p_tamars

2005-11-15Liraz



הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן

מושב רביעי

פרוטוקול מס' 11





מישיבת הוועדה המשותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת החוקה, חוק ומשפט

בנושא הארכת חיים

‏יום שלישי, ו' בחשון התשס"ו (‏8 בנובמבר, 2005), שעה 14:00

1. הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2004, מ/145

חברי הוועדה: שאול יהלום – היו"ר

אריה אלדד

חה"כ אראלה גולן

חה"כ משה גפני

פרופ' אברהם שטיינברג - יו"ר הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות

ד"ר מיכאל ויגודה - משרד המשפטים

עו"ד טלי שטיין - ממונה בכירה, ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

טלי שמואל - מתמחה, משרד המשפטים

ירון אונגר - מתמחה, משרד המשפטים

הרב ד"ר מרדכי הלפרין - ועדת משנה הלכתית, משרד הבריאות

יובל פרידמן - משרד האוצר

עו"ד חנה נויברגר - לשכה משפטית, משרד הרווחה

פרופ' צ'רלס ספרונג - יו"ר ועדת המשנה של הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות, מנהל מחלקת טיפול נמרץ בביה"ח הדסה

ד"ר רות גסנר - מנהלת הוספיס הדסה הר הצופים

ד"ר דניאל אזולאי - מנהל רפואי, הוספיס הדסה הר הצופים

תמר אשל - חברת כנסת לשעבר, יו"ר עמותת "לילך" (לחיות ולמות בכבוד)

רות דבל - עמותת "לילך" (לחיות ולמות בכבוד)

עו"ד ליאת יגאל - המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית

ד"ר יצחק אלשייך - עוזר מנהל אגף רפואה, קופת-חולים מאוחדת

עו"ד שלי החנוכי - מנהלת הלשכה המשפטית, מכבי שירותי בריאות

ג'ודי וסרמן

גיל שבתאי

ירון סיני (מתמחה)

וילמה מאור

רשמה: אירית שלהבת



הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2004, מ/1454

אני שמח לחדש את הדיונים ולפתוח את ישיבת הוועדה המשותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת החוקה, חוק ומשפט בנושא הארכת חיים. אני מקווה שנגיע לסיום החוק בקדנציה הזאת, למרות שפעמי הבחירות כבר בדלתותינו.

מונחים בפנינו נוסח הצעת החוק וטבלת הנושאים הפתוחים לדיון. הגענו כבר לרגע של הכרעות.

עו"ד יצחק לוי מקופת-חולים כללית היה כאן הבוקר והתנצל אלף התנצלויות שלא יוכל להשתתף בדיון. הוא כתב כמה הערות להצעת החוק והבטחתי לו שנתייחס אליהן.

פנה אלי אחד מחברי הכנסת, חבר הוועדה, חבר הכנסת גפני, שיש לו הרבה מטען בנושא הזה. הוא התנצל שלא יכול להשתתף, כי באותה עת הוא מנהל ישיבת ועדה אחרת. הבטחתי לו שאם אחרי שנעבור על הסעיפים ירצה שנדון עוד פעם באחד הנושאים, אסכים לכך. אני אומר את זה מראש.

אני מוסר את שרביט ההובלה לפרופ' שטיינברג. תתאר לנו את הלבטים ונמשיך. בבקשה.

אני מציע שנסתכל במקביל בהצעת החוק, בגרסה האחרונה מ-12.7.2005, ובטבלת הנושאים הפתוחים. אחר-כך נעבור לנושאים שלא סוכמו כאן.

קיימתי דיון מקדים על השאלות האלה עם עו"ד ויגודה, עו"ד שטיין ועו"ד אגמון, היועצים המשפטיים של המשרדים הרלוונטיים. גיבשנו תשובות ואף העברנו אותן לוועדה. אקרא את השאלות ואגיד מה אנחנו מציעים, והוועדה תכריע.

השאלה הראשונה היא עקרונית. הצעת החוק מגדירה "חולה הנוטה למות" כאדם בחצי השנה שלפני מותו. השאלה היתה האם חולים שאינם כלולים בהגדרה הזאת כלולים בעקרונות החוק הזה.

מה שאסור לעשות לחולה הנוטה למות בחצי שנה האחרונה לחייו, קל וחומר אסור לעשות לפני כן, כי אחרת אין בזה שום היגיון. מה שמותר לחולה בחצי השנה האחרונה לחייו, יישאר פתוח לפרשנויות של בתי-המשפט לגבי תקופה שאיננה כלולה בחוק. אולי יקחו את העקרונות של חצי השנה האחרונה ויישמו אותם גם לפני כן, ואולי יעשו הבחנה ביניהם, אבל אנחנו חושבים שלא כדאי לכלול את זה בחוק עצמו. זאת הפרשנות שתינתן כאן. אולי השר יסביר את זה כשיציג את הצעת החוק, או שזה יובהר בדרך כלשהי.

למה לא לכתוב במפורש בחוק?

הוועדה שעמדתי בראשה לא דנה בכלל בתקופה הזאת, וגם בוועדה כאן לא קיימנו דיון רציני על התקופה שמעבר לחצי שנה. לדעתי לא יהיה ראוי להכניס את זה לחוק באופן חפוז. זה נושא מורכב מאוד וצריך לגבש לגביו כללים. אולי מן הראוי להקים עוד ועדה שתדון גם בחלק הזה של החיים, אבל בוודאי, כאשר לא נתקיים דיון רציני על הנושא הזה, לדעתי אי אפשר לכלול אותו בחופזה בחוק עצמו.

אין ויכוח על האסור. אם אנחנו לא מתירים לגבי חולה הנוטה למות, לא נתיר גם לאף אחד אחר. נקבל את זה. אם צריך לנסח, ננסח.

העובדה שמשאירים את זה לבתי-משפט, זה לא חוכמה. הרי לא נכתוב את זה בחוק, זה ברור. כמו היום, כאשר אין חוק. אין בזה חידוש.

אבל אולי בכל זאת נוכל לקבוע משהו. ניקח דוגמה של מקרה קשה ביותר, "צמח", שכל הרופאים אמרו שאין לו סיכוי, אבל הוא שוכב מונשם ויוכל לחיות במצב זה במשך שנים. יש מחלקות של "צמחים", לצערנו הרב, בכמה בתי-חולים בארץ. השאלה, האם במקרים קשים ביותר, שעל-פי חוות-דעת הרופאים האדם לא יחזור להכרה, לא נאמר: המותר לגבי החולה הנוטה למות מותר גם לגבי מקרים כאלה.

זה נושא הנמצא בוויכוח. יש האומרים שלחיים מעבר לטווח מסוים יש ערך שעומד בפני עצמו, בלי קשר לאיכות החיים, ולכן אולי לא ראוי לתת לו למות כל-כך הרבה זמן מראש כאשר הוא יכול לחיות באיכות החיים הזו זמן רב יותר.

נניח שאני כותב היום צוואה מחיים, בטופס מובנה, ומחדש אותה מדי 5 שנים. אני כותב בצוואה: אם אהיה בקטגוריה הזאת והזאת – ולצורך העניין נקרא לזה בכינוי "צמח" – והרופאים יגידו שאני אכן נכלל באותה קטגוריה אני מבקש להיכלל באותם תנאים כמו חולה הנוטה למות.

גם אם כתבת צוואה מחיים שהתייחסה למקרה הזה, זה לא יכלל בחוק שלפנינו. יש למישהו עמדות אחרות?

צוואה מחיים לא יכולה להיות יותר מאשר אמירה מפורשת של אדם שנמצא בהכרה. אם אדם מבקש למות, החוק לא מאפשר לו את זה אם לא מתמלאים תנאים מסוימים. לכן, העובדה שיש צוואה מחיים לא יותר טובה מאשר אדם שאומר בפיו: אני רוצה למות עכשיו.

הוא אומר בפירוש: לגבי מחלה מסוימת, או מצב מסוים.

החוק הזה הרי בנוי על עיקרון – אם מתמלאים שלושה תנאים: הוא מוגדר כנוטה למות, כלומר נותרה לו סטטיסטית עוד חצי שנה לחיות; הוא סובל סבל משמעותי; וזה רצונו המפורש או המשתמע. אז אנחנו מקבלים את רצונו. הצוואה מחיים לא נותנת יותר מאשר את הרצון המשתמע, אבל היא לא הופכת אותו לסובל אם הוא לא סובל, ולא הופכת אותו לנוטה למות אם הוא לא נוטה למות. כך שזה מעבר למה שהחוק הזה בא לטפל. החוק הזה בא לטפל במקרים שיש לגביהם הסכמה.

האם לא כדאי להוסיף קטגוריה: אדם ללא חיים, ללא תחושה, ללא קשר עם הסביבה?

נניח שהוא לא "צמח", הוא רק ב-30 IQ.

חכמינו אפילו הגדירו כמה אנשים שחשובים כמת ...

אבל ידוע לך שמי שהורג אותם – את העני, את העיוור ואת חסר הילדים – חייב מיתה.

האם אני יכול לומר, שיש לנו היום כבר מספיק ידע ברפואה לקבוע שנוטה למות שווה אדם ללא שום תחושות? נכון שהוא לא נוטה למות תוך חצי שנה, אין הקבלה בממד הזמן.

ומה עם הסבל שלו?

אם אדם מנותק לחלוטין מהסביבה, ללא סיכוי להתעורר - - -

למשל חולה אלצהיימר, אדם שיכול לדבר ולאכול, אך מנותק לחלוטין מכל קשר עם בני אדם.

אני לא מדבר על חולה אלצהיימר, וחס וחלילה לא על אוטיסט. כל אחד מהם נמצא בסביבתו. נאמר שחולה אלצהיימר נמצא בסביבתו הראשונית, הפרימיטיבית, אינני יודע מה. חולה אלצהיימר יכול ללכת, אולי לפעמים בדיוק לכיוון ההפוך, אבל יש עליו אינטראקציה סביבתית. אתה יכול להגיד שהיא פרימיטיבית, שהיא מסולפת ומוטעית, אבל יש לו יחסים עם הסביבה.

כאן האדם בבועה מוחלטת – לא קם, לא מדבר, לא עושה כלום. לצערנו הרב, אם מישהו יסתכל על "צמח" – זה המצב.

דנו בזה במשך שבועות ארוכים בוועדה הרפואית. היה קונצנזוס רק סביב החולה הנוטה למות, שנותרה לו חצי שנה לחיות. דנו גם בשאלה של "צמח" ושל חולה אלצהיימר. אמרנו שיש הרבה מאוד אפשרויות וההסכמה היא רק על החולה הנוטה למות.

אני מקבל, גמרנו. אני רואה שזאת עמדתכם.

בהתחשב שזאת החלטת הוועדה, אם כוונת החוק להסדיר רק את מה שמותר ומה שאסור בקשר לחולה הנוטה למות כהגדרתו כאן, צריך להבהיר את זה בנוסח החוק. או בסעיף התחולה, או בסעיף ההגדרה. יש אפשרויות רבות להבהיר את זה. אם זה לא יהיה ברור, בעצם אנחנו משאירים חלל ריק, לכאורה לקונה שתאפשר לבית-המשפט להמשיך לתת את הפסיקות שהוא נותן היום, כי יאמר שהדבר לא מוסדר בחוק ולכן הוא פוסק על-פי שיקול דעתו.

מה רע בזה?

אני לא אומרת שרע, אבל אני רוצה להביא את העניין לתשומת לבכם.

את רוצה לומר שאנחנו שוללים את בית-המשפט? באילו מקרים? כאשר מדובר ב"צמח"? לא, חס וחלילה.

החוק הזה מטרתו להסדיר את המתחם של חולה הנוטה למות, ומה שמעבר לזה – החוק לא דן בו ובית-המשפט יוכל להכריע כראות עיניו.

מה שמעבר לזה, האסור בוודאי מושפע ממה שהחוק הזה קובע.

את זה כן אפשר לקבוע.

את זה לא צריך לקבוע. את זה ההיגיון אומר.

אבל על המותר – אנחנו בהחלט פותחים פתח לבית-המשפט, כמו היום. לדידם של אלה שחושבים שצריך להרחיב אנחנו לא מרעים את המצב הקיים היום.

בשבועות האחרונים יצא פסק-דין של השופט גורן. באותו מקרה נתבקש בית-המשפט לקבל החלטה המתירה הפסקת הזנתה המלאכותית של חולה. השופט גורן דחה את הבקשה, ואחד הנימוקים החשובים בפסק-הדין היה שהחולה איננה נוטה למות, כלומר היא צפויה עוד לחיים ארוכים יותר מאשר 6 חודשים. הוא כתב, בין השאר: "במצב עניינים זה, האיזון בין עקרון קדושת החיים ובין זכותו של חולה לאוטונומיה נוטה בבירור לעבר שימור המצב הקיים, עם כל הקושי וכאב הלב הכרוכים בכך לקרובי המשפחה של החסויה, ויתכן אף שלעצמה. זהו הדין על-פי העקרונות הפסוקים שנקבעו עד כה בישראל, עליהם עמדנו לעיל, ואשר לפיהם אחד התנאים היסודיים להיענות לבקשתה של חולה שלא להאריך את חייו באופן מלאכותי הינו כי מדובר בחולה סופני, שחייו קרובים ממילא לקיצם. זהו, כפי הנראה, גם הדין המתבקש על-פי הצעת החוק" – בפסק-הדין יש התייחסות נרחבת למדי להצעת החוק שאנחנו דנים בה כעת – "ולבסוף, זהו גם לטעמי הדין הראוי, בשים לב לחשש התמידי ממה שמכונה 'המדרון החלקלק' (slippery slope), שהוא חמור במיוחד כשמדובר בחולים בלתי כשירים". הוא מפנה בעניין זה לפסק-דין שפר.

אבל במקרה הזה לא היה מדובר ב"צמח". על אף פסק-הדין המלומד, עדיין ייתכן שפסק-הדין היה שונה אילו היה מדובר באדם שהוא "צמח".

בכל אופן שנתייחס תיוותר בעיה.

עדיף שזה יישאר פתוח. הנושא הזה מורכב מדי חברתית.

טוב, אנחנו מכריעים כך. מצמצמים את ההגדרה רק לחוק שלנו.

אני חושבת שעלינו לא להתפשט למקרים אחרים.

"החולה הנוטה למות על-פי הגדרתו".

אני מתייחסת משפטית למה שאתם רוצים להגיד בחוק. מוגדר בחוק למה הוא מתייחס, מוגדרות התקופות ולאיזה סוג מטופל. לכן משפטית לדעתי לא כדאי להוסיף שום דבר, כי אז ישאלו למה כאן ולא בחוקים אחרים. לכן עדיף לא לומר שום דבר.

זה מוסכם כאן על כולם.

אני לא מגדיר עכשיו משפטית. לכן אתם נמצאים. אני אומר רק את העיקרון. העיקרון – שאנחנו מטפלים בנושא הזה בלבד, ולא בדברים אחרים. ממילא לא צריך לכתוב את זה.

לעניין האנשים שהם כביכול "צמחים", אני מבינה שיש חילוקי דעות בין הרופאים עד כמה הם מרגישים. זה נושא לא כל-כך פשוט.

יש חילוקי דעות גם בין הרבנים.

השאלה שהצגתי נועדה להגדיר את העניין. נניח שהרופאים טוענים שאדם חסר כל קשר לסביבה, לא חש כאב, לא יוצר קשר, אין לו כל ידיעה, שום דבר.

אני לא מאמינה שיהיה מקרה כזה.

אז בואי נגדיר. מה אכפת לך? בשביל המקרה האחד למיליארד בואי נגדיר.

למשל המקרה המפורסם של הבחורה מארצות-הברית (שיאבו).

היו גם נסים, ש"צמחים" התעוררו. נכון? אם רופא אומר שיש סיכוי, זה לא נכנס. אמרתי: אולי נגדיר את המצב המאובן ביותר.

אבל גם זה לא.

תודה. הגדרנו. נמשיך.

היו שתי שאלות על סעיף ההגדרות (סעיף 3).

השאלה הראשונה, האם הגדרת "מטפל" צריכה לכלול רק "רופא, אח או אחות, עובד סוציאלי ופסיכולוג", או גם סוגי מטפלים אחרים, כמו "רופא שיניים, סטז'ר, מיילדת, וכל בעל מקצוע שהכיר בו המנהל הכללי, בהודעה ברשומות, כמטפל בשירותי הבריאות". אנחנו סבורים שאין בזה שום היגיון. רופא שיניים או סטז'ר לא רלוונטיים כלל כדי לקבוע מוות. לכן הגדרנו בכוונה קבוצה מצומצמת של בעלי תפקיד שמוגדרים "מטפלים" שיש להם רלוונטיות לחוק שלנו.

יש דעות אחרות?

בהצעת החוק הממשלתית, בנוסח הכחול, דווקא הלכו להגדרה הרחבה ואנחנו נצמצם אותה.

נשאיר מה שבחרנו שהוא רלוונטי.

קיבלנו.

לגבי הגדרת "מוסד רפואי", בנוסח הכחול הוסיפו גם "קופת-חולים", כדי לכלול גם מטופלי בית, שיכולים להיות נוטים למות ולא בבית-חולים. לכן צריך לשנות גם את הגדרת "רופא אחראי", כי בהצעת החוק שלנו הגדרת "רופא אחראי" מתייחסת רק לרופא בבית-חולים. אנחנו חושבים שזאת הערה נכונה, ומציעים להוסיף ל"רופא אחראי" גם "רופא מחוזי בקופת-החולים בה רשום המטופל" לגבי החולים הנמצאים ומטופלים בקהילה. הרופא המחוזי יכול למנות מישהו, הוא לא צריך ללכת לכל בית, כמו רופא אחראי בבית-חולים שהוא מנהל מחלקה שיכול למנות מישהו במקומו.

הוא יכול למנות את הרופא המטפל, כמו שהרופא האחראי בבית-החולים יכול למנות את הרופא המטפל.

נכון, אבל למישהו תהיה אחריות. בבית-חולים קבענו שהרופא האחראי הוא מנהל המחלקה, אבל זה לא אומר שהוא צריך לטפל בכל חולה. הוא ימנה מישהו מטעמו. אותו דבר בקהילה, הרופא המחוזי יהיה אחראי, והוא יכול למנות את מי שירצה. אם יש הצעה למנות מישהו אחר בקופת-החולים אני מוכן לשמוע, אבל הרעיון נכון, שצריך למנות גם רופא אחראי שלא מוגדר כרופא בית-חולים.

ומה לגבי מרפאה? ב"מוסד רפואי" אנחנו מגדירים בית-חולים, מרפאה וקופת-חולים.

אם המרפאה בבית-חולים – זה נשאר בית-חולים; אם המרפאה בקופת-חולים – זה קופת-חולים. המרפאה היא לא מוסד.

פקודת בריאות העם מגדירה "מרפאה" כ"מרפאה שלא בקופת-חולים".

כלומר, מרפאה פרטית? אני לא יודע מה זה. בדרך כלל לא מטפלים בחולים הנוטים למות במסגרת פרטית. זה שייך או לבית-חולים או לקופת-חולים.

כפי שיש הוספיס לחולים סופניים בבית-חולים "תל השומר", אולי מחר תבוא יוזמה, ד"ר הלפרין יפתח הוספיס פרטי כזה. כמו שיש בית-חולים פרטי יהיה הוספיס פרטי.

הוספיס זה בית-חולים.

יש מושג כזה "הוספיס בית", ששייך לקופות-החולים, שנותנות שירותי בית ברמה של הוספיס.

כאשר אני חולה אם אני רוצה אני יכול להזמין רופא פרטי.

רופא אתה מזמין הביתה. בהוספיס אתה בבית-חולים, גם אם ההוספיס פרטי.

אבל זה לא קופת-חולים ולא בית-חולים. כאשר רופא פרטי בא אלי לביקור בית קופת-החולים לא שולחת אותו אלי, ואני גם לא נמצא בבית-חולים.

טיפלתי בחולים סופניים בבית, במסגרת קופת-החולים.

לא במסגרת קופת-החולים.

לעומת זה, פציינטים שלי היו בהוספיס וקיבלו טיפול של בית-חולים.

כאשר יש לי דלקת ריאות אני יכול ללכת לרופא פרטי, לא דרך קופת-החולים. אני משלם לרופא הפרטי, "מצפצף" על טופס 17, לא רוצה מקופת-חולים שום דבר ומשלם 1,000 שקל.

חולה סופני יהיה או בהוספיס, שזה בית-חולים, או בבית-חולים, או בבית.

הוא בבית ומטפלים בו 3 אחיות פרטיות ורופא פרטי.

כלומר, הוא בהוספיס בית לא של הקופה.

בדרך כלל בחולה סופני מטפלת מערכת. הוא לא הולך לרופא פרטי, שיהיה האחראי, כי מערכת שלמה צריכה לטפל בו.

אולי יש לי הרבה כסף לשכור 3 אחיות או שתי פיליפיניות ורופא שבא כל יום ומבקר. מה הבעיה?

יש הרבה החלטות שנעשות בבית לגמרי באופן פרטי, כי קופת-החולים לא תמיד נותנת את השירות לחולה הסופני שצריך הרבה יותר.

קודם כול, הגדרנו "מוסד רפואי" והוספנו לו "קופת-חולים". עוד לפני שאנחנו מטילים אחריות על רופא אחראי, אין לנו עדיין מסגרת שהיא לא מוסד רפואי ולא קופת-חולים, אז צריך להוסיף את זה גם להגדרה.

נכניס את זה להגדרה, ונכניס איזו סמכות, כי אני חושש מאוד לתת סתם לרופא המטפל את האחריות. נחשוב מי כאן יהיה הרופא האחראי. אבל זה קיים. אני לא יכול לומר שאוכלוסייה עשירה שעושה הכול בצורה פרטית לא תקבל מענה.

במקרה של עופרה חזה, למשל, ראינו מה קורה ברפואה פרטית לא מבוקרת.

למה "לא מבוקרת"? מה זה שייך? בגלל שזה בקופת-חולים זה רפואה כן מבוקרת? 30% מהאוכלוסייה מבוטחים בביטוח פרטי, מעבר לביטוח משלים וכן הלאה. בפוליסה יכול להיות סעיף: "טיפול במקרים סופניים", כשהמבטח מספק את הסיעוד.

אתה מעלה נקודה חשובה וקשה לפתרון.

הנפקוּת של הכללת קופת-חולים או סוג מרפאה נוסף או סוג טיפול נוסף, מעבר להגדרת "רופא אחראי" מתייחסת לכמה נקודות. אחד, מוסד רפואי חייב למנות ועדה מוסדית, ועדה שמקבלת החלטות במקרים לא ברורים, שרופא או בן משפחה וכולי יכול לפנות אליו. אם אנחנו מדברים על קופת-חולים או על סוג מרפאה נוסף, הם חייבים להקים את הוועדה המוסדית הזאת. הם גם חייבים להחזיק מאגר מידע עם כל ההוראות המקדימות, שיהיו נתונים על ההוראות המקדימות בקופות-החולים ובמקומות פרטיים כאלה.

מאגר מידע יכול להיות ארצי.

אבל גם המוסד הפרטי יחזיק את הנתונים אצלו. השאלה אם נכון שיהיו ועדות מוסדיות כאלה בקופת-חולים. כשאנחנו מדברים על ועדה מוסדית אנחנו חושבים על בית-חולים, וכאן אנחנו מרחיבים את זה גם לקופת-חולים ולמקומות פרטיים.

במקומות פרטיים זה בעייתי.

תיכף נדבר על מקומות פרטיים. קודם כול, בקופות-חולים אכן תהיה ועדה מוסדית.

וגם כל ההערות המקדימות יהיו בקופות-החולים.

הולך וגובר הטרנד, שאנשים רוצים למות בבית בסוף חייהם. בדרך כלל קופות-החולים נותנות את השירות, אבל לעתים אנשים מתארגנים במסגרות פרטיות. אני לא יודע מה הפתרון. זאת בעיה אמיתית.

היום בטיפול פרטי הרי אנשים עושים מה שהם רוצים. למשל במקרה של עופרה חזה עשו מה שרצו.

מה שהחולה והמשפחה רוצים.

מה שמישהו רוצה. מי – זו שאלה שנבדוק אחר-כך. זאת בעיה קשה.

אנחנו צריכים לפתור אותה. למעשה השאלה מופנית למשרד הבריאות. משרד הבריאות צריך ליצור מכשיר בתוכו, המקביל לקופת-חולים ולבית-חולים, שנותן מענה לרפואה הפרטית. יהיה מאגר קטן במשרד הבריאות. מצדי, משרד הבריאות יכול להטיל את זה על אחד מבתי-החולים, או על שני בתי-חולים. משרד הבריאות יכול לקבוע שהוועדה המוסדית של בית-החולים "תל השומר" מטפלת גם במקרים הפרטיים בכל אזור גוש דן והרופא הפרטי יהיה כפוף למנהל בית-החולים "תל השומר". אבל זה מחייב הנחיה של משרד הבריאות.

צריך לקיים על כך דיון בהנהלת משרד הבריאות. צריך קודם כול להחליט מה הפתרון. אדווח להנהלה, שזה נושא שצריך לדון בו.

במהירות. ההצעה שלי, להסמיך כמה בתי-חולים ממשלתיים גם לרפואה הפרטית. זה נראה לי הכי פשוט, כי הם בין כה וכה יעשו את זה, כאן לא מטילים עליהם מי יודע מה.

אולי צריך לאפשר בחירה, או בית-חולים או בתיאום עם קופת-החולים, גם זה אפשרי.

לא, זה צריך להיות רציני. בקופת-חולים יכול להיות גם ניגוד אינטרסים.

לפעמים קופת-החולים מממנת את זה בצורה כלשהי, למרות שהיא לא עושה את זה באופן מוסדי.

אבל אולי אני בקופת-חולים כללית ואתה תטיל את זה על "מכבי". לדעתי זה צריך להיות ממשלתי.

אני מבקש שמשרד האוצר יהיה שותף גם הוא לוועדה הזאת, כי לטיפול רפואי פרטי בתוך בתי-חולים יש גם משמעויות אחרות, שנוגעות בעיקר לסעיף 47, שעוד נגיע אליו בהמשך.

מדובר בבתי-אבות ובבתים פרטיים, לא בבתי-חולים.

מדובר פה לכל היותר על רגולציה. אדם בעל אמצעים, או אדם המבוטח בביטוח רפואי פרטי, נמצא במסגרת פרטית וחוסך כסף רב למדינה, כי הוא לא עושה את זה במסגרת הציבורית ולא בבית-חולים. הרופא המטפל בו הגיע למסקנה שהאדם נופל בהגדרת החוק, שאו-טו-טו הוא יפסיק את חייו, והוא אומר: אני רוצה לקבל רשות לשים שעון זמן קצוב במכשיר ההנשמה שלו ולנתק. מישהו צריך לתת לזה אישור.

בסדר, אני חוזר בי.

אני מעוניינת בהבהרה קצרה. בהנחה שאנחנו מרחיבים את "המוסד הרפואי" גם לקופות-חולים, ההנחה היא שהמנגנון הקבוע בחוק ייושם גם במסגרת קופות-החולים. נכון? כלומר, המערכת הגדולה הזאת, שרופא יכול להיוועץ בה כדי להגיע להחלטה.

במבנה של קופת-החולים. במקום שהרופא המטפל יצטרך ללכת למנהל בית-החולים או לראש המחלקה, במקרה הזה יילך לרופא המחוזי של קופת-חולים "מכבי".

אבל המערכת הגדולה הזאת, שתמיד אפשר להסתייע בשירותים שלה, תהיה קיימת גם בקופות-החולים. חשוב שלא תיווצר לקונה.

אנחנו נותנים אותם מכשירים. ראיתי שהיום קופות-החולים לעתים ממש מעבירות את העסק הביתה, עם כל מכשירי ההנשמה. עושים ממש מין בית-חולים קטן בבית.

טיפול ביתי חוסך הרבה הוצאות, וגם נעים יותר.

ההערה הבאה מתייחסת לסעיף 4(א). סעיף 4(א) קובע כי "חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת, ובמקרה של ספק סביר – יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות". במקרה של ספק של הרופא האחראי השאלה איך עליו לנהוג, האם הוא מקבל החלטה או חייב לפנות לוועדה המוסדית. יש כאן כמה דוגמאות של ספקות.

ההרגשה שלנו היתה שממה נפשך – אם זה ספק רציני אז הוא צריך לנטות לטובת החיים, יש כבר כלל; אם יש לו ספק קל והוא רוצה בכל זאת לקדם את העניין בדרך זאת או אחרת, אבל הדרך לא ברורה, אז יפנה לוועדה מוסדית.

אפשר להשאיר את זה לשיפוטו הוא, הרי אנחנו סומכים עליו.

כך או כך, הפתרון עצמאי.

האם מישהו חושב אחרת?

אני סבורה שההחלטה צריכה להיות על-ידי הוועדה המוסדית, מאחר וספק סביר, ספק רציני, ספק ברור – זה שאלה פרשנית, ובמקרה הזה, השאלה הפרשנית הרגישה ביותר. אני חושבת שהטלת חובת ההחלטה על רופא בודד, במצב רגיש גם כך, כשהוא נתון ללחצים מצד המשפחה ומצד גורמים אחרים, לא מספיק זהיר לאף אחד מן הצדדים. לדעתי זה כן צריך להגיע לוועדה המוסדית, ואפילו מעבר לזה. בהתייחס לדיון הקודם, לדעתי הוועדה המוסדית כן צריכה להנחות ולא רק להמליץ, כי אחרת אנחנו הולכים הלוך וחזור.

דבר נוסף, אם כל ספק יוכרע לכיוון עקרון החיים, ולו רק בשל החשש, כי הרופא מפחד או חושש להחליט אחרת, על אף שאנחנו סומכים לחלוטין על שיקול הדעת שלו, לא באמת נקדם את מטרת הצעת החוק.

את מתארת מקרה גרוע מאוד, שרופא עומד בלחצים. במקרה הכי גרוע ההחלטה היא לטובת המשך החיים, זה הרעיון כאן. אז איזה אסון גרמנו? אם היה מקרה גרוע וההחלטה היתה לטובת הפסקת החיים, זאת החלטה שאין חזרה ממנה. אבל אנחנו קובעים את חזקת החיים. סביר יותר שהמשפחה תלחץ דווקא בכיוון השני ואז זה עובר לוועדה המוסדית. אבל אם יהיו לחצים והרופא כזה נמושה ולא יכול לעמוד בלחצים, האסון הכי גרוע שיקרה – החולה ימשיך לחיות. מה רע בזה? אנחנו מוכנים לקבל את הטיעון שלך, אבל נראה לנו שהנזק לא באמת נזק.

אני לא סבורה שזה נזק, אבל אם באמת רוצים לקדם את מטרת החוק, שהיא די מהפכנית, צריך להסתפק במינימום ספקות ולנסות תמיד להגיע לוועדה המוסדית.

לדעתי לא צריך להעמיס על הוועדה יותר מדי.

מצד שני, אתה מעמיס הרבה גם על הרופא.

הרופא במילא עמוס.

נחזור לדוגמאות: 1) אדם השאיר הנחיות רפואיות ואדם קרוב טוען שהוא חזר בו מהן לפני שהפך לחסר כשרות. כעת אי אפשר לשאול את החולה, אבל האדם הקרוב אומר שהוא שמע מפי החולה שהוא אומר שכל ההנחיות בטלות.

2) יש הצהרה מפורשת של אדם קרוב שהחולה רוצה להימנע מהארכת חייו, אולם מתעוררת מחלוקת, המטפל מצהיר שרצון החולה אחר.

3) יש הנחיה רפואית שפג תוקפה המנוגדת להצהרת קרוב או אפוטרופוס.

השאלה האם הרופא יחליט בעצמו בהסתמך על תחולת חזקת הרצון לחיות בשל הספק, או חובה עליו לפנות לוועדה המוסדית במקרה של ספק.

לא צריך להטיל על הוועדה המוסדית עומס כל-כך רב. היא צריכה לקבל החלטות רק בבעיות האמיתיות.

מצד שני, הדוגמה השלישית כאן, שהיא יותר טכנית, שלא חודש טופס ההנחיות המקדימות, נניח וזה טכני ולא היה שום כשל אחר אז כאן החיתוך הרבה יותר חד. אבל אם הוא צריך להתרשם מקרוב אחד שאומר כך וקרוב אחר שאומר אחרת, מעבר לשיקול הדעת המקצועי שנדרש, במקרה זה עדיף שההכרעה תתקבל בוועדה המוסדית.

במקרה כזה, כאשר יש מחלוקת, זה יגיע לוועדה.

דנו בזה בוועדה הרפואית. יש בעיה רצינית בוועדות המוסדיות. אין לנו כל-כך הרבה ועדות בארץ שמחליטות על דברים כאלה. הניסיון בארצות-הברית, שיש לה הרבה ועדות כאלה, שקשה מאוד להגיע אליהן. כמו שאין מספיק זמן לבית-משפט להתעסק בדברים האלה, יהיה אותו קושי בוועדות. בין כך הרופא מחליט. אם נציג המשפחה רוצה לעשות משהו אחר זכותו להגיע לוועדה האתית בין כך. לכן עדיף להטיל את ההחלטה על הרופא, לא להגיע לוועדה, אלא אם כן יש צורך. בין כך כל אחד יכול להביא את זה לוועדה – נציג של המטופל, קרוב משפחה, או איש הצוות הרפואי.

או הרופא עצמו. נשאיר את זה פתוח.

זה רופא, לא ילד. בשם ההסתדרות הרפואית את צריכה להגן על הרופאים. ברגע שהרופא, אדם בעל כל-כך הרבה שיקול דעת, מגיע למסקנה שזה גדול עליו או קשה לו, יפנה לוועדה הרפואית. אין כאן בעיה. למה לסרבל?

יתכן שהרופא דווקא לא ירצה לקחת על עצמו אחריות ויעביר את ההכרעה לוועדה המוסדית.

שמחתי לשמוע את דעת הפרופסור. אנחנו נמצאים במצב קשה באופן אובייקטיבי ולא צריך לסרבל ולהקשות יותר ממה שבאמת חיוני. אנחנו חייבים לסמוך על הרופאים. רופא שיש לו חששות, יידע לפנות. קשה מאוד לזמן ועדות והו לא יוכלו לפעול במהירות הדרושה. לדעתי עלינו לפשט, להקל, לסמוך, ורק במקרים מיוחדים, אם בן משפחה או קרוב או הרופא עצמו חש ספקות, בבקשה, אבל לא אחרת.

הכרענו כך.

אנחנו בעד הרופאים, בעד ההסתדרות הרפואית.

בסעיף 4(ב), בנוסח הקודם היה כתוב: "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו ונמנעים ... מטיפול רפואי בו ... אלא על-פי", ובתיקון נאמר: "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות ואין נמנעים ... מטיפול רפואי בו". זה תיקון נוסח, שלא משנה מהותית. לפי דעתי זה עברית טובה יותר.

בסעיף 6(ג), בנוגע לקביעת מצבו הרפואי של החולה, כחולה נוטה למות/ בשלב סופי, יש חובת התייעצות עם רופא אישי. קודם היה כתוב "במידת האפשר" ושינינו את זה ל"מידת הצורך". הרופא האישי נמצא הרי מחוץ למערכת וזה מחייב מאמצים – להגיע אליו לקופת-חולים, לדבר אתו. אם יש צורך, ייעשה המאמץ. אם אין צורך, לא ייעשה המאמץ. זאת הסיבה שהוועדה שינתה מ"במידת האפשר" ל"במידת הצורך". לא ראיתי בזה עניין עקרוני, אבל אם יש דעה שכדאי לחזור ל"במידת האפשר" אז נחזור.

אם הרופא האישי הוא רופא המשפחה בתל-אביב והאדם הזה שוכב כבר 3 שנים בבית-חולים "תל השומר", אז ברור ש"במידת הצורך". אבל אם העברנו את הסמכות גם לקופות-חולים, כאן ההיררכיה מרוחקת מאוד. בינינו לבין עצמנו, אני לא יודע מתי הרופא המחוזי ראה חולה בכלל לאחרונה.

אבל הוא מאשר.

כאן הרופא האישי הוא המטפל. אנחנו צריכים לומר שבמקרים האחרים, לא כאשר האדם נמצא במסגרת רפואית אינטנסיבית, אלא במקרה של קופת-חולים או מרפאה כן נשאיר את "במידת האפשר".

כאשר אמרנו רופא מחוזי, התכוונו: רופא מחוזי שממנה רופא אחראי. הרופא האחראי יכול להיות גם הרופא האישי, אבל לא מוכרח להיות.

הוא לא חייב למנות רופא אחר, הוא יכול להחליט לבד.

אבל זה לא סביר. רופא מחוזי יטפל בכל הנוטים למות באזור שלו?

כמה חולים כאלה יש?

בירושלים מאות חולים עם מחלה מתקדמת מקבלים טיפול בבית, והרופא המחוזי לא מכיר אותם.

הוא יכול גם להטיל על סגנו. כאשר הרופא האישי מעורב בסיטואציה העכשווית צריך להתייעץ אתו. איך נגדיר את זה?

גם זה "במידת הצורך".

זה לא צורך. הרופא של חולה הנוטה למות או חולה במצב סופי לא צריך להתייעץ עם רופא אחר. השאלה אם הוא חייב להתייעץ עם הרופא האישי, הרופא שמכיר את החולה היטב וטיפל בו לאחרונה.

יש לזה שני צדדים. מצד אחד, אם מחייבים אותו זה מטיל עוד מהלך בירוקרטי. מצד שני, במקרים חריגים יש צורך להיוועץ ברופא האישי.

אני מציע להגדיר, שאם הרופא האישי מעורב בתהליך העכשווי חייבים להיוועץ בו.

כך כתוב. "במידת הצורך". אם יש צורך. אם יהיה כתוב "במידת האפשר", בכל מקרה צריך יהיה ליצור קשר עם הרופא האישי.

"מידת הצורך" – תלוי באופן בו אתה מגדיר. הרופא המחוזי אומר שאין לו צורך, שהוא יודע הכול.

הרי הוא לא יודע, הוא חייב להתייעץ עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל. ההחלטה חייבת להיעשות אחרי התייעצות עם המטפלים.

בבית-חולים הוא יתייעץ עם המומחים מהמחלקות האחרות שמטפלים במטופל, לא עם הרופא האישי בקהילה שטיפל בו עד לפני שבוע.

לזה אני מסכים, שבבית-החולים הוא לא יהיה חייב להתייעץ עם הרופא האישי. אבל כאשר החולה נמצא בקהילה הרופא המחוזי חייב להתייעץ עם הרופא האישי.

אז יש פחות בעיה, כי הרופא המטפל הוא הרופא האישי.

יכול אדם להגיע לבית-חולים חסר הכרה והרופאים המטפלים בו בבית-החולים לא דיברו אתו מילה. לכן יש יתרון לצורך להתייעץ עם הרופא האישי, שאולי במשך שנים שמע ממנו את רצונו באופן עקבי.

אבל הסעיף הזה לא מדבר על שאלת קביעת הרצון של החולה, אלא על הקביעה הרפואית, האם הוא נכנס להגדרה של 'נוטה למות' או לא. זאת קביעה רפואית, שלא קשורה לשאלת הרצון של החולה מה יעשו אתו בסוף החיים.

אבל אולי הרופא האישי יאמר שהוא מכיר את האיש והוא כבר 10 שנים ככה. זה באמת מקרה חריג. בדרך כלל מצב כזה מעיד על חולה הנוטה למות, אבל הרופא האישי מטפל בו כבר הרבה מאוד שנים ויודע שזה מצבו. אולי לרופא האישי יש מידע כלשהו שאין לרופא בבית-החולים. אולי האיש הזה לא תואם לסטנדרד.

השאלה אם הרופא בבית-החולים צריך לקבל את ההגדרה של הרופא הפרטי שהחולה באמת לא נוטה למות.

לא, מדובר על התייעצות עם רופא אישי לצורך הגדרה אם הוא 'נוטה למות' או לא.

אולי הרופא בבית-החולים יחליט לא להגדיר אותו כחולה הנוטה למות.

במקרה שאת מתארת הוא צריך להיות גם חולה גלמוד, כי אם הוא נוהג לקום לתחייה מדי חמש שנים אז המשפחה יודעת שכך קורה. אם אכן קרו נסים לאדם הזה בימי חייו אז גם בני משפחתו יודעים שיש לו תכונה כזאת שהוא מאבד הכרתו לזמן מה.

אם הוא מגיע לבית-חולים והרופא שמטפל בו יחליט שהוא לא נוטה למות, למה הוא צריך ייעוץ?

נניח שהוא מחליט שהחולה כן נוטה למות, והוא מחליט שאפשר כבר להפסיק לחברו למכונת ההנשמה. השאלה אם אותו רופא, ראש המחלקה, צריך להתקשר בטלפון לרופא שטיפל בו לפני שנה או לפני 3 חודשים ולהגיד לו: "זאת הסיטואציה, מה דעתך?"

אני לא רואה רופא בבית-חולים שמקבל פציינט, וחושב שהחולה נוטה למות, מצלצל לרופא המשפחה של החולה מלפני 3 חודשים להתייעץ האם הוא נוטה למות או לא.

זה לא מתקבל על הדעת.

אמרו לי שיש שערורייה בכמה בתי-חולים, למשל בבית-החולים "וולפסון" יש מחלקה מיוחדת לחולים בקופת-חולים זאת ולחולים בקופת-חולים זאת. שאלתי למה. אמרו: כי אנחנו דואגים לקשרים בין המחלקה ובין קופת-החולים, כדי לדעת מה הטיפול שהחולה קיבל, לְמה הוא אלרגי ואיזה טיפול לא הצליח פעם.

אני לא בטוחה שיש בכלל צורך בסיפה, בהתייעצות עם הרופא האישי. יש כאן חובת התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל. אף אחד לא אמר אם זה הרופא המומחה שטיפל בו עכשיו בבית-החולים, או הרופא המטפל בקהילה. לדעתי כן צריך להיות קשר, חובה אפילו להתייעץ עם רופא בקהילה. אבל מאחר וכותבים כאן: "לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל", צריך להיות ברור לרופא האחראי, שמתפקידו לקבוע, שהוא צריך להתייעץ גם עם רופאים שטיפלו בחולה בקהילה. אם הוא אושפז עכשיו, ולפני שבוע או שבועיים, או חודש או חודשיים, הוא היה בקהילה או אצל כמה רופאים, חלק משיקול הדעת של הרופא האחראי להתייעץ עם כל האנשים האלה.

ואם הוא כבר 8 חודשים בבית-החולים?

גם אז. כתבנו: "לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים" ולא הגדרנו מי הם הרופאים המומחים. משאירים לרופא האחראי את שיקול הדעת עם מי להתייעץ. על-פי ההגדרה יש לו שיקול דעת.

אבל הגדרנו שהם מומחים.

אנחנו מדברים על מצב קיים. הרופא בקופת-חולים "מכבי" קיבל את החולה, טיפל בו בביתו, טיפל בו עוד ועוד. בסוף החולה איבד את ההכרה ואמבולנס העביר אותו לבית-חולים רמב"ם בחיפה. הרופא נמצא בכלל בתל-אביב. עכשיו האדם הזה נמצא חצי שנה בחיפה ומצבו הולך ומידרדר. כל הרופאים המומחים בחיפה מגיעים למסקנה שהוא נופל בהגדרות החוק. השאלה האם הרופא המומחה צריך להתקשר בטלפון גם לרופא בתל-אביב בקופת-חולים "מכבי", להגיד לו מה מצב החולה ולשאול מה דעתו, והרופא ב"מכבי" יגיד לו: זה לא יכול להיות.

לדעתי זה צריך להיות בשיקול הדעת של הרופא האחראי המתייעץ. אמרנו לו שחובה עליו להתייעץ ויש לו שיקול דעת עם מי להתייעץ.

אולי נחזק את זה: "במידת הצורך ועל-פי שיקול דעתו של הרופא האחראי".

זה גורע.

אם תכתוב "במידת האפשר ועל-פי שיקול דעתו", זה סביר. שכנעת אותי ש"מידת האפשר" זה הנכון, למרות שבהתחלה תמכתי ב"מידת הצורך". אולי כעת הוא אכן במצב סופני, אבל מסתבר שהבעיה הזאת קיימת אצלו כבר שנים רבות. ראיתי במחלקה חולה עם תפוקת לב של 20%, שנראה סופני, ולאחר שדיברו עם רופא המשפחה הסתבר שיש לו את זה כבר 20 שנה והוא מחזיק מעמד בינתיים. לכן ההתייעצות עם הרופא האישי יכולה לשנות את המסקנה, אם הוא בכלל סופני או לא.

ברוב הפעמים אנחנו מדברים על הכרעות גורליות. מי שצריך לקבל החלטה כזאת רוצה להיות בטוח במאה אחוז בשיקול דעתו. על-פי הבדיקות ברור שזה מה שיש. אם הוא לא בטוח במאה אחוז, הוא מתקשר בטלפון לרופא האישי ומברר מה קורה. הסיכוי שיש משהו כזה קטן מאוד, זה מקרה יוצא דופן, אבל אם זה קורה וכרופא אני לא בטוח, אני שואל את הרופא האישי. במהלך הדיונים בוועדה הציבורית שאלו כמה פעמים האם לרופא יש זמן לעשות את כל הדברים האלה. אמרנו: זו המחויבות של הרופא והוא מקבל אותה עליו ועושה את זה. אם נכתוב "במידת האפשר" – זה יותר מדי בשביל רופא סביר. יש כאילו מחויבות כל פעם להתקשר, גם אם ברור מה מצב החולה.

למה לא? אנחנו מדברים על מקרה שהוא מחליט כבר שהחולה נוטה למות, כאשר הוא מקבל הכרעות קשות מאוד. אז הוא יתקשר בטלפון לרופא האישי ויגיד לו: "כך הולך להיות. מה דעתך?" יתכן שהרופא האישי יגיד לו: אין ברירה, אתה המטפל, אקבל את החלטתך; ויתכן גם שיגיד: חכה רגע, אני רץ לבית-החולים, זה לא יכול להיות, האדם הזה כבר 5 פעמים נראה נוטה למות אך קם לתחייה. אפשר להגיד שהחובה תחול רק במקרים שהרופא מחליט שהחולה נכנס להגדרת החוק. אם הוא מחליט שהחולה לא נכנס להגדרת החוק, שלא ישאל. אבל במקרים שהוא מחליט שהחולה נכנס להגדרת החוק אני מציע כן להגיד "במידת האפשר".

אותה שאלה, על חובה או סמכות להתייעץ עם הרופא המטפל, עולה גם בסעיף 5, שעניינו קביעת חזקת כשרות. בסעיף 5(ב) כתוב: "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת היותו כשיר ... אלא בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי הענין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי."

כאן יש הצדקה לומר "במידת האפשר", כי כאן ההיסטוריה הרפואית הרבה יותר רלוונטית.

בסעיף 7(א) מדובר על חולה הנוטה למות המבקש שיאריכו את חייו מעבר למה שהמערכת הרפואית חושבת שמוצדק. הגבלנו את זה כאן בוועדה – זה לא היה בנוסח המקורי – בשיקולים ערכיים. כלומר, אם יש סיבה רפואית לא לקבל את בקשת החולה להאריך את חייו, למשל כשהוא מבקש דבר שיזיק לו, או מבקש דבר חסר משמעות לחלוטין, אזי לא נקבל את בקשתו. אבל אם הוא מבקש בקשה שתאריך חייו, אבל הרופאים חושבים שלא כדאי לו לחיות יותר, אז לא נקבל את עמדת הרופאים אלא נכבד את רצונו לחיות יותר. לזה קראנו "שיקולים ערכיים". לדעתי זה ברור למדי. השאלה אם צריך לפרט את זה ולומר שמדובר באיכות חיים או דברים כאלה. לדעתי המונח "שיקולים ערכיים" ברור.

אפשר להוסיף: "שיקולים ערכיים או כלכליים".

זה שונה ממה שכתוב בסיפה של הסעיף? בסיפה של סעיף 7(א) כתוב: "הוראות סעיף קטן זה לא יחולו לענין טיפול רפואי שלדעת המטפלים בחולה הנוטה למות אינו צפוי להאריך את חייו, או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו". אלה שני הסייגים, אז בעצם המונח "שיקולים ערכיים" לא מוסיף לנו דבר.

בסיפה כתוב שלא יבקש טיפול שעלותו גבוהה.

המונח "שיקולים ערכיים" מדגיש ששיקולי איכות חיים, כפי שרואים הרופא או המשפחה, לא רלוונטיים כאשר החולה עצמו מבקש שיאריכו את חייו.

מה הם השיקולים הערכיים האלה?

איכות חיים זה לא שיקול רפואי.

אפשר לומר: "שיקולים ערכיים או כלכליים".

אם נכתוב "שיקולים כלכליים", בכך נוריד את השיקולים האחרים.

הוא רוצה לומר: שיקולים לא רפואיים.

אם אתה רוצה לכלול שיקולים כלכליים, ואתה כותב רק שיקולים ערכיים, זה אומר שאסור לך לשקול שיקולים כלכליים.

אמרנו: "שיקול ערכי וכלכלי".

זה מחייב את הרופא לעשות דברים גם אם הוא חושב שלא צריך לעשות אותם? למשל, אם הרופא חושב שאין מה להנשים חולה סופני בשום פנים ואופן.

למה לא? כי לא שווה לו להמתין עוד יומיים. אבל החולה רוצה.

בהנשמה כרוך גם סבל.

אבל החולה רוצה בזה. הוא רוצה לחיות ורוצה לסבול. נורא חשוב לו לחיות עוד יומיים בסבל נוראי, הוא רוצה את זה. למה שלא יקבל את זה?

נניח שהבן שלו מתחתן בעוד יומיים והוא אומר: אני מבקש ממך, אני רוצה לחיות עד אחרי החתונה. הוא אמנם סובל, ואומרים לו שבמילא ימות עוד שבוע, אבל החולה מבקש שיתנו לו עוד יומיים הנשמה.

מי אנחנו שלא ניתן לו?

אבל זה כלול כבר בסיפה. המשפט הזה – "שלדעת המטפלים בו, משיקולים ערכיים, אין לו הצדקה רפואית בנסיבות הענין" – לא מוסיף על הסיפה. בואו נאמר במפורש על מה זה לא יחול.

שני דברים: איכות חיים ושיקולים כלכליים.

אולי המשפחה תקרא באינטרנט על איזו המצאה חדשה שעולה 100,000 דולר ותבקש לתת לו את הטיפול, לכן צריכה להיות הגבלה על-פי שיקולים כלכליים.

הגבלנו את זה, בהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים במערכת הבריאות. אם הוא מבקש השתלה ומערכת הבריאות לא יכולה לתת לו השתלה אז הוא לא יקבל. יש מגבלה. הכוונה כאן, שלא יבוא רופא ויגיד את מה ששמענו עכשיו, שהוא חושב שלא שווה לחולה לחיות יומיים בסבל ולכן, למרות שהחולה רוצה, לא ינשים אותו.

כי זה עולה לנו עוד 30,000 שקל.

אם נוריד את הביטוי "משיקולים ערכיים" לא יקרה שום דבר. הכול כתוב.

בגרסה המקורית זה אכן לא היה. ללא התוספת ייאמר בסעיף: "חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, המבקש טיפול רפואי שלדעת המטפלים בו אין לו הצדקה רפואית בנסיבות הענין, יש לכבד את רצונו". המשפט הזה אומר: אם אין לזה הצדקה אז למה אתה נותן? משהו כאן לא הגיוני. לכן הצענו לומר: "טיפול רפואי שלדעת המטפלים בו, משיקולים ערכיים, אין לו הצדקה רפואית".

תמחק את המילים "שיקולים ערכיים" ואת המילה "רפואיים", זה יהיה בסדר: "אין לו הצדקה", נקודה.

"חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, המבקש טיפול רפואי, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל".

לשם כך לא צריך את הסעיף הזה, זה הרי ברור.

"הוראות סעיף קטן זה לא יחולו לענין טיפול רפואי שלדעת המטפלים בחולה הנוטה למות אינו צפוי להאריך את חייו, או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו".

אני רוצה. אומרים: זה לא יעזור, גם אם יהיו 8 מכונות זה לא יאריך את חייך.

מה שלא יעזור – הוצאנו. השאלה מה אנחנו מכניסים. הסעיף כפי שקראת כרגע אין לו שום רבותא. ברור, אם חולה רוצה טיפול יתנו לו טיפול. מה הבעיה? הרעיון כאן, שהוא רוצה את הטיפול למרות שהמערכת חושבת שזה לא מוצדק.

תכתוב: "שאין הצדקה", ותשמיט את המילה "רפואית", ובהמשך תמחק את המילים "משיקולים ערכיים".

חולה ימות עוד יום אחד, הוא גוסס, אבל יכול עדיין להגיד שהוא רוצה שינשימו אותו.

מה זה "הצדקה רפואית"? כל הארכת חיים נופלת בגדר הצדקה רפואית.

יש רופאים שלא חושבים כך. יש רופאים החושבים שאם מדובר בהארכת חיים של 3 ימים מלווים בסבל אין לזה הצדקה רפואית, גם אם החולה רוצה. יש רופאים כאלה. יש גם פסיקות בארצות-הברית, שקבעו שהרופא לא צריך לעשות את זה. אנחנו רוצים להגיד שזה לא נכון, האוטונומיה וערך החיים מצטרפים כאן ביחד. אם אנחנו יכולים לעשות את זה, אנחנו רוצים לאפשר לחולה. אבל אם נכתוב את זה בצורה סתמית לדעתי זה יהיה לא ברור.

אז תמחק את המילה "רפואית" אחרי המילה "הצדקה", ולאחר מכן תמחק את המילים "משיקולים ערכיים". זה ברור יותר. "חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, המבקש טיפול רפואי שלדעת המטפלים בו אין לו הצדקה בנסיבות הענין, יש לכבד את רצונו ...". ובהמשך מוציאים את כל המקרים בהם מבחינה רפואית זה לא עוזר.

אבל אם הרופאים חושבים שאין לכך הצדקה?

לא מעניין את החולה מה הם חושבים. הוא רוצה לחיות, גם אם הוא סובל. זה לא עניינם.

אולי מבחינה כלכלית זה בלתי אפשרי.

זה מופיע בהמשך: "בהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל". אם הוא מבקש שיעשו לו השתלת לב, לא יעשו.

למה לא להשאיר לו את מכונת החמצן?

למה שלא ישאירו לו את האינפוזיה? לא מדובר על משהו חריג כלכלית. לכן לא צריך את המילים "ערכיים או כלכליים", וגם לא "רפואית". מספיק שאין הצדקה.

במציאות זה גורם לקונפליקט. חולים רבים הנוטים למות רוצים עדיין לחיות, ואתה יודע שנשארו להם כמה שעות או כמה ימים. על-פי מה שכתוב כאן אפשר להנשים כל חולה העומד למות.

כן, חולה שמבקש. כמה חולים בשלב הזה קומפטנטיים ורוצים להוסיף לעצמם סבל? מעט מאוד, אבל אותם צריך לכבד.

איך אפשר לפגוע באוטונומיה?

אני לא מדבר על אינפוזיה, על חמצן, או על אנטיביוטיקה. אני מדבר על דברים שלדעת הרוב מזיקים, גורמים לסבל. אתה יודע שהטיפול לא יאריך את חייו אך לא יכול להוכיח את זה.

כללת במשפט אחד: גורם לסבל + גורם לנזק + להאריך את חייו. כאן נאמר שאם זה גורם נזק – אז לא. "עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו" – אז לא. אבל אם אתה כרופא אומר: גמרנו, עוד מעט צריכים לקחת את האברים שלך להשתלה, אבל הוא אומר לך: רגע, הלילה מגיע הבן שלי מארצות-הברית, אני רוצה להגיד את הווידוי בנוכחותו. אז מה? תגיד: בחייך, אל תבלבל לי את המוח?

לא אגיד את זה, ואתן לו כל מה שנראה סביר.

סביר לדעת מי? מי אתה שתקבע מה סביר?

אני מדבר בעיקר על מכונת ההנשמה, זאת הנקודה. יתר הטיפולים שציינת אפשר לתת עוד כמה ימים. אבל מכונת הנשמה, גם אתה לא יכול להגיד שתאריך את חייו.

נניח שהוא בהכרה.

אז מה? הוא יודע שזה יאריך את חייו?

אם הוא לא יודע אז אין לך בעיה, הוא לא יבקש. אם הוא יודע, הוא קרא עכשיו מאמר וסבור שזה יאריך את חייו, תן לו את בקשתו.

אולי גם אתה מסכים שזה יאריך את חייו, אבל אתה סבור שהארכת החיים בעוד יומיים תגרום רק כאב.

אתה שואל: מה יעזרו עוד יומיים? והוא אומר: בשבילי היומיים האלה משמעותיים מאוד, אלה היומיים החשובים ביותר בחיי.

בסיפה כתוב: "עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו". הדוגמה שנתנו בוועדה היתה חולה שלוקה בזיהום קשה ונתנו לו סוגי אנטיביוטיקה רגילה שלא עזרו. עכשיו הוא רוצה לקבל אנטיביוטיקה מדור חדש, שבכלל לא בטוח שהזיהום רגיש אליו, אבל הוא רוצה לקבל את זה. זה יגרום נזק לזולתו, כי יגרום לעמידוּת לאנטיביוטיקה הזו, ולכן אסור לתת לו את זה. זה דוגמה למקרה שאנחנו לא רוצים לפגוע בזולת כשאין סיכוי סביר שזה יעשה לו משהו. הוצאנו מזה כל מיני דברים שנראים לנו סבירים, אבל פרט לכך, אם אדם רוצה לחיות יומיים מי אנחנו הרופאים שנגיד לו שלא יחיה?

אם כך, שינינו את הסעיף על-פי הצעת הרב הלפרין.

אנחנו עוברים לסעיף 9(ב)(2). זה נושא קשה. סעיף 9(ב)(2) מדבר על חולה בשלב הסופי.

ההוראה הנורמטיבית נמצאת בפסקה 9(ב)(2), וההגדרה בפסקה 9(ב)(1).

השאלה העקרונית, אם בתכוף לאיבוד הכרתו, כאשר היה עדיין קומפטנטי, אמר החולה שהוא לא רוצה טיפול נלווה, או לא רוצה אוכל, או לא רוצה שתייה, ולאחר מכן איבד הכרתו. הוא לא חולה בשבועיים האחרונים לחייו, כי אם הוא בשבועיים האחרונים אז במילא זה חל ואז נכבד את בקשתו. הוא חולה לא בשבועיים האחרונים לחייו. בקבוצה שעבדה על זה חשבנו שזה לא משנה. כל עוד הוא לא נכנס אל תוך השבועיים האחרונים לחייו הוא צריך לקבל את הטיפול כאשר הוא לא בהכרה, ואנחנו מכבדים את רצונו כאשר הוא בהכרה.

מכבדים את רצונו גם כשהוא ללא הכרה, לגבי הטיפולים במחלה היסודית, כלומר לא מטפלים בסרטן שלו, אבל אם פתאום יש לו זיהום יטפלו בזיהום. זה הרעיון. אני מכבד את רצונו באופן ברור בכך שאני לא מטפל במחלה היסודית. אם הקרצינומה פגעה בכליות אני אפילו לא אשים אותו על דיאליזה. מצד שני, אם יהיה לו זיהום בריאות אתן לו אנטיביוטיקה ונוזלים.

הרעיון הזה נכון גם אם הוא הביע דעתו קרוב יותר לאירוע.

אפילו אנטיביוטיקה זה טיפול נלווה. כך מקובל היום לעשות בכל מקום. לא מטפלים בבעיה היסודית, אבל לא נותנים למות מהתייבשות או מזיהום בנלי.

אדם שנמצא במצב סופי ואמר שהוא לא רוצה לקבל שום טיפול - - -

אם הוא במצב סופי, זה משהו אחר.

החולה הנוטה למות אומר שהוא לא רוצה לקבל שום טיפול מאריך חיים, ואז הוא מקבל טיפול רפואי לא למחלה העיקרית שלו, אלא למחלות נלוות. אמרו אז בוועדה, השאלה כמה זמן לפני שאיבד הכרתו הוא הביע את רצונו.

חשבנו שזה לא רלוונטי, מפני שאם אנחנו לא מכבדים את בקשתו מלפני חצי שנה או שנה ולא נותנים לו 'לתפוס טרמפ' על משהו אחר כדי למות מהר יותר אז לא משנה מתי הוא אמר את זה. אנחנו מאמינים לו שזה רצונו, אבל לא נותנים לו למות מדבר נלווה.

זה ההבדל בין השבועיים ובין החצי שנה.

בסופו של דבר, המוות הרי בא מדברים נלווים. אם אתה חולה סופני בסרטן, למשל, בסופו של דבר סיבת המוות זה לא הסרטן אלא כל מיני דברים נלווים שקורים כתוצאה מהסרטן.

נניח שיש לו סוכרת כל ימיו והוא מקבל אינסולין. עכשיו יש לו סרטן, והוא ימות מהסרטן כאשר הכליות יפסיקו לעבוד או כאשר יפסיק לנשום. אבל אנחנו לא נפסיק לתת לו אינסולין.

החולה אומר: אם אגיע למצב שאני הולך למות בגלל הסרטן, אני מעדיף למות מהר אז אל תתן לי גם את האינסולין.

אמרנו שאת זה לא מקבלים.

מצד שני, לא ניתן לו טרומבוציטים אם כתוצאה מהסרטן הוא בטרומבוציקופניה.

מה שקשור למחלה באופן ישיר לא יטופל.

ומה עם חולה HIV שמפתח זיהום?

זה חלק מהמחלה.

אצל חולי לוקמיה למשל חלק מהמחלה זה זיהומים, והחולים מתים מהזיהומים.

אבל אם זה חולה במחלה שאיננה פוגעת במערכת החיסון והוא מקבל דלקת גרון וצריך לתת לו פניצילין – אין סיבה לא לתת לו. הדברים לא קשורים זה לזה.

למעט העובדה שאם אנחנו מפרשים מילולית את רצונו שלא יאריכו את חייו, הוא לא אמר: לא אכפת לי כינים או פשפשים, אלא אני לא רוצה יותר להמשיך לחיות.

אז גם לא ניתן לו שתייה ואוכל?

שתייה ואוכל זה לא אותו דבר.

אתם מחלקים את זה לשניים: כל מה שנוגע למחלה ממנה הוא נוטה למות – לא מטפלים; וכל מה שנוגע למה שמסביב – כן מטפלים. גם אם החולה אומר: "אל תטפלו בי, אם יגיע הרגע אל תתנו לי אינפוזיה ואל תתנו לי אוכל, אני לא רוצה לאכול, אני רוצה לסיים כבר את כל העניין הזה, בוודאי אל תתנו לי אינסולין וכל הדברים האלה", הם אומרים: לא, אוכל ניתן לך, אינסולין ניתן לך, רק לא ניתן לך כימותרפיה נגד הסרטן.

וגם לא ניתן אנטיביוטיקה בזיהומים של HIV. לחולה איידס המבקש למות לא ניתן גם אנטיביוטיקה.

חולה בסרטן כבד שיש לו דלקת ריאות, האם ננשים אותו לצורך העניין?

אם זה דלקת ריאות וההנשמה תעזור לו והוא יירד מההנשמה אחר-כך – כן. אנחנו מדברים על חולה לא בשבועיים האחרונים אלא חולה שנותרה לו חצי שנה לחיות.

ואם נותרו לו 3 שבועות לחיות?

3 שבועות זה כמו חצי שנה. אנחנו רוצים למצוא איזון בין ערך החיים ובין ערך האוטונומיה. גם חולה הנוטה למות עדיין חי, כל עוד לא מת. התפיסה של החוק הזה, שהאיזון עובר בין מה שקורה לו כנוטה למות, שבזה הוא שונה ממי שאיננו נוטה למות, ובין כל השאר שזהה לכל אדם אחר.

יש לזה השפעת גומלין. למה הוא הביע רצונו שלא תנשים אותו? הוא אומר: יש לי כל-כך הרבה ייסורים וכל יום כואב לי, לכן אני רוצה שלא תאריך את חיי. למעשה הוא אומר לך: לו יהי שכבר אתפטר מהעולם היום. ואתה אומר לו: לא.

לעכב את מותו לא צריך, אבל גם לא לקרב את מותו. זה כל ההבדל. אם היינו מקבלים את עקרון האוטונומיה עד הסוף היה לנו קל, לא היינו צריכים חוק. אדם היה אומר: אני גם לא רוצה לסבול את השבועיים הנוספים בזה שלא תטפלו בי, אני רוצה למות עכשיו. למה לא נהרוג אותו?

יש הבדל בין להרוג ובין לא לתת טיפול.

הולנד אומרת שכל העולם טועה בהבנת האוטונומיה של החולה. החולה סובל, לא רוצה לחיות ומבקש עזרה להרוג אותו, או עזרה לסייע לו להתאבד. אנחנו מגבילים את האוטונומיה. למה? כי אנחנו מעריכים את ערך החיים. השאלה איפה הגבול הזה עובר.

אם הוא חולה בסרטן בכבד ויש לו סוף-סוף, במרכאות כפולות ומכופלות, איזה מחלת ריאות שהוא יכול למות ממנה ולחסוך לעצמו סבל של חצי שנה?

אז הוא 'לוקח טרמפ' על זה. אנחנו חושבים שזה פגיעה גדולה בערך החיים.

אם התרופה דו-תכליתית? הרי יש במלאי תרופות שעוזרות לכמה דברים. נניח שתרופה שטובה לסוכרת טובה גם לסרטן הכליה. החולה אומר: תעזוב את כל העניין הזה, ואז אתה מפסיק. אתה גם מפסיק לתת לו את התרופה לסוכרת.

אני לא מכיר תרופה כזאת.

אמרו לי שאופטלגין טוב לכל הדברים.

חומצה סקורבית עוזרת להרבה דברים, זאת חומצה רב-תכליתית.

נדמה לי שראוי לפרש על דרך הצמצום את מה שנקרא "טיפול נלווה", אבל קשה לכתוב את זה במפורש. אולי זה צריך להופיע בדברי ההסבר, או לא לכתוב כלום.

אני רוצה להצביע על ההבדל בין סעיף 8 וסעיף 9. סעיף 8 מדבר על הימנעות מטיפול רפואי, גם נלווה, למי שהוא בעל כשרות. כתוב שלא יתנו לו גם טיפול נלווה, אבל יסבירו לו וישכנעו אותו וינסו וינסו, ואם בכל אופן הוא אומר: לא רוצה – יעזבו אותו.

כי לא כופים. לא יקשרו לו את הידיים.

סעיף 9, שאנו דנים בו, מדבר על אותו חולה, אבל שאיבד את ההכרה. הוא כבר אמר קודם: לא רוצה, לא רוצה, אבל איבד את ההכרה, וברגע שאיבד את ההכרה מתחילים לטפל במחלות הנלוות, רק במחלה העיקרית לא מטפלים. כלומר, מערכת האיזונים בין ערך החיים וערך האוטונומיה פועלת אחרת כאשר הוא בהכרה וכאשר הוא לא בהכרה.

פרופ' אסא כשר הסביר את ההבדל בדרך הבאה: אדם בעל כשירות שעומד בפנינו ואומר: אני לא רוצה שתאכילו אותי, הדרך להאכיל אותו היא להזמין משטרה, לקשור אותו, להאביס אותו. זה פגיעה בכבוד האדם שהיא מעל ומעבר לכל מה שאנחנו מוכנים לקבל. לעומת זה, אדם מחוסר הכרה, שפעם אמר שהוא לא רוצה לאכול, ראשית, אנחנו לא יודעים היום כאשר הוא מחוסר הכרה אם הוא עדיין לא רוצה לאכול; שנית, אם נאכיל אותו הרי הוא לא יתנגד, זה רק פגיעה ברצון שלו. ואז מול הרצון שלו עומד ערך החיים, והאיזון שאנחנו הצענו, שערך החיים גובר ביחס לטיפולים נלווים. אפשר כמובן להעביר את קו האיזון הזה בכל מקום אחר. בוועדה הציבורית היה קונצנזוס רחב מאוד שזה האיזון הנכון. גם השופט גורן קיבל את העמדה הזאת.

כך נוהגים למעשה ברוב בתי-החולים.

כבר פחות, אני רוצה להגיד לך. אבל לא אפרט.

מה שצורם כאן, מצד אחד כשאתה רואה שהוא הולך למות אתה מקבל את דעתו ומנתק אותו ממכונת ההנשמה או אני לא יודע מה, לא נותן לו דיאליזה, אבל אתה עושה לו ניתוח להוציא את האבסצס. זה נראה משונה מאוד. אנחנו במידה מסוימת פועלים כאילו בניגוד לרצונו. צריך למנוע ממנו השפלה, חייבים לרחוץ אותו ולא להזניח אותו, אבל אתה נוקט פעולות שמנוגדות לכיוון רצונו, שמאריכות את חייו. אם הוא רצה למות אז יפה שעה אחת קודם.

אנחנו לא הורגים אותו כאן. להרעיב אותו למוות זה הריגה.

זה סיפור אחר. לא מדברים על אוכל. כרגע מדברים על מחלות נלוות.

אנחנו אומרים שבכל מה שלא קשור למה שהורג אותו הוא עדיין אותו חולה, כמוני וכמוך. השינוי במעמדו קורה בגלל שהוא חולה במחלה שהורגת אותו, ואני מקווה שאני כרגע לא חולה במחלה כזאת. ביתר הדברים אנחנו זהים.

לא נכון, כי הוא סובל וגם הביע רצונו למות.

עכשיו הוא לא סובל, הוא מחוסר הכרה. את הסבל אנחנו מסלקים.

אבל הוא סבל והביע רצונו למות, בגלל הסבל.

אבל את הסבל אנחנו מסלקים. הוא צריך לקבל טיפול פליאטיבי לפי החוק, הוא צריך לקבל כל עזרה. הוא לא סובל. הקונצפט שלנו, והוא חשוב, שהאיש לא רוצה חיים כאלה. אבל כאשר הוא מחוסר הכרה אנחנו לא צריכים לכפות עליו את הטיפול, הוא לא מתנגד כבר, ואז ערך החיים גובר על ערך האוטונומיה.

בסעיף 8 מאפשרים לחולה, בהתאם גם לחוק זכויות החולה, להתנגד לטיפול בכפייה כשהוא לא רוצה זאת. אדם השאיר הוראות רפואיות מקדימות ויש קו מנחה בכל חייו, כל 5 שנים הוא מחדש את ההוראות, והוא יודע, וקיבל את כל האינפורמציה. ברגע שהוא חסר הכרה, דווקא בתקופה הקשה ביותר כופים עליו, משום שמישהו אחר מחליט בשבילו. אנחנו ב"לילך" מתנגדים שוב ושוב לכך שמכריחים להזין ולהשקות את החולה בכפייה כאשר הוא ללא הכרה, כופים עליו משום שמישהו מחליט עבורו.

גם לגבי המחלות הנלוות – הוא מפתח כל מיני מחלות חדשות, כמו דלקת ריאות, הוא ממש נוטה למות ומרפאים אותו בכל מיני תרופות בגלל הדבר הנלווה. שוב כופים עליו. למעשה כופים עליו טיפול כאשר האיש רצה למות. אתם מפרשים את זה לא נכון. לדעתי צריך לתת כבוד לרצונו של האיש, שביטא אותו כל חייו, ולא לכפות עליו.

רמזתי, אני מסתובבת בתוך עמי, ואני רוצה להגיד שאני שמחה מאוד שרופאים – ולא כל-כך חשוב אם רופאים דתיים או חילוניים, בזה אין הבדל – כן מכבדים, לא נותנים מזון ולא כל-כך משקים. ראיתי את זה. החולה סוגר את הפה ואומר: אני לא רוצה לאכול, ולא נותנים. לכן הייתי מוחקת בסעיף 9(ב) את המילים: "וכן מתן מזון ושתייה אפילו באמצעים מלאכותיים". לא הייתי נותנת את התרופות בכפייה לכל מיני מחלות נלוות כשאדם עומד למות. לשם מה? אנחנו עושים כאן דבר לא מוסרי. אני חוזרת ומבקשת בשמנו לא לכפות מזון ושתייה, לא לכפות תרופות על מחלות נלוות, לכבד את רצון האדם, לא לנחש אולי הוא שינה דעתו בשנייה האחרונה. הוא ביטא דעתו כל החיים, שהוא לא רוצה שיאריכו את חייו, וכאן אנחנו כופים עליו.

חולה נוטה למות בשל מחלת הסרטן שוכב במחלקה. אבל הוא משתעל נורא ויש לו ליחה, וזה ייקח עוד 2-3 ימים. האם לא יתנו לו משהו שיפסיק את השיעול שלו? יאמרו: אנחנו לא נותנים טיפול נלווה במקרים כאלה? זה יכול להגיע גם כדי כך שלא ירחצו אותו, יכולים להיות אלף דברים, כל מיני טיפולים נלווים ששומרים על כבוד האדם. צריך לדאוג לכבודו גם של אדם נוטה למות.

השאלה אם זה הקלה או הבראה.

בתקופה שהוא נוטה למות צריך לכבד אותו. לכן אמרנו שיתנו אוכל. אם נראה שהוא מתעוות מרעב ושפתיו יבשות נגיד: איזו אכזריות זו? לכן אני מקבל את הגישה, שאל לנו לפגוע בטיפול הנלווה. השאלה אם אפשר להגדיר מה הוא טיפול נלווה ששומר על כבוד האדם, ומה טיפול נלווה שלא קשור למחלה אבל בכל זאת פועל נגד רצון החולה.

אפשר להבדיל בין טיפול נלווה קורטיבי ופליאטיבי.

יש כאן נקודה נוספת, וכאן יהיה הבדל בין בתי-חולים ובין מה שקורה בבית. בתי-חולים מטפלים בהמון אנשים והמערכת בנויה על רוטינות, על הרגלים, כמו בשריון. חלק גדול מהדברים שעושים נובעים מהרגלים. ברגע שההרגלים האלה נשברים – בשריון מפסידים במלחמה, ובבית-חולים אנשים מתים, כי חלק גדול מהפעולות של הרופאים והאחיות זה רוטינות. יש בבית-חולים פעולות רוטיניות שהופכות להיות מעין אינסטינקטים. אם בטיפולים הנלווים נתחיל לומר שאצל החולה הזה צריך או לא צריך, בסוף לא יעשו אותם מתוך רשלנות, כי הרוטינה הזאת תישבר גם אצל חולים שכולנו רוצים, והם רוצים, לחיות. כאשר מדברים על בתי-חולים עלינו להיות הרבה יותר זהירים. כאן הייתי מבדיל במפורש בין מה שקורה לחולה שיש לו הוספיס ביתי ובין מה שקורה במוסד ציבורי. שבירת הרוטינות של הסגל הרפואי ושל הסגל הסיעודי במוסד ציבורי לדעתי עשויה לגרום אסון להרבה אנשים שרוצים לחיות ושאנחנו רוצים שיחיו.

בנוסף, יש כאן עניין של מדרון חלקלק. נתחיל עם איזה טיפול בולט שאנחנו מוכנים לוותר עליו, אחר-כך נגיע לאוכל, אחר-כך נגיע לרחיצה.

רצונו של אדם – כבודו.

אני לא יודע אם אפשר להגדיר את זה.

אני לא מבין את מה שאמר הרב הלפרין. בעיניים לא מקצועיות, אני יודע שיש תרופות שעוזרות לכמה דברים. אמרת שאין תרופה כזאת.

אין תרופה מהסוג שתיארת.

פתאום גילו שתרופה אחת טובה גם לסרטן השד, כל הזמן יש גילויים כאלה.

למשל תרופת התלידומיד, טובה גם נגד כאבים וגם נגד ידיים ...

צריך לדעת, בתי-החולים בנויים על רוטינות. אגב, חלק גדול מהטעויות בבתי-החולים גם כן נובעות מהרוטינות, אבל הסתבר שבמאזן התועלת מול הנזק, הנזקים של הרוטינות קטנים בהרבה מאשר התועלת שלהן. אין כוח אדם לתת לכל אחד מישהו שיטפל בו ויבדוק בדיוק. כאן אנחנו שוברים רוטינות.

כל הצעת החוק הזאת שוברת רוטינות.

אם היית אומר: טיפול נלווה שהוא רוטינה, טיפול נלווה מקובל – אני מקבל. אבל כאן אמרת "טיפול נלווה" – כל דבר שלא קשור למחלה.

לא אכפת לי שטיפול נלווה יוגבל לבתי-חולים.

אני מוכן אפילו לא לוותר על הטיפול הנלווה, אבל בואו נגדיר "טיפול נלווה": זה רחצה, אוכל.

הקלה.

כל דבר שמתחשב בהיותו של החולה יצור אנושי.

על טיפול פליאטיבי אין ויכוח. אני מדבר על טיפול קורטיבי שהוא חלק מהרוטינה.

תן לי דוגמה.

ברוטינה, אם בבוקר אני רואה בספירת דם שעלה מספר הכדוריות הלבנות ועלה החום אני מייד נותן אנטיביוטיקה רחבת-טווח.

לא טוב. למה? הוא לא רוצה שתנשים אותו אז אתה נותן לו אנטיביוטיקה?

הרב הלפרין, גם אתה לא רוצה שמתן דם או מרכיבי דם יהיה עניין רוטיני. תמיד יהיה על כך דיון בביקור הרופאים.

הדוגמה שנתן הרב הלפרין היא בדיוק הדבר שיאריך את חיי החולה, ובמילא יאריך את ייסוריו. כל ההצדקה של הצעת החוק – הרצון לא להאריך את ייסוריו, וביד שנייה אתה מאריך את ייסוריו.

אפשר להציע שהטיפול יהיה מקל.

על טיפול פליאטיבי אין ויכוח.

אבל לא לתת את כל התרופות האלה רק משום שאתה מגלה שיש לו עוד משהו.

הייתי מציע להשאיר "טיפול נלווה", אבל לצמצם את הפרשנות שלו. הכרזנו כאן על העיקרון. ברוב המקרים מה שגברת תמר אשל רוצה יבוא לידי ביטוי, אבל לא שברנו כאן את העיקרון, שיש הבדל בין אי-טיפול במחלה ובין 'תפיסת טרמפ' על מחלה נלווית. אני מציע להשאיר את הטיפול הנלווה ולדאוג לפרשנות מצמצמת שלו. לדעתי זה יפתור את הבעיה וכולם יהיו מרוצים.

תחשבו על נוסחה בעניין הזה.

"טיפול פליאטיבי וטיפולים המקובלים כרוטינה". צריך לחשוב כיצד לנסח את זה. אני בהחלט בעד צמצום היקף הטיפול הנלווה.

חולה שקיבל אינסולין כל חייו, ממשיכים לתת לו אינסולין?

כן, בוודאי. זה כמו אוכל בשבילו.

אינסולין זה דבר אחר. אבל הרב הלפרין אומר: עכשיו עשיתי בדיקת דם רוטינית ומצאתי עלייה במספר הכדוריות הלבנות, לכן אני נותן מייד אנטיביוטיקה רחבת-טווח.

אני רוצה לחדד את ההבדלים בעניין הטיפולים הנלווים. גברת אשל, היית רוצה שהחולה ימשיך לקבל אינסולין עבור הסוכרת כאשר הוא חולה הנוטה למות שמבקש לא להאריך את חייו?

לא.

צריך להזכיר שהצעת החוק היא פרי דיונים ארוכים ופרי רצון להגיע לקונצנזוס. העובדה שבסעיף 8, כאשר מדובר על החולה הכשיר, יש כיבוד של האוטונומיה, של הרצון שלו, צריך לדעת שיש הסבורים שזה לא ראוי. אדם שמבקש שלא יאכילו אותו למעשה מבקש להתאבד. בכך שאנחנו לא נותנים לו אוכל אנחנו מאפשרים לו במידה מסוימת להתאבד.

וכשהוא מבקש שלא תנשים אותו הוא לא מבקש להתאבד? בכך הוא מבקש להאריך את חייו?

המחלה הורגת אותו משום שהיא פוגעת בדרכי הנשימה שלו. הוא לא מתאבד. אני יכול למנוע את המצב הזה, אני יכול באופן מלאכותי לגרום לכך שהוא ימשיך לנשום. בזה שאני נמנע מלהנשים אותו, הסכמנו באופן רחב שזה לא נקרא להרוג אותו וגם לא לסייע בהתאבדות. פשוט נותנים למחלה לעשות את שלה. כעת אנחנו מדברים על עניינים שהם כשלעצמם אינם אמורים להרוג אותו. האדם אמור להמשיך לחיות. אם זה היה קורה לך או לי היינו ממשיכים לחיות, ואם היינו נמנעים מהטיפולים הללו היו רואים בנו אנשים שמתאבדים, ומי שהיה עוזר לנו בזה היה אשם בסיוע להתאבדות.

אם כן, יש חריג בסעיף 8, אדם שהוא חולה הנוטה למות שאומר שלא יאכילו אותו. מאחר והוא כשיר אנחנו אומרים: נכבד את רצונו, לא נכפה את זה עליו. לעומת זה, כאשר אדם איבד את כשרותו, איבד את הכרתו ימשיכו לתת לו אוכל ושתייה, גם אם אתמול אמר שלא יאכילו אותו.

אוכל ושתייה וניקיון – גם אם אמר אתמול שהוא לא מעוניין בכך, וכל טיפול שניתן לו דרך קבע, כמו למשל אינסולין.

אני מבין שאין על כך הסכמה.

אנחנו לא מסכימים.

גברת תמר אשל לא מסכימה לעניין הזה, ולא מסכימה גם לאוכל.

לא נפסיק טיפולים שניתנים לאדם דרך קבע. אם אדם מקבל כל יום אינסולין, לא נפסיק לו את האינסולין.

אני מסביר שזה לא מוסכם. זה בדיוק מה שקבענו בהצעת החוק בסעיף 9, שהחולה הנוטה למות שכבר לא בהכרה, כבר לא כשיר, על אף שאמר: אל תטפלו בי, אל תאריכו באופן מלאכותי את חיי, דהיינו, תנו למחלה שלי לעשות את מלאכתה ולהרוג אותי, אם יחלה במחלות נלוות לא ניעתר לבקשתו.

שהטבע יעשה את שלו.

קבענו בחוק שאת זה מכבדים, לא מטפלים במחלה. כפי שנאמר כאן, זה חוק מהפכני. בכל זאת צריך להעריך את הנקודה הזאת.

השאלה, האם הולכים עוד צעד קדימה. האדם אכן לא רוצה להמשיך לחיות, הוא השאיר צוואה, הוא אמר אתמול, הוא אמר לפני שעה שהוא לא רוצה, אמר: תעזרו לי, אני רוצה להתאבד, אל תאכילו אותי, אל תשקו אותי ואל תטפלו בי אם יש לי איזו מחלה צדדית. טוב שיש לי מחלה כזאת ותעזרו לי להתאבד. זאת השאלה הערכית שעומדת בפנינו. כעת הוא לא בהכרה, הוא אמר אתמול: תסייעו לי להתאבד. זאת המשמעות: תסייעו לי להתאבד.

בחיפוש אחר קונצנזוס החליטה הוועדה הציבורית לעשות הבחנה כדלקמן: כאשר אדם כשיר וכפיית הטיפול עליו תפגע בצורה קשה מדי באוטונומיה שלו, כאן תגבר יד האוטונומיה; כאשר כבר איבד את הכרתו ואין צורך לכפות עליו את הטיפול במשמעות של פגיעה בכבודו הפיזי, יגבר ערך החיים.

ובל נשכח, גם הנקודה הזאת עלתה, הבדל חשוב נוסף בין שניהם, אדם קומפטנטי יכול לומר באותו רגע: אל תעשה לי. באותו רגע אני יכול גם לשכנע אותו ולדבר אתו, ואני מנסה, והחוק גם אומר: תנסה לשכנע אותו. האפשרות הזאת נמנעת כאשר אדם איבד הכרתו. אני לא יודע, אולי עכשיו כשהוא חווה את חוויית הרעב או הסבל מהמחלה שלו הוא משנה דעתו. אני לא יכול לעמוד על כך.

לכן אני חושב שהאיזון שהוועדה הציבורית הגיעה אליו, אחרי דיונים רבים, הוא איזון ראוי ונכון. כאשר החולה כבר לא כשיר, לעשות הבחנה בין הימנעות מן הטיפול במחלה שהורגת אותו, שאת זאת מכבדים, לעומת אי-כיבוד רצונו המוקדם – זה רצון מוקדם, לא רצון אקטואלי – בכל הנוגע לדברים שלכשעצמם אינם הורגים אותו והם בגדר סיוע להתאבדות.

למשל מזון ושתייה.

לא רק מזון ושתייה, אלא גם מחלות צדדיות, שרוצים 'לתפוס עליהן טרמפ' כדי לסיים את החיים.

האם נכון שבית-המשפט פסק לאחרונה, בהתאם לחוק הזה, שמזון ושתייה צריך לתת?

הוא פסק לא להפסיק את חיי החולה, קל וחומר לא להפסיק מתן מזון ומשקה.

פסק-הדין שאתה מדבר עליו הוא פסק-דין של השופט גורן, שניתן בתחילת החודש, לפני כמה ימים. בכאב הגיע למסקנה שהאיזון הראוי הוא בכיוון של הצעת החוק, ובוודאי אין מה לדבר על הרעבה למוות. אני חייב לומר, אני מסופק מאוד אם השופט גורן, לו היה מדובר במחלת דלקת ריאות, היה מגיע לאותה מסקנה. המקרה שדובר בו בפסק-הדין היה בקשה של הבעל, של האפוטרופוס לגופה של האישה החולה, שביקש להימנע מהזנתה המלאכותית של החולה. הבקשה הזאת נדחתה על-ידי בית-המשפט, בשל כמה נימוקים. הוזכר העיקרון, שהרעבה למוות בדרך הזאת לא ראויה בחברתנו. הוספתי, שאני לא בטוח, לו היה מדובר על טיפול אנטיביוטי בדלקת ריאות צדדית שמתווספת למחלה העיקרית והיתה מוגשת בקשה להימנע מן הטיפול במחלה הצדדית הזאת, האם התוצאה היתה זהה.

אני בטוחה שלא.

פרופ' ספרונג, האם תוכל לתת דוגמה לטיפולים רפואיים נלווים שבמפורש מאריכים חיים?

אם לחולה יש דלקת ריאות, השאלה אם זה נובע מהמחלה הבסיסית, מחלת הסרטן, או לא נובע ממנה. אם אני מתחיל לתת אנטיביוטיקה, אם אני מנשים את החולה קרוב לוודאי אני מאריך את חייו.

בניגוד לרצונו.

אתה אומר שיש לתת אנטיביוטיקה במקרה כזה?

אני לא בטוח.

על כך החלטתם בוועדה הציבורית, שיש לתת טיפול נלווה.

היו ויכוחים גם בין הרופאים. אני לא רוצה להציג את עמדתי, אני מייצג את כל הרופאים עכשיו.

עכשיו אתה צריך לומר את עמדתך.

מצד אחד, כרופא אני רוצה לכבד את רצון החולה, האוטונומיה של החולה. מצד שני, אם זה משהו שיכול להאריך את חייו, למרות שזה לא בקשתו, וזה משהו שגרתי שלא שייך למחלה שלו אני כן רוצה לטפל. אז יש לי ניגוד אינטרסים, אני לא בטוח מה נכון.

עכשיו תכריע.

בוועדה הציבורית היו רופאים שאמרו שצריך לתת והיו רופאים שאמרו לא, והגענו לקונצנזוס. בסעיף 8 אני מתאר לעצמי שהרב גפני לא כל-כך מרוצה מכך שצריכים לכבד את רצונו של החולה הסופני שנמצא בהכרה מלאה ולא לתת לו אוכל. מן הסתם, הרב גפני יאמר שצריכים לתת לו אוכל, למרות רצונו המפורש.

לא בדקתי את עמדתי, אבל ברור שחבר הכנסת שאול יהלום לא מסכים עם זה.

אולי יהיו כמה רבנים חרדים שלא יקבלו את מה שנקבע בסעיף 8.

לא רק אני. חבר הכנסת שאול יהלום יהיה נגד.

אני לא רוצה לדבר בשמו. בסעיף 9 שמענו שלעמותת "לילך" יש קושי רציני, שעל אף הבקשה המפורשת של החולה כאשר היה בהכרה, כאשר הוא לא בהכרה אנחנו הולכים נגד רצונו. כפי שאמר פרופ' שטיינברג, אנחנו צריכים לשים גבול במקום כלשהו. בוועדה הציבורית כולם יצאו לא לגמרי מרוצים, אבל הכרענו והקונצנזוס מתבטא במה שמופיע כעת בסעיפים 8 ו-9.

כלומר, לתת טיפול נלווה ולהאריך חייו.

בנסיבות אלה, כדי להגיע לקונצנזוס לכל החוק, מצד אחד, נתנו משהו לאוטונומיה של החולה כאשר החולה בהכרה מלאה, ומצד שני, כאשר החולה לא בהכרה מלאה הלכנו יותר לכיוון קדושת החיים.

גם אם זה מאריך את חייו בייסורים? אנחנו מסכימים לא לחבר אותו למכונת הנשמה בגלל ייסוריו הנוראים, ואף על-פי כן ניתן לו אנטיביוטיקה וזה יאריך את ייסוריו?

בסבל שלו מטפלים.

אני חוזר ואומר, הרי לא אסכים לראות חולה נאנק ברעב ולא אסכים לראות חולה מלוכלך, או חולה שוכב מלא פצעים. שימור – בוודאי, שמירת כבוד האדם – אני מוכן להוסיף, כבוד החולה, הכול, אפילו טיפולי קבע שהחולה מקבל – אם היה מקבל אינסולין ימשיך לקבל אינסולין, אם היה מקבל כל יום אינהלציה ימשיך לקבל אינהלציה. אבל אתה אומר: לא, פתאום נוצר דבר חדש, שאני אפילו לא יודע, אולי זה נובע מהמחלה עצמה, רק הרפואה לא מספיק מקצועית להבחין.

אם זה יכול להיות קשור למחלה ממנה הוא הולך למות הוא לא יטופל. זאת נקודת האיזון.

אבל לא יודעים. הרי לכל דבר נותנים היום תרופה. אתה אומר: אם אני רואה שיש דלקת אני מתייחס אליו כמו אל חולה רגיל. למה?

צריך לנסות לנסח את זה.

זה הצמצום שדיברתי עליו.

אם ברור שזאת מחלה נפרדת, הוא קיבל דלקת ריאות פשוטה ביותר, מחיידק שבכלל לא שייך למחלה שלו, הרי הוא עדיין חי, כמו שאני יכול לקבל דלקת ריאות גם הוא יכול. אם הוא יקבל דלקת ריאות פשוטה ניתן לו 5 ימים טיפול בפניצילין ויבריא ממנה. לא לתת לו זה ממש לסייע בהתאבדות. זה כמו אוכל וכמו שתייה.

בהגדרה של "טיפול נלווה", בסעיף 9(ב)(1) כתוב: "בסעיף קטן זה, 'טיפול נלווה' – טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא". יש בהחלט פרשנות מצמצמת. מה זאת אומרת: "לא קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא"? זה קשור. בגלל המחלה שלו יש לו עכשיו בעיות והוא חוטף דלקת. זה קשור, זה לא בלתי קשור. כאן נאמר שאם זה לא קשור, למשל אם הוא מקבל אינסולין כבר 30 שנים וזה לא קשור בכלל למחלה, להפסיק עכשיו את מתן האינסולין כדי שיוכל למות זה כבר מוגזם, זה סיוע בהתאבדות.

אולי נוסיף: "שלא קשור במישרין או בעקיפין למחלתו העיקרית".

"שלא קשור לחלוטין". הרי כשהוא חולה במחלה חשוכת מרפא המערכת החיסונית שלו נחלשת.

באופן מעשי, קורה שחולה במחלה ממאירה חולה בדלקת ריאות, מקבל פניצילין ונרפא. אז אנחנו יודעים שזה לא היה קשור בכלל למחלתו. אם הוא מקבל פניצילין ולא מגיב לזה עוברים לדור שני של אנטיביוטיקה, ודור שלישי. אז ברור שזה כן קשור למחלתו, הוא לא מגיב כפי שצריך, ואז לא צריך להמשיך הלאה.

רציתי לשתף אתכם בבעיה. כאשר אנחנו נפגשים עם קהלים שמעוניינים בנושא הזה, אחד הדברים המטרידים ביותר, שלא יתחשבו בדעתם כאשר לא יהיו בהכרה. אני מצטערת מאוד להגיד לכם, שהיו אנשים שאיבדו עצמם לדעת כדי שלא יגיעו למצב כזה. הייתי רוצה להקל על האנשים.

דבר שני, צריך באמת קצת שכל ישר בעניין הזה. אני לא יודעת מי יקבע, אבל אנחנו מגיעים לדברים אבסורדיים.

כאשר אני בהכרה אני מגדיר את המצבים שאפגוש ואומר לך: אם זה יהיה המצב אני קובע בצורה ברורה את הדברים האלה והאלה.

גם אם החולה קובע בצורה ברורה שלא ימשיכו לתת לו אינסולין – אתה הסכמת שכן ימשיכו לתת לו אינסולין. יש כאן איזון. השאלה איפה מעבירים את הקו.

אדם נמצא בהכרה ואומר שהוא לא רוצה מזון ושתייה.

אתה לא תתן לו מזון, על-פי סעיף 8, אולם כאשר מצבו חמור יותר והוא כבר לא בהכרה תאמר: הנה ההזדמנות, תקבל את כל מה שהחסרתי ממך בכל השבוע שהיית בהכרה, נדחף הכול פנימה.

אתה מסכים שלא יתנו לו אוכל כאשר הוא לא בהכרה? הרי לפני רגע אמרת שאפילו אינסולין אתה רוצה שימשיכו לתת.

אם זה פוגע בכבוד האדם - - -

איך יודעים?

אבל לא צריך לתת טיפול רפואי שלא נועד למנוע פגיעה בכבוד האדם, אלא נועד רק להארכת חיים.

לא לתת אינסולין – זה פוגע?

ודבר אחרון, אשמח לשלוח לכם העתקי מחקרים שנעשו בחוץ-לארץ, על אנשים שנמנעו מאוכל ושתייה במקרים כאלה. על-פי המחקרים, כאשר הם מקבלים תרופות לשינה מסתבר שהם לא סובלים בכלל. צריך להתחשב בזה. אולי אפשר כן להקל על אנשים, לא להאריך את הסבל, לא להאריך את חייהם דווקא, לא לתת להם תרופות. אני מבינה שיש לתת תרופות להקלה, רוצים שהחולה לא ייחנק, שיוכל לנשום, אבל לא לרפא מחלה נוספת. לכן צריכה להיות הגדרה ברורה, לְמה מיועד הטיפול הפליאטיבי הזה. להקל עליו את הסבל – בבקשה. לא לרפא.

את הוויכוח הזה ניהלנו כבר כאן, וניהלנו בוועדה הציבורית במשך שנתיים. לדעתי אף צד לא ישכנע את הצד השני. היה צריך להגיע לאיזה קונצנזוס.

לכן יושבים כאן, כדי לנסות לשכנע.

אני לא הולך נגד מסקנות הוועדה הרפואית. אם כך קבעה הוועדה הרפואית נאמץ את מה שהיא קיבלה ונכריע כפי שהכריעה. נראה מה יהיה בעתיד. לא נהיה מחמירים יותר מהוועדה הרפואית.

בסופו של דבר, הפרשנות מאוד מצמצמת.

אדוני היושב-ראש, הדיון התקיים כבר.

הוועדה לא הכריעה בסוגייה.

כבר דיברנו על העניין הזה, כיצד לא נותנים אוכל לאדם שנמצא בהכרה. אז כמדומני אמר פרופ' שטיינברג: איך לא נותנים לו אוכל? כי הוא יכול ללכת הביתה ולא לאכול. הרי לא תפרוץ את דלת ביתו.

אני מבין את מה שאומרת גברת אשל, על אף שאני חולק עליה – בסדר, אני חולק עליה גם אידיאולוגית. אבל לשאלה איך קורה שנוהגים כלפי אדם חסר הכרה באופן שונה מאשר כלפי אדם בהכרה, זה פשוט מאוד. הרי כבר דיברו על זה.

קיבלנו את זה.

בסעיף 9(ב)(1), לגבי הטיפול הרפואי שאינו קשור קשר כלשהו למחלה העיקרית, פרופ' הלפרין דיבר על פרשנות צרה. אולי נוסיף כמה מילים כדי להבהיר: "שלא קשור כלל", או "שלא קשור בקשר כלשהו, במישרין או בעקיפין", או משהו כזה.

"שאינו קשור כלל".

אנחנו מגיעים לפרק על הילדים, שהוא פרק גדול.

אני מציע לעצור כאן. תודה רבה לכם. מה שהכרענו, הכרענו.

חבר הכנסת גפני, בתחילת הישיבה הזכרתי את שמך לטובה, אמרתי שניהלת ישיבה אחרת. אתה יכול לשבת עם היועצת המשפטית ולומר כל מה שאתה רוצה להבהיר.

הטלנו משימה על נציג משרד הבריאות, ד"ר הלפרין, להציע מנגנון שיופעל בעניין הטיפול הביתי הפרטי. משרד הבריאות ייתן לנו תשובה.

בזה נעצור. תודה רבה, רבותי.

הישיבה ננעלה בשעה 15:50

סימוכין: 102811805.doc

כולל את החלטות הועדה מהדיון האחרון בהצעת החוק ביום 12.7.2005

נוסח לדיון הועדה המשותפת לועדת העבודה הרווחה והבריאות וועדת חוקה, חוק ומשפט, ביום 11.8.2005:

הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2005

עקרונות יסוד

חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, תוך קביעת איזון בין הערך של קדושת החיים והחשיבות של איכות החיים, לבין ערך כיבוד אוטונומית הרצון של האדם.

(א)

1.

מטרה

חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת.

(ב)

מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים לצורך קביעת הטיפול הרפואי שיינתן לו.

2.

עקרון יסוד

הגדרות

בחוק זה -

3.

הגדרות

"אדם קרוב" - אדם, שלדעת רופא אחראי, על פי הוראות שקבע השר לפי סעיף 52(1), מתקיימים בו שניים אלה:

הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו;

(1)

הוא מכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי בו או במהלכו;

(2)

"בעל כשרות" - מי שמתקיימים בו כל אלה:

מלאו לו 17 שנים;

(1)

הוא מסוגל להביע את רצונו;

(2)

הוא לא הוכרז פסול דין;

(3)

הוא לא הוצא מחזקת הכשרות האמורה בסעיף 5;

(4)

"המנהל הכללי" - המנהל הכללי של משרד הבריאות;

"הנחיות רפואיות מקדימות" - הנחיות רפואיות שניתנו לפי הוראות פרק ה';

"הסכמה מדעת" - כמשמעותה בפרק ד' לחוק זכויות החולה;

"הועדה הארצית" - הועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 41;

"ועדה מוסדית" - ועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 38;

"חולה הנוטה למות" - מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 6(א), כי הוא חולה הנוטה למות;

האם הצעת החוק מהווה חסר או הסדר שלילי בנוגע לחולים אחרים ? (דוגמת חולה הסובל ממחלה חשוכת מרפא שתוחלת חייו ארוכה משישה חודשים; חולה שהוא "צמח")]

"חולה בשלב סופי" - חולה הנוטה למות שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 6(ב), כי הוא חולה בשלב סופי;

"חוק זכויות החולה" - חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996

;

"טיפול מקל (פליאטיבי)" - טיפול כאמור בסימן ה' לפרק ד';

"טיפול רפואי", "מטופל", "מטפל", "מידע רפואי", "מצב חירום רפואי" ו"רשומה רפואית" - כהגדרתם בחוק זכויות החולה;

"טיפול רפואי מחזורי" - טיפול רפואי הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, ואפשר להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא;

"טיפול רפואי רציף" - טיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, למעט טיפול כאמור שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי;

"ייפוי כוח" ו"מיופה כוח" - כמשמעותם בסעיף 28;

"מאגר המידע" - מאגר המידע שהוקם לפי סימן ה' לפרק ה';

"מוסד רפואי" - בית חולים כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940

, מרפאה כמשמעותה בסעיף 34 לפקודה האמורה, וכן קופת חולים, כמשמעותה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994

;

"סבל משמעותי" - כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו;

"פקודת הרופאים" - פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976

;

"קטין" - מי שטרם מלאו לו 17 שנים;

"רופא" - רופא מורשה לפי פקודת הרופאים;

"רופא מומחה" - רופא בעל תואר מומחה לפי פקודת הרופאים;

"רופא אחראי" - מנהל מחלקה או מנהל יחידה, במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמונה על ידו על ידי מנהל המוסד הרפואי, מנהל מחלקה או מנהל יחידה, להיות אחראי כאמור;

"רופא אישי" - רופא, המטפל במטופל, שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, רצונותיו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו, בין אם הוא רופא משפחה של המטופל או רופא המרכז את הטיפול במטופל בקהילה או במוסד הרפואי;

"השר" - שר הבריאות.

חזקות

חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת, ובמקרה של ספק סביר - יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות.

(א)

4.

חזקת הרצון לחיות

האם במקרה של ספק של הרופא האחראי, הוא מכריע לפי סעיף 4(א) או שחובה עליו לפנות לוועדה המוסדית והיא תכריע לפי סעיף 4(א) ?
(יש לתקן את סעיף 39(א)(3) בהתאמה)
מה היחס בין "ספק סביר" ל-"העדר נתונים עובדתיים" שבסעיפים 40(ב) ו-42(ב) ? ]

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות ואין נמנעים, לפי הוראות חוק זה, מטיפול רפואי בו, אלא על פי המפורט להלן, לפי הענין:

(ב)

בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות - על פי הבעת רצונו המפורשת;

(1)

בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו 17 שנים לפחות - על פי הנחיות רפואיות מקדימות, על פי החלטת מיופה כוחו או על פי החלטת ועדה מוסדית שניתנו לפי הוראות פרק ה', ובהיעדר הנחיות או החלטות כאמור - על פי החלטת רופא אחראי ובלבד ובתנאי שהחלטה כאמור -

(2)

תתקבל בהתחשב בעדות בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות;

(א)

ובהעדר עדות הצהרה של אדם קרוב לענין רצונו של החולה הנוטה למות - בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שהוא אדם קרוב, ככל שישנו, ולפיה אין להאריך את חייו.

(ב)

לא היה החולה הנוטה למות בעל כשרות, על הרופא האחראי או על מי שהוסמך על ידו לענין זה, לפעול בהתאם להוראות סעיף 36 ולעשות מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנוגעים בדבר, לצורך בירור רצונו של החולה הנוטה למות לפי סעיף זה וכן ליידע את האנשים הקרובים לחולה הנוטה למות ואת אפוטרופסו, ככל שישנו, בדבר ההחלטה שקיבל, ובלבד שניתן לאתרם במאמץ סביר, והכל בהתאם לכללים שנקבעו לעניין זה בתקנות.

(ג)

חזקה על אדם שמלאו לו 17 שנים ושלא הוכרז פסול דין שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית ונפשית לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו מתוך הבנה, שיקול דעת ורצון חופשי.

(א)

5.

חזקת כשרות

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת היותו כשיר כאמור בסעיף קטן (א) לצורך חוק זה, אלא בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי העניין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי.

(ב)

[פרק ד' בנייר העבודה – שמיעת עמדתו של קטין – הועבר בנוסח זה לסעיפים 19-21 ]

הטיפול בחולה הנוטה למות

כללי

רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים.

(א)

6.

קביעת מצבו הרפואי של מטופל

רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם נוכח כי הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו מספר מערכות חיוניות בגופו ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים.

(ב)

קביעת רופא אחראי לפי סעיף זה תיעשה לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל ובמידת האפשר הצורך גם עם רופאו האישי.

(ג)

חולה נוטה למות המבקש טיפול חריג להארכת חייו

חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, המבקש טיפול רפואי שלדעת המטפלים בו, [?] משיקולים ערכיים [?], אין לו הצדקה רפואית בנסיבות הענין, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל; הוראות סעיף קטן זה לא יחולו לענין טיפול רפואי שלדעת המטפלים בחולה הנוטה למות אינו צפוי להאריך את חייו, או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו.

(א)

7.

זכותו של חולה הנוטה למות לקבלת טיפול רפואי חריג להארכת חייו

רצונו של חולה הנוטה למות לענין קבלת טיפול רפואי כאמור בסעיף קטן (א), ייקבע על פי המפורט להלן, לפי הענין:

(ב)

בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות - על פי הבעת רצונו המפורשת;

(1)

בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות - על פי הנחיות רפואיות מקדימות, על פי החלטת מיופה כוחו או על פי החלטת ועדה מוסדית שניתנו לפי הוראות פרק ה', ובהיעדר הנחיות או החלטות כאמור - על פי עדות הצהרה מפורשת של אדם קרוב לענין רצונו של החולה הנוטה למות; בהיעדר עדות הצהרה כאמור ייקבע רצונו של החולה הנוטה למות על פי עמדת אפוטרופסו שהוא אדם קרוב, ככל שישנו.

(2)

הוראות סעיף 4(ג) יחולו גם לענין סעיף זה, בשינויים המחויבים.

(ג)

חולה הנוטה למות אשר אינו רוצה שחייו יוארכו

חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו.

(א)

8.

הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות

על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א) לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ושתיה, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל (פליאטיבי).

(ב)

חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 4(ב)(2) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו, הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע על פי סעיף 4(ב)(2).

(א)

9.

הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות

אין להימנע מטיפול רפואי בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות מטיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע ומטיפול מקל (פליאטיבי), וכן ממתן מזון ושתיה אפילו באמצעים מלאכותיים, והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 4(ב)(2) הוא להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור.

(ב)

בסעיף קטן זה, "טיפול נלווה" - טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל (פליאטיבי), וכן מתן מזון ושתיה אפילו באמצעים מלאכותיים.

(1)

(ב)

אין להימנע מטיפול רפואי נלווה בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 4(ב)(2) הוא להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור

ואולם, הובע רצונו של החולה הנוטה למות להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור במהלך ___ החודשים שקדמו למועד בו הפך להיות חסר כשרות / למועד בו ההחלטה על הטיפול נדרשת, יש להימנע ממתן טיפול רפואי נלווה בחולה הנוטה למות.]

(2)

על אף הוראות סעיף 9(ב), חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 4(ב)(2) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפול רפואי נלווה כאמור בסעיף 9(ב)(1) שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא כאמור בסעיף 9(ב), והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע לפי סעיף 4(ב)(2).

10.

חולה בשלב
סופי שאינו
בעל כשרות
במצב חירום רפואי של חולה הנוטה למות יחולו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, אלא אם כן נקבע לפי הוראות סעיף 4(ב) כי רצונו להימנע מטיפול רפואי בעת מצב כאמור.

(א)

11.

מצב חירום רפואי

על אף הוראות סעיף קטן (א) מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים בחולה בשלב סופי הנתון במצב חירום רפואי כאמור באותו סעיף קטן, אלא אם כן נקבע לפי הוראות סעיף 7 כי רצונו לקבל טיפול רפואי בעת מצב כאמור.

(ב)

פעולות אסורות

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.

12.

איסור המתה במעשה

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.

13.

איסור סיוע להתאבדות

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו.

(א)

14.

איסור הפסקת טיפול רפואי רציף

על אף הוראות סעיף קטן (א) מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שהופסק רק בשל סיבות רפואיות שלא במזיד ולא בתחבולה, וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'.

(ב)

מתן טיפול מקל (פליאטיבי)

על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי העקרונות המקובלים של טיפול פליאטיבי, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות, בהתאם לסעיפים 8 ו-9 ובהתאם להוראות חוק זכויות החולה.

(א)

15.

מתן טיפול מקל (פליאטיבי)

על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה, במידת האפשר, כל שניתן כדי להקל על בני משפחתו של חולה הנוטה למות ולדאוג לרווחתם בעת שהותו של החולה במוסד הרפואי, והכל על פי העקרונות המקובלים של טיפול סוציאלי ופליאטיבי, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל.

(ב)

דיון, תיעוד והערכה

קבע רופא אחראי, לפי הוראות סעיף 6, כי המטופל הוא חולה הנוטה למות, יקיים יחד עם המטפלים האחרים בו, בהקדם האפשרי, דיון מפורט על מצבו של המטופל ועל הטיפול הרפואי שיש לתת לו ויקבל החלטה בענין, והכל בהתאם להוראות חוק זה.

(א)

16.

חובת דיון ותיעוד

קיבל רופא אחראי החלטה לפי הוראות סעיף קטן (א) על דרך הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, יתעד ברשומה הרפואית של החולה את מהלך הדיון, את ההחלטה שקיבל ואת הנימוקים לה; אין בהוראות סעיף זה כדי לגרוע מהוראות הוראות סעיף זה באות להוסיף על הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה.

(ב)

על הרופא האחראי לחזור ולהעריך, מזמן לזמן, את מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות ואת רצונו לענין הטיפול הרפואי בו, ומשחל שינוי במצבו או ברצונו - עליו לחזור ולהחליט לענין דרך הטיפול הרפואי בו, לפי הוראות סעיף 16.

17.

חובת הערכה חוזרת

רופא אחראי ימסור מידע רפואי הנוגע לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות ויאפשר עיון ברשומה הרפואית שלו למי שדעתו נדרשת לשם קבלת החלטה על הטיפול שיינתן לו בהתאם להוראות חוק זה.

18.

זכות לקבלת מידע רפואי

טיפול בקטין הנוטה למות

מי ייחשב לקטין ]

הורה של קטין מוסמך לייצגו בענין הטיפול הרפואי בו, בין לענין הארכת חייו ובין לענין הימנעות מהארכת חייו; אפוטרופוס של קטין, שהוא אדם קרוב, רשאי להשמיע את עמדתו לעניין זה.

19.

סמכות הורי קטין

קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו, בהתקיים שניים אלה:

(א)

20.

שמיעת עמדתו של קטין

הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף בקבלת ההחלטה בענינו;

(1)

הרופא האחראי, לאחר התייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים שיתופו בקבלת ההחלטה בענינו.

(2)

אופן שיתופו של הקטין שהוא חולה הנוטה למות בקבלת ההחלטה ובמידע הדרוש לשם כך, ייקבע על ידי הרופא האחראי לאחר התייעצות עם [רופאים רלוונטיים לרבות הרופא האישי ו-[?] ] מומחים הנוגעים בדבר ועם הוריו של הקטין, בהתאם לגילו ולמידת בגרותו.

(ב)

רופא אחראי ימסור לקטין שטרם מלאו לו 17 שנים מידע המתייחס באופן ישיר למצב בריאותו, או לטיפול הרפואי בו, בהתקיים שני אלו:

[לעניין מסירת מידע לקטין –
חלופה שהוצעה ע"י פרופ' שטיינברג, (שאושרה בוועדה)

הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, השתכנע כי אין במסירת המידע, או חלק ממנו, כדי לגרום נזק לבריאותו הגופנית או הנפשית של הקטין, או לסכן את חייו;

(א)

הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים לו הבנה נאותה של המידע ומשמעותו.]

(ב)

[??] למרות האמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב), תובא בפני הוועדה המוסדית גם עמדתו של הקטין, אם הובעה. [??]

(ג)

נתגלעו חילוקי דעות בין הורי קטין שהוא חולה הנוטה למות, או בינם לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, תכריע בדבר הועדה המוסדית.

(א)

21.

הכרעה במחלוקת בענין קטין

נתגלעו חילוקי דעות בין קטין שהוא חולה הנוטה למות, לבין הוריו, או בינו לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, יחולו הוראות אלה:

(ב)

הביע הקטין את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של הקטין, בכפוף להוראות חוק זה;

(1)

הביע הקטין את רצונו להימנע מהארכת חייו ו- , ומלאו לו 15 שנים, תכריע במחלוקת ועדה מוסדית.

(2)

טרם מלאו לו 15 שנים – לא תישמע עמדתו;

(א)

מלאו לו 15 שנים – תכריע במחלוקת ועדה מוסדית.

(ב)

באיזה גיל זכאי קטין להכרעת הוועדה ? ]

הבעת רצון מוקדמת

הדרכים להבעת רצון מוקדמת

אדם רשאי להביע את רצונו, מראש, בשאלת הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, בין במתן הנחיות רפואיות מקדימות, בין בדרך של ייפוי כוח, ובין בשילוב ביניהם, הכל בכפוף להוראות פרק זה ובלבד שעשה כן מתוך רצון חופשי ועצמאי. ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.

22.

הבעת רצון מוקדמת

הנחיות רפואיות מקדימות

אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות לפי הוראות סימן זה, שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות.

23.

הנחיות רפואיות מקדימות

לא ייתן אדם הנחיות רפואיות מקדימות אלא לאחר שקיבל, מרופא או מאחות מוסמכת, מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות.
[בצ"ע איזה סוג מידע רפואי; אישי לגבי המצווה או כללי ? ]

24.

קבלת מידע רפואי

הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו בכתב, בחתימת ידו ידם של נותן ההנחיות ושל שני עדים או בדרך אחרת שיקבע השר; השר רשאי לקבוע יקבע טופס מוצע למתן הנחיות כאמור; השר רשאי לקבוע דרך אחרת למתן הנחיות רפואיות מקדימות.

1. טופס שייקבע בתוספת וסמכות השר לשנות
התוספת בצו.
2. דוגמא לטופס של הנחיות רפואית. ]

(א)

25.

דרך מתן ההנחיות, תיעודן ותוקפן

הנחיות רפואיות מקדימות יכללו גם את תמצית המידע הרפואי שניתן לנותן ההנחיות כאמור בסעיף 24, והצהרה כי ההנחיות ניתנו מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.

האם המידע הרפואי ייכתב בטופס על ידי המצווה או הרופא/אחות]

(ב)

תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפן לתקופות נוספות שלא יעלו על חמש שנים, כל אחת בטופס שקבע השר; לא נקבעה בהנחיות תקופת תוקף יעמדו ההנחיות בתוקפן חמש שנים מיום שניתנו; לא חידש אדם הנחיה רפואית מקדימה שנתן ובהנחיה האמורה לא נקבעה תקופת תוקפה, תיחשב ההנחיה כמסמך שיש לשקול בבירור רצונו של החולה הנוטה למות
כעדות לרצונו, כאמור בסעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה .

(ג)

הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו שלא לפי הוראות סעיף זה, אינן מחייבות, אך יש להביאן בחשבון במסגרת השיקולים בדבר הטיפול בחולה הנוטה למות, כמפורט בסעיפים 4(ב)(2) ו-7(ב)(2) .

(ד)

לא ניתן לקבוע בבירור את רצונו של החולה הנוטה למות מן ההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן, או שההנחיות אינן מתאימות לנסיבות המקרה, ובהיעדר מיופה כוח או עדות ברורה של אדם קרוב - תכריע בדבר הועדה המוסדית.

סיטואציה שאין לגביה התייחסות מפורשת בהנחיות הרפואיות המקדימות, מבחינת מצבו של החולה או סוג הטיפול הרפואי – האם לוועדה המוסדית יש שיקול דעת ומה היקפו ? ]

26.

הנחיות לא ברורות או לא מתאימות

אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כשלעצמו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו.

27.

העדר הנחיות רפואיות מקדימות

ייפוי כוח

אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כוח שיהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות; בייפוי הכוח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח לקבל החלטות כאמור;

(א)

28.

מיופה כוח

מינה אדם מיופה כוח רשאי הוא למנות לו מחליף בנוסף לאמור בסעיף קטן (א), אדם רשאי למנות בייפוי הכוח מחליף למיופה הכוח, שימלא את תפקידו אם מיופה הכוח לא יוכל למלאו במועד הנדרש או יסרב לעשות כן.

(ב)

ייפוי כוח יינתן בכתב, בחתימת ידם של מייפה הכוח ושל שני עדים, מתוך רצון חופשי ועצמאי, על יסוד הבנה ושיקול דעת; השר יקבע טופס למתן ייפוי כוח כאמור.

(א)

29.

דרכי המינוי, תיעודו ותוקפו

בייפוי הכוח יציין מייפה הכוח כי מיופה כוחו יהיה מוסמך לקבל במקומו החלטות בענין הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, ויפרט את הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח להחליט במקומו על הטיפולים הרפואיים בו, כולם או חלקם. [בצ"ע: האם נדרש סעיף קטן (ב) לאור סעיף 28(א) סיפא]

(ב)

תוקפו של ייפוי כוח לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפו לתקופות נוספות שלא יעלו על חמש שנים, כל אחת בטופס שקבע השר; לא נקבעה בייפוי הכוח תקופת תוקפו יעמוד ייפוי הכוח בתוקפו חמש שנים מיום שניתן; לא חידש אדם ייפוי כוח שנתן ושלא נקבעה בו תקופת תוקפו, ייחשב ייפוי הכוח כמסמך שיש לשקול בבירור רצונו של החולה הנוטה למות כעדות לרצונו, כאמור בסעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה.

(ג)

אדם שיש לו יסוד סביר לחשש, כי מיופה כוח פועל שלא לפי רצונו של החולה הנוטה למות או שלא לטובתו או מתוך ניגוד ענינים, רשאי הוא לפנות לועדה המוסדית; השתכנעה הועדה המוסדית שמיופה הכוח פועל ממניעים שאינם מבטאים את רצונו של החולה הנוטה למות, רשאית היא לקבוע מהו הטיפול הרפואי הראוי בחולה הנוטה למות או לבטל את ייפוי הכוח.

30.

השגה על החלטת מיופה-כוח

הוראות כלליות

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, יודיע לו הרופא האחראי על האפשרות לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח או יציע לו לשקול מחדש או לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן; לשם כך, ימסרו ימסור לו רופא או אחות מוסמכת בנוכחותו של רופא את המידע הרפואי הדרוש, והכל בכפוף להוראות סעיף 13(ד) לחוק זכויות החולה.

31.

חובת יידוע

אדם רשאי לשלב מתן הנחיות רפואיות מקדימות לפי הוראות סימן ב', עם מינוי מיופה כוח מטעמו לפי הוראות סימן ג'.

(א)

32.

אפשרות השילוב

בהנחיות הרפואיות המקדימות ובייפוי הכוח רשאי אדם לכלול הוראות למקרה שבו ייווצר ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה הכוח.

(ב)

בהיעדר הוראה כאמור בסעיף קטן (א) (ב) עדיפה ההנחיה המקדימה; ואולם אם ניתן ייפוי הכוח תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיה, יובא הנושא להכרעת הועדה המוסדית אשר תקבע אם ייפוי הכוח עדיף על פני ההנחיה הרפואית המקדימה.

(ג)

הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח ניתנים לשינוי או לביטול, בכל עת, בדרך שבה ניתן לתיתם, בכתב בפני שני עדים או בדרך אחרת שקבע השר לפי סעיף 25(א); היה השינוי או הביטול לטובת הרצון להוסיף לחיות, ניתן להסתפק בעד אחד וניתן לתיתם שלא בכתב.

(א)

33.

ביטול ושינוי

על אף הוראות סעיף קטן (א), נבצר מאדם לשנות או לבטל הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן בדרך האמורה באותו סעיף קטן, מחמת מחלה או מום שבשלם אינו מסוגל לבצע את הפעולות המעשיות הנדרשות לשם כך, רשאי הוא לתעד את הוראותיו באמצעות אדם אחר.

(ב)

מאגר מידע

השר יקים מאגר מידע, שיירשמו בו הנחיות רפואיות מקדימות וייפויי כוח, וימנה אחראי על המאגר.

(א)

34.

מאגר מידע

כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר המידע הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח, שנתן, וכן ביטול או שינוי שלהם כאמור בסעיף 33, בהודעה לאחראי על המאגר.

(ב)

אחת לחמש שנים לפחות ישלח האחראי על המאגר הודעות תזכורת לאדם הרשום במאגר, למענו לפי מרשם האוכלוסין לפי כתובתו כפי שמסר או למען אחר שביקש בבקשת הרישום, לחידוש או לעדכון ההנחיות הרפואיות המקדימות או ייפוי הכוח.

(ג)

אדם רשאי לבקש שהנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי הכוח, שנתן, יתועדו ברשומה רפואית המתנהלת לגביו במוסד רפואי שבו הוא מטופל, ועל המוסד הרפואי לתעד זאת כמבוקש.

35.

תיעוד ברשומה הרפואית

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות והוא אינו בעל כשרות, יברר הרופא האחראי במאגר המידע אם, על פי הרשום בו, נתן החולה הנחיות רפואיות מקדימות, או מינה מיופה כוח; מצא הרופא האחראי כי החולה נתן הנחיות או מינה מיופה כוח כאמור, לאחר בירור במאגר המידע או בדרך אחרת - יצרף הרופא האחראי מידע זה לרשומה הרפואית המתנהלת לגבי החולה.

36.

גילוי קיומן של הנחיות או מיופה כוח

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הרופא האחראי יודיע הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו לענין זה, למיופה הכוח, לאדם הקרוב לחולה הנוטה למות ולאפוטרופסו, ככל שישנם וניתן לאתרם במאמץ סביר, כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה הנוטה למות או לפי הוראות מיופה כוח, לפי הענין.

(א)

37.

חובת מתן הודעה

הוראת סעיף קטן (א) לא תחול אם אסר החולה הנוטה למות למסור מידע כאמור.

(ב)

הוראות כל דין לענין סודיות רפואית האוסרות העברת מידע רפואי לא יחולו על מסירת מידע לפי סעיף זה.

(ב)
(ג)

לבחון העברת הסעיף לתוך סעיף 4(ג) ]

הועדה הארצית וועדות מוסדיות

ועדה אתית מוסדית

מנהל מוסד רפואי ימנה על פי הוראת המנהל הכללי אם המנהל הכללי הורה על כך ובאישורו, ובהתייעצות עם ראש הועדה הארצית, ועדה מוסדית שאלה חבריה:

(א)

38.

מינוי ועדות מוסדיות

ארבעה שלושה רופאים, שאינם מטפלים ישירות בחולה, שהם רופאים מומחים באחד מתחומים אלה: רפואה פנימית, גריאטריה, קרדיולוגיה, נוירולוגיה, אונקולוגיה, טיפול נמרץ, הרדמה, פסיכיאטריה, רפואת המשפחה; היה החולה קטין, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה ברפואת ילדים; היה החולה קטין שמלאו לו 15, הרוצה בהפסקת טיפול בניגוד לדעת הוריו, יהיה אחד מבין החברים פסיכולוג קליני המתמחה בילד ונוער; היה החולה יילוד, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה בנאונטולוגיה;

(1)

רופא שאינו מטפל ישירות בחולה, שהוא רופא מומחה בפסיכיאטריה;

(1א)

אחות מוסמכת;

(2)

עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;

(3)

איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה;

(4)

משפטן הכשיר להתמנות שופט בית משפט מחוזי, מתוך רשימה שערך שר המשפטים;

(5)

נציג ציבור, או איש דת, לפי דתו של החולה, ככל האפשר.

(6)

לכל חבר ועדה מוסדית ימונה ממלא מקום בעל כישורים דומים.

(א1)

ועדה מוסדית תבחר את יושב ראש הועדה, מבין חבריה.

(ב)

ועדה מוסדית תתכנס סמוך ככל האפשר למועד הפנייה אליה, ובזמן שקביעתה תהיה רלוונטית.

(ב1)

ועדה מוסדית רשאית להסמיך הרכב חלקי מתוכה, שידון במקרים דחופים; ההרכב החלקי יכלול לפחות חברי ועדה אלה:

(ג)

רופא;

(1)

אחות מוסמכת, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;

(2)

שניים אחד מבין חברי ועדה אלה: משפטן, איש אקדמיה, או נציג ציבור או איש דת. 

(3)

הפניה לועדה מוסדית יכול שתיעשה בידי אחד מאלה:

(א)

39.

פניה לועדה

מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 6 כי אינו חולה הנוטה למות ומטופל שנקבע לגביו לפי הוראות הסעיף האמור כי הוא חולה הנוטה למות (בפרק זה - החולה), או שלוחו של חולה כאמור;

(1)

מיופה כוחו של חולה, וכן אדם קרוב או אפוטרופסו של חולה שאינו בעל כשרות;

(2)

מטפל מבין חברי הצוות הרפואי במוסד הרפואי שבו מטופל החולה;

(3)

רופאו האישי של החולה.

(4)

פנה לועדה אתית מוסדית אדם שאינו החולה או שלוחו, תודיע הועדה על הפניה לחולה או לשלוחו; לא היה החולה בעל כשרות תודיע הועדה על הפניה גם למיופה כוחו ולאפוטרופסו, אם ישנם, וכן לאדם קרוב, לפי הענין.

(ב)

היועץ המשפטי או בא כוחו, אם הוא סבור שיש בנדון ענין לציבור.

(ג)

ועדה מוסדית מוסמכת להכריע במקרים שבהם קיימת מחלוקת בין הנוגעים בדבר או מתעורר ספק כיצד לנהוג בחולה, ובין השאר במקרים אלה:

(א)

40.

סמכויות ועדה מוסדית והחלטותיה

השגה על החלטת רופא אחראי לענין חזקת הרצון להוסיף לחיות לפי סעיף 4 או חזקת הכשרות לפי סעיף 5;

(1)

קביעת רופא אחראי לענין היותו של מטופל חולה נוטה למות או חולה בשלב סופי, כאמור בסעיף 6;

(2)

קביעת רופא אחראי לענין היותו של אדם, אדם קרוב לחולה הנוטה למות;

(2א)

מחלוקת בין הורי קטין חולה, בינם לבין עצמם או בינם לבין הרופא האחראי, וכן מחלוקת בין קטין שהוא חולה הנוטה למות לבין הוריו או בינו לבין המטפלים בו, כאמור בסעיף 21;

(3)

מחלוקת בין אפוטרופוס לבין קטין חולה, הוריו או הרופא האחראי, לענין סעיף 19.

(3א)

בירור רצונו של חולה הנוטה למות מתוך הנחיות רפואיות מקדימות שנתן כאמור בסעיף 26;

(4)

השגה על החלטת מיופה כוח כאמור בסעיף 30;

(5)

קביעת עדיפות בין הנחיות רפואיות מקדימות לייפוי כוח כאמור בסעיף 32(ג).

(6)

בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן (א) תברר ועדה מוסדית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.

(ב)

החולה ושלוחו רשאים לטעון בפני הועדה המוסדית; החלטות הועדה יתקבלו ברוב דעות.

(ג)

החלטת ועדה מוסדית, למעט בדיון בהרכב חלקי כאמור בסעיף 38(ג), תהיה תקפה רק אם השתתפו בדיון ובקבלת ההחלטה חמישה חברים לפחות, ובהם המשפטן, רופא אחד ושני חברים נוספים מבין החברים שאינם רופאים.

(ד)

ועדה מוסדית רשאית לקבוע שהחלטתה מחייבת, להעביר את המקרה להכרעתה של ועדה ארצית או להביא את הצדדים המעורבים במקרה להסכמה ולהימנע מהכרעה או שהיא בגדר המלצה למטפל כיצד לנהוג.

(ה)

ועדה מוסדית רשאית להכריע רק בענינו של חולה המטופל במוסד הרפואי שאליו היא שייכת, אלא אם כן הורה לה המנהל הכללי לדון ולהכריע בענינו של חולה אחר.

(ו)

הועדה הארצית

(א)

41.

מינוי ועדה ארצית ומותביה

ארבעה רופאים מומחים, בדרג של מנהל יחידה, מנהל מחלקה, או מנהל בית חולים;

(1)

ארבע אחיות מוסמכות, בדרגת ניהול בכירה;

(2)

ארבעה חברים שהם עובדים סוציאליים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה, או פסיכולוגים קליניים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה;

(3)

ארבעה אנשי אקדמיה המומחים בתחום הפילוסופיה או האתיקה, בדרגה אקדמית בכירה;

(4)

ארבעה משפטנים הכשירים להתמנות שופטי בית משפט מחוזי, או שהם בדרגה אקדמית בכירה;

(5)

ארבעה חברים שהם נציגי ציבור, או אנשי דת.

(6)

החברים שימונו יהיו בעלי ניסיון בתחומים שחוק זה דן בהם; איש דת יהודי ימונה בהתייעצות עם הרבנים הראשיים לישראל ואיש דת לא-יהודי ימונה בהתייעצות עם נשיא בית הדין לערעורים של אותה עדה דתית בישראל; המשפטן ימונה בהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה.

(ב)

בועדה יינתן ביטוי הולם לייצוגם של בני שני המינים.

(ג)

המנהל הכללי ימנה את יושב ראש הועדה ואת ממלא מקומו, מבין חבריה.

(ג)
(ד)

יושב ראש הועדה ימנה, מבין חברי הועדה, את מותבי הועדה; לכל מותב ימונו שישה חברים, כל אחד מתחום עיסוק אחר המפורט בפסקאות (1) עד (6) של סעיף קטן (א), וכן ימנה ממלא מקום לכל אחד מהם; יושב ראש הועדה ימנה לכל מותב את יושב הראש שלו ואת ממלא מקומו.

(ד)
(ה)

חבר הועדה הארצית ימונה לתקופה של חמש שנים, וניתן לשוב ולמנותו לתקופות נוספות.

(ה)
(ו)

הועדה הארצית מוסמכת לדון ולהכריע באחד מאלה:

(א)

42.

סמכויות הועדה הארצית

חילוקי דעות בין חברי ועדה מוסדית;

(1)

מקרים חריגים בעלי חשיבות עקרונית אשר ועדה מוסדית העבירה להכרעתה;

(2)

מקרים אשר ועדה מוסדית בחרה שלא להכריע בהם והעבירה להכרעתה של הועדה הארצית;

(3)

ערעור על החלטות ועדה מוסדית.

(4)
(3)

בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן (א) תברר הועדה הארצית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.

(ב)

הפניה לועדה הארצית יכול שתיעשה על ידי מי שזכאי לפנות לפי הוראות סעיף 39 לועדה מוסדית, ובמקרים כאמור בסעיף 42(א)(1) או (2) - תיעשה הפניה על ידי חבר הועדה המוסדית או על ידי הועדה המוסדית, לפי הענין.

43.

פניה לועדה הארצית

החולה או שלוחו זכאים להופיע ולטעון לפני הועדה הארצית.

(א)

44.

החלטות הועדה הארצית

החלטות הועדה הארצית יתקבלו ברוב דעות חברי המותב; היו הדעות שקולות תכריע דעת יושב ראש המותב.

(ב)

תוקף החלטות הועדה הארצית מותנה בהשתתפות בדיון של נציג מכל אחד מתחומי העיסוק שמהם מורכבת הועדה, המפורטים בפסקאות (1) עד (6) של סעיף 41(א).

(ג)

להחלטות הועדה הארצית יהא תוקף מחייב.

(ד)

כל מי שזכאי לפנות לועדה הארצית זכאי לערער על החלטת הועדה לפני בית משפט מחוזי, שידון בערעור בשלושה שופטים.

45.

ערעור

האם היועמ"ש יהיה משיב בכל מקרה ? ]

שונות

לא יישא אדם באחריות לפי כל דין על פעולתו לפי הוראות חוק זה, אלא אם כן פעל ברשלנות.

46.

פטור מאחריות

לא יימנע מחולה הנוטה למות זכאי לבקש את שיתוף הפעולה של המטפלים בו בקבלת טיפול משלים שאינו קונבנציונלי, ביוזמתו ובמימונו, בכפוף לאישור אלא אם קבע אחרת מנהל המוסד הרפואי שבו הוא שוהה, מנימוקים שיירשמו.

47.

הזכות לטיפול משלים

אין בהוראות חוק זה כדי לחייב מטפל לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים, או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי; במקרה כזה יעביר המטפל את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי.

48.

העברת הטיפול למטפל אחר

על אף הוראות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962

, חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960

, חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991

וחוק הסעד (טיפול במפגרים), התשכ"ט-1969

ובכפוף להוראות סעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה, אפוטרופוס שמונה לאדם לא יהיה מוסמך לייצגו בענינים שחוק זה חל עליהם.

49.

תחולת חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות

לא יגלה אדם מידע מזהה אודות מטופל שהגיע אליו תוך כדי מילוי תפקידו או במהלך עבודתו לפי חוק זה ולא יעשה בו כל שימוש, אלא לצורך ביצוע הוראות חוק זה, הוראות כל דין או לפי צו של בית משפט; אין בהוראות חוק זה כדי לגרוע מהוראות חוק זכויות החולה, בכפוף להוראות סעיף 37(ב).

50.

סודיות

חוק זה יחול גם על המדינה.

51.

תחולה

השר ממונה על ביצוע הוראות חוק זה והוא רשאי להתקין תקנות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, בכל הנוגע לביצועו ובכלל זה -

(א)

52.

ביצוע ותקנות

הוראות לשם קביעה מיהו אדם קרוב לענין חוק זה;

(1)

הוראות לענין מתן עדויות, איסופן ותיעודן, ולענין איסוף מסמכים ונתונים, לשם בירור רצון המטופל לפי סעיפים 4, 7 ו-26 לרבות דרישות ראייתיות ביחס לעדויות, מסמכים ונתונים כאמור;

(2)

דרכי המינוי וסדרי העבודה של הועדה הארצית והועדות המוסדיות;

(3)

הפרטים שיש לתעד ברשומה רפואית לפי סעיפים 5 ו- 16, ו-35;

(4)

הוראות בדבר צורתם של ייפוי כוח והנחיות רפואיות מקדימות;

(5)

הוראות לניהול מאגר המידע, לרבות תנאים לענין מסירת מידע וקבלת מידע, וכן דרכי מינויו של האחראי על המאגר ותחומי סמכותו;

(6)

חובות דיווח על ביצוע הוראות חוק זה למי שיסמיך השר, לצורכי בקרה ומחקר, והוראות בדבר פרסום מידע כאמור, ובלבד שלא יפורסמו פרטים מזהים של מטופל. 

(6)
(7)

השר יתקין תקנות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, הקובעות הוראות לניהול מאגר המידע, לרבות תנאים לענין מסירת מידע וקבלת מידע, וכן דרכי מינויו של האחראי על המאגר ותחומי סמכותו.

(ב)

תחילתו של חוק זה שישה חודשים מיום פרסומו.

53.

תחילה

[pic]

הלשכה המשפטית

100512805

ירושלים, ל' בסיון התשס"ה

7 ביולי 2005

טבלת נושאים פתוחים בהצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2005

הנושאים המפורטים בטבלה זו הם סוגיות שהועלו בדיוני וועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת בהצעת החוק; נושאים שהועברו לוועדה בכתב, ולא נדונו, אינם כלולים במסמך זה.

המשמעות

השאלה

סעיף

אם ההסדר איננו שלם, בית המשפט יוכל לקבוע הסדרים אחרים לגבי החולים שהצעת החוק איננה חלה עליהם.

האם הצעת החוק מהווה הסדר שלם (שאינו בהכרח מושלם) ולכן מהווה הסדר שלילי לגבי חולים במצבים שאינם כלולים בה, או שהיא מסדירה רק את המצב של החולה הנוטה למות כהגדרתו בהצעת החוק, ואינה מתיימרת לקבוע הסדר שלילי לגבי חולים במצבים אחרים.
תחולת החוק

עם מי יש להתייעץ בנוגע לחזקת הרצון לחיות (5(ב));
המטפלים שדעתם קובעת לעניין היות טיפול רפואי לא מוצדק (7);
המטפלים שצריכים לשכנע חולה הנוטה למות שאינו חפץ בטיפול לקבל מזון וטיפולים נלווים (ס' 8(ב));
המטפלים עמם הרופא האחראי חייב לקיים דיון לאחר שקבע שהחולה נוטה למות (ס' 16);
למי יש זכות פניה לועדה מוסדית (ס' 39);
על מי חלה החובה לעניין שיתוף פעולה בנוגע לרפואה משלימה (ס' 47);
העברת הטיפול למטפל אחר (ס' 48);
האם "מטפל" צריך לכלול רק "רופא, אח או אחות, עובד סוציאלי ופסיכולוג" (כפי שהיה בנייר העבודה), או כל סוגי המטפלים - גם רופא שיניים, סטז'ר, מיילדת, וכל בעל מקצוע שהכיר בו המנהל הכללי, בהודעה ברשומות, כמטפל בשירותי הבריאות;

ס' 3- הגדרות

עלול לשנות את משמעות ההגדרה "רופא אחראי" ולחול על מקומות שאינם בתי חולים (ס' 3).
להגדרת "מוסד רפואי" נוסף בנוסח הכחול "וכן קופת חולים..."

ס' 3- הגדרות

1) אדם השאיר הנחיות רפואיות ואדם
קרוב טוען שהוא חזר בו מהן לפני
שהפך לחסר כשרות.
2) הצהרה מפורשת של אדם קרוב
שהחולה רוצה להימנע מהארכת
חייו, והצהרה של מטפל שהחולה
הביע רצון אחר.
3) מצב בו יש הנחיה רפואית שפג
תוקפה המנוגדת להצהרת קרוב או
אפוטרופוס.
האם הרופא האחראי יחליט בעצמו לפי סעיף 4(ב)(2) בהסתמך על תחולת חזקת הרצון לחיות בשל הספק, או שחובה עליו לפנות לוועדה המוסדית במקרה של ספק ?
האם במקרה של ספק של הרופא האחראי, הוא מכריע בעצמו לפי סעיף 4(א) (חזקת הרצון לחיות) או שעליו לפנות לוועדה המוסדית והיא תכריע לפי סעיף 4(א) ?

ס' 4(א)

מעבר מנקודת מוצא של חזקה שהחולה רוצה שלא יטפלו לחזקה שמטפלים.
התיקון נוסח כך שמתאים לחזקת החיים.

במקום "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו ונמנעים ... מטיפול רפואי בו...אלא על פי... " נקבע בכחול הנוסח "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו ואין נמנעים ... מטיפול רפואי בו...אלא על פי"
ס' 4 (ב)

במסגרת ההתייעצות לצורך קביעת מצבו הרפואי של החולה כחול הנוטה למות או חולה בשלב סופי, מתי תעשה ההתייעצות עם הרופא האישי.

בנוגע לקביעת מצבו הרפואי של החולה, כחולה נוטה למות/בשלב סופי – במקום חובת התייעצות עם הרופא האישי "במידת האפשר" שונהבנוסח הכחול ל-"במידת הצורך"
ס' 6(ג)

האם מדובר בשיקולים ערכיים, מקצועיים, או כלכליים או אחרים ?


חולה הנוטה למות המבקש לקבל טיפול רפואי שאין לו הצדקה בנסיבות העניין (חריג) – מהם "השיקולים ערכיים" האמורים להנחות את המטפלים בשאלה האם לטיפול הרפואי יש "הצדקה רפואית בנסיבות העניין".
ס' 7(א)

בצ"ע: מתן טיפול רפואי נלווה לחולה נוטה למות שאינו בעל כשרות, שהביע רצונו להימנע בתכוף לפני שהפך לחסר כשרות.
ס' 9(ב)(2)

האם רק מי שמעל גיל 17 ייחשב לבעל כשרות ? (16 ?)

מי ייחשב לקטין לעניין החוק ?


פרק ד', סימן ז', סעיפים 19-21

רופא במחלקה אחרת שטיפל בחולה

אולי לשקול נוסחת התייעצות כללית כאן וב5(ב) )

האם לצורך קביעת אופן השיתוף של הקטין בהחלטה בעניינו, על הרופא האחראי להתייעץ עם רופאים רלוונטיים לרבות הרופא האישי, או שמא די בהתייעצות עם מומחים ועם ההורים ?
ס' 20(ב)

בהתחשב בכך שמשתפים אותו בהחלטה, אך לא הוא המחליט; בהתחשב בהשלכות מסירת המידע; בהתייחס לגילאים נמוכים.
מה מידת המידע יש למסור
לקטין ? באיזו דרך יש לקבוע המידע שיימסר ?

ס' 20(ב)

גם אם איננו מודע למצבו כנוטה
למות ? גם אם לא הועבר לו מידע והוא מודע למצבו ? גם אם הוא קטין קטן (למשל:בן 7) ?)

האם עמדת הקטין תובא לפני ועדה מוסדית בכל מקרה, אם הביע את דעתו ?

ס' 20(ג)

האם גיל 15 ? גיל נמוך יותר ?

באיזה גיל יהיה זכאי קטין המבקש להימנע מהארכת חייו, בניגוד לעמדת הוריו/מטפל להכרעת ועדה מוסדית ?
ס' 21(ב)(2)

איזה סוג מידע רפואי צריך לקבל אדם לצורך מתן הנחיות רפואיות מקדימות ? (אישי לגבי המצווה או כללי)

ס' 24

בצ"ע: טופס לקביעת הנחיות רפואיות שייקבע בתוספת, דוגמא לטופס וסמכות השר לשנותו.
ס' 25(א)

מה מידת הפירוט והדיוק של המידע הרפואי הנדרשים ?

בצ"ע: האם המידע הרפואי ייכתב בטופס ע"י המצווה או הרופא/אחות ?

ס' 25(ב)

למשל: האם במקרה בו נשקל שימוש בציוד רפואי חדש, אליו אין התייחסות בהנחיות, לוועדה סמכות להסיק על רצון החולה ?

האם לועדה מוסדית יש שיקול דעת כאשר עולה מצב שאין לגביו התייחסות מפורשת בהנחיות רפואיות מקדימות ? מה היקף שיקול הדעת ?
ס' 26