעותם בסעיף 28;

"מאגר המידע" - מאגר המידע שהוקם לפי סימן ה' לפרק ה';

"מוסד רפואי" - בית חולים כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940

, מרפאה כמשמעותה בסעיף 34 לפקודה האמורה, וכן קופת חולים, כמשמעותה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994

;

"מטפל" - רופא, אח או אחות, עובד סוציאלי ופסיכולוג;

"סבל משמעותי" - כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו;

"עובד סוציאלי" - כמשמעותו בחוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו-1996

;

"פסיכולוג" - מי שרשום בפנקס הפסיכולוגים לפי חוק הפסיכולוגים, התשל"ז-1977

;

"פקודת הרופאים" - פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976

;

"קטין" - מי שטרם מלאו לו 17 שנים;

"רופא" - רופא מורשה לפי פקודת הרופאים;

"רופא מומחה" - רופא בעל תואר מומחה לפי פקודת הרופאים;

"רופא אחראי" - מנהל מחלקה או מנהל יחידה, במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמונה על ידו על ידי מנהל המוסד הרפואי, מנהל מחלקה או מנהל יחידה, להיות אחראי כאמור;

"רופא אחראי" – אחד מאלה -

מנהל מחלקה או מנהל יחידה, במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמונה על ידו על ידי מנהל המוסד הרפואי, מנהל מחלקה או מנהל יחידה, להיות אחראי כאמור;

(1)

לענין חולים המטופלים בקהילה - רופא מחוזי של קופת חולים, או רופא שמונה על ידו.

(2)

לענין חולים המטופלים במרפאה פרטית - [ בצ"ע]

(3)

"רופא אישי" - רופא, המטפל במטופל, שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, רצונותיו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו, בין אם הוא רופא משפחה של המטופל או רופא המרכז את הטיפול במטופל בקהילה או במוסד הרפואי;

"השר" - שר הבריאות.

חזקות

חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת, ובמקרה של ספק סביר - יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות.

(א)

4.

חזקת הרצון לחיות

האם במקרה של ספק של הרופא האחראי, הוא מכריע לפי סעיף 4(א) או שחובה עליו לפנות לוועדה המוסדית והיא תכריע לפי סעיף 4(א) ?
(יש לתקן את סעיף 39(א)(3) בהתאמה)
מה היחס בין "ספק סביר" ל-"העדר נתונים עובדתיים" שבסעיפים 40(ב) ו-42(ב) ? ]

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות ואין נמנעים, לפי הוראות חוק זה, מטיפול רפואי בו, אלא על פי המפורט להלן, לפי הענין:

(ב)

בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות - על פי הבעת רצונו המפורשת;

(1)

בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו 17 שנים לפחות - על פי הנחיות רפואיות מקדימות, על פי החלטת מיופה כוחו או על פי החלטת ועדה מוסדית שניתנו לפי הוראות פרק ה', ובהיעדר הנחיות או החלטות כאמור - על פי החלטת רופא אחראי ובלבד ובתנאי שהחלטה כאמור -

(2)

תתקבל בהתחשב בעדות בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות;

(א)

ובהעדר עדות הצהרה של אדם קרוב לענין רצונו של החולה הנוטה למות - בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שהוא אדם קרוב, ככל שישנו, ולפיה אין להאריך את חייו.

(ב)

לא היה החולה הנוטה למות בעל כשרות, על הרופא האחראי או על מי שהוסמך על ידו לענין זה, לפעול בהתאם להוראות סעיף 36 ולעשות מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנוגעים בדבר, לצורך בירור רצונו של החולה הנוטה למות לפי סעיף זה וכן ליידע את האנשים הקרובים לחולה הנוטה למות ואת אפוטרופסו, ככל שישנו, בדבר ההחלטה שקיבל, ובלבד שניתן לאתרם במאמץ סביר, והכל בהתאם לכללים שנקבעו לעניין זה בתקנות.

(ג)

חזקה על אדם שמלאו לו 17 שנים ושלא הוכרז פסול דין שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית ונפשית לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו מתוך הבנה, שיקול דעת ורצון חופשי.

(א)

5.

חזקת כשרות

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת היותו כשיר כאמור בסעיף קטן (א) לצורך חוק זה, אלא בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי העניין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי.

(ב)

[פרק ד' בנייר העבודה – שמיעת עמדתו של קטין – הועבר בנוסח זה לסעיפים 19-21 ]

הטיפול בחולה הנוטה למות

כללי

רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים.

(א)

6.

קביעת מצבו הרפואי של מטופל

רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם נוכח כי הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו מספר מערכות חיוניות בגופו ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים.

(ב)

קביעת רופא אחראי לפי סעיף זה תיעשה לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל ובמידת האפשר הצורך האפשר גם עם רופאו האישי.

(ג)

חולה נוטה למות המבקש טיפול חריג להארכת חייו

חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, המבקש טיפול רפואי שלדעת המטפלים בו, [?] משיקולים ערכיים [?], אין לו הצדקה רפואית בנסיבות הענין, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל; הוראות סעיף קטן זה לא יחולו לענין טיפול רפואי שלדעת המטפלים בחולה הנוטה למות אינו צפוי להאריך את חייו, או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו.

(א)

7.

זכותו של חולה הנוטה למות לקבלת טיפול רפואי חריג להארכת חייו

רצונו של חולה הנוטה למות לענין קבלת טיפול רפואי כאמור בסעיף קטן (א), ייקבע על פי המפורט להלן, לפי הענין:

(ב)

בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות - על פי הבעת רצונו המפורשת;

(1)

בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות - על פי הנחיות רפואיות מקדימות, על פי החלטת מיופה כוחו או על פי החלטת ועדה מוסדית שניתנו לפי הוראות פרק ה', ובהיעדר הנחיות או החלטות כאמור - על פי עדות הצהרה מפורשת של אדם קרוב לענין רצונו של החולה הנוטה למות; בהיעדר עדות הצהרה כאמור ייקבע רצונו של החולה הנוטה למות על פי עמדת אפוטרופסו שהוא אדם קרוב, ככל שישנו.

(2)

הוראות סעיף 4(ג) יחולו גם לענין סעיף זה, בשינויים המחויבים.

(ג)

חולה הנוטה למות אשר אינו רוצה שחייו יוארכו

חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו.

(א)

8.

הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות

על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א) לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ושתיה, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל (פליאטיבי).

(ב)

חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 4(ב)(2) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו, הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע על פי סעיף 4(ב)(2).

(א)

9.

הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות

אין להימנע מטיפול רפואי בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות מטיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע ומטיפול מקל (פליאטיבי), וכן ממתן מזון ושתיה אפילו באמצעים מלאכותיים, והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 4(ב)(2) הוא להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור.

(ב)

בסעיף קטן זה, "טיפול נלווה" - טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל (פליאטיבי), וכן מתן מזון ושתיה אפילו באמצעים מלאכותיים.

(1)

(ב)

אין להימנע מטיפול רפואי נלווה בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 4(ב)(2) הוא להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור

ואולם, הובע רצונו של החולה הנוטה למות להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור במהלך ___ החודשים שקדמו למועד בו הפך להיות חסר כשרות / למועד בו ההחלטה על הטיפול נדרשת, יש להימנע ממתן טיפול רפואי נלווה בחולה הנוטה למות.]

(2)

על אף הוראות סעיף 9(ב), חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 4(ב)(2) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפול רפואי נלווה כאמור בסעיף 9(ב)(1) שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא כאמור בסעיף 9(ב), והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע לפי סעיף 4(ב)(2).

10.

חולה בשלב
סופי שאינו
בעל כשרות
במצב חירום רפואי של חולה הנוטה למות יחולו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, אלא אם כן נקבע לפי הוראות סעיף 4(ב) כי רצונו להימנע מטיפול רפואי בעת מצב כאמור.

(א)

11.

מצב חירום רפואי

על אף הוראות סעיף קטן (א) מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים בחולה בשלב סופי הנתון במצב חירום רפואי כאמור באותו סעיף קטן, אלא אם כן נקבע לפי הוראות סעיף 7 כי רצונו לקבל טיפול רפואי בעת מצב כאמור.

(ב)

פעולות אסורות

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.

12.

איסור המתה במעשה

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.

13.

איסור סיוע להתאבדות

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו.

(א)

14.

איסור הפסקת טיפול רפואי רציף

על אף הוראות סעיף קטן (א) מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שהופסק רק בשל סיבות רפואיות שלא במזיד ולא בתחבולה, וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'.

(ב)

מתן טיפול מקל (פליאטיבי)

על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי העקרונות המקובלים של טיפול פליאטיבי, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות, בהתאם לסעיפים 8 ו-9 ובהתאם להוראות חוק זכויות החולה.

(א)

15.

מתן טיפול מקל (פליאטיבי)

על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה, במידת האפשר, כל שניתן כדי להקל על בני משפחתו של חולה הנוטה למות ולדאוג לרווחתם בעת שהותו של החולה במוסד הרפואי, והכל על פי העקרונות המקובלים של טיפול סוציאלי ופליאטיבי, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל.

(ב)

דיון, תיעוד והערכה

קבע רופא אחראי, לפי הוראות סעיף 6, כי המטופל הוא חולה הנוטה למות, יקיים יחד עם המטפלים האחרים בו, בהקדם האפשרי, דיון מפורט על מצבו של המטופל ועל הטיפול הרפואי שיש לתת לו ויקבל החלטה בענין, והכל בהתאם להוראות חוק זה.

(א)

16.

חובת דיון ותיעוד

קיבל רופא אחראי החלטה לפי הוראות סעיף קטן (א) על דרך הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, יתעד ברשומה הרפואית של החולה את מהלך הדיון, את ההחלטה שקיבל ואת הנימוקים לה; אין בהוראות סעיף זה כדי לגרוע מהוראות הוראות סעיף זה באות להוסיף על הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה.

(ב)

על הרופא האחראי לחזור ולהעריך, מזמן לזמן, את כשרותו של החולה הנוטה למות, ומשחל שינוי בכשרותו – עליו לחזור ולהחליט לענין רצונו ודרך הטיפול הרפואי בו, לפי הוראות חוק זה.

(א)

17.

חובת הערכה חוזרת

על הרופא האחראי לחזור ולהעריך, מזמן לזמן, את מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות ואת רצונו לענין הטיפול הרפואי בו, ומשחל שינוי במצבו או ברצונו - עליו לחזור ולהחליט לענין דרך הטיפול הרפואי בו, לפי הוראות סעיף 16.

(ב)

רופא אחראי ימסור מידע רפואי הנוגע לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות ויאפשר עיון ברשומה הרפואית שלו למי שדעתו נדרשת לשם קבלת החלטה על הטיפול שיינתן לו בהתאם להוראות חוק זה.

18.

זכות לקבלת מידע רפואי

טיפול בקטין הנוטה למות

מי ייחשב לקטין ]

הורה של קטין מוסמך לייצגו בענין הטיפול הרפואי בו, בין לענין הארכת חייו ובין לענין הימנעות מהארכת חייו; אפוטרופוס של קטין, [בצ"ע: שהוא אדם קרוב,] רשאי להשמיע את עמדתו לעניין זה; היה הקטין חסר הורים, תכריע בעניינו הועדה המוסדית.

19.

סמכות הורי קטין

קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו, בהתקיים שניים אלה:

(א)

20.

שמיעת עמדתו של קטין

הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף בקבלת ההחלטה בענינו;

(1)

הרופא האחראי, לאחר התייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים שיתופו בקבלת ההחלטה בענינו.

(2)

אופן שיתופו של הקטין שהוא חולה הנוטה למות בקבלת ההחלטה ובמידע הדרוש לשם כך, ייקבע על ידי הרופא האחראי לאחר התייעצות עם [רופאים רלוונטיים לרבות הרופא האישי ו-[?] ] מומחים הנוגעים בדבר ועם הוריו של הקטין, בהתאם לגילו ולמידת בגרותו.

(ב)

רופא אחראי ימסור לקטין שטרם מלאו לו 17 שנים מידע המתייחס באופן ישיר למצב בריאותו, או לטיפול הרפואי בו, בהתקיים שני אלו:

[לעניין מסירת מידע לקטין –
חלופה שהוצעה ע"י פרופ' שטיינברג, (שאושרה בוועדה)

הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, השתכנע כי אין במסירת המידע, או חלק ממנו, כדי לגרום נזק לבריאותו הגופנית או הנפשית של הקטין, או לסכן את חייו;

(א)

הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים לו הבנה נאותה של המידע ומשמעותו.]

(ב)

[??] למרות האמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב), תובא בפני הוועדה המוסדית גם עמדתו של הקטין, אם הובעה. [??]

(ג)

נתגלעו חילוקי דעות בין הורי קטין שהוא חולה הנוטה למות, או בינם לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, תכריע בדבר הועדה המוסדית.

(א)

21.

הכרעה במחלוקת בענין קטין

נתגלעו חילוקי דעות בין קטין שהוא חולה הנוטה למות, לבין הוריו, או בינו לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, יחולו הוראות אלה:

(ב)

הביע הקטין את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של הקטין, בכפוף להוראות חוק זה;

(1)

הביע הקטין את רצונו להימנע מהארכת חייו ו- , ומלאו לו 15 שנים, תכריע במחלוקת ועדה מוסדית.

(2)

טרם מלאו לו 15 שנים – לא תישמע עמדתו;

(א)

מלאו לו 15 שנים – תכריע במחלוקת ועדה מוסדית.

(ב)

באיזה גיל זכאי קטין להכרעת הוועדה ? ]

הועדה המוסדית תשקול גם את טובתו של הקטין, ותהיה רשאית לקבוע שיש להימנע מהארכת חייו של הקטין, אם שוכנעה כי אין זה לטובתו של הקטין שחייו יוארכו, בכפוף להוראות סעיף קטן (ב)(1).

(ג)

הועדה המוסדית תאפשר לכל גורם רלוונטי המבקש לטעון את טענותיו לפניה להישמע.

(ד)

סימן ז'1: טיפול בחסוי נוטה למות

בסימן זה, "חסוי " – אדם עם מוגבלות שכלית או נפשית כמשמעותו בחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח-1998

, שהוכרז פסול דין ומונה לו אפוטרופוס, בין אם הוא מסוגל להביע את רצונו ובין אם לאו, שלא השאיר הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח בתוקף.

(א)

21א.

הביע חסוי את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של החסוי, בכפוף להוראות חוק זה; הביע החסוי את רצונו להימנע מהארכת חייו, תכריע בעניינו ועדה מוסדית; הוראות סעיף 20 יחולו בשינויים המחוייבים, לפי העניין.

(ב)

לא נודע רצונו של החסוי, והסכימו הרופא האחראי והאפוטרופוס שיש להאריך את חייו – יפעל הרופא האחראי כאמור, בכפוף להוראות חוק זה; בכל מקרה אחר – תכריע הוועדה המוסדית בעניינו של החסוי.

(ג)

הועדה המוסדית תשקול גם את טובתו של החסוי, ותהיה רשאית לקבוע שיש להימנע מהארכת חייו של החסוי, אם שוכנעה כי אין זה לטובתו של החסוי שחייו יוארכו, בכפוף להוראות סעיף קטן (ב).

(ד)

הועדה המוסדית תאפשר לאפוטרופוס ולכל גורם רלוונטי המבקש לטעון את טענותיו לפניה להישמע.

(ה)

הבעת רצון מוקדמת

הדרכים להבעת רצון מוקדמת

אדם רשאי להביע את רצונו, מראש, בשאלת הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, בין במתן הנחיות רפואיות מקדימות, בין בדרך של ייפוי כוח, ובין בשילוב ביניהם, הכל בכפוף להוראות פרק זה ובלבד שעשה כן מתוך רצון חופשי ועצמאי. ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.

22.

הבעת רצון מוקדמת

הנחיות רפואיות מקדימות

אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות לפי הוראות סימן זה, שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות.

23.

הנחיות רפואיות מקדימות

לא ייתן אדם הנחיות רפואיות מקדימות אלא לאחר שקיבל, מרופא או מאחות מוסמכת, מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות.
[בצ"ע איזה סוג מידע רפואי; אישי לגבי המצווה או כללי ? ]

24.

קבלת מידע רפואי

הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו בכתב, בחתימת ידו ידם של נותן ההנחיות ושל שני עדים או בדרך אחרת שיקבע השר; השר רשאי לקבוע יקבע טופס מוצע למתן הנחיות כאמור; השר רשאי לקבוע דרך אחרת למתן הנחיות רפואיות מקדימות.

1. טופס שייקבע בתוספת וסמכות השר לשנות
התוספת בצו.
2. דוגמא לטופס של הנחיות רפואית. ]

(א)

25.

דרך מתן ההנחיות, תיעודן ותוקפן

הנחיות רפואיות מקדימות יכללו גם את תמצית המידע הרפואי שניתן לנותן ההנחיות כאמור בסעיף 24, והצהרה כי ההנחיות ניתנו מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.

האם המידע הרפואי ייכתב בטופס על ידי המצווה או הרופא/אחות]

(ב)

תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפן לתקופות נוספות שלא יעלו על חמש שנים, כל אחת בטופס שקבע השר; לא נקבעה בהנחיות תקופת תוקף יעמדו ההנחיות בתוקפן חמש שנים מיום שניתנו; לא חידש אדם הנחיה רפואית מקדימה שנתן ובהנחיה האמורה לא נקבעה תקופת תוקפה, תיחשב ההנחיה כמסמך שיש לשקול בבירור רצונו של החולה הנוטה למות
כעדות לרצונו, כאמור בסעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה .

(ג)

הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו שלא לפי הוראות סעיף זה, אינן מחייבות, אך יש להביאן בחשבון במסגרת השיקולים בדבר הטיפול בחולה הנוטה למות, כמפורט בסעיפים 4(ב)(2) ו-7(ב)(2) .

(ד)

לא ניתן לקבוע בבירור את רצונו של החולה הנוטה למות מן ההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן, או שההנחיות אינן מתאימות לנסיבות המקרה, ובהיעדר מיופה כוח או עדות ברורה של אדם קרוב - תכריע בדבר הועדה המוסדית.

סיטואציה שאין לגביה התייחסות מפורשת בהנחיות הרפואיות המקדימות, מבחינת מצבו של החולה או סוג הטיפול הרפואי – האם לוועדה המוסדית יש שיקול דעת ומה היקפו ? ]

26.

הנחיות לא ברורות או לא מתאימות

אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כשלעצמו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו.

27.

העדר הנחיות רפואיות מקדימות

ייפוי כוח

אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כוח שיהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות; בייפוי הכוח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח לקבל החלטות כאמור;

(א)

28.

מיופה כוח

מינה אדם מיופה כוח רשאי הוא למנות לו מחליף בנוסף לאמור בסעיף קטן (א), אדם רשאי למנות בייפוי הכוח מחליף למיופה הכוח, שימלא את תפקידו אם מיופה הכוח לא יוכל למלאו במועד הנדרש או יסרב לעשות כן.

(ב)

ייפוי כוח יינתן בכתב, בחתימת ידם של מייפה הכוח ושל שני עדים, מתוך רצון חופשי ועצמאי, על יסוד הבנה ושיקול דעת; השר יקבע טופס למתן ייפוי כוח כאמור.

(א)

29.

דרכי המינוי, תיעודו ותוקפו

בייפוי הכוח יציין מייפה הכוח כי מיופה כוחו יהיה מוסמך לקבל במקומו החלטות בענין הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, ויפרט את הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח להחליט במקומו על הטיפולים הרפואיים בו, כולם או חלקם. [בצ"ע: האם נדרש סעיף קטן (ב) לאור סעיף 28(א) סיפא]

(ב)

תוקפו של ייפוי כוח לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפו לתקופות נוספות שלא יעלו על חמש שנים, כל אחת בטופס שקבע השר; לא נקבעה בייפוי הכוח תקופת תוקפו יעמוד ייפוי הכוח בתוקפו חמש שנים מיום שניתן; לא חידש אדם ייפוי כוח שנתן ושלא נקבעה בו תקופת תוקפו, ייחשב ייפוי הכוח כמסמך שיש לשקול בבירור רצונו של החולה הנוטה למות כעדות לרצונו, כאמור בסעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה.

(ג)

אדם שיש לו יסוד סביר לחשש, כי מיופה כוח פועל שלא לפי רצונו של החולה הנוטה למות או שלא לטובתו או מתוך ניגוד ענינים, רשאי הוא לפנות לועדה המוסדית; השתכנעה הועדה המוסדית שמיופה הכוח פועל ממניעים שאינם מבטאים את רצונו של החולה הנוטה למות, רשאית היא לקבוע מהו הטיפול הרפואי הראוי בחולה הנוטה למות או לבטל את ייפוי הכוח.

30.

השגה על החלטת מיופה כוח

הוראות כלליות

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, יודיע לו הרופא האחראי על האפשרות לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח או יציע לו לשקול מחדש או לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן; לשם כך, ימסרו ימסור לו רופא או אחות מוסמכת בנוכחותו של רופא את המידע הרפואי הדרוש, והכל בכפוף להוראות סעיף 13(ד) לחוק זכויות החולה.

31.

חובת יידוע

אדם רשאי לשלב מתן הנחיות רפואיות מקדימות לפי הוראות סימן ב', עם מינוי מיופה כוח מטעמו לפי הוראות סימן ג'.

(א)

32.

אפשרות השילוב

בהנחיות הרפואיות המקדימות ובייפוי הכוח רשאי אדם לכלול הוראות למקרה שבו ייווצר ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה הכוח.

(ב)

בהיעדר הוראה כאמור בסעיף קטן (א) (ב) עדיפה ההנחיה המקדימה; ואולם אם ניתן ייפוי הכוח תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיה, יובא הנושא להכרעת הועדה המוסדית אשר תקבע אם ייפוי הכוח עדיף על פני ההנחיה הרפואית המקדימה.

(ג)

הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח ניתנים לשינוי או לביטול, בכל עת, בדרך שבה ניתן לתיתם, בכתב בפני שני עדים או בדרך אחרת שקבע השר לפי סעיף 25(א); היה השינוי או הביטול לטובת הרצון להוסיף לחיות, ניתן להסתפק בעד אחד וניתן לתיתם שלא בכתב.

(א)

33.

ביטול ושינוי

על אף הוראות סעיף קטן (א), נבצר מאדם לשנות או לבטל הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן בדרך האמורה באותו סעיף קטן, מחמת מחלה או מום שבשלם אינו מסוגל לבצע את הפעולות המעשיות הנדרשות לשם כך, רשאי הוא לתעד את הוראותיו באמצעות אדם אחר.

(ב)

מאגר מידע

השר יקים מאגר מידע, שיירשמו בו הנחיות רפואיות מקדימות וייפויי כוח, וימנה אחראי על המאגר.

(א)

34.

מאגר מידע

כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר המידע הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח, שנתן, וכן ביטול או שינוי שלהם כאמור בסעיף 33, בהודעה לאחראי על המאגר.

(ב)

אחת לחמש שנים לפחות ישלח האחראי על המאגר הודעות תזכורת לאדם הרשום במאגר, למענו לפי מרשם האוכלוסין לפי כתובתו כפי שמסר או למען אחר שביקש בבקשת הרישום, לחידוש או לעדכון ההנחיות הרפואיות המקדימות או ייפוי הכוח.

(ג)

אדם רשאי לבקש שהנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי הכוח, שנתן, יתועדו ברשומה רפואית המתנהלת לגביו במוסד רפואי שבו הוא מטופל, ועל המוסד הרפואי לתעד זאת כמבוקש.

35.

תיעוד ברשומה הרפואית

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות והוא אינו בעל כשרות, יברר הרופא האחראי במאגר המידע אם, על פי הרשום בו, נתן החולה הנחיות רפואיות מקדימות, או מינה מיופה כוח; מצא הרופא האחראי כי החולה נתן הנחיות או מינה מיופה כוח כאמור, לאחר בירור במאגר המידע או בדרך אחרת - יצרף הרופא האחראי מידע זה לרשומה הרפואית המתנהלת לגבי החולה.

36.

גילוי קיומן של הנחיות או מיופה כוח

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הרופא האחראי יודיע הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו לענין זה, למיופה הכוח, לאדם הקרוב לחולה הנוטה למות ולאפוטרופסו, ככל שישנם וניתן לאתרם במאמץ סביר, כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה הנוטה למות או לפי הוראות מיופה כוח, לפי הענין.

(א)

37.

חובת מתן הודעה

הוראת סעיף קטן (א) לא תחול אם אסר החולה הנוטה למות למסור מידע כאמור.

(ב)

הוראות כל דין לענין סודיות רפואית האוסרות העברת מידע רפואי לא יחולו על מסירת מידע לפי סעיף זה.

(ב)
(ג)

לבחון העברת הסעיף לתוך סעיף 4(ג) ]

הועדה הארצית וועדות מוסדיות

ועדה אתית מוסדית

מנהל מוסד רפואי ימנה על פי הוראת המנהל הכללי אם המנהל הכללי הורה על כך ובאישורו, ובהתייעצות עם ראש הועדה הארצית, ועדה מוסדית שאלה חבריה:

(א)

38.

מינוי ועדות מוסדיות

ארבעה שלושה רופאים, שאינם מטפלים ישירות בחולה, שהם רופאים מומחים באחד מתחומים אלה: רפואה פנימית, גריאטריה, קרדיולוגיה, נוירולוגיה, אונקולוגיה, טיפול נמרץ, הרדמה, פסיכיאטריה, רפואת המשפחה; היה החולה קטין, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה ברפואת ילדים; היה החולה קטין שמלאו לו 15, הרוצה בהפסקת טיפול בניגוד לדעת הוריו, יהיה אחד מבין החברים פסיכולוג קליני המתמחה בילד ונוער; היה החולה יילוד, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה בנאונטולוגיה;

(1)

רופא שאינו מטפל ישירות בחולה, שהוא רופא מומחה בפסיכיאטריה;

(1א)

אחות מוסמכת;

(2)

עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;

(3)

איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה;

(4)

משפטן הכשיר להתמנות שופט בית משפט מחוזי, מתוך רשימה שערך שר המשפטים;

(5)

נציג ציבור, או איש דת, לפי דתו של החולה, ככל האפשר.

(6)

לכל חבר ועדה מוסדית ימונה ממלא מקום בעל כישורים דומים.

(א1)

ועדה מוסדית תבחר את יושב ראש הועדה, מבין חבריה.

(ב)

ועדה מוסדית תתכנס סמוך ככל האפשר למועד הפנייה אליה, ובזמן שקביעתה תהיה רלוונטית.

(ב1)

ועדה מוסדית רשאית להסמיך הרכב חלקי מתוכה, שידון במקרים דחופים; ההרכב החלקי יכלול לפחות חברי ועדה אלה:

(ג)

רופא;

(1)

אחות מוסמכת, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;

(2)

שניים אחד מבין חברי ועדה אלה: משפטן, איש אקדמיה, או נציג ציבור או איש דת. 

(3)

הפניה לועדה מוסדית יכול שתיעשה [בצ"ע: ,בין השאר,] בידי אחד מאלה:

(א)

39.

פניה לועדה

מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 6 כי אינו חולה הנוטה למות ומטופל שנקבע לגביו לפי הוראות הסעיף האמור כי הוא חולה הנוטה למות (בפרק זה - החולה), או שלוחו של חולה כאמור;

(1)

מיופה כוחו של חולה, וכן אדם קרוב או אפוטרופסו של חולה שאינו בעל כשרות;

(2)

מטפל מבין חברי הצוות הרפואי במוסד הרפואי שבו מטופל החולה;

(3)

רופאו האישי של החולה.

(4)

פנה לועדה אתית מוסדית אדם שאינו החולה או שלוחו, תודיע הועדה על הפניה לחולה או לשלוחו; לא היה החולה בעל כשרות תודיע הועדה על הפניה גם למיופה כוחו ולאפוטרופסו, אם ישנם, וכן לאדם קרוב, לפי הענין.

(ב)

היועץ המשפטי או בא כוחו, רשאי להתייצב לפני הוועדה אם הוא סבור שיש בנדון ענין לציבור.

(ג)

ועדה מוסדית מוסמכת להכריע במקרים שבהם קיימת מחלוקת בין הנוגעים בדבר או מתעורר ספק כיצד לנהוג בחולה, ובין השאר במקרים אלה:

(א)

40.

סמכויות ועדה מוסדית והחלטותיה

השגה על החלטת רופא אחראי לענין חזקת הרצון להוסיף לחיות לפי סעיף 4 או חזקת הכשרות לפי סעיף 5;

(1)

קביעת רופא אחראי לענין היותו של מטופל חולה נוטה למות או חולה בשלב סופי, כאמור בסעיף 6;

(2)

קביעת רופא אחראי לענין היותו של אדם, אדם קרוב לחולה הנוטה למות;

(2א)

מחלוקת בין הורי קטין חולה, בינם לבין עצמם או בינם לבין הרופא האחראי, וכן מחלוקת בין קטין שהוא חולה הנוטה למות לבין הוריו או בינו לבין המטפלים בו, כאמור בסעיף 21;

(3)

מחלוקת בין אפוטרופוס לבין קטין חולה, הוריו או הרופא האחראי, לענין סעיף 19.

(3א)

בירור רצונו של חולה הנוטה למות מתוך הנחיות רפואיות מקדימות שנתן כאמור בסעיף 26;

(4)

השגה על החלטת מיופה כוח כאמור בסעיף 30;

(5)

קביעת עדיפות בין הנחיות רפואיות מקדימות לייפוי כוח כאמור בסעיף 32(ג).

(6)

בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן (א) תברר ועדה מוסדית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.

(ב)

החולה ושלוחו רשאים לטעון בפני הועדה המוסדית; החלטות הועדה יתקבלו ברוב דעות.

(ג)

החלטת ועדה מוסדית, למעט בדיון בהרכב חלקי כאמור בסעיף 38(ג), תהיה תקפה רק אם השתתפו בדיון ובקבלת ההחלטה חמישה חברים לפחות, ובהם המשפטן, רופא אחד ושני חברים נוספים מבין החברים שאינם רופאים.

(ד)

ועדה מוסדית רשאית לקבוע שהחלטתה מחייבת, להעביר את המקרה להכרעתה של ועדה ארצית או להביא את הצדדים המעורבים במקרה להסכמה ולהימנע מהכרעה או שהיא בגדר המלצה למטפל כיצד לנהוג.

(ה)

ועדה מוסדית רשאית להכריע רק בענינו של חולה המטופל במוסד הרפואי שאליו היא שייכת, אלא אם כן הורה לה המנהל הכללי לדון ולהכריע בענינו של חולה אחר.

(ו)

הועדה הארצית

(א)

41.

מינוי ועדה ארצית ומותביה

ארבעה רופאים מומחים, בדרג של מנהל יחידה, מנהל מחלקה, או מנהל בית חולים;

(1)

ארבע אחיות מוסמכות, בדרגת ניהול בכירה;

(2)

ארבעה חברים שהם עובדים סוציאליים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה, או פסיכולוגים קליניים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה;

(3)

ארבעה אנשי אקדמיה המומחים בתחום הפילוסופיה או האתיקה, בדרגה אקדמית בכירה;

(4)

ארבעה משפטנים הכשירים להתמנות שופטי בית משפט מחוזי, או שהם בדרגה אקדמית בכירה;

(5)

ארבעה חברים שהם נציגי ציבור, או אנשי דת.

(6)

החברים שימונו יהיו בעלי ניסיון בתחומים שחוק זה דן בהם; איש דת יהודי ימונה בהתייעצות עם הרבנים הראשיים לישראל ואיש דת לא-יהודי ימונה בהתייעצות עם נשיא בית הדין לערעורים של אותה עדה דתית בישראל; המשפטן ימונה בהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה.

(ב)

בועדה יינתן ביטוי הולם לייצוגם של בני שני המינים.

(ג)

המנהל הכללי ימנה את יושב ראש הועדה ואת ממלא מקומו, מבין חבריה.

(ג)
(ד)

יושב ראש הועדה ימנה, מבין חברי הועדה, את מותבי הועדה; לכל מותב ימונו שישה חברים, כל אחד מתחום עיסוק אחר המפורט בפסקאות (1) עד (6) של סעיף קטן (א), וכן ימנה ממלא מקום לכל אחד מהם; יושב ראש הועדה ימנה לכל מותב את יושב הראש שלו ואת ממלא מקומו.

(ד)
(ה)

חבר הועדה הארצית ימונה לתקופה של חמש שנים, וניתן לשוב ולמנותו לתקופות נוספות.

(ה)
(ו)

הועדה הארצית מוסמכת לדון ולהכריע באחד מאלה:

(א)

42.

סמכויות הועדה הארצית

חילוקי דעות בין חברי ועדה מוסדית;

(1)

מקרים חריגים בעלי חשיבות עקרונית אשר ועדה מוסדית העבירה להכרעתה;

(2)

מקרים אשר ועדה מוסדית בחרה שלא להכריע בהם והעבירה להכרעתה של הועדה הארצית;

(3)

ערעור על החלטות ועדה מוסדית.

(4)
(3)

בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן (א) תברר הועדה הארצית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.

(ב)

הפניה לועדה הארצית יכול שתיעשה על ידי מי שזכאי לפנות לפי הוראות סעיף 39 לועדה מוסדית, ובמקרים כאמור בסעיף 42(א)(1) או (2) - תיעשה הפניה על ידי חבר הועדה המוסדית או על ידי הועדה המוסדית, לפי הענין.

43.

פניה לועדה הארצית

החולה או שלוחו זכאים להופיע ולטעון לפני הועדה הארצית.

(א)

44.

החלטות הועדה הארצית

החלטות הועדה הארצית יתקבלו ברוב דעות חברי המותב; היו הדעות שקולות תכריע דעת יושב ראש המותב.

(ב)

תוקף החלטות הועדה הארצית מותנה בהשתתפות בדיון של נציג מכל אחד מתחומי העיסוק שמהם מורכבת הועדה, המפורטים בפסקאות (1) עד (6) של סעיף 41(א).

(ג)

להחלטות הועדה הארצית יהא תוקף מחייב.

(ד)

כל מי שזכאי לפנות לועדה הארצית זכאי לערער על החלטת הועדה לפני בית משפט מחוזי, שידון בערעור בשלושה שופטים.

45.

ערעור

מי המשיב ? (היועמ"ש לממשלה, הועדה או הרופא ?]

שונות

לא יישא אדם באחריות לפי כל דין על פעולתו לפי הוראות חוק זה, אלא אם כן פעל ברשלנות.

46.

פטור מאחריות

לא יימנע מחולה הנוטה למות זכאי לבקש את שיתוף הפעולה של המטפלים בו בקבלת טיפול משלים שאינו קונבנציונלי, ביוזמתו ובמימונו, בכפוף לאישור אלא אם קבע אחרת מנהל המוסד הרפואי שבו הוא שוהה, מנימוקים שיירשמו.

47.

הזכות לטיפול משלים

אין בהוראות חוק זה כדי לחייב מטפל לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים, או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי; במקרה כזה יעביר המטפל את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי.

48.

העברת הטיפול למטפל אחר

על אף הוראות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962

, חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960

, חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991

וחוק הסעד (טיפול במפגרים), התשכ"ט-1969

ובכפוף להוראות סעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה, הוראות סימנים ז' ו-ז'1 בפרק ד' והוראות פרק ו', אפוטרופוס שמונה לאדם לא יהיה מוסמך לייצגו בענינים שחוק זה חל עליהם.

49.

תחולת חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות

לא יגלה אדם מידע מזהה אודות מטופל שהגיע אליו תוך כדי מילוי תפקידו או במהלך עבודתו לפי חוק זה ולא יעשה בו כל שימוש, אלא לצורך ביצוע הוראות חוק זה, הוראות כל דין או לפי צו של בית משפט; אין בהוראות חוק זה כדי לגרוע מהוראות חוק זכויות החולה, בכפוף להוראות סעיף 37(ב).

50.

סודיות

חוק זה יחול גם על המדינה.

51.

תחולה

השר ממונה על ביצוע הוראות חוק זה והוא רשאי להתקין תקנות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, בכל הנוגע לביצועו ובכלל זה -

(א)

52.

ביצוע ותקנות

הוראות לשם קביעה מיהו אדם קרוב לענין חוק זה;

(1)

הוראות לענין מתן עדויות, איסופן ותיעודן, ולענין איסוף מסמכים ונתונים, לשם בירור רצון המטופל לפי סעיפים 4, 7 ו-26 לרבות דרישות ראייתיות ביחס לעדויות, מסמכים ונתונים כאמור;

(2)

דרכי המינוי וסדרי העבודה של הועדה הארצית והועדות המוסדיות;

(3)

הפרטים שיש לתעד ברשומה רפואית לפי סעיפים 5 ו- 16, ו-35;

(4)

הוראות בדבר צורתם של ייפוי כוח והנחיות רפואיות מקדימות;

(5)

הוראות לניהול מאגר המידע, לרבות תנאים לענין מסירת מידע וקבלת מידע, וכן דרכי מינויו של האחראי על המאגר ותחומי סמכותו;

(6)

חובות דיווח על ביצוע הוראות חוק זה למי שיסמיך השר, לצורכי בקרה ומחקר, והוראות בדבר פרסום מידע כאמור, ובלבד שלא יפורסמו פרטים מזהים של מטופל. 

(6)
(7)

השר יתקין תקנות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, הקובעות הוראות לניהול מאגר המידע, לרבות תנאים לענין מסירת מידע וקבלת מידע, וכן דרכי מינויו של האחראי על המאגר ותחומי סמכותו.

(ב)

תחילתו של חוק זה שישה חודשים מיום פרסומו.

53.

תחילה

[pic]

הלשכה המשפטית

100512805

ירושלים, ל' בסיון התשס"ה

7 ביולי 2005

טבלת נושאים פתוחים בהצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2005

הנושאים המפורטים בטבלה זו הם סוגיות שהועלו בדיוני וועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת בהצעת החוק; נושאים שהועברו לוועדה בכתב, ולא נדונו, אינם כלולים במסמך זה.

המשמעות

השאלה

סעיף

אם ההסדר איננו שלם, בית המשפט יוכל לקבוע הסדרים אחרים לגבי החולים שהצעת החוק איננה חלה עליהם.

האם הצעת החוק מהווה הסדר שלם (שאינו בהכרח מושלם) ולכן מהווה הסדר שלילי לגבי חולים במצבים שאינם כלולים בה, או שהיא מסדירה רק את המצב של החולה הנוטה למות כהגדרתו בהצעת החוק, ואינה מתיימרת לקבוע הסדר שלילי לגבי חולים במצבים אחרים.
תחולת החוק

עם מי יש להתייעץ בנוגע לחזקת הרצון לחיות (5(ב));
המטפלים שדעתם קובעת לעניין היות טיפול רפואי לא מוצדק (7);
המטפלים שצריכים לשכנע חולה הנוטה למות שאינו חפץ בטיפול לקבל מזון וטיפולים נלווים (ס' 8(ב));
המטפלים עמם הרופא האחראי חייב לקיים דיון לאחר שקבע שהחולה נוטה למות (ס' 16);
למי יש זכות פניה לועדה מוסדית (ס' 39);
על מי חלה החובה לעניין שיתוף פעולה בנוגע לרפואה משלימה (ס' 47);
העברת הטיפול למטפל אחר (ס' 48);
האם "מטפל" צריך לכלול רק "רופא, אח או אחות, עובד סוציאלי ופסיכולוג" (כפי שהיה בנייר העבודה), או כל סוגי המטפלים - גם רופא שיניים, סטז'ר, מיילדת, וכל בעל מקצוע שהכיר בו המנהל הכללי, בהודעה ברשומות, כמטפל בשירותי הבריאות;

ס' 3- הגדרות

עלול לשנות את משמעות ההגדרה "רופא אחראי" ולחול על מקומות שאינם בתי חולים (ס' 3).
להגדרת "מוסד רפואי" נוסף בנוסח הכחול "וכן קופת חולים..."

ס' 3- הגדרות

1) אדם השאיר הנחיות רפואיות ואדם
קרוב טוען שהוא חזר בו מהן לפני
שהפך לחסר כשרות.
2) הצהרה מפורשת של אדם קרוב
שהחולה רוצה להימנע מהארכת
חייו, והצהרה של מטפל שהחולה
הביע רצון אחר.
3) מצב בו יש הנחיה רפואית שפג
תוקפה המנוגדת להצהרת קרוב או
אפוטרופוס.
האם הרופא האחראי יחליט בעצמו לפי סעיף 4(ב)(2) בהסתמך על תחולת חזקת הרצון לחיות בשל הספק, או שחובה עליו לפנות לוועדה המוסדית במקרה של ספק ?
האם במקרה של ספק של הרופא האחראי, הוא מכריע בעצמו לפי סעיף 4(א) (חזקת הרצון לחיות) או שעליו לפנות לוועדה המוסדית והיא תכריע לפי סעיף 4(א) ?

ס' 4(א)

מעבר מנקודת מוצא של חזקה שהחולה רוצה שלא יטפלו לחזקה שמטפלים.
התיקון נוסח כך שמתאים לחזקת החיים.

במקום "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו ונמנעים ... מטיפול רפואי בו...אלא על פי... " נקבע בכחול הנוסח "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו ואין נמנעים ... מטיפול רפואי בו...אלא על פי"
ס' 4 (ב)

במסגרת ההתייעצות לצורך קביעת מצבו הרפואי של החולה כחול הנוטה למות או חולה בשלב סופי, מתי תעשה ההתייעצות עם הרופא האישי.

בנוגע לקביעת מצבו הרפואי של החולה, כחולה נוטה למות/בשלב סופי – במקום חובת התייעצות עם הרופא האישי "במידת האפשר" שונה בנוסח הכחול ל-"במידת הצורך"
ס' 6(ג)

האם מדובר בשיקולים ערכיים, מקצועיים, או כלכליים או אחרים ?


חולה הנוטה למות המבקש לקבל טיפול רפואי שאין לו הצדקה בנסיבות העניין (חריג) – מהם "השיקולים ערכיים" האמורים להנחות את המטפלים בשאלה האם לטיפול הרפואי יש "הצדקה רפואית בנסיבות העניין".
ס' 7(א)

בצ"ע: מתן טיפול רפואי נלווה לחולה נוטה למות שאינו בעל כשרות, שהביע רצונו להימנע בתכוף לפני שהפך לחסר כשרות.
ס' 9(ב)(2)

האם רק מי שמעל גיל 17 ייחשב לבעל כשרות ? (16 ?)

מי ייחשב לקטין לעניין החוק ?


פרק ד', סימן ז', סעיפים 19-21

רופא במחלקה אחרת שטיפל בחולה

אולי לשקול נוסחת התייעצות כללית כאן וב5(ב) )

האם לצורך קביעת אופן השיתוף של הקטין בהחלטה בעניינו, על הרופא האחראי להתייעץ עם רופאים רלוונטיים לרבות הרופא האישי, או שמא די בהתייעצות עם מומחים ועם ההורים ?
ס' 20(ב)

בהתחשב בכך שמשתפים אותו בהחלטה, אך לא הוא המחליט; בהתחשב בהשלכות מסירת המידע; בהתייחס לגילאים נמוכים.
מה מידת המידע יש למסור
לקטין ? באיזו דרך יש לקבוע המידע שיימסר ?

ס' 20(ב)

גם אם איננו מודע למצבו כנוטה
למות ? גם אם לא הועבר לו מידע והוא מודע למצבו ? גם אם הוא קטין קטן (למשל: בן 7) ?)

האם עמדת הקטין תובא לפני ועדה מוסדית בכל מקרה, אם הביע את דעתו ?

ס' 20(ג)

האם גיל 15 ? גיל נמוך יותר ?

באיזה גיל יהיה זכאי קטין המבקש להימנע מהארכת חייו, בניגוד לעמדת הוריו/מטפל להכרעת ועדה מוסדית ?
ס' 21(ב)(2)

איזה סוג מידע רפואי צריך לקבל אדם לצורך מתן הנחיות רפואיות מקדימות ? (אישי לגבי המצווה או כללי)

ס' 24

בצ"ע: טופס לקביעת הנחיות רפואיות שייקבע בתוספת, דוגמא לטופס וסמכות השר לשנותו.
ס' 25(א)

מה מידת הפירוט והדיוק של המידע הרפואי הנדרשים ?

בצ"ע: האם המידע הרפואי ייכתב בטופס ע"י המצווה או הרופא/אחות ?

ס' 25(ב)

למשל: האם במקרה בו נשקל שימוש בציוד רפואי חדש, אליו אין התייחסות בהנחיות, לוועדה סמכות להסיק על רצון החולה ?

האם לועדה מוסדית יש שיקול דעת כאשר עולה מצב שאין לגביו התייחסות מפורשת בהנחיות רפואיות מקדימות ? מה היקף שיקול הדעת ?
ס' 26

[pic]

הלשכה המשפטית

101491005

ירושלים, י"ח בחשון התשס"ו

20 בנובמבר 2005

טבלת נושאים פתוחים בהצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 - שלא נדונו בוועדה

רוב הנושאים המפורטים בטבלה זו הם סוגיות שהועברו לוועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת בכתב, אך שלא נדונו עד כה במסגרת דיוני הוועדה בהצעת החוק.

המשמעות

השאלה

מקור

סעיף

החוק נועד להסדיר המצב, ולכאורה סעיף 46 אכן נותן הגנה חוקית גם לרופא וגם לשאר המעורבים בקביעות ובהחלטות בנוגע לחולה הנוטה למות, כשהגנה כזו כיום ניתן כנראה להשיג רק באמצעות פניה מוקדמת לביהמ"ש.

בהשוואה למדיניות הנוהגת כיום כלפי רופאים המסייעים לחולה נוטה למות להימנע מהארכת חייו – מה תהיה השפעת הצעת החוק על רופא שיסטה מהוראותיה במידת-מה ? (האם מצבו יהיה גרוע יותר מהמצב כיום, בכל הנוגע להוראות סעיף 309 לחוק
העונשין ?
כללי

האם יש צורך לקבוע חובת דיון נוספת בכשרותו ? מי רשאי לדרוש דיון כזה ?

מה קורה כאשר חולה שנקבע לגביו שהוא חסר כשרות/היה חסר הכרה חוזר לכשרותו ?
מהסתייגות השופט משה טלגם

כללי

האם רופא שייתן טיפול רפואי מיידי במצב חירום, ולא יברר קודם לכן האם יש להחיות את החולה בהתאם להנחיות שהשאיר ייחשב כרשלן לעניין סעיף 46 לחוק ?

האם הוראות החוק גוברות על הוראות חוק זכויות החולה ?
האם במצב בו חולה נזקק לטיפול רפואי מיידי יגברו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה או הוראות חוק החולה הנוטה למות ?
כללי

מחד - ללא חובת המתנה להערכת וועדה מוסדית , יכול רופא ל"חסום" פניות.
מאידך – חובת המתנה כאמור עשויה למנוע כל הימנעות מהארכת חיים...
האם כאשר רופא אחראי יודע שעתידה להיות פניה לועדה עליו להמתין ולא לשנות מצב החולה לרעה ? (כלומר: שיהיה חייב לטפל באופן שאפשר יהיה להפסיק)

כללי

מהם עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת ?
איזו דת ?

ס' 1(ב) ו-2

המשמעות

השאלה

מקור

סעיף

פועלים לפי ההנחיות שנתן חולה נוטה למות שאינו בעל כשרות רק אם הוא סובל סבל משמעותי. למעשה, ההסדר שבהצעה חל רק לגבי לחולה נוטה למות חסר כשרות הסובל סבל משמעותי
"מידת הסבל",

- בצ"ע: האם התנאי
רצוי?
- אם יוחלט שהתנאי

מי קובע את
מידת הסבל של החולה ?

ס' 2,
9(א),
10

מינוי רופא אחראי במרפאה, לחולה הנוטה למות; מינוי ועדה אתית

בצ"ע: הסדר למרפאות פרטיות
ס' 3

כדי למנוע מצב בו החולה בשלב הסופי ימות מהתייבשות, ולא ממחלתו

בצ"ע: יש לסייג את ההיתר להימנע מכל טיפול נלווה בחולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות - בכל הנוגע למתן נוזלים

ס' 10

להימנע מהבחנה בין טיפול רפואי רציף לבדיד ולהתיר גם הפסקה של טיפול רפואי רציף.
זאת כדי למנוע מצב שחולים יימנעו מקבלת טיפול מחשש להקלע למצב ללא מוצא (בגלל אפשרות חיבור חולה שביקש להימנע מלטפל בו למכונת הנשמה מכוח הוראות ס' 15(3) לחוק זכויות החולה) והפסקת טיפול בחולי ALS (לגביהם מוני זמן הם בעייתיים). כן מוצע לאפשר למוסדות רפואיים הפועלים לפי עקרונות המסורת הדתית, להימנע מלאפשר הפסקת טיפול רציף.
מכתב פרופ' ע. שפירא ;
הסתייגויות חברי הועדה הציבורי, (ע. שפירא,
מ. זמר,
י. חשן, כ. שלו, א. רכס);
מכתב עמותת "לילך"

ס' 12(א)

הסוגיה למעשה נדונה והוכרעה
(ההבחנה היא איזון עקרוני)
(יש הגנה מכוח ס' 6 לפקנ"ז – פעולה לפי דין)(ס' 29 לחוק זכויות החולה קובע כי החוק אינו גורע מהוראות דין אחר)

מוצע לבטל ההבחנה בין טיפול רפואי בבעיה הרפואית חשוכת המרפא לטיפולים רפואיים בבעיות אחרות שכן –
1. אין הגיון בהבחנה בין המצבים – וההימנעות בשני המקרים עלולה להחיש את מות החולה הנוטה למות.
2. מדובר בכפיית טיפול המהווה תקיפה. 3. מנוגד להוראות חוק זכויות החולה.
הסתייגות פרופ' ע. שפירא מ. זמר,
י. חשן, מ. טלגם, א. רכס

ס' 13(ב)
[נדון בעבר; טרם הוכרע סופית]

האם רק אפוטרופוס של קטין שהוא אדם קרוב לקטין יהא רשאי להישמע, או שגם אפוטרופוס שאיננו אדם קרוב ?

ס' 19

המשמעות

השאלה

מקור

סעיף

מדובר במצב בו מתקיימות הוראות
ס' 4(ב)(2) ו-7(ב)(2).

במצב שבו אין כמעט מידע לעניין רצונו של חולה נוטה למות חסר כשרות – מה מעמדן של הנחיות רפואיות מקדימות שנעשו שלא לפי הוראות החוק ? האם ניתן להתחשב בהן ?
האם חובה להתחשב בהן ?
האם יש לפעול לפיהן?
25(ג)

בצ"ע: האם רשימת הרשאים לפנות לועדה מוסדית היא רשימה
סגורה ?
39

מי יהיה המשיב בערעור על החלטת ועדה ארצית ?
(היועץ המשפטי לממשלה ?
הוועדה ?
הרופא האחראי ? )
45

האם נכון להסדיר את נושא הזכות לטיפול משלים בחקיקה, או שעדיף להותירה לשיקול הנהלת בית החולים, ללא הכוונה בחקיקה ?
לבקשת איגוד מנהלי בתי החולים
ומשרד האוצר

47