כנסת פתוחה

26
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

26.7.2005


הכנסת השש עשרה





נוסח לא מתוקן

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 478

מישיבה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שלישי, י"ט בתמוז התשס"ה (26 ביולי 2005), שעה 12:00

מחקר על ביטוח משלים של מכון ברוקדייל

חברי הוועדה: חיים כץ – היו"ר



שאול יהלום

מוזמני

רויטל טופר-חבר טוב – משרד הבריאות



נתן סמוך – משרד הבריאות



גבי בן-נון – משרד הבריאות



יצחק גנור – מכבי שירותי בריאות



ד"ר טוביה חורב – קופ"ח מאוחדת



מאיר בן מאיר – שירותי בריאות כללית, כללית מושלם



יעל נבון – קופ"ח לאומית

ד"ר שירלי אברמי – מנהלת מח' המחקר, הכנסת



פרופ' רויטל גרוס – חוקרת בכירה מכון ברוקדייל



שולי – חוקרת מכון ברוקדייל



אורית קרמר – מנהלת התביעות, שירותי בריאות כללית, כללית



מושלם



איל בן סימון – פניקס



שקלאר עדנה



מידד גיסין



שרון סופר – מרכז מחקר ומידע של הכנסת



ברוך רוזן



וינרב משה



שמעון שרף



שוקרי קובי



רונית מצליח

וילמה מאור

חבר המתרגמים בע"מ

מחקר על ביטוח משלים של מכון ברוקדייל

חבר הכנסת שאול יהלום עסק בנושא, אז אני רוצה לתת לו לפתוח ולהגיד כמה מלים.

אדוני היושב ראש, כאן מדובר במשהו היסטורי, אנחנו כל הזמן עוסקים כאן בוועדה בשיפור השירות לאזרח שניתן בקופות חולים. יש לנו הרבה תביעות לקופות חולים, חלקם עמדו כאן לסדר היום בוועדה, חלקם נעשו בפגישות בינינו לבין קופות חולים, עוזר לנו מאוד מאוד יועץ הוועדה פרופ' דב טשרנחובסקי שנמצא כאן שהוא מתמחה בכלכלת הבריאות. ובדרך כלל זה גם נעשה, הדרך הזאת למעשה בדרך של השוואה. זאת אומרת אנחנו מסתכלים על קופות החולים, וגם רוצים לראות מדוע קופת חולים אחת נותנת כך, מדוע קופת חולים אחרת נותנת דברים אחרים. ואז לפני כמה שבועות אנחנו החלטנו לעשות השוואה בסלים המשלימים. לא בשרות שניתן לפי חוק בריאות ממלכתי אלא בשירותים שהקופות נותנות בשירות בריאות הנוסף. מה שנקרא משלים, מושלם, זהב, כסף, עדיף א', עדיף ב', אני לא נכנס כרגע לשמות.
קופת חולים כללית נותנת שרות ברמה אחת, שזה נקרא משלים, וכל שאר הקופות יש להם שתי רמות. נניח כסף וזהב במכבי וכו'. והציבור לזה משלם, כל אחד משלם לפי תעריף, לפעמים מוצמד לזה גם אפשרות, שלא כלולה או כן כלולה, זאת אומרת האדם צריך להחליט, לביטוח סיעודי. זה הנושא. כאשר אדם עובר מקופת חולים לאחרת הוא בדרך כלל גם עובר משב"ן אחד לשב"ן שני, כאשר השב"נים, לעומת קופת חולים השירות הרגיל שאין להתנות אותו בשום תנאי אם האדם עבר, הוא צריך לקבל את אותם שירותים, לגבי השב"נים לפעמים נדרשות תקופות הכשרה מסויימות, ובביטוח הסיעוד, שזה מסוג שונה, אבל בדרך כלל זה מוצמד לשב"ן, יש פעמים רבות שאדם אינו מתקבל לביטוח הסיעוד אם הוא עובר מקופת חולים אחת לאחרת בתירוצים שונים, אם השתנה מצבו.


אנחנו בערך נמצאים במצב שלמעלה משבעים אחוז מהציבור מבוטח בשב"ן. יש עוד כשלושים אחוז, אני לא מדייק, המחקר ידייק, יש עוד כשלושים אחוז מהציבור במדינת ישראל שמבוטח בביטוח מסחרי פרטי, שהוא אומר אני לא מסתמך לא על הביטוח הרגיל ולא על השב"ן ואני הולך בכלל לחברה פרטית. זה שלושים אחוז, זה מאוד מדאיג. ולכן שבעתיים צריך להשוות. ומהמחקר שלנו אנחנו ביקשנו מהמ.מ.מ שיתקשר עם מכון ברוקדייל ואנחנו ביקשנו מהם להשוות את שבעת השב"נים, שהם למעשה ארבע קופות החולים, ולראות מה כל אחד נותן ומה לא נותן, להשוות את הדברים, ומתוך זה נלמד האם אפשר לתבוע שינויים בקופות חולים או אם אפשר להגיע לסיבות מדוע זה נותן ואחר לא. הכל כדי לשפר את תנאי האזרח. פעם ראשונה הם מציגים לנו, המחקר לקח כמה זמן מאז שהזמנו אותו, ופעם ראשונה הם מציגים אותו כאן. בבקשה.

שמענו את דבריו של חבר הכנסת שאול יהלום, התחושה בציבור היא שהשב"נים באים לקחת ולא לתת. באים לקחת כסף ולא לתת שום דבר. ובשביל זה כנראה ששלושים אחוז מהציבור לא הולך לשב"נים, הוא הולך לחברות פרטיות. ולכן אני מבין שלפי דרישת הוועדה נערך מחקר על ידי מכון ברוקדייל ומחלקת המחקר של הכנסת בראשות שירלי אברמי. ולשמחתנו אנחנו היום באים לראות את הצגת המחקר, ואני מקווה שהמחקר הזה יטיל אור על ביטוחי השב"ן, ואז אנחנו נוכל להמשיך ולנסות לשפר את השב"נים במשק הישראלי ולדאוג שהאזרחים שמשלמים גם יקבלו תמורה עבור מה שהם משלמים.

אני אפתח בכמה מלים ולאחר מכן נציג את הממצאים. שמי פרופ' רויטל גרוס ממכון ברוקדייל ואוניברסיטת בר אילן. אנחנו שמחים מאוד על ההזדמנות להציג את ממצאי המחקר לפני הוועדה. המחקר כמובן נעשה לבקשת הוועדה ואני חושבת שבאמת לאור ההרגשות שאתם תיארתם בציבור מאוד חשוב שגורם אובייקטיבי יעשה השוואה וניתוח של מה ניתן, מה לא ניתן ואיך אפשר לשפר את השירות לאזרח. אני רוצה לציין את שיתוף הפעולה שהיה לנו עם מרכז המידע של הכנסת, שירלי אברמי, שרון סופר וברוך רוזן, הם ועדת היגוי שליוותה אותנו לאורך כל הדרך. מאוד חשוב לי גם לציין את שיתוף הפעולה המצויין והמיוחד שהיה לנו עם ארבע קופות החולים. אנחנו עבדנו אתם באופן צמוד ביותר, נתנו להם להעיר על טיוטות של ההשוואה שעשינו, הם הכניסו לנו דיוקים והבהירו דברים שהיו לא ברורים. ואני חושבת שבעקבות כך באמת המידע שלנו הוא מאוד שלם ומדוייק בגלל השיתוף פעולה המצויין.
אנחנו גם מצפים להמשיך לעבוד אתם בשלב השני של המחקר. שולי תציג עכשיו את הממצאים, גם הניתוח ההשוואתי ובמיוחד אנחנו רוצים להדגיש דרכים שבהם לדעתנו אפשר לשפר את התכניות מההיבט הצרכני, כדי שיענו יותר טוב על בעיית המידע של האזרחים.

אני רק רוצה להגיד שצוות המחקר הזה, פרופ' רויטל גרוס, אני ורונית מצליח שיושבת כאן עם כל הטבלאות.


אני רוצה להתחיל עם קצת רקע. חוק ביטוח בריאות ממלכתי יצר בעצם שינוי מרחיק לכת בכל מערכת הבריאות בישראל. בשוק ביטוחי הבריאות בישראל. הוא יצר שלושה רבדים של ביטוחי בריאות. הרובד הבסיסי ביטוח ממלכתי, שמסופק על ידי קופות החולים. הרובד השני בעצם זה ביטוח משלים שנקרא היום שב"ן, והוא גם מוצע על ידי קופות החולים, ורובד שלישי, הביטוח המסחרי, כמו שחבר הכנסת יהלום אמר הוא כולל את הביטוח הסיעודי והוא מוצע על ידי חברות הביטוח, ב-98' הוסדר השוק, גם בחוק ההסדרים וגם על ידי קווים מנחים שהוצעו על ידי משרד הבריאות, ומה שנקרע בעיקר זה שקופות החולים רשאיות להציע ביטוח משלים בעצמם, ולא דרך חברות ביטוח, והם חייבות לקבל כל פונה. אסור להם להחריג על מצב בריאות, למעט תקופות הכשרה סבירות שאני אפרט עליהם אחר כך.


קצת נתוני רקע. מאז 95' בעצם שיעורי הבעלות על הביטוח משלים הוכפלו, משלושים וחמישה אחוז לשבעים ושניים אחוזים ב-2003, שיעורי הביטוח המסחרי, הבעלות על הביטוח המסחרי גם הוכפלו מששה עשר אחוז לשלושים וארבעה אחוז, אבל עדיין השיעורים הם הרבה יותר נמוכים משיעורי הבעלות של הביטוח המשלים, ממצא מאוד מעניין כאן זה שיעור האנשים שיש להם את שני הביטוחים, שגם ח"כ יהלום הזכיר מקודם. בעצם ב-2003 לעשרים ושבעה אחוז מהאוכלוסיה יש גם ביטוח משלים, גם ביטוח מסחרי, ואם במקרים שבהם תכניות השב"ן, בתחומי כיסוי שמכוסים גם בתכניות השב"ן וגם בביטוחים המסחריים אז יש עניין של כפל ביטוח, זאת אומרת הבנאדם משלם פעמיים ומקבל פעם אחת.


בשקף הזה בולטת העובדה, ההתכנסות של שיעורי הבעלות,

במחקר שלכם הגעתם למסקנה שהוא מקבל? הוא משלם פעמיים, אבל הוא מקבל פעם אחת?

לא בדקנו, בתחומי כיסוי שמכוסים גם פה וגם פה הוא מקבל. אנחנו רואים יפה את ההתכנסות לשיעורי הבעלות על הביטוחים המשלימים בכל הקופות. אני לא הזכרתי, הנתונים האלה זה נתונים של סקרים שאנחנו עושים במכון ברוקדייל, זה לא קשור למחקר, זה נתונים שלנו, שלא קשורים למחקר, הבאתי אותם כנתוני רקע.


נתחיל עם המחקר שלנו. בעצם בשלב הראשון של המחקר אנחנו עשינו השוואה בין כל תכניות הביטוח המשלים, שנקראות היום שב"ן ומוצעות על ידי קופות החולים ב-2005. עברנו על התנאים והזכויות בתכניות, זיהינו סעיפים שאינם ברורים או הוגנים למבוטח וזיהינו תחומים בהם נדרשת התערבות ממלכתית להסדרה, והשלב הזה מוצג בדו"ח הביניים שהיום אני מציגה. בשלב הבא אנחנו נשווה בין השירותים העיקריים בתכניות ב-96' וב-2005, אנחנו בעיצומו של השלב הזה, זה יהיה לקראת סוף השנה.


בעצם מה שעשינו, השווינו בין שבע תכניות ביטוח משלים הקיימות כיום, לפי פרמטרים אחידים שנבחרו מתוך הספרות המקצועית בארץ ובעולם, ההשוואה היא לא חד מימדית. ההשוואה היא רב מימדית. אנחנו השתמשנו כמקורות המידע בתקנונים ומסמכי זכויות וחובות של כל התכניות, ובדפי מידע ופרסומים של הקופות, וכל ההשוואה הועברה להוראות הממונים על הביטוח המשלים בכל קופה. רויטל הודתה להם, גם אני מודה להם, נעשתה עבודה יוצאת מן הכלל ביחד, של שיתוף פעולה, כמה חודשים עבדנו אתם בעצם. בשלב הבא אנחנו נשתמש בניתוח של שש תכניות ביטוח המשלים ששווקו ב-96'.


אני רק רוצה לעבור בקצרה על הפרמטרים שנמצאים בעצם בדו"ח הגדול, דו"ח הביניים. הפרמטרים הם קשורים לשירותים המכוסים ואופי השירותים, לתקופות הכשרה והמתנה, לגובה הפרמיות, כל מה שכתוב כאן זה הפרמטרים. לשיטת התשלום למבוטח ולתנאים ומידע. לא צריך להיבהל, אני לא עוברת היום על כל הפרמטרים, אנחנו בחרנו ממש מספר קטן של פרמטרים להתמקד בהם במצגת היום, ובדו"ח הגדול מופיע הכל.


נתחיל מההשוואה, יש שבע תכניות, שירותי בריאות כללית מציעה למבוטחיה רובד אחד, כללית מושלם, מכבי מאוחדת ולאומית מציעות שני רבדים, את הרובד הבסיסי ורובד נוסף. מי שרוצה לרכוש את הרובד הנוסף חייב שיהיה לו גם הרובד הבסיסי, זאת אומרת זה תוספת על רובד א'.


עכשיו אני עוברת לדבר על ההשוואה בפרמטרים שקשורים לשירותים המכוסים בתכניות. בסך הכל מכוסים בתכניות חמישים וחמישה תחומי כיסוי שונים. אנחנו בעזרת אנשי מקצוע ונציגי הקופות סיווגנו את חמישים וחמישה תחומי הכיסוי האלה לתחומי כיסוי עיקריים, שהם בעצם מהותיים לחישוב הפרמיה, ולתחומי כיסוי אחרים. אז יש לנו שלושה עשר תחומי כיסוי עיקריים, שכוללים בתוכם את כיסויי הקטסטרופה, למשל השתלות וטיפולים בחו"ל, הם כוללים את הכיסויים שהם כיסויים שכיחים, אבל עם שיעורי שימוש גבוהים או בעלות גבוהה לקופה, והם כוללים את התרופות. יש עוד ארבעים ושניים תחומי כיסוי אחרים, עם שיעורי שימוש נמוכים או בעלות נמוכה לקופה, למשל רפואה אלטרנטיבית ודברים כאלה. אני אתן דוגמאות נוספות בהמשך.


כל שבע התכניות מכסות את כל שלוש עשרה תחומי הכיסוי העיקריים, שהם הליבה בעצם של הביטוח. הם הליבה של הפרמיה. הם כולם מכסים את כל שלושה עשר תחומי הכיסוי האלה, כאשר קיימת חפיפה גם ברוב התחומים האחרים. בתחומי הכיסוי העיקריים קיים דמיון בין הרבדים בהם ניתנים, זאת אומרת בתקופות ההכשרה, בהשתתפויות עצמיות וכדומה. ההבדלים מתמקדים ברשימת ספקי השירות, למשל בתי חולים שבהסכם, רופאים שבהסכם, מכונים שבהסכם וכדומה, ובשירותים הספציפיים שמכוסים. למשל סוגי הניתוחים שאנשים זכאים אליהם, התרופות, האביזרים להשתלה וכדומה.


קיים קושי להשיג את הרשימות למיצוי הזכויות ולהשוואה. הם בדרך כלל לא מצורפים ביחד לתקנונים, צריך לגשת לסניפים או להיכנס לאינטרנט, וגם יש חלק מהרשימות שאנחנו לא הצלחנו להשיג אותם, לא מהסניפים ולא מהאינטרנט. אדם שנזקק לשירות גם אם הרשימה נמצאת אצלו עדיין קיים קושי להעריך את איכות ספקי השירות וגם להבין מה השירותים הנכללים ברשימה, כי פשוט צריך איזה שהוא ידע רפואי ואיזה שהוא ידע בשוק הרפואה בארץ.


עוד פרמטר שהתייחס לשירותים זה אופי השירותים המכוסים בתכניות. כשמסתכלים על השירותים כשירותי רווחה לעומת שירותים רפואיים אנחנו רואים שבשלושה עשרה תחומי הכיסוי העיקריים שבעה היו רפואיים, למשל ניתוחים, ושישה יכולים להיחשב כשירות רווחה. למשל הבראה אחרי ניתוח. רוב הכיסויים בתחומי הכיסוי האחרים הם בעצם כיסויי רווחה, בקשר לסל הבסיסי אז בעצם בתחומי הכיסוי העיקריים רוב הכיסויים הם משפרים. הכוונה הם משפרים את הניתן בסל הבסיסי.


צריך לציין כי עיקר ההתנגדות לביטוח המשלים בשעתו נבעה בדיוק מההכללה של כיסויים שמשפרים לסל הבסיסי. למה, כי המתנגדים להכללת השירותים האלה אמרו שזה פוגע פשוט בשיוויון. כי מדובר כאן בעצם ברפואה לעשירים, לכאלה שיכולים לקנות את הביטוח המשלים, ורפואה לכאלה שלא יכולים לקנות את הביטוח המשלים. דוגמא, דרך אגב, לשירות משפר זה למשל חוות דעת שניה או רופא פרטי או מנתח פרטי. המצדדים טענו כי להכליל כיסויים משפרים זה בעצם מגביר את הנגישות שלו, כי אנשים כן יכולים לקנות ביטוח משלים אבל הם לא יכולים להתקבל לביטוח מסחרי, הם לא יכולים לשלם למשל על רופא פרטי מכיסם באופן פרטי. על זה היה הדיון ואנחנו רואים שרוב הכיסויים באמת העיקריים הם משפרים.


רוב הכיסויים בתחומי הכיסוי האחרים הם כיסויים משלימים לסל הבסיסי, זאת אומרת שהם בכלל לא נמצאים בסל הבסיסי, למשל שיניים, או מרחיבים את הניתן בסל הבסיסי, למשל טיפולי הפריה.


לגבי אוכלוסיית היעד לתחומי הכיסוי, מההשוואה עולה כי בשלושה עשר תחומי הכיסוי העיקריים שבעה הם לכלל האוכלוסיה, ומן הסתם האוכלוסיה היותר מבוגרת משתמשת בזה, לעומת ששה תחומים שהם למשפחות צעירות וילדים. למשל בדיקות בהריון, למשל הפריה חוץ גופית וכדומה. ברוב הכיסויים האחרים אוכלוסיית היעד זה משפחות צעירות, ילדים ונוער, ורבע מהשירותים הם לאוכלוסיות מבוגרות, כאשר התכניות של מאוחדת הם נותנות את המספר הרב ביותר של השירותים בתחומי הכיסוי האחרים, לאוכלוסיה המבוגרת. למשל כיסוי השתתפות עצמית לאשפוז סיעודי מורכב.


עוד דבר שאני רוצה להגיד שלא אמרתי בהתחלה זה שאנשים צריכים לקנות את כל התכנית על כל מרכיביה. אי אפשר לקנות חלקים חלקים.


לגבי תרופות, אז קודם כל התרופות, חלק מהתרופות הם כיסויי קטסטרופה כמובן, חלק זה ה-OTC הזה, זה יכול להיחשב ככיסוי שכיח וכדומה. יש הבדלים במספר התרופות המכוסות בתכניות. נציגי קופת חולים מכבי ביקשו להדגיש שבמכבי בעצם יש הנחה במאות תרופות לכל חברי הקופה, בלי קשר לביטוחים המשלימים. תכניות לאומית הם היחידות המכסות גם הנחה לתרופות הכלולות בסל הבסיסי, זאת אומרת הם נותנות פטור בעצם או הנחה מהשתתפות עצמית. תכנית מאוחדת שיא מכסה גם תרופות שאינם רשומות בישראל לטיפול בסרטן. בכל התכניות גובה ההשתתפות העצמית משתנה מתרופה לתרופה. כלומר זה לא השתתפות עצמית אחידה לכל התרופות. בדרך כלל הרשימות אינן נגישות לפרט, צריך להיכנס לאינטרנט, צריך ללכת לסניפים. הרשימות משתנות מעת לעת לפי שיקול דעת של הקופות וקיים קושי להשוות בין הרשימות השונות, הם ממויינות לפי אלף בית, לפי השמות המדעיים שלהם. זאת אומרת צריך איזה שהוא ידע רפואי בהשוואה. בגלל זה לא עשינו את ההשוואה. זה מאות תרופות עם שמות מדעיים שונים.

אבל אם היינו רואים שיש חמישים תרופות שמקבילים בכל הרשימות אולי היינו נאבקים להכניס אותם לסל.

אולי נעשה את זה בחלק השני של המחקר. תודה רבה. עכשיו אני עוברת לפרמטר הבא שאנחנו נציג היום, זה תקופות הגבלת הזכאות, הכשרה או המתנה. בסעיף 10 חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי קופת חולים תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, למעט תקופות הכשרה סבירות שייקבעו לגבי כלל העמיתים. עכשיו רק במאמר מוסגר, בגלל שקופות החולים חייבות לקבל לתכניות הביטוח המשלים כל פונה, ואסור להם להחריג על מצב בריאות, יש חשיבות לתקופות ההכשרה ביציבות של התכניות, שאנשים לא יצטרפו בדיוק מתי שהם צריכים. וזה גם חשוב לפרמיות סבירות. זה היה במאמר מוסגר. לפי הנחיות משרד הבריאות מ-98' לאחר תקופת ההכשרה בתכניות השב"ן המבוטח זכאי לכל השירותים הניתנים בתכנית ללא כל החרגות או הגבלות. בכך שונה המובן של המונח תקופת הכשרה מהמובן המשפטי הנהוג בביטוח מסחרי, הקובע שאדם הנזקק לכיסוי במהלך תקופת ההכשרה הוא לא זכאי לקבל את השירות לאחר התקופה גם אם הכיסוי נכלל בפוליסה. כדי להימנע מהבלבול הזה צריך לציין כי חלק מהקופות משתמשות במינוח תקופת המתנה בכלל, שגם הוא לא מתאים לתיאור תקופת הגבלת הזכאות המותרת בביטוח המשלים.


לא רק זאת אלא שבשלוש קופות, לאומית, מאוחדת וכללית, בסעיף סייגים כלליים, הקופה מגבילה את הזכאות במקרים שאדם נזקק לשירות לפני תקופת הזכאות. מהכתוב לא ברור האם הכוונה לסוג השירות באופן כללי או להחזר רטרואקטיבי על תשלום עבור שירות ספציפי. זה מה שכתוב בסעיף סייגים כלליים, לפני תקופת הזכאות. למשל לא ברור אם בנאדם משתמש בתרופה מסויימת שמכוסה בביטוח המשלים במהלך תקופת ההכשרה, לי לא ברור האם לפי מה שכתוב הוא יהיה זכאי לתרופה אחרי תקופת ההכשרה, ורק לא יחזירו לו על תשלומים רטרואקטיביים. לא ברור אם מדובר על החזר רטרואקטיבי, שאת זה הם לא נותנים, או על השירות הספציפי. למשל אם הוא השתמש באיזו שהיא תרופה א' אם הוא זכאי לקבל את ההנחה אחר כך. זה לא ברור.


אם זה ככה אז זה מנוגד לחובה לתת את מלוא השירותים לכל החברים בתכנית לפי הנחיות משרד הבריאות. כמו ששמעתם לפי קופות החולים ההחרגה הזאת לא מיושמת בפועל, ומה שאנחנו אומרים שלמנוע ספק ובלבול של הצרכנים או למחוק את הסייג הזה מהתקנונים או לכתוב במפורש שמדובר בהחזר רטרואקטיבי. זה הכל.


קודם כל אני רוצה להגיד שב-2002, אין לנו נתונים משנים יותר מאוחרות, בעלי ביטוח משלים שילמו אחד נקודה שתיים מיליארד שקל דמי ביטוח לתכניות השב"ן. עוד דבר שחשוב לי להגיד זה שאנחנו לא עשינו כאן ניתוח של חישוב כדאיות לעומת עלות. אנחנו לא בדקנו אם הקופות גובות פרמיה לפי מה שהם נותנות. לא עשינו את החישוב הזה.

כמה משפחה משלמת?

אז קודם כל ההשוואה לפי פרמיות היא מצריכה חישוב מיוחד, כי בכל התכניות הפרמיות עולות עם הגיל, אבל קבוצות הגיל בהם יש מדרגת עלייה שונות מתכנית לתכנית. ובגלל זה ההשוואה היא קצת יותר מסובכת. חוץ מזה שבדרך כלל יש הטבות לחיילים משוחררים ולילדים. למשל בכל הקופות לילד רביעי יש בכלל פטור. בחלק מהתכניות יש תעריפים משפחתיים, וזה לא אחיד. וכדי לדעת כמה כל קופה גובה לפי משפחה אז יש את הטבלה, וכאן אנחנו כתבנו בדיוק את כל התעריפים המשפחתיים. אבל כדי בכל זאת להשוות בין תעריפי התכניות אנחנו ביצענו חישוב לכל שנת גיל בכל תכנית ואז חילקנו את זה לקבוצות גיל אחידות וחישבנו את המחיר הממוצע. חוץ מזה הפרמיות גם צמודות למדד, או למדד יוקר הבריאות, והם משתנות מעת לעת גם בגלל סיבות אחרות.

זה הפרמיות, עוד פעם, זה ללא הטבות ותעריפים משפחתיים, זה חישוב שאנחנו עשינו לפי קבוצות גיל אחידות. זה הגרף של הרבדים הבסיסיים, מכבי כסף ולאומית כסף, זה הקו הכחול והירוק, הקו האדום זה של כללית מושלם והקו הצהוב זה מאוחדת עדיף. עכשיו אני מוסיפה את הרבדים הנוספים, אנחנו רואים שהרבדים הנוספים אכן יותר יקרים, הקו הזה זה מכבי כסף וזהב, הקו הזה זה לאומית זהב וזה מאוחדת שיא.

הגעתי לסיכום ודרכים שאנחנו מציעים לשיפור מההיבט הצרכני. אדם יכול לרכוש רק תכנית ביטוח משלים של הקופה שלו, יכול לרכוש רובד שני רק אם רכש רובד ראשון. מבוטח בכל אחת מהתכניות זכאי להרבה שירותים נוספים. השירותים הם או שירותי רפואה או רווחה, הם שירותים משפרים, מרחיבים ומשלימים למה שניתן בסל הבסיסי, כאשר ראינו שהשירותים העיקריים, שהם בעצם הליבה של תכניות הביטוח המשלים הם ברובם שירותים משפרים. בתכנית יש שירותים גם לאוכלוסיה המבוגרת וגם למשפחות צעירות ולילדים, אבל כולם קונים את כל התכנית על כל מרכיביה.

תחומי הכיסוי העיקריים מכוסים בכל התכניות. יש דמיון בתנאים בין הרבדים בתכניות השונות. תנאים הכוונה לתקופות הכשרה, להשתתפות עצמית וכדומה.

בתחומי הכיסוי האחרים, שזה שירותים שכיחים בעלות נמוכה קיימים הבדלים בין התכניות ובין הרבדים. רוב תחומי הכיסוי העיקריים תלויים ברשימות ארוכות של נותני שירותים ושל כיסויים מפורטים, זה מאפשר בחירה ומבחר. אבל לאדם שנזקק הרוצה למצות את זכויותיו בתכנית בה הוא חבר קשה לדעת מהם תחומי הכיסוי, מהם התנאים, וקשה לו לקלוט את הרשימות השונות.

קיימת שונות בין התכניות בגובה הפרמיות, כמו שראינו, וגם בהשתתפויות העצמיות לפי השירותים השונים. ואדם המעוניין לעבור לתכנית אחרת קשה גם ההשוואה לפי שינויים הפרמיה הצפויים לו לאורך זמן.

אנחנו מציעים כמה דרכים לשיפור התכנית מההיבט הצרכני. קודם כל אנחנו ממליצים לנקוט בצעדים שיקלו על מימוש זכאות. למשל אנחנו ממליצים על זכאות אוטומטית לכיסויים מסויימים. זאת אומרת אם אדם מגיע, בעיקר בתחומי כיסוי מרחיבים, למשל בתרופות, אז שיהיה כיסוי אוטומטי. או בהתפתחות הילד שיהיה כיסוי אוטומטי. זה כבר נעשה בחלק מהקופות. אנחנו מציעים גם לתת, במקרה שאי אפשר לעשות את הזכאות האוטומטית, לתת לפרט רשימת כיסויים רלוונטיים לפי המצב הרפואי. למשל אם הקופה יודעת שבנאדם הולך להתאשפז אז שהוא יקבל רשימה, או ביד או בדואר, שכוללת את כל מגוון השירותים שיש במשלים, שהוא יכול להשתמש בהם. למשל חוות דעת שנייה. למשל אחות פרטית. למשל הבראה אחרי ניתוח. רשימה של שירותים שהוא יקבל ביד איך שהוא הולך להתאשפז. אותו דבר עם חולי סכרת, עם בעיות בהתפתחות הילד,

היום אין דבר כזה?

לא, בוודאי שלא. פשוט להקל על מימוש זכאות. זכאות אוטומטית זה כמו שיש במכבי.

אני אתן לך דוגמא, למשל בקופת חולים מסויימת במרפאת שיניים, כאשר יש לך שירות נוסף אומרים לך יש לך את השירות המשלים, מגיע לך צילום חינם. אתה לא צריך לשאול. ברגע שהוא מכניס את מספר תעודת הזהות שלך הוא אומר לך מגיע לך צילום בחינם כי יש לך שב"ן. זה דבר שאפשר להחיל אותו על כל השירותים. זה רק שאלה של מחשוב. כאשר יעלה מספר תעודת הזהות שלך והרופא יוכל להגיד לך יש לך מחלה זאת וזאת, זה וזה מגיע לך. לא תצטרך לדעת מה אתה צריך לשאול, האם מגיע לך או לא.

מכבי זה לא משקף, אני לא יודע מה קורה במכבי אבל זה לא משקף את כל מה שקורה. התחושה בציבור שזה תוספת מחיר לשירותים רגילים שקיבלנו בעבר, לפני חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והתמורה שמקבלים, משלמים פי ארבע ומקבלים רבע. זאת התחושה. ואני מדבר רק על תחושות, בשביל זה יש את המחקר, בשביל לראות אם התחושות הם נכונות, מקוים שלא.

אנחנו בהחלט ממליצים לעשות גם סקר דעת קהל, כי יש דבר אחד מה הקופות אומרות ויש דבר אחד מה הציבור רוצה. חשוב לעשות סקר דעת קהל ולבדוק מה הציבור חש ומה הוא יודע שהוא מקבל.

לגבי הזכאות האוטומטית באמת במכבי למשל בחלק מהשירותים גם בקופות אחרות יש את זה ואנחנו ממליצים לעשות את זה בשירותים שאפשר לעשות את זה בכל הקופות. אבל יש שירותים שאי אפשר לעשות זכאות אוטומטית כי אדם צריך לבקש את זה. ולכן אנחנו בשירותים האלה מציעים לתת לבנאדם רשימת כיסויים רלוונטיים. כמו שהזכרתי באשפוז, כמו שאמרתי בהתפתחות הילד וכדומה. חוץ מזה אנחנו מציעים את רשימות התרופות למיין לפי מחלות, ולא לפי השמות המדעיים שלהם,

ולהוריד את ההשתתפות העצמית כשלוקחים תרופות,

זה סיפור אחר. זה מחקר אחר. וחוץ מזה אנחנו מציעים להודיע בדואר למבוטחים על כל שינוי מהותי בתוספת שירותים לתכנית. למשל לאחרונה אנחנו יודעים שבחלק מהקופות הכניסו איזה שהוא שירות מאוד מהותי ולא הודיעו את זה לאנשים. אנחנו מציעים על כל שינוי מהותי להודיע בדואר.

זה עניין של הקופות בשביל להגדיל את הלקוחות, לא? אם מכניסים שינוי מהותי אז זה עניין של הקופה להגיד הגדלנו,

אז מאוד מעניין למה הם לא עושים את זה, ואולי כדאי,

מקבלים לפעמים על חלק מהשירותים. צריך שפשוט יהיה חובה להודיע על הכל, זה הרעיון.

כשיש שינוי ברשימות זה מצב אחר, כי הרשימות מתעדכנות כל הזמן. אי אפשר כל הזמן להוציא, לא שולחים את הרשימות האלה למבוטחים. השינויים האלה מופיעים בסניפי הקופה,

אולי אפשר לשלוח מכתב היה שינוי, תיגש לסניף לברר. אנשים שיתעניינו יגשו. אלה צעדים שיקלו על מימוש הזכאות. אנחנו גם ממליצים לנקוט בצעדים שיקלו על ההשוואה בין התכניות ויעודדו את התחרות בין הקופות. למשל שיפיצו טבלאות, עם פירוט לפי פרמטרים אחידים שייבחרו ע"י אנשי מקצוע, לא מתוך הקופות, כפי שקיים בביטוח בריאות מסחרי. לפני שקופצים עלי, גם היום הם מפיצים טבלאות אבל הטבלאות לא אחידות בין התכניות, וגם כל קופה שמה בטבלה מה שהיא רוצה. אנחנו מציעים טבלאות אחידות שירכזו את ההשתתפות עצמית, את הכיסויים העיקריים ואת הפרמיה לפי קבוצות גיל אחידות.


אנחנו ממליצים להביא לידיעת המבוטחים את הבעייתיות בכפל הביטוח, אנחנו ראינו מקודם שלעשרים ושבעה אחוז יש גם וגם, לשקול מתן אפשרות לקופות החולים לתת גם פיצוי כספי במקום שיפוי כנגד קבלות שיעזור לפתור את בעיית כפל הביטוח. בגלל ההבדלים בין התכניות בפרמיות המשולמות ובהשתתפויות העצמיות כדאי אולי לשקול חובת פרסום מדדים מקובלים להוגנות, וכדאיות התכניות, שזה משהו שאנחנו לא עשינו, של פרמיה לעומת מה שהתכנית נותנת. כדאי להשתמש במינוח אחיד של תקופת הגבלת זכאות המתאים להוראות משרד הבריאות, במקום תקופות הכשרה, תקופות המתנה, במקום כל הבלבול הזה. ועל מנת למנוע ספק ובלבול לצרכן להוציא מהתקנונים את הסייג המגביל את הזכאות לאחר תקופות הכשרה או לכתוב במפורש מה הוא אומר.

קודם כל אנחנו מודים לכם על העבודה שעשיתם, אני מבין שזאת עבודה ראשונית ויהיה לזה המשך, לפחות לגבי התרופות, ואנחנו נעשה דיון קצר. ראשון הדוברים ביקש ח"כ שאול יהלום.

טוב, אני בהחלט מודה לכם גם, אני מאוד מקווה שיהיה לזה המשך, אני הייתי אומר איזה דברים אני מבקש להמשך. נניח שמענו כאן ישיבה ושמענו את המצגת, ואני עכשיו רוצה להרשם לאחת מקופות החולים, ואני בן כך וכך ואני לא יודע להבחין בין השב"נים. זאת אומרת השאלה שאנחנו מבקשים אני חושב מהמחקר זה לתת טבלת השוואה. ובטבלת ההשוואה הזאת, מה שאמרתם רק בסוף שכדאי לעשות, למצוא איזה שהם מדדים משוכללים, לחלק אותם בפרמיה ולהגיד אדוני היקר, או לפי גילאים או בכלל, אתה כאן חייב לקבל את הדברים האלה, כדאי לך, אם אתה רוצה, אם אתה בגיל זה, או בלי גיל, בקופת חולים זאת. אם אתה לא בגיל, בקופת חולים אחרת. נכון לרגע זה לא קיבלנו.


הדבר השני שלא קיבלנו זה נגישות האזרח כלפי השב"נ. זאת אומרת או.קיי., אני צריך לעשות עכשיו ניתוח, אני מתקשר, האם תפוס, האם עונים לי, האם זה עשרים וארבע שעות ביממה, האם נתנו לי תשובה עניינית. האם, בסדר, אין לי חוברת, אבל האם נתנו לי את הפתרון, לעשות כמה טסט-קייס ולדעת לפי הטסטים האלה מה המצב.


הדבר הנוסף שאני הייתי מצפה זה מה, עם כל הכבוד לקופת חולים כללית שהיא כאן היוצאת מן הכלל, מה המשמעות. לא הבנו מכם, מאחר וקופת חולים אחת יש לה תכנית אחת וכל השאר שתי תכניות, אז איפה עומדת קופת חולים כללית, בדרגה הראשונה, בדרגה וחצי, בשתי תכניות. באיזה שהוא מקום צריך להבין מה קורה שם שיש לה רק אחת ולא שתיים.


הדבר הנוסף הייתי מצפה מכם שרואה חשבון מטעם המחקר יבדוק, מאוד מעניין אותנו, עד שאנחנו באים בתביעות אליהם, אם הם בהפסד או ברווח. זה מאוד משנה לנו מה קורה מבחינת מאזן השב"נים. האם יש להם עודפים, מה הם עושים עם העודפים, האם יש להם גרעונות, איך מכוסים הגרעונות. אין לנו בכלל מושג, אנחנו לא יודעים אם הם בגרעון או בעודף, אם אפשר לתבוע מהם שיפור, אם אפשר לתבוע מהם הורדה, האם זה מוצדק.

וכמובן שאתם צריכים לחשוב על רעיונות מתוחכמים למה שאמרתם. אבל אנחנו עוד לא מצאנו את הדרך לאינפורמציה. זאת אומרת איך אדם יקבל את האינפורמציה המלאה בדרך הכי הכי טובה. יכול להיות במילון לפי אלף בית, יכול להיות בדרכים, יכול להיות כפי שאמרתם בסיווגי מחלות, אינני יודע. כל הדברים האלה. בסך הכל זאת התחלת מחקר, אדרבא, מעבר לזה שנניח היושב ראש אמר מה שכולנו מרגישים, וזאת ההרגשה, במחקר הזה אין לנו מסקנות שאנחנו יכולים ככה לחדור אליהם בצורה מבוססת. ואנחנו מצפים מכם שיהיה יותר, איך הייתי אומר, דברים תכליתיים. שנוכל ממש להבדיל בין קופה לקופה, בין זמן לזמן, בין שב"נ לשב"נ ובין הקופות. ואז ההבדלים, זו התחרות האמיתית. הרי מה אנחנו באים ואומרים, אנחנו באים ואומרים, אנחנו העברנו את הכל להפרטה של תחרות. אבל כל הרעיון של תחרות בשוק חופשי זה אינפורמציה. היום אדם שיושב כאן, מה נותן לו שהוא יושב כאן ושמע מחקר. תגידו לי אתם, אם מישהו מכם היום מבין איזו קופה נותנת יותר טוב. לא אמרתם שום דבר. אני לא רואה מי נותן יותר ומי פחות. השוק החופשי חייב להתבטא לפחות מכאן. ואנחנו נפיץ את זה הלאה. אבל אנחנו מזמינים לקבל אינפורמציה מלאה. תודה.

אני במשפט אחד נוסף לדבריו של שאול, בנוסף לאינפורמציה, השוק החופשי יתבטא אם יהיה ניתן להיות חבר בקופה אחרת ולעשות שב"נ בקופה השניה. כל עוד אי אפשר לעשות שב"נ בקופה השניה אין שום סיבה לקופה לפתוח תחרות. אתה נאלץ, אתה לוקח, אתה חייב לעשות אצלי, למה שאני אתן לך בכלל. אם יאפשרו לעשות שב"נ בקופה אחרת תהיה תחרות בין הקופות, והנהנה היחידי שיכול להיות מזה זה אותו אחד שנזקק, לצערנו, לשב"נ.


עכשיו אנחנו נשמע מהקופות כמה נציגים.

אני יושב ראש צב"י, צרכני בריאות ישראל ואני מייצג את החולים. הבעיה המרכזית, והיא עלתה פה בכל האופציות, זה הנושא של המידע. אנחנו יודעים שכדי לקבל שירות או את רוב השירות מהשב"נ צריך לקבל אישור מוקדם מהקופה. כאשר הציבור אפילו לא יודע, או חלק מהציבור לא יודע מה הוא יכול לקבל, אז הוא גם לא יודע שהוא צריך לפנות.


הנושא של מה שאתה עכשיו ציינת, שאין תחרות, יכולה להיות תחרות. לאחרונה ב-2005 נקבעו ארבעה תאריכי יעד שאפשר לעבור מקופה לקופה. אם יבטלו את תקופות ההכשרה או ימצאו פתרון לכיסוי של מי שעובר, ובשלוש קופות פחות או יותר הדבר הזה קיים, רק במכבי עדיין לא בוטלו תקופות ההכשרה, זה גם אופציה לתחרות, שאם מישהו ירצה לעבור בגלל תכנית שב"נ טובה, יוכל לעבור לקופה שהוא רוצה. היום אם הוא עובר לקופה ועדיין יש לו מחדש תקופות הכשרה זה חסם, לא יודע אם רציני אבל זה בהחלט חסם למעבר או לחופש הבחירה בין קופה לקופה.


הנושא של המידע הוא לא קיים רק בשב"נ, זה נושא בעייתי בכל מערכת הבריאות. לאחרונה, או בקרוב, תצא חוברת זכויות חדשה שמועצת הבריאות ומשרד הבריאות מוציא, אני מקווה ששם יהיה יותר חומר. תהיה הפצה יותר טובה. אבל תפקידם של הקופות זה להביא את כל המידע הזה בדרכים האפקטיביות ביותר לכל המבוטחים שלהם, ביוזמת הקופה, ולא לחכות שהמבוטח יבקש את התקנון כדי לקבל אותו.


בנושא של מרוויחות או גרעונות, למיטב ידיעתי בנושא של השב"נים הקופות אין להם גרעונות, יש להם רווחים, וזה בעיות אולי לדיון אחר מה עושים עם הרווחים האלה ואיך משפרים אולי שטחים אחרים בשירות של הקופות.

שמי טוביה חורב, אני נציג של קופת חולים מאוחדת. כמה נקודות שהייתי רוצה לפתוח בהם. נקודה ראשונה, לאפיין בכמה משפטים רק את השב"נ בקופת חולים מאוחדת, ואחר כך לגעת בנקודות שהועלו במהלך הצגת הנושא כאן, וגם מקריאת דו"ח המחקר שנשלח אלינו.


במאוחדת מזה שנים רבות, מאז שנת 89' קיים ביטוח שנקרא ביטוח מאוחדת עדיף. הביטוח הזה הוא ביטוח משפחתי. שמונים אחוז מהמבוטחים בביטוח הזה, קודם כל למעלה משבעים אחוז ממבוטחי הקופה חברים בביטוח הזה, שמונים אחוז מתוכם חברים כקבוצה, כמשפחה, והתעריף שחל על שמונים אחוז מהמבוטחים האלה זה התעריף המשפחתי של התכנית הזאת, היינו שמונים ואחד שקל לחודש למשפחה. ללא קשר למספר הילדים החל מהילד הראשון. זה נע בין סדר גודל של עשרים ואחד או קרוב לשלושים, אני לא זוכר כרגע את הסכום המדוייק, לאדם בגיל יותר צעיר, עד סדר גודל של ששים לאדם בגילאים המבוגרים יותר. אחת הבעיות אגב שיש לי עם דרך הצגת הנתונים וניתוח הנתונים במחקר זה העובדה שבאמת במקום לקחת את התעריפים של מאוחדת עדיף, שבעצם חלים על שמונים אחוז מהמבוטחים שם, כמשפחות, לקחו דווקא את התעריפים של היחידים ואותם ניתחו כאילו זה מה שמייצג את מה שקיים במאוחדת עדיף.

איזה אחוז מהמבוטחים אצלך בקופה יש להם ביטוח משלים?

שבעים ושלושה אחוזים.

ועשרים ושבעה אחוז לא רוצים להיות אצלך בביטוח? שאלת את עצמך למה? אולי חלק בפניקס.

יכול להיות הרבה סיבות, אבל שבעים ושלושה אחוז זה נחשב לאחוז גבוה מאוד. אני לא חושב שאי פעם נגיע למאה אחוז חברות בשב"נ, אלא אם כן זה יהיה באמת ביטוח חובה, אבל זה באמת סיפור אחר.


רק כדי לסבר את העין, אם היינו לוקחים מספר מודלים של משפחות ואומרים בואו נראה את התעריפים של המשפחות בקופות שונות היינו מקבלים תמונה לחלוטין שונה ממה שהוצגה כאן ואז ניתן היה לראות שמאוחדת עדיף נמצאת בתחתית הרשימה, ואני כבר לא מדבר על מצב, מכיוון שיש כאן גם נציגים של חברות ביטוח מסחריות, אם היינו לוקחים את חברות הביטוח המסחריות אל מול, ואני מראה כאן רק את מאוחדת שיא לצורך העניין, אני גם יכול להשאיר את הנתונים כאן לוועדה,

אבל הטענה היא לא שזה יקר, הטענה היא שקשה לדעת מה המחיר. אתה עונה לטענה כאילו האשימו אותך שזה יקר. הטענה היתה שהמבוטח לא יודע מה המחיר.

תני לי להציג בבקשה מה שיש לי להציג ואחר כך אני גם אשמח לענות.

אנחנו לא מדברים עכשיו אם זה יקר או זול, אנחנו מדברים על מה שמקבלים בתמורה.

נכון מאוד כבוד היושב ראש, וזה בדיוק העניין שהיה חסר בדרך ההצגה שלכם. כאשר אנחנו מדברים על מה אנחנו מקבלים בתמורה, מאוחדת עדיף שהיא הרובד הבסיסי שלנו מתמודדת בהצלחה רבה מאוד מול הרבדים העליונים של הקופות האחרות. אנחנו מעולם לא חשבנו שצריך לתת רובד בסיסי כל כך בסיסי כמו שקיים בחלק מהקופות האחרות. ומאוחדת עדיף היא התכנית שמתמודדת עם מגן זהב, עם כל התכניות האחרות. לעומת זאת מאוחדת שיא היא תכנית שהיא ייחודית מאוד, ותיכף אני גם אתן מספר דוגמאות, ולכן היא לא ברת השוואה לתכניות האחרות. למה היא ייחודית, היא חופשית לכל אדם, בקופה שלי, ללא הגבלת גיל וללא הגבלת מצב בריאות.

ומבחינתך היית שמח אם היו פותחים אותה לרישום לכלל הציבור, גם אם הוא לא מבוטח אצלך בקופה,

אין לי בעיה עם הדבר הזה. תנו לי רק להגיד עוד דבר אחד. אמרו כאן דבר מאוד נכון, התכנית מכוונת גם, נאמר כאן בדגש קצת שונה, מכוונת גם לאוכלוסיות מבוגרות, ואם אנחנו נותנים למשל תרופות שאינם מצויות בסל, מצילות חיים, לחולי סרטן, תרופות שלא רשומות בישראל, זה דבר מאוד ייחודי שלא קיים בשום מקום אחר. אם אנחנו נותנים שירותים בחו"ל, גם אם הם ברי ביצוע בישראל. כל שירות. יש לו בעיית גב, הוא רוצה דווקא לפתור אותה בניתוח בחו"ל, הוא יעשה אותה בחו"ל. הבאתי רק שתי דוגמאות, יש הרבה יותר.

ומה המחיר של שיא?

המחיר של שיא יותר גבוה מאשר במקומות אחרים. הוא נע בין עשרה שקלים לילד, כאן אנחנו כן גובים לילדים, לסדר גודל של שבעים או שמונים שקל. תוספת על עדיף.


איפה הבעיה שלי עם חלק מהנתונים שהוצגו כאן, חלק מהדברים לדעתי יש לנו חילוקי דעות על הבנה של הדברים הכי בסיסיים. אין תקופות הכשרה בקופות החולים. הנושא שהוצג כאן כאילו משתמע מהתקנונים של קופות החולים שאם מישהו חלה במהלך תקופת המתנה או הכשרה או איך שתקראו לזה לאחר מכן הוא לא יהיה זכאי לשרות בגין אותה מחלה בהמשך פשוט לא קיים, מעולם לא היה קיים. זה אסור גם בשב"נ. יש הנחייה ברורה של משרד הבריאות בנושא הזה.


עוד מספר בעיות שמעידות על חוסר דיוק בעובדות. כאשר מדובר על השתלות בחו"ל, טיפולים בחו"ל, יש כאן אמירה מפורשת על כך, בעצם הקופות לא נותנות משהו מעבר לסל הבסיסי, או לפחות יש ערפל בקשר למה שהם נותנות, ולמעשה טוענים שבעצם אין הגבלה בסל הבסיסי על השירותים הרפואיים בחו"ל. אז יש הגבלה של מאתיים חמישים אלף דולר, ומעבר להגבלה הזאת באות הקופות, כל הקופות אגב, ונותנות את מה שהם נותנות. ולכן הדבר הזה לדעתי אמור להיות כן ברור. זה דבר נוסף.


רשימות, אגב רשימות שלא קיימות כביכול בתכניות השב"ן, אז בואו נדבר רק רגע על דוגמא אחת, ואני יודע שגם קיימים דברים דומים בקופות אחרות אבל אני אציג את מה שיש לנו. זה התקנון שהיה, אני מניח שהלכתם על תקנות ישנות, של מאוחדת עדיף. יש לי כאן גם את החוברת החדשה. יש כאן נספחים. יכול להיות שהתעייפתם, אבל יש כאן נספחים שכוללים את רשימת השירותים במאוחדת עדיף, כל השירותים שלהם זכאי המבוטח. ואתם כתבתם דרך אגב שאין אותם. יש כאן את רשימת בתי החולים, כתבתם שקשה להשיג אותה. יש כאן את רשימת התרופות, יש כאן את רשימת האביזרים, הכל באותה כריכה בתקנון. אז אני לא מבין איך אפשר לבוא ולהגיד. יש להשיג את החוברת, היא נמצאת גם באתר האינטרנט של הקופה. זה לגבי העניין של חוסר דיוק בעובדות.

כמה רשומים במאוחדת שיא?

מאוחדת שיא עברה את היעד של השנה הראשונה שהוצב לה על ידי משרד הבריאות, מדברים על עשרות אלפי מבוטחים.

ד"ר חורב, אתה מוכן להגיד כמה מלים על הביטוח הסיעודי שלכם?

כן.

בפרט על תקופת ההכשרה.

רק אני מסיים את הנושא. הדבר האחרון שאני כאן רוצה לומר, לדעתי, ואני מלא כבוד והערכה לחוקרים כי אני מכיר אותם לא מהיום, אנחנו בדרך כלל נהגנו לעשות מחקרים כאלה בדרך, וזה היה יוזמה שלהם, בדרך שבה הם אוספים את נציגי הקופות כוועדת היגוי, מתכננים ביחד את המחקר, כי יכול להיות שיש גם מה ללמוד מהאנשים בשטח. לאחר מכן מציגים את עיקרי הממצאים כטיוטה ומקבלים פידבקים, כי אולי באמת יש מה ללמוד מהאנשים בשטח, ורק לאחר מכן מציגים את זה בפני מזמין המחקר. כאן זה לא נעשה כך, כלומר לפחות לא הציגו את הדבר הזה כמצגת כדי לקבל איזה שהוא משוב כאשר כולם יושבים ביחד ומנסים לחשוב איך לטייב את הממצאים. ואני חושב שעדיין יש מקום לעשות את זה לפני שמגישים את תוצאות המחקר הסופי.


רק לעניין הביטוח הסיעודי, אנחנו כרגע בשלב של הארכת הסכם בנושא הזה, הביטוח הסיעודי שלנו מאז ומתמיד היה פתוח לכל מבוטח ללא מגבלות גיל ומצב בריאות. אין את זה כמובן בחברות הביטוח, כיום לדעתי אין את זה גם בקופות חולים אחרות. אז זה דבר אחד, יתרון חשוב מאוד שקיים בביטוח הסיעודי שלנו. זה שיפוי, כלומר זה החזר על הוצאות, אלא שהוא לא נדרש להביא בהכרח קבלות, כי כולנו ידענו מראש שכאשר זה עובד זר אין לפעמים קבלות, וכאשר בן משפחה מטפל אז אין לפעמים קבלות, ולכן אנחנו אומרים לבן המשפחה תחתום על תצהיר שאכן הוא טופל שלושים ימים בחודש האחרון ותקבל את השיפוי שמגיע לך. כך שגם כאן, כאשר בא המפקח על הביטוח ואמר אני רוצה, אלה ההנחיות החדשות של המפקח, אני רוצה שבבית יהיה דווקא פיצוי, אנחנו טוענים שהוא שגה בכך.

וזה לכל החיים?

זה לחמש שנים. משך תקופת השיפוי חמש שנים.

אם אני נרשם זה לכל החיים,

נכון מאוד.

ותקופת הכשרה?

אני מייד עונה, רק לסיים את המשפט הקודם, למה אני אומר שגה המפקח, כי כל דבר, יש כאן גם את אותה שגיאה אגב בדו"ח הזה, פיצוי זה לא דואג למבוטח באמת. פיצוי זה אומר אתה תקבל סכום כסף, לא מעניין אותי מה שעשית בזה. החולים, הקשישים ואלה שלא יודעים מה קורה לפעמים סביבם, במיוחד חולים סיעודיים כרגע שעליהם אנחנו מדברים, מי יקבל את הפיצוי, זה בני המשפחה. לא תמיד הפיצוי הזה יגיע למבוטח. כאשר אתה מדבר על שיפוי כנגד תצהיר או כנגד קבלות אתה מוודא שהמבוטח הזה אכן קיבל את השירות ולכן יש לזה יתרון על פני ההצעה כרגע של המפקח על הביטוח. אנחנו נשתדל לשכנע את המפקח לאשר את המשך קיום הדבר הזה.


לעניין תקופת הכשרה תקופת הכשרה שלנו, גם תקופת ההמתנה שלנו היא הקצרה ביותר, היא שלושים ימים בלבד. תקופת ההכשרה שלנו היא ארבעה חודשים, שהיא גם כן לדעתי הכי קצרה, אולי בין הקצרות שיש. התכנית היא תכנית שלא שואלת את המבוטח בן כמה אתה, לא כאשר קרה לו מקרה הביטוח, וכבר היו דברים מעולם במקרים אחרים, כי מה לעשות, לחלק מהם זה קורה בגיל מבוגר.

כמה הוא מקבל?

הוא מקבל ארבעת אלפים חמש מאות שקל, ללא קשר לגיל שבו הוא הצטרף לביטוח, לעומת מצבים אחרים שבהם קופות או חברות ביטוח מראות לפעמים שאם הצטרפת בגיל שלושים וחמש לביטוח הסיעודי וקרה לך מקרה הביטוח אז תקבל באמת סכום יפה. אבל אם הצטרפת בגיל חמישים, וזה בנוי על שלוש מתוך שש. כך שיש פה תכנית שהיא טובה מאוד, אנחנו מקווים שבמועד החידוש הבא אנחנו גם נעמוד כמובן בהוראות החדשות של המפקח,

לשאלת היושב ראש אתה אומר שאם תבוא הצעה לקופת חולים מאוחדת על ידי משרד הבריאות או על ידי הוועדה לא לקשור את קופת החולים עם תכניות עדיף ושיא אתם תסכימו,

נצטרך ללמוד את הנושא לעומק, כי כרגע אתה שואל אותי שאלת שולחן, נלמד את הדברים לעומק, עקרונית אין לנו התנגדות לדבר הזה. אתם יודעים מה, יותר מכך, אני אקשור את זה למאוחדת זהב, לכיסוי הסיעודי שכרגע דיברת עליו. המפקח על הביטוח הוציא הנחיה שבה הוא אמר בגלל הדאגה למבוטחים שעוברים מקולקטיב אחד לקולקטיב שני ולמעשה יכולים בדרך לאבד את הזכויות שלהם בביטוח הסיעודי, אני המפקח על הביטוח מנחה את חברות הביטוח שאם מישהו נמצא בקולקטיב דוגמת קופת חולים ורוצה לעבור לקופה אחרת, ויש לו ביטוח סיעודי והוא חושש שהוא לא יתקבל בקופה האחרת חייבת חברת הביטוח לבוא ולתת לו אפשרות להמשיך אצלה ביטוח סיעודי, ללא חיתום, פרטי. וכך הוא חושב שהוא דאג למבוטחים. עכשיו למה הוא לא דאג למבוטחים, ברור. עכשיו מה ההצעה שלנו, ואנחנו מבקשים עליה אישור מצד המפקח, לבוא ולעשות את מה שהיושב ראש אמר. אנחנו נאפשר למבוטחים שלנו שחברים במאוחדת זהב, כשהם עוברים לקופת חולים אחרת, אין שום בעיה, תשארו באותה תכנית ביטוח סיעודי ותישארו עם אותם פרמיות ותוכלו להמשיך בצורה כזאת.


משפט הסיכום הוא שכאשר עושים השוואה בין קופות ההשוואה לא יכולה להיות פשטנית. צריך כן לקשור את זה בין מה משלמים, אבל לעומת זאת גם מה מקבלים. מאוחדת שיא היא לא ברת השוואה, ולכן היא קצת יותר יקרה אבל היא נותנת הרבה יותר מאשר הקופות האחרות. הוצאנו אגב מכתב, גם לוועדה אליכם. המכתב נותן פירוט יתר של ההסתייגויות שלנו יש מהמתכונת הקיימת כיום של דו"ח המחקר, עם הצעה מצידנו להיות שותפים להמשך הדרך.

אני לא אחזור על דברים שנאמרו כבר, אני רוצה להגיד בכל זאת כמה דברים שמאפיינים את השיטה של מכבי.

אני יכול לשאול אותך שאלה לפני שאתה מדבר, אם היו פותחים את התנועה של הלקוחות המבוטחים אפשרות לעבור, להיות חבר בקופת חולים מכבי ברגיל וללכת לשב"ן לקופת חולים מאוחדת, להערכתך, אמרת מקודם שאתה עשרים וארבעה אחוז מהשוק,

אנחנו עשרים וארבעה אחוז מהשוק בביטוח הבסיסי, אני חושב שאנחנו מעל שלושים אחוז בשב"נים, כי החלק של החברים בשב"נ במכבי הוא הגבוה ביותר. אנחנו שמונים ושניים אחוז.

כמה להערכתך, אם היו נותנים את האפשרות של התנועה, עם כל הסיבוך שבעניין, כמה היו עוזבים והולכים למאוחדת.

למאוחדת דווקא אני לא יודע, אני אענה על השאלה מנקודה אולי קצת אחרת. את השאלה הזאת צריך לשאול בהקשר למעברים בין קופות בכלל. בסך הכל עוברים בין הקופות סדר גודל של חצי אחוז בכל מעבר, עד אחוז אחד בכל מעבר. השאלה עכשיו היא האם אלה שעוברים נניח מכללית למאוחדת היו רוצים להישאר בדיקלה למרות שהם עברו למאוחדת, או להיפך, עוברים ממאוחדת לכללית, היו רוצים להישאר עם הביטוח המשלים שלהם. אני חושב שכמה שהאחוז של העוברים נמוך אז האחוז של אלה שהיו רוצים לפצל את השירות בין שתי הקופות היה אפסי או אפס מוחלט. כי במיוחד אצלנו, ואני חושב שבכל הקופות הדבר הזה קיים, אולי בכללית זה קצת שונה, השירות של הביטוח המשלים נבנה ברצף של הביטוח הבסיסי. זאת אומרת אם אדם נניח עשה בדיקות לב, מתברר שהוא צריך ללכת לעשות צינתור. אז עומדות בפניו שתי אפשרויות. האחת ללכת למערכת הציבורית, ולקבל את זה מבית החולים הקרוב או זה שיש לקופה הסכם אתו, והאפשרות השניה שעומדת לפניו זה ללכת לעשות צינתור בבית חולים פרטי למשל. אותו גוף שמטפל בו, אותו רופא שמטפל בו או אחות או פקיד או פקידה הם אלה שמטפלים בו גם בהפנייה לבית החולים הפרטי. מה יעשו, תחשוב מה עלול לקרות. אם אתה מבוטח נניח בקופה א' בביטוח הבסיסי, בקופה ב' בביטוח המשלים, יכול להיות פה מצב לא נעים, אינטרס לקופה א' לגלגל אותו לקופה ב' כי שם הביטוח המשלים. אני לא בטוח שזה יתרון גדול,

אבל זה יהיה הדדי.

יכול להיות שהביטוח הדדי אבל יכול להיות מאוד לא נוח ומאוד לא יעיל.

אבל זה יכול להיות תחרות, הוא יכול לתת לך סייפר,

לקחת את הדוגמא הכי טובה לנו, כי מכבי היתה הראשונה שהכניסה סייפר,

אבל הדוגמא של הסייפר לא טובה פה לנושא של הביטוח המשלים כי הביטוח המשלים קובע סכום החזר, לא חשוב כמה סייפרים יכניסו. כאשר בביטוח הבסיסי אחרי שהסייפר נכנס אם קלינית מגיע לחולה אז הוא מקבל את הכל.

מכל מה שאתה אומר, כמעט זה לא יקרה, זה יקרה בפסיק פסיק פסיק של אחוז.

לכן אני אומר, אין לי בעיה שיפתחו, רק זה לא יקרה.

שלא תופתע שזה כן יקרה.

בסדר, אז יהיו לנו אלף מבוטחים שהם מבוטחים במכבי וחברים בשב"ן אחר או להיפך, נתמודד עם זה. זה באמת לא הדבר שישפיע על היכולת שלנו להפעיל את השירותים שלנו.


אני רוצה עוד כמה מלים לדברים שנאמרו פה, והדבר שחוזר על עצמו כל הזמן זה המבוטחים לא יודעים. אני לא חושב שאפשר לעשות יותר ממה שאנחנו עושים. אני אתן מה אנחנו עושים. לנו יש דף רבעוני שכל חבר מקבל אחת לרבעון, והוא כולל בתוכו דיווחים שוטפים, כמה כסף הוא שילם וכמה כסף הוא קיבל בצורה של החזרים עבור שירותים שהוא רכש. אנחנו מדווחים בדיווח הזה את הנתונים הכספיים, מוסיפים שם תמיד את כל השינויים שקרו במהלך הרבעון או הולכים לקרות. זאת אומרת אם נוספו שירותים לשב"ן, וזה בדרך כלל רק תוספות, כי במהלך השנה אסור לנו לגרוע, כי אנחנו צריכים לקבל אישור, מצד שני משרד הבריאות מוכן שאנחנו נכניס תוספות גם במהלך השנה, ועל זה אנחנו מודיעים לחברים אחת לרבעון באופן שוטף. כל חבר מקבל אחת לשנה את החוברת הזאת, ברורה, שממנה אין יותר ברורה לדעתי. אנחנו בנוסף לזה יחד עם מכביתון מפרסמים אחת לשנה את הזכויות. אי אפשר לעשות יותר מזה. פשוט אין היגיון לעשות יותר מזה. וחבר שהוא נזקק לשירות, הוא בא לסניף, הוא מקבל את התשובות. אם נשווה את זה למה שעושות חברות הביטוח הפרטיות לגבי הזכויות של החברים שלהם תעשו אתם את ההשוואה.


לגבי האם כדאי בכלל, או האם בעצם טוב להיות חבר בשב"ן , יש מבחן אחד, מאוד פשוט. בהנחה שאנחנו יעילים. אם אנחנו לא יעילים אז יש בעיה. האם הכסף חוזר אל המשלם או לא. אם המס חוזר אל המשלם. אצלנו אין עודף. אין גרעון. נניח מתוך תקציב של חמש מאות מליון אם יש גרעון או עודף של בין חמישה לעשרה מליון שקל אפשר להגיד שאנחנו מאוזנים, וכל הכסף חוזר אל המבוטחים. כמובן לא כל אחד מקבל את הכסף בחזרה שהוא שילם. מי שצריך ניתוח השתלה בחוץ לארץ הוא מקבל חצי מליון דולר ומי שלא צריך כלום למזלו הוא בריא והוא רק שילם דמי ביטוח. הלוואי על כולנו. זה המבחן הנכון, שכל הכסף חוזר למבוטחים. ביטוחים פרטיים, בחמישים אחוז חוזר למבוטח, אולי בששים אחוז, השאר הולך כרווחים לבעלים, לא צריך להוסיף. אגב תקופות המתנה, אומרים מכבי יש תקופת המתנה במכבי, בשנים האחרונות עשינו מבצעים של ביטול תקופות המתנה. מי שרוצה לעבור אלינו יכול לעבור בלי תקופות המתנה. זה לא שינה בהרבה את המעברים.

כמה יש לך תקופות המתנה בלי מבצעים?

יש הגדרה לכל מיני דברים. ליישור שיניים יש תקופת המתנה של שנתיים, כדי שלא יהיה מצב שמגיעים בדיוק כשהילד בן שלוש עשרה, עושה את הטיפול שיניים ועוזב בגיל חמש עשרה.

והארוך ביותר?

שנתיים זה הארוך ביותר, והוא לכמה דברים נדירים. אני יכול לקרוא מהחוברת.

ואחרי הטיפול כמה זמן הוא חייב להמשיך להיות מבוטח? הוא עשה טיפול שיניים, מחר בבוקר הוא יכול להפסיק את התשלומים וללכת?

יכול ללכת הביתה וזה אפשרי. לגבי תרופות מצילות חיים אגב, אגב סליחה, אם נשווה בין מכבי מגן זהב למאוחדת שיא לא נמצא שום הבדל למעט תרופות מצילות חיים, אחר כך נעשה בינינו השוואה. תרופות מצילות חיים זאת בעיה שיש בה היבט מוסרי מסויים. האם אנחנו יכולים להתנות לעצמנו לתת תרופות מצילות חיים רק לחברי השב"ן, שאלה לא קלה, ולא בטוח שאנחנו היינו רוצים להעמיד את חברי השב"ן או להיות במצב שבא אלינו חולה סרטן ואנחנו אומרים לאחד אתה תקבל את התרופה ולאחר לא תקבל את התרופה כי אתה חבר שב"ן ואתה לא. יכול להיות שאם היו מרשים לנו לתת לכולם למרות שהם לא מבוטחים,

מי לא מרשה לכם?

משפט אחרון, סל התרופות של מכבי הוא הרחב ביותר, בסל הבסיסי מכבי נותנת את הסל הרחב ביותר. לכן אתם מציגים פה כאילו במשלים למכבי יש פחות תרופות. זה פשוט הצגה לא שלמה.

מה שאמר ד"ר חורב, אתם אין לכם תנאים של בריאות וגיל?

בסיעודי יש התנייה. אבל הסיעודי שלנו שונה מכל הקופות. אצלנו הביטוח הסיעודי הוא הזול ביותר בצורה מאוד מאוד בולטת בהשוואה לקופות החולים.

אתה אומר שאתה מתנה תנאים,

זניח מאוד.

אנחנו עוברים לנציג הפניקס.

הדיון הוא לא בנושא חברות פרטיות, בעקרון אני לא חושב כמו יצחק גנור לגבי חברות פרטיות, אני חושב שקופות החולים דרך אגב בשב"נים, אני אישית חבר בשב"נ במאוחדת, ואני לא חושב שזה דבר רע. אני רק חושב שביטוח פרטי, מי שעושה ביטוח פרטי עושה מבחירה חופשית, עושה את זה בצורה שהוא יודע מה הוא עושה, אנשים מבוגרים, ומי שעושה, מי שבוחר את זה לעצמו, וראיתם, אנחנו גדלים בקצב מדהים, שלושים וחמישה אחוז, כנראה שיש צורך אמיתי בנושא הזה.

אתה יכול לתת לי תשובה כמה מהמבוטחים שלכם לא באים מארגונים גדולים, אלא בנאדם פרטי שחבר בקופת חולים מכבי, פתאום אומר אני לא הולך לקופת חולים מכבי לביטוח ואני עושה לפניקס?

ברמה העקרונית אני לא יכול להגיד לגבי כל חברות הביטוח, הנתונים האלה לא מפורסמים. אני יכול להגיד שאצלנו בגדול מדובר בחצי חצי.

כמה מבוטחים יש לכם?

בפניקס יש סדר גודל של מליון מבוטחים, זה כולל סדר גודל של שלוש מאות חמישים אלף מבוטחים שבאים בביטוח שיא של קופת חולים מאוחדת. מה שאמר ד"ר חורב לפני זה, אני מבטח שלו. אני מבטח של הקולקטיב במאוחדת. אפשר להגיד שבערך חצי מליון, סדר גודל. זה אומר הרבה. והפניקס היא מספר שתיים היום בשוק. הראל היא הכי גדולה. אתה יכול להכפיל את המכפלות ולראות.

אני חושב שהמחקר הזה מבורך. זה תחום מתפתח, זה תחום שגדל והולך וכל מחקר הוא מבורך. אני חושב שהמסקנה החשובה ביותר וההמלצה החשובה ביותר זה באמת לעשות סקר דעת קהל מקיף מאוד ויסודי מאוד, כי אנחנו חיים בתחושות, אנשים חושבים שזה לא משתלם, שהם סתם משלמים, אני גם בטוח שזאת התוצאה, אני גם רוצה לדבר על עלות תועלת, דוגמא קטנה מכללית מושלם, להראות, יש לנו שני מליון ארבע מאות אלף מבוטחים, קצת יותר, זה לדעתי כן מראה על נאמנות של המבוטחים, הם כן רצו להצטרף, אם זה לא היה שווה הם לא היו מצטרפים בכמות כזאת. אני אתן דוגמא, ילד בכללית מושלם משלם שקל אחד בחודש. אם הוא עושה רק פעולה אחת. לא ניתוח, לא התייעצות, כלום. הוא קונה אקמולים, הוא חסך שלושה שקלים. ישלם שקל, והוא עשה רק דבר אחד, קנה אקמולי בבית מרקחת, הוא כבר חסך שלושה שקלים.


לגבי הנושא של התחרות, עצם העובדה שאנחנו למשל בכללית מושלם, שתי קופות אחרות עושות את זה כמונו, שאנחנו מכירים בכל תקופת ההכשרה של מבוטח שעבר מקופה אחרת, אנחנו פותחים את העסק לתחרות. אדם שעובר מקופה אחרת ומגיע לשב"ן שלנו אנחנו מכירים לו בכל תקופת ההכשרה שהיתה לו בקופה הקודמת. זאת תחרות. הוא יכול לעבור אלינו. לקחת את התחרות עוד צעד אחד קדימה, כמו שאתה מציע, ולהגיד לאדם אתה יכול להיות מבוטח מבחינת הסל הבסיסי במכבי ולהיות בשב"ן בכללית מושלם, זה דבר שצריך לבדוק. אני מסכים עם מר גנור שזה יהיה זניח ושולי, בעיקר מסיבה אחת, שיש שירותים רבים שניתנים בקופה ויש תוספת. אז הוא יעשה התעמלות שיקומית שלושה חודשים במרפאה בכללית ואז הוא ירוץ לשב"ן שלו במכבי, זה קצת בירוקרטיה וזה יכול קצת לטרטר את הלקוחות.

זאת אומרת מה שאתה אומר עכשיו שבשב"נים בקופות אין הבדלים מהותיים. אם מישהו צריך, הוא הולך אצלך לטיפול רגיל, פתאום הוא הולך לקופה אחרת ששם השיפוי הוא משמעותי, כדאי לו, אם הוא כבר צריך. למה שתתחרה, היום הוא אצלך בכל מצב, אז לא כדאי לך להתחרות.

שב"נ נותן הזדמנות לתת כלי שיעברו מקופה אחרת.

אבל בכל זאת אתה אומר שהמעבר יהיה שולי. בגלל שהיום אין תחרות, אז הוא יהיה שולי.

אני חושב שיש תחרות. יש מעברים, ויש תחרות. לגבי אינפורמציה אנחנו נותנים הרבה אינפורמציה. יש לנו ספר שירות שכולל רשימות מפורטות. יש לנו מוקד שפתוח לפני הלקוחות, אנחנו כל חצי שנה שולחים מידע ללקוח על התשלומים שלו, אם הוא עבר קבוצת גיל זה מצויין במידע הזה, אני חושב שאנחנו בהחלט מנסים ללכת לכיוון של גילוי נאות ולחשוף כמה שיותר את המידע.


נקודה אחרונה, אני חושב שבנושא של ההשוואה בנוגע לדמי ההשתתפות ההשוואה צריכה להיות יחסית לרבדים השניים של הקופות, זאת אומרת כללית מושלם, אני חושב שכולם יסכימו, כל מי שקרא את החוברת שצורפה של רמת השירותים, ההשוואה האמיתית צריכה להיות בין כללית מושלם למכבי זהב וללאומית זהב, וודאי לא למכבי כסף וללאומית כסף. זאת השוואה שהיא לדעתי ברת השוואה מבחינה אמיתית.

לאומית זהב היא תכנית שב"ן שעל פי כל מי שמכיר את התחום היא תכנית שב"ן משובחת. הייתי רוצה להתייחס לשתי נקודות. כל הדברים אני מסכימה, הניסיון למכור שירותי סל בקופה אחת ושירותי שב"ן בקופה אחרת נראה לא ישים, גם מבחינת ספקים, גם מבחינת החשש שמי שנותן את שירותי הסל לא יתן אותם ושההוא ירוץ לנצל את זה בשב"ן. נראה לי לא ישים, אם תצליחו לבנות מודל אני אשמח לעיין בו.


כמה תיקונים למה שהיה במצגת. תרופות, צויין שקופת חולים לאומית נותנת הנחה בשב"ן לתרופות שבסל. זה לא נכון. תרופות שבסל שהם בהתוויות רפואיות אנחנו בשב"ן נותנים את התרופה הזאת בהנחה למי שלא עומד בהתוויות הרפואיות ולא זכאי בסל. כך שזה הכוונה.


נושא נוסף שרציתי להעלות זה נושא הטיפול בקטסטרופות הרפואיות מה שנקרא, שידידנו ממאוחדת הציג את מאוחדת שיא, שמציגה פתרון לניתוח בחו"ל וגם תרופות לסרטן. אני רוצה להציג בעיה שאני חושבת שכל קופות החולים אם הם יהיו כנות הם יודו שתכניות השב"ן לא נותנות פתרון אופטימלי לתחום הקטסטרופות הרפואיות, אני מדברת על ניתוחים והשתלות בחו"ל, תרופות שהם מחוץ לסל, מאחר וסל הבריאות מאפשר טיפולים בחו"ל רק למי שעומד בתנאים שבתקנות שקובעות מתי ניתן לנסוע לחו"ל. ניתן לעשות ניתוח או השתלה בחו"ל כאשר אתה נמצא בסכנת חיים וכאשר לא ניתן לקבל את הטיפול הזה בארץ. שני התנאים האלה הם תנאים מאוד מאוד קשים. אנשים מגיעים לעיתים למצב בריאותי כל כך קשה, רצוי להגיע לניתוח השתלה כשאתה במצב בריאותי סביר ולא על סף קריסה. תכניות השב"ן כולם, למעט בקופת חולים לאומית אנחנו שינינו את זה לגבי השתלת כלייה, אבל שאר קופות החולים, בכל תחום ההשתלות נותנים את הכיסוי השב"ני למי שעומד בתנאי הסל. כלומר צריך לעמוד בשני התנאים האלה של סכנת חיים, לכן קופת חולים לאומית היתה הקופה הראשונה שהציעה פתרון ביטוחי, אנחנו מציעים ללקוחות שלנו לרכוש פוליסת ביטוח לאומית מקסימום, היא פוליסת ביטוח בחברת הראל, היא מיועדת למתן פתרון לקטסטרופות הרפואיות שגם תכניות השב"ן לא נותנות לזה פתרון.

תנאי גיל, תכניות הכשרה,

הכשרה יש לכל פרק תקופת הכשרה. פוליסה סיעודית אנחנו חידשנו אותה לפני כשנה, היא פוליסה שעומדת בתנאי המפקח על הביטוח, הורדנו את מספר ה-ADL מארבעה לשלושה, העלינו את הסכומים שניתנים כל חודש, פוליסה שעובדת גם על פיצוי, לא רק על שיפוי, בניגוד למה שהציג ד"ר חורב,

על איזה סכום?

אין לי כרגע לשלוף את הסכומים. זה פוליסה ששופרה גם במובן של הגדרת ADL,

לכמה זמן?

שלושים וששה חודשים.

זה הכל, זה כמו כללית. מה יקרה אחרי שלוש שנים, אחרי שלוש שנים, החזקתי מעמד, ואני בכל זאת עם שלוש פעולות.

פוליסות הסיעוד הרי מבוססות על חישובים אקטואריים של כמה שנים חי אדם סיעודי. לפי זה עורכים את התימחור של הפרמיה.

אני לא בא אליך בטענות, אני רק אומר לך, הנה את שומעת, מר חורב כמה שנים אתה נותן את הפוליסה?

השיפוי כמה זמן נמשך, חמש שנים.

אצלו חיים יותר? הוא נותן גם ארבע וחצי והיא רק שלוש. אצלך זה תלוי באיזה גיל?

אצלי לא.

לא תלוי באיזה גיל, חמש שנים, ארבע וחצי אלף. את נותנת שלוש שנים, שלושת אלפים, אדם בכל זאת יכול לחיות שלוש שנים וחמישה חודשים. מה הוא יעשה חמישה חודשים, יסלק את העובד הזר, את האחות, ואתם עוד מתרצים את זה, לך עוד יש תרוץ, אקטואריה, בגלל אקטואריה של הממוצע שלוש שנים אז קרוב לוודאי שלא תפסידי, אבל איך קופות חולים מעזות לתת שלוש שנים, ואתם עוד מציגים את זה כאן, זוהי קטסטרופה. ומה יקרה אחרי שלוש שנים שבאמת עוד פעולה נוספת ל-ADL, ואדם בן שבעים וכמה ונותרה לו עוד שנה לחיות. אתם זורקים אותו לרחוב, ויש לכם עוד את האומץ להגיד כאן ולתרץ אקטואריה, זוהי תעודת העניות הכי גדולה על כל קופות החולים שעושות את זה. חוצפה.

הדיון הזה הוא לא על פוליסה סיעודית ואני מתנצלת שלא באתי עם נתונים, לו הייתי יודעת שזה נושא הדיון יכול להיות שמישהו נוסף היה מצטרף.

ואז מה, הייתם נותנים תקופה יותר ארוכה? אמרתי את זה באמת, כששמעתי את האקטואריה בנושא הפנסיה שהעלימו את הקופות, דיברו על אקטואריה, אמרתי שיש לנו שתי אפשרויות. אחד להעלות את גיל הפרישה לשמונים, או להעלות את גיל המחלה לשמונים ומעלה, או להוריד את תוחלת החיים לששים, ואז אנחנו נפתור את בעיית האקטואריה והכל יבוא על מקומו בשלום.

אני רק אצהיר שזה לא נושא הדיון ולכן לא באתי עם נתונים. עם כבר מדברים על הפוליסה הסיעודית הוספנו גם כיסוי לאלצהיימר, שלא קיים,

לא רק אתם הוספתם,

נקודה אחרונה, קושי בהשוואה אמיתית, כשמדובר על השוואה למשל בתחום פרק הניתוחים, אפשר להשוות אם שתי קופות עובדות באותה שיטה. אם שתי קופות אומרות יש לי ספקים שבהסכם, קחו טופס התחייבות, שלמו השתתפות עצמית, ניתן להשוות. כאשר קופה אחת עובדת בדרך של מתן התחייבות לבית החולים, ספק שבהסדר, וקופה אחרת עובדת בדרך של החזרים, זה להשוות בין מלפפונים ועגבניות, אין לזה מכנה משותף. למשל השר"פים בירושלים, קופת חולים לאומית עובדת אתם בהסדרים, מאוחדת ומכבי עובדת בהחזרים, מי שיקרא את תקנון השב"ן יתקשה להבין את הזכאות, מי שייקח דוגמא מספרית של ניתוח, כמה לקוח של לאומית משלם וכמה לקוח בעדיף משלם יראה את ההבדל הברור לעין.

ברגע זה אתם הכי טובים. כל אחד שדיבר הוא היה הכי טוב. עכשיו נעבור למשרד הבריאות.

אני קודם כל בגדול רוצה לברך על עצם קיומו של המחקר. אני חושב שסוג כזה של מחקרים השוואתיים צריך לעודד. ועיקר מטרתם זה לשרת את הצרכן ואני חושב שזה מחובתי, וגם מחובתה של הכנסת וגם מחובתם של קופות החולים. היתרון הגדול דרך אגב של מכון ברוקדייל בקטע הזה זה העובדה שיש לו קרדיט ורקורד, שיש לו את הכלים המקצועיים לעשות את זה וגם את העמדה האובייקטיבית לעסוק בנושא הזה. כי כל קופה או כל גוף שמשחק בתוך המערכת נחשד מראש באינטרסים. לברוקדייל אין אינטרסים.


יחד עם זאת אני רוצה לומר ככה, היה מאוד חסר לי, וזה בא לידי ביטוי בתהליך הדיון, ההצלבה של הנתונים והעובדות מול משרד הבריאות, גם למול קופות החולים, גם למול משרד הבריאות, אבל בואו, אל תפלו על חוסר דיוק בעובדות. לפחות את התשתית העובדתית בואו נאחד, נגיד אלו העובדות ועליהם כולנו מסכימים. אחרי זה פרשנויות זה סיפור אחר. אבל היו חוסר דיוקים בהצגה ואותם צריך לתקן, אני מקווה שיהיה איזה שהוא מקצה שיפורים ויעשו את זה.


הערה שלישית זה לגבי מגבלות המחקר. המחקר לא כיסה את כל הסוגיה של הביטוח המשלים. הוא בא ואמר אני רוצה לכסות את הפן הצרכני, נקודה. זאת אומרת אותו פן של מידע לצרכן שיאפשר לו בחירה מושכלת, ושיחליט אחרי זה מה שהוא רוצה. וצריך להבין את המגבלות של המחקר הזה ולהבין שהוא לא בא לפתור את כל הבעיות של הביטוח משלים. יש המון בעיות בביטוח המשלים. ואנחנו נגענו רק בקצה. אבל כדי שלא נחטא בשטחיות בואו נתרכז בקטע של המידע. ובמידע יש מה לשפר. וכל מי שאומר שעשינו הכל ועשינו יותר זה לא מספק. יש רמות שונות של מידע, ברמה שקופת החולים מספקת לצרכן, ברמה שגופים אובייקטיבים מספקים לצרכן וברמה שמשרד הבריאות צריך לספק לצרכן. ולכן אני רוצה לומר שכן אכן משרד הבריאות מתכוון להוציא בנושא הזה חוברת מידע, מפורטת, עדכנית, רחבה מאוד, שתכסה גם את הסל הבסיסי ותכסה גם את הסל המשלים, ותנסה גם להיות במידה רבה ידידותית למשתמש, כי אחת הבעיות של המידע לצרכן זה כאשר הצרכן קורא אותו בסופה של השורה או העמוד או הדף או החוברת הוא לא מבין על מה מדובר. ומדובר, חשוב להדגיש, לא רק בהפצה, מבחינה טכנית, כן נתתי. אלא כן נתתי הגיע והובן. ואת המרכיב הזה במידה רבה אני חושב ימלא משרד הבריאות בהמשך.


הערה רביעית, תראו, להשוות ביטוחים משלימים זה לא מה שנעשה כאן, לכן אל תקחו את זה, מכון ברוקדייל לא רצה לתת ציונים. אני מסכים עם הקופות שלנסות ולהביא למכנה משותף את כל הסל המשלים זה דבר נורא קשה ונורא מורכב, דרך אגב הוא גם סובייקטיבי. לקבוצות שונות באוכלוסיה סוג מסויים של שירותים או סל מסויים אטרקטיבי והוא מוכן לשלם את כל המחיר ולאחרות לא. וזה בסדר, תזכרו, הביטוח המשלים הוא מוצר וולונטרי, ולכן הוא לא חובה. וכל מי שרוצה יקנה אותו וכל מי שלא רוצה לא יקנה אותו. אני חושב שחובתה של המדינה לאפשר בחירה מושכלת לצרכן, אבל אסור למדינה להמליץ. אני לא חושב שהמדינה צריכה להגיד לו תשמע, תבחר בזה. בשום פנים ואופן. ולא הייתי רוצה שנעשה את זה.


הקשר שבין חברות בביטוח המשלים לבין החברות בקופה, תראו, זה לא פשוט, ואם מישהו חושב שעל ידי ניתוק הקשר הזה מספר המעברים יגדל, אני בספק. סך הכל מספר המעברים הוא יחסית קטן, לא רק במדינת ישראל, הצרכן של שירותי ביטוח בריאות הוא בדרך כלל צרכן שמרן, שמעדיף לשמור על הקשר שלו בגלל הידע שהצטבר אצל הרופא המטפל לאורך זמן, הוא לא רוצה להחליף כל יום, יש איזה שהם קשרי אמון שנוצרים במהלך השנים, הוא לא רוצה להחליף אותם כמו שהוא מחליף נעליים. לא, זה לא נעליים. ולכן הציפיות או התקוות או החרדות או החששות, כל אחד מעמדתו היא, שהפרדה כזאת היא טובה לשוק, אני לא בטוח שהיא נכונה. מעבר לזה דרך אגב יש המון השלכות להפרדה הזאת שאם היא אכן תיעשה, במישורים של התחשבנויות שבין הסל הבסיסי לבין הסל המשלים, אני לא רוצה להיכנס לזה.


הערה אחרונה, תראו, בניגוד לסל הבסיסי, שבו כאשר הקופות מתחרות, והם דווקא מתחרות, רוב התחרות, הרי כולם מבוטחים, אז אתה מתחרה על מי שכבר מבוטח ואתה רוצה אולי להעביר אותו מקופה אחת לשנייה. התחרות בביטוח המשלים זה על אותם שלושים אחוז שעדיין לא מבוטחים. תזכרו שזה מכסה רק שבעים אחוז, ואתה היית רוצה שהשלושים אחוז הנוספים יקנו גם הם את הפוליסה. לכן תחרות יש שם. ללא שום קשר אם אתה תאפשר הפרדה בין ביטוח בסיסי למשלים או לא תאפשר.

לסיום אנחנו נחזור וניתן לדבר לאלה שעשו את המחקר.

כמה הערות בקצרה. קודם כל אני מסכימה עם גבי בינון לגבי העניין של מעבר בין קופות. אנחנו עשינו בעניין אחר סקר צרכנים לגבי מעבר בין בנקים. בתקופה שוועדת הכלכלה דנה בנושא עמלות הבנקים. ואז התברר שאנשים לא עוברים בין בנק לבנק כי יש להם נאמנות לפקידה. אז בוודאי על אחת כמה וכמה אנשים יתקשו לעבור בין קופה לקופה בגלל הנאמנות לרופאים.

לא רק זה, לעבור מבנק לבנק עולה הרבה מאוד כסף וקושרים אותם עם הכרטיסי אשראי, אבל זה הולך להיגמר עם ההצעת חוק שלי, שעברה כבר טרומית והיא עוברת לראשונה, ותאמיני לי שבנאדם יוכל לעבור מבנק לבנק ותהיה תחרות בין הבנקים אז יעברו בין הבנקים.

אז אני בהחלט מברכת על ההצעה שלך ובהזדמנות זאת גם מברכת אותך ביומך הראשון בוועדה, שיהיה לך בהצלחה. ועדיין, אנחנו בסקר דעת הקהל שאלנו את האנשים למה הם לא עברו והתשובה שלהם היתה שבגלל הפקידה.


עוד הערה לגבי מה שאמרת קודם, דיברת לגבי השאלה, נמצא במחקר שיש תרופות חוזרות בין השב"נים ואז הם אולי בעצם צריכות להיכלל בסל הבסיסי ולא בסל המשלים. אז זה בהחלט יהיה שלב נוסף במחקר הזה. מה שאמרו נציגי הקופות וגם משרד הבריאות, אני רוצה להזכיר שהמחקר הזה נעשה בלחץ של זמן, היה לנו חשוב להציג אותו לפני צאת הכנסת לפגרה,

מבחינתי הוא היה טוב, את לא צריכה להתנצל,

היה לנו חשוב להציג את השלב הראשון לפני צאת הכנסת לפגרה וזה בסך הכל עד מחר, בזה זה נגמר. אנחנו נעשה הפקת לקחים גם עם הקופות וגם עם משרד הבריאות, גם לגבי פידבק על המחקר עצמו וגם לגבי הרבה הערות שעלו כאן.


הערה אחרונה לגבי מה שאמר ח"כ יהלום, לגבי העניין למה המחקר לא אמר איזו קופה יותר טובה, אני חושבת שבהחלט גבי בינון דיבר על העניין הזה, זו לא היתה מטרתו של המחקר לתת ציונים לקופות. אני חושבת מעבר לזה הוא הוכיח שמי שצריך להרים את הכפפה זה או הכנסת או הממשלה, מישהו צריך להתקין תקנות שאדם יוכל להיכנס לאינטרנט ובלחיצת כפתור לעשות השוואה. נכון, זה קשה, זה מסובך, זה מורכב, זה בדיוק הממצא של המחקר הזה, אבל בהחלט צריך שיהיה, כמו שקיים היום לגבי ביטוח רכב, אפשרות בלחיצת כפתור באינטרנט להיכנס ולבדוק כמה עולה השירות ולעשות השוואה בין הקופות על מנת לבחור. היום הדבר הזה הוא בלתי אפשרי.

יש תוכנה שכבר עושה את זה והיא קיימת.

זה עדיין לא עושה עלות תועלת. זה מציג תעריפים ואתה יכול לראות את הזכויות, זה עדיין לא אומר לך מה שוות הזכויות.

אני רוצה קודם כל להודות לוועדה על הדיון שאתם זימנתם ועל כל ההערות שקיבלנו. עלו כיוונים מאוד מאוד טובים, גם להמשך המחקר, גם לשיפור שלב הביניים של המחקר עד עכשיו. כפי ששירלי אמרה הסיבה היחידה שלא כינסנו ועדת היגוי רחבה עם כל הקופות ומשרד הבריאות זה לחץ זמן שהיינו נתונים בו והכוונה לעשות את זה כמובן לפני סיום המחקר ולקראת השלב הבא של המחקר, ובהחלט נעשה את זה כמו שבמכון ברוקדייל תמיד עושים.


נקודה נוספת, מבחינת ההשוואה הנושא הוא מאוד מאוד מורכב, ואתם קיבלתם כל מי שבא לדיון עשרות עמודים של טבלת השוואה בין הקופות. זאת אומרת כל אדם שרוצה לדעת מה בדיוק יש בקופה אחת או לא לפי נושא יכול לראות את זה. לעשות מזה איזה שהוא מדד אחד יחיד, איזה שהוא חישוב אקטוארי כזה, זה לא ביכולת שלנו. ואנחנו חושבים שאם חושבים שזה חשוב, החלטה של משרד הבריאות או של הכנסת, צריך שבאמת אקטואר יעשה את זה. וגם צריך לזכור שהדברים משתנים ומתעדכנים כל הזמן. זה לא מבצע חד פעמי היום שיוכל לשרת מישהו בעוד שנה. אז לכן הנושא הזה הוא באמת לא היה במנדט שלנו ואנחנו באמת, אנחנו טובים מבחינה מקצועית, אבל זה לא במקצוע שלנו.


דבר נוסף, דיברתם פה על שיעורי מעברים ואם אנשים עוברים קופה בגלל השב"ן או לא. אני רק רוצה להביא לתשומת לבכם שאנחנו עכשיו עושים סקר חדש של הציבור, ואנחנו שואלים אותם על כל הנושא של מעבר קופה, כולל השיקולים במעבר קופה, ואז אנחנו מקווים שתוך כמה חודשים נוכל להציג בפניכם באמת מה השב"ן, איך הוא נכנס בשיקולים של מעברי קופה.


אנחנו חושבים שהשורה התחתונה שהיינו רוצים שיזכרו מהמחקר שלנו בשלב זה הוא שבאמת הקופות יש להם תכניות מאוד מורכבות, הם נותנות הרבה מידע לצרכנים, אבל מתוך הניתוח שלנו המידע הוא לא בצורה כזאת שאדם רגיל ופשוט יכול בקלות לממש את הזכאות שלו. מגיע לו הרבה אבל הוא לא יכול לממש את כל מה שמגיע לו, בגלל הצורה שהדברים מוצגים. שולי לא יכלה להציג בהרחבה את כל הרעיונות, הם כתובים בדו"ח, ואני חושבת שאנחנו מאוד נשמח ונברך לשבת עם קופות החולים, אולי להרחיב את המחקר לסקר או לקבוצות ניקוד גם עם צרכנים, ולנסות לחשוב ביחד על איזה שהוא פורמט של לתת מידע לאדם לא בכוונה שיצאנו ידי חובתנו והודענו לו כל מה שיש לו בתכנית, אבל נניח יש לו איזה אולקוס, הוא לא יודע אפילו איך להסתכל על רשימת התרופות כדי לראות מה רלוונטי לאולקוס שלו. אני חושבת שלשבת ביחד ולחשוב איך אפשר לעשות את המידע ידידותי, במטרה רק לממש זכויות, אני חושבת שזה יכול להיות שלב מאוד חשוב של המחקר, אנחנו נשמח לעשות את זה ולהרים את הכפפה.


נקודה נוספת, שתי נקודות יותר פרטניות, לגבי השוואת פרמיות יש בעיה מאוד רצינית בהשוואת פרמיות. אנחנו שוב נשמח לשבת עם הקופות, לחשוב על דרך שביחד אפשר להשוות את הפרמיות. אנחנו בגלל לחץ הזמן לקחנו דרך שהיא פשוטה לאנשים להבין, התשלום הנדרש הממוצע לפי הגיל שלך. ברור שזה לא מכסה את הכל. שוב, אנחנו נשמח להמשיך להרחיב בזה ולהגיע לאיזה שהוא פורמט מוסכם שהאדם הפשוט יוכל להבין אותו.


נקודה ממש אחרונה, על תקופת ההכשרה, הסעיף הבעייתי שאנחנו הצבענו עליו, להערכתנו זה ממש טריוויאלי לומר שכשיש תקופת הכשרה אדם לא יכול לקבל החזר רטרואקטיבי לתקופה שבה הוא לא היה זכאי. זה טריוויאלי. ברגע שקיים סעיף כזה הוא יכול לעורר בלבול אצל הצרכן. אנחנו חושבים שכדאי שני דברים, אפשר לכתוב אותו בצורה יותר ברורה, שיהיה כתוב במפורש: לא מקבל החזר רטרואקטיבי על התקופה שבה הוא לא בוטח. ברגע שקיים סעיף לא ברור אני לא חושדת בקופות שהם לא יתנו את הכסף, אבל אדם כמוני שרואה את הסעיף יכול להגיד אני לא אבקש בשביל המחלה שיש לי בתקופת הכשרה כי כתוב, לא ברור לי אם מגיע לי או לא מגיע לי. אני לא רוצה להתמקח פה, אבל אנחנו פשוט הבאנו את תשומת הלב לסעיף שיכול לעורר בלבול אצל צרכן מן השורה. אבל באופן כללי אנחנו מאוד נסמך להמשיך לעבוד בוועדת היגוי, להמשיך לעבוד בקבוצות יותר קטנות עם קופות החולים, כדי לחשוב ביחד איך הכי טוב לתת מידע לצרכן שהוא יוכל לממש את מה שמגיע לו מהקופה שלו. תודה לכם.

אנחנו פתחנו את הדיון, גם שאול וגם אני, ואמרנו שזה מחקר ראשוני, והציגו אותו היום פעם ראשונה, זה הסדק בקיר בשביל לנסות ולפרוץ את הקיר ולגרום לאזרח יותר אינפורמציה, גם שקופות שנדמה להם שהם נותנות אינפורמציה, גם אני עשיתי ביטוח משלים לגוף לא קטן ונתתי אינפורמציה שהיה נדמה לי שהיא מקיפה ומהשאלות של האנשים שהם מרגישים אלי אולי מעבר למה שמרגישים לראשי הקופות, כאילו אני מחוייב להם ובאתי ועשיתי להם ביטוח בהראל, ביטוח משלים, אמרו לי תשמע חיים, אנחנו לא מבינים את זה ולא מבינים את זה ולמה זה כתוב, והיה נדמה לי שנתתי להם אינפורמציה רחבה. צריך להמשיך לעבוד על המחקר ולשפר אותו, ואני שמח שכל קופה מרגישה שהיא הכי טובה, וקנאת סופרים תרבה חוכמה, וצריך להמשיך לעבוד מול משרד הבריאות ומול הקופות ולהרחיב את המחקר הזה, ואנחנו בוועדה נעשה כמיטב יכולתנו לנסות ולשפר, גם מול הקופות וגם מול הגורמים השלטוניים כתוצאה מהמחקר. אני מאוד מודה לכם על הדיון הזה. תודה רבה.

הישיבה ננעלה בשעה 13:45