כנסת פתוחה

כריתות רחם, טיפולים אלטרנטיביים ונגישות למידע

5
הוועדה לקידום מעמד האישה
31.5.2005
הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול מס' 182
מישיבת הוועדה לקידום מעמד האישה
שהתקיימה ביום שלישי כ"ב באייר התשס"ה (31 במאי 2005) בשעה 10:00

כריתות רחם, טיפולים אלטרנטיביים ונגישות למידע.

חברי הוועדה: אתי לבני – היו"ר
אראלה גולן

ציונה חקלאי – משרד הבריאות
ד"ר יורם לוטן – המחלקה לשירותי רפואה, משרד הבריאות
עמי פישמן – מנהל האגף לגינקולוגיה ומיילדות, מרכז רפואי מאיר
חזי הורן – קופת חולים מאוחדת
ד"ר ירון רבינוביץ' – ס. מנהל האגף לגינקולוגיה בתל השומר, האגודה לקידום בריאות נשים
ד"ר איימי אבגר – יו"ר האגודה לקידום בריאות נשים
ד"ר רחל אדטו – סמנכ"ל שערי צדק, יו"ר המועצה הלאומי לבריאות האישה
פרופ' נתן רוז'ינסקי – מנהל אגף נשים, הדסה עין כרם
עליזה אדומי – הוועדה לקידום בריאות נשים
ד"ר רשל זהר קדוש – רופאה פסיכיאטרית, הוועד המנהל של האגודה לקידום בריאות נשים
עו"ד מאירה בסוק – יועצת משפטית, נעמ"ת
שרון ניסן – הסתדרות רפואית
ד"ר אלי שוסהיים – יו"ר אגודת "אפרת"
חגית הרדוף – מנהלת השירות הסוציאלי, בית חולים אסף הרופא
יעל קופר-דובב – משרד יחסי ציבור, האגודה לקידום בריאות האישה
קרן אשכנזי – משרד יחסי ציבור, האגודה לקידום בריאות האישה

דלית אזולאי

שרון רפאלי
























כריתות רחם, טיפולים אלטרנטיביים ונגישות למדע

בוקר טוב לכולם. אנחנו פותחים את הישיבה השנייה הבוקר בוועדה למעמד האישה בנושא "האישה והרחם" – היבטים רפואיים פסיכו-חברתיים. כריתות רחם בישראל. פנתה אליי האגודה לקידום בריאות נשים בישראל וביקשו להעלות את הנושא הזה לקראת כנס מאוד גדול וחשוב "האישה והרחם", שיתקיים ב- 6 ביוני בבית-החולים "שיבא".

השאלות שאנחנו מביאים לדיון הן כמה: האם כריתת רחם היא תמיד הכרחית? אולי יש קלות יתר בנושא הזה; מה האלטרנטיבות שהרפואה מציעה היום למטופלות שאינן מעונינות בכריתת רחם או בטיפולים אחרים; ומדוע אי-אפשר להשיג נתונים על מספר כריתות הרחם בבתי החולים בארץ, ומאיזה סיבות הם הוצאו. בארצות-הברית יש נתונים, מספר כריתות הרחם הולך ופוחת באופן יחסי כי יש דרכים וטיפולים אלטרנטיביים. בארץ יש נתון על למעלה מ- 5000 נשים שעוברות כריתת רחם בשנה. זה נתון מדהים, לא עלה בדעתי שהמספר כל-כך גבוה. אולם אין לנו, כאמור, מידע השוואתי ומדויק. אלה נתונים מ- 2001 שהתקבלו באופן ספורדי מבתי החולים.

הרחם זה האישה, הוא מזוהה עם האישה, הוא האיבר שמאפיין את הנשים. לכריתת רחם יש כל המשמעויות לגבי נשים, ונשמע על-כך.

אני אבקש מד"ר איימי אבגר, מנכ"לית האגודה, להציג את הנושא עם מצגת ולומר מהי התייחסותם. בבקשה.

תודה רבה, בוקר טוב. האגודה לקידום בריאות נשים מתמקדת השנה בבעיות של הרחם כאחד הנושאים העיקריים על סדר היום של הארגון מכמה סיבות: ראשית, כפי שאמרת, מבחינת השכיחות; 50%-70% מהנשים סובלות ממיומות של הרחם, ואף על פי שרק 50% מהאוכלוסייה נולד עם רחם, ניתוחים באזור הזה נפוצים ביותר בכלל האוכלוסייה. זה נכון לגבי ארצות-הברית, וכנראה, גם בארץ. בארץ, דרך-אגב, המספר 5000 כריתות הוא מדהים. במקום הראשון זה ניתוח קיסרי עם קרוב ל- 25 אלף ניתוחים בשנה.

אני מסתמכת על נתונים ועל מחקרים מארצות-הברית כי, לפי הבדיקה שלנו לקראת הכנס, מצאנו שהנתונים מוגבלים, או לפחות לא זמינים ונגישים לציבור. זאת אחת הבעיות שלנו. לפי נתונים מארצות-הברית, 10% בלבד מכריתות הרחם מתבצעות כטיפול במחלות מסכנות חיים, כלומר סרטן הרחם או סרטן צואר הרחם; 40% - בטיפול במיומות של הרחם; ועד 50% מסיבות בלתי ידועות או בלתי מוסברות, אולי חשש לאנדומטריוזיס או כאבים בלתי מוסברים ודימומים.

מעניין גם ששיעור כריתות הרחם משתנה מאזור גיאוגרפי אחד לאחר. באירופה השיעור נמוך יחסית, בארצות-הברית וביפן – גבוה. בתוך ארצות-הברית יש מקומות כמו בדרום באזורים כפריים שהשיעור נמוך יותר, ובאזורים העירוניים ובצפון – השיעור גבוה יותר. זה מצביע אולי על שיקולים רפואיים שונים ממקום למקום, מבית-חולים לבית-חולים, ויש השערה שנשים שחשופות או מבקרות יותר אצל רופאים הן בסיכון גבוה יותר להתערבות רפואית. אבל לפחות צריך לשאול את השאלה אם יש הצדקה למספר הגבוה של כריתות רחם. בארצות-הברית התפתחה לאחרונה תעשייה שלמה בעקבות ההתנגדות למספר כריתות הרחם.

אני מסתמכת על ממצאים מארצות-הברית וחוקרת שראיינה עשרות נשים בשנות ה- 40-50 לחייהן – שנים מסוכנות במיוחד לרחם – שפנו לטיפול בשל מיומות. היא שמעה מהן שההמלצה היחידה מהרופאים הייתה כריתה. כשנשים ביקשו לשמוע על אופציות אחרות הן שמעו משפטים שגם כאן אנחנו שומעים ממטופלות: "בשביל מה את צריכה את השק הזה, כבר לא תלדי ילדים", "זה מקור להתפתחות סרטן בעתיד".

זה מביא אותי לסיבה השנייה שבגללה אנחנו מתמקדים השנה בנושא הרחם – חופש המידע והבחירה. האגודה פועלת לשפר את מצב בריאות הנשים בישראל תוך העצמתן כצרכניות בריאות, העלאת מודעות ציבורית מקצועית לצרכים הייחודיים של הנשים. עושים זאת בית היתר באמצעות העברת מידע ובשיפור בנגישות למידע.

אנחנו שמים דגש על זכותה של האישה לבחור את הטיפולים המתאימים לה ביותר, ולהיות שותפה בהחלטות רפואיות שנוגעות לבריאותה. כדי שתהיה בחירה חופשית בנושאים אלה חייב להיות מידע חופשי. קשה להגיע להחלטות נבונות אם המידע על האופציות הקיימות עובר עריכה לפני ההגעה לנשים. זה נכון לגבי החלטות בריאותיות בכלל, וזה נכון לגבי נשים וגברים כאחד. נראה לנו, שבהתחשב בממדי כריתות הרחם חשוב במיוחד לשאול ולבחון איזה מידע מגיע לנשים, ובמיוחד לנשים העומדות בפני כריתת רחם.

מהן האופציות מלבד כריתת רחם; האם מישהו מיידע את הנשים על האופציות ועל היתרונות והחסרונות של כל אחד ללא עריכה; על מי מוטל התפקיד הזה; ואיך אפשר להבטיח את חופש המידע – ולנו כאגודה לבריאות נשים – במיוחד את חופש הבחירה בקרב נשים בכלל בנושא בריאות בכלל ובכריתות רחם בפרט.

אני לא כל-כך הבנתי. את אמרת 5000 כריתות רחם בשנה, ומאיימי לא קיבלנו נתונים, מאיפה המספרים האלה?

אני אמרתי 5000, רחל.

אלה הנתונים שאני קיבלתי מהאגודה.

אולי נדבר על העובדות לפני שפותחים דיון. ציונה חקלאי, האחראית על המידע במשרד הבריאות הכינה לדיון היום את הנתונים המדויקים.

בבקשה, ציונה חקלאי.

ד"ר איימי אבגר פנתה אליי וקיבלה את הנתונים.

לא אמרתי שאין נתונים, אמרתי שקשה להשיג אותם.

בעקבות הדיון הכנו נתונים עם השוואות. בישראל אין למעלה מ- 5000 כריתות רחם, יש כ- 5000 כריתות רחם, לא למעלה מזה.

למעלה מ- 5000 זה גם 5001.

המספר כולל את כל בתי החולים?

יש 4500 כריתות ב- 28 בתי חולים, וזה מתייחס ל- 90% מהאשפוזים במדינת ישראל. ד"ר לוטן שמכיר את בתי החולים הקטנים שאין מהם דיווח, מעריך שבהם יש עוד 500 כריתות.

השווינו את הנתונים לעבר. לדוגמה, ב- 1993 היו 5500 כריתות רחם, והשיעור היה אז 21:10000 נשים; היום השיעור הוא 15:10000 נשים. השיעור ירד בצורה ניכרת. מהשוואה לארצות-הברית עולה שבשנת 2002 היה השיעור שם 46:10000 נשים. גם בארצות-הברית השיעור ירד בממוצע: בשנת 94' השיעור היה 55:10000 נשים וזה ירד ל- 46:10000. אצלנו הירידה ניכרת יותר.

ניסינו להשוות את הנתונים גם למערב אירופה. הנתונים הזמינים של ה- OECD היו רק לגבי כריתת רחם וגינלית, לא על כל שיטות כריתות הרחם, והמספרים בישראל הם נמוכים לעומת אלה באירופה בסוג הזה של כריתות הרחם.

אלה הנתונים. הסיבות לכך – לא אני יכולה להסביר.

מתוך 5000 כריתות רחם, יש מקרים ודאיים של גידולים ממאירים וכדומה. השאלה היא מה היה שיעור הניתוחים שבוצעו בגלל גידולים ממאירים, ומה נעשה בגלל מיומות, אדונמיוזיס וכדומה.

אפשר לעשות את זה, אין לי הנתונים כאן.

אני משער שאנחנו יכולים לתת את מספר המקרים הממאירים בשנה בארץ: מספר המקרים החדשים בשנה של סרטן רירית הרחם הוא כ- 300, ומספר המקרים החדשים לשנה של סרטן צוואר הרחם הוא כ- 200. מספר המקרים החדשים בשנה של סרטן בשחלות הוא 300, אז הגענו כבר ל- 800, ומספר המקרים החדשים של ממצאים "טרום ממאירים" של הרחם יהיה בערך שווה למספר של סרטן הרחם. לכן אפשר לשער שעוד כאלף מקרים הם על רקע של גידולים ממאירים או מה שקשור לזה. חלק נכבד נוסף של המקרים הוא כריתת רחם כחלק מניתוח שלא נעשה על רקע אינדיקציה של הרחם, אלא על רקע אינדיקציה שחלתית באישה פוסט-מנופואיזולית, ששם הניתוח הסטנדרטי יתבקש להיות ניתוח כריתת רחם ושחלות, לפי המהלך הרפואי. כלומר, נשארנו עם נתח קצת יותר קטן מ- 5000 – כ- 3500 שעליו מדברים, ויש צדק רב לבחון האם כולו מוצדק.

מאוד חשוב לדון על מה שקורה עכשיו ולא על מה שהיה לפני 15 שנה או 10 שנים, מכיוון שנראה לכולנו שגם אנחנו בקהילה הרפואית פתוחים יותר, מודעים יותר, בקיאים יותר באופציות נוספות. במחלקות השונות ערכו מנשרים על האופציות השונות, והם מחולקים לנשים המגיעות לטיפול. אם מניחים שאנחנו עושים עבודה רפואית נאמנה, צמודים לטקסט-בוק ולא לשום שיקול אחר במערכות הציבוריות, ומניחים שאנחנו מנסים להתעדכן, לדעת, להפנים ולחנך לאופציות הנוספות, צפוי שמגמת הירידה הזאת תמשיך. לכן אם אפשר להבהיר על מה הדיון, כי אם הייתה עלייה במספרים שציונה דיווחה עליהם זה היה צריך להדליק נורה אדומה – אבל יש ירידה.

אני רוצה להצטרף לעמי. נושא הדיון כרגע הוא על בין 3000 ל- 3500 כריתות רחם בשנה במדינת ישראל- -

האם זה כולל כריתות רחם בכל שיטה, כולל לפרסקופיות?

כל השיטות.

כלומר אין פה בעיה של הכנסת שיטות חדשות.

כל השיטות.

האם זה כולל גם את בתי החולים הפרטיים?

אמרתי, חלק כן וחלק לא.

אני עדיין בספק. אם המגמה היא כל-כך בולטת ובוטה שהייתה ירידה של כמעט 30% מ- 21 ל-15 ב- 10 השנים האחרונות כי מה קרה עם כל הנשים הללו? מצד אחד, אין ספק שיש מגמה כללית עולמית שמודגמת בארצות אירופה ובאמריקה של נשים שמחפשות אלטרנטיבה ונשים שלא רוצות כריתות רחם. אבל קשה לי להאמין שפתאום קבוצה כזאת גדולה נעלמה ולא בוחרת את האלטרנטיבות, ואני עדיין לא רואה את האלטרנטיבות. בארצות-הברית קיימת אלטרנטיבה, כמו למשל אמבוליזציה. ב- 5 השנים האחרונות נעשו בעולם מאות אלפי אמבוליזציה, ונשים טופלו בשיטות מסוימות. אני הכנתי מצגת, והייתי רוצה להראות אותה.

כדאי. אני, למשל, לא יודעת מה זה אמבוליזציה.

אני מניח שלחלק מהקהל אני יותר מדי בסיסי, אבל תיארתי לעצמי שלא כולם פה רופאים. אנחנו מדברים על אברי האגן של האישה, על הרחם של האישה. המחלה השכיחה ביותר של אגן האישה היא השרירנים של הרחם. אלה גידולים שפירים ב- 99% מהמקרים ומקורם בשריר הרחם. מיקומם יכול להיות בכל מיני חלקים של הרחם. אפשר לראות שהגידולים יכולים להיות גידולים מרובים או אחידים. כ- 25% מהנשים בגילים 35-50 בעולם המערבי סובלות מתלונות שמקורן שרירנים של הרחם. התלונות האלה יכולות להיות דימומים סדירים או לא סדירים בכמויות שיכולות להביא לאנמיה, לחץ, כאבים – תלונות שמשנות את איכות החיים בעיקר, אבל גם את בריאות האישה, ויכולות לגרום לאי-פוריות בסופו של דבר. כלומר, התלונה הזאת קיימת, ולכן לא מפתיע שיש כל-כך הרבה פעולות כירורגיות, כי עד לאחרונה פעולה כירורגית הייתה הפעולה האפקטיבית היחידה כדי לעזור לנשים הללו.

המשמעות של השרירנים טרם הטיפול היא משמעות לא רק רפואית, אלא גם כלכלית וחברתית: נשים חולות בעקבות זה, מאבדות ימי עבודה, סובלות כנשים – להבדיל מגברים. יש להן צורך ברפואה, צורך בפנייה למערכת הבריאות בגלל התלונות שהמחלה גורמת להן כבר טרם הכריתה עצמה. כריתת רחם היא הניתוח השני בשכיחותו שאנחנו מבצעים היום; ניתוח שהוא הלחם והחמאה של המקצוע. אבל אסור לשכוח שזה ניתוח שבחלק גדול מהמקרים – גם היום – דורש פתיחת בטן ומלווה בתחלואה לא קטנה. גם מחקרים בארץ מראים תחלואה בקרב 20%-25% מהנשים שעוברות את הניתוח השכיח הזה. נשים מנוטרלות מהיומיום, מבלות שבוע בבית חולים ומספר שבועות מחוץ למעגל העבודה. זה לא רק הפסד בריאותי, אלא גם הפסד כלכלי ניכר לחברה בכלל. הנתונים האמריקנים הם של מיליארדי דולרים שהולכים לאיבוד לכלכלה כל שנה בגלל המחלה ובגלל הטיפול בה.

בעקבות דרישות של הפציינטיות, וכמובן, בגלל חיפוש תמידי של הרופאים אחר אלטרנטיבות לא פולשניות נוצרו אלטרנטיבות, והבולטות שקיימות כרגע הן שתיים: האחת שקיימת כעשור, הפופולריות שלה בארץ לא דומה לזו בארצות-הברית, וגם היא מלווה בסבל לא קטן לאישה, בתחלואה לא קטנה היא צנתור. מחדירים קטטר לכלי הדם של האישה, מגיעים אתו לכלי הדם של הרחם וחוסמים את כלי הדם הללו עם חומר שחוסם את כלי הדם. בסופו של דבר חונקים את הרחם. יש לזה הרבה מאוד השלכות, הן מידיות והן בטווח ארוך יותר: כאבים, חום, הקאות, צורך באשפוז. דווחו גם מקרי מוות בעקבות זה, אבל למרות זאת נשים שרצו לברוח מעסקים בוחרות את האלטרנטיבה הזאת. אחת מתופעות הלוואי הבולטות היא גם פגיעה בשחלות – מנופאוזה מוקדמת אצל נשים שעברו את זה.

קיים פיתוח ישראלי, שלדעתי, יכבוש את העולם – אני אישית מעורב במחקר – שימוש באולטרה-סאונד: האישה שוכבת על מיטה בתוך מכשיר MRI. האולטרה-סאונד מחמם את השרירן והורס אותו באמצעות גלי חום אנחנו מסוגלים "לנתח" את האישה ולהרוס את הרקמה בלי פולשנות. זה טיפול אמבולטורי, האישה נכנסת למכשיר וכעבור שעתיים-שלוש הולכת לביתה וחוזרת למעגל החיים הרגיל לגמרי. זה דומה מאוד ל- Science Fiction, אנחנו כרגע מפתחים את השיטה הזאת, ויש לנו 70%-80% הצלחה. לא כל אישה תעבור את הטיפול הזה, אבל אלה האלטרנטיבות שקוסמות מאוד.

כמה נשים עברו את הטיפול הזה?

נכון להיום עברו את הטיפול כ- 1000 נשים נכון להיום. המרכז היחידי שעושה את זה בארץ בגלל העלויות שכרוכות בהתנעה של המערכת הזאת הוא בבית החולים שיבא בתל-השומר, ובו טופלו 200 נשים.

אלו נשים לא טופלו?

כמו בכל פעולה אנחנו צריכים לסנן את הנשים המתאימות לזה. בשלב זה אנחנו מטפלים בנשים שסיימו את גיל הפוריות, שאין להם יותר מ- 3-4 שרירנים בולטים; נשים שיש להן שרירנים בולטים לא כל-כך מתאימות. החברה מפתחת ומשפרת גם את הנושא הטכנולוגי. השיטה הזאת מאושרת בארצות-הברית ובאירופה ברשויות הבריאות ונאספים ניסיונות בנושא הזה.

זה רק לרחם, או גם לשחלות?

השיטה הזאת תגיע בסופו של דבר לכל דבר. כל גידול שחושבים עליו יכול להיות מטופל בשיטה הזאת. כרגע השיטה מיושמת בשרירנים בלבד. יש לנו פרויקטים מחקריים לשחלות, למשל, יש פרויקט מחקרי למוח. אפשר להבין את המשמעות הגדולה בשיטה הזאת, ואסור אף פעם לשכוח שמדובר במציאון יוצא אור וגאולה. אבל אני מציג את זה לאו דווקא כשיטה, אלא כעובדה שקיימות אלטרנטיבות. כפי שאמר קודם ד"ר פישמן, מצד אחד היענות הרופאים הולכת וגדלה, ומצד שני כל אחד היה בוחר בחלופה לא ניתוחית, במיוחד אם הסיכון להשתמש בה הוא מינורי ביותר.

הבעיה היא עלות. שתי השיטות אינן כלולות בסל הבריאות, העלויות לא נמוכות. אחת מקופות החולים הגדולות בישראל דווקא תומכת בשיטת הייפוס, אבל זה פרויקט אישי שלהם. הנקודה היא שמספר כריתות הרחם מייצג בעיה רצינית – לא מנתחים יותר מדי, אלא יש בעיה קשה וכאובה, ויש אלטרנטיבות. העניין הוא לתרום מצד אחד למידע ומצד שני, לתת לנשים שבוחרות באלטרנטיבות את האפשרות להשתמש בהן.

אז כדי לתת את האפשרות הזאת נחזור לאלטרנטיבה הזאת – למה לא משתמשים בה בצורה רחבה יותר, מה העלויות שלה ומה הסיכונים שלה?

העלות היא כ- 19 אלף שקל לטיפול. מזווית ראייה של ספק בריאות לאומי זה עלות של ניתוח. אבל כשמדברים על אדם שצריך להוציא את הכסף מכיסו – זה סכום לא קטן לחלק גדול מהאוכלוסייה.

מהי עלות ניתוח עם פתיחת בטן?

כמה זה עולה למסגרת הרפואית?

תעריף משרד הבריאות לכריתת רחם – ניתוח DRG – הוא 12 אלף שקל, לא משנה באיזו צורה עושים את הכריתה.

העלות לא מביאה בחשבון שלאחד משלם ביטוח לאומי ולאחר משלם משרד הבריאות או גורם אחר- -

מה החסרונות של הניתוח הזה? אם זה כל-כך טוב, למה זה לא נפוץ יותר?

הסיכון הגדול הוא חוסר הצלחה, כי אנחנו לא מבטיחים הצלחה ב- 100%, וזה גם לא מבטיחים בניתוח. 75%-80% מהנשים שנכנסות לטיפול ייצאו מרוצות ושמחות, והשאר יצטרכו לפנות לאלטרנטיבות. נוסף לזה, הסיכון הבריאותי מינורי ביותר: מתוך 1000 מקרים, מספר המקרים שבהם ניזוקה האישה הוא כנראה בסביבות 10, ואף אחת מהנשים שאני יודע עליהן לא ניזוקה לאורך זמן. היו מספר תביעות בתחילת הדרך, הייתה פגיעה בעצב בגלל חימום העצם, והיא חלפה – דברים שכשמסתכלים על עקומת הלמידה של כל ניתוח אחר, נבלעים. כמובן, אסור שהם יקרו, אנחנו עובדים כל הזמן על שיפור הטכנולוגיה והבטיחות, אבל עקרונית הסיכון בפעולה הוא סיכון נמוך. לדעתי, החסם הוא ראשית החלוציות. באוכלוסיית המטפלים והמטופלות יש תמיד חשש מדבר חדש; הנושא הכלכלי שכולל גם פיזור מרכזים כאלה במדינה כי הדבר דורש השקעה כלכלית.

יש פנייה לסל הבריאות לכלול את הטיפול הזה?

לפני שנתיים הייתה בקשה לתמחר את זה במשרד הבריאות, אבל הבקשה נמחקה. השנה זה גם הוגש לסל. אני לא זוכרת שראיתי את זה.

אני לא מעורב בדברים האלה, אני לא יודע.

לפני 4 שנים הוכנס לסל הבריאות התקן תוך רחמי בשם מירנה שהוא יקר ב- 900 מתוך כוונה למנוע כריתות רחם של נשים בגיל 45 בגלל דימומים. זה רק אנקדוטה לגבי מה שנכנס לסל.

מה זה אומר, זה מונע את כריתת הרחם?

ההנחה היא שחלק גדול מהנשים עוברות כריתת רחם בגלל דימומים לא מוסדרים – לא בגלל שרירנים – על רקע הורמונלי שגורמים להן לאנמיה. ההתקן הזה ניתן לקבוצת הגיל הזאת לא למניעת היריון, אלא כדי להקטין את הדימומים כי הוא מצופה בחומר שמונע את הדימומים.

יכול להיות שזאת הסיבה שמספר הניתוחים פחת?

חלק מהסיבות.

אני חוזרת ושואלת: הפתרון הוא פתרון טוב, פריצת דרך, ואתם לא יודעים למה הוא לא מאושר?

זאת לא שאלה על "מאושר" או "לא מאושר", זה בכלל לא מגיע לדיון.

למה זה לא מגיע לדיון?

הייתה תקופה מסוימת שבה השתמשנו בטכנולוגיה הזאת ומצאנו שהיא יכולה לסייע. העניין הוא שצריך להשתמש במכשיר MRI. עלות המכשיר היא במיליוני דולרים, לא מדובר בכסף קטן. לא בכל בתי החולים בארץ יש MRI, לדוגמה, בית חולים כמו אסף הרופא מנסה כבר שנים להשיג MRI ללא הצלחה, ומשרד הבריאות לא נוטה לאשר אותו מכיוון שהעלות של בדיקת MRI היא כ- 1200 דולר. זה כנראה ה- rate limiting step לכל ההתקדמות או ההכנסה של הטכנולוגיה החדישה הזאת בכל 28 בתי החולים בארץ. בהדסה, למשל, היינו beta-sight לחברת “Insight Take”, ועשינו מספר עשרות מקרים. הבעיה היא שמשרד הבריאות לא אישר MRI להדסה לצורך ייעודי לניסיון בטכנולוגיה הזאת, וה- MRI של הדסה תפוס 24 שעות ביממה כדי לתת שירות לחולים של בית חולים הדסה. לכן נאלצנו להרים ידיים ולוותר ונשאר רק בתל השומר – וטוב אולי כך כרגע, עד שהיה אישור של ה- FDA שיש מרכז אחד בארץ שמרכז את כל המקרים. שם החברה שמה MRI משלה - -

אבל MRI משמש לעוד בדיקות.

אתם צריכים להבין שמצד אחד משרד הבריאות מאשר DRG של 12 אלף שקל שקופות החולים סופגות אותו, וזה בסל הבריאות, ומנגד עומדת השאלה הלאומית האם להכניס במיליוני דולרים מכשירי MRI בכל בתי החולים בארץ ולהכניס את הטכנולוגיה, ועל זה לדעתי זה נופל.

רק בתל-השומר יש?

רק שם יש באופן ניסיוני. זה לא MRI של תל-השומר.

כמובן, המילים האלה נכונות, אבל הנקודה היא לא להקים 28 MRI במדינה, אלא שני sight שיהיו מיושמים פול-טיים יתנו תשובה הולמת בתחילת הדרך. אחרי שהם יהיו מלאים 24 שעות, אז תהיה השאלה האם צריך להעמיד עוד מכשירים.

ה- MRI שלך דרוש 24 שעות?

ממש לא. ה- MRI שלנו יכול לקלוט עוד הרבה מאוד – עשרות ואולי אפילו מאות – נשים לטיפול כי הוא לא מנוצל עד תום.

למה?

המניע הוא מצד אחד חוסר הפניות נשים- -

מכיוון שהם לא יודעים?

זה עניין של ידע, ואולי גם רתיעה מהדבר החדש. מצד שני הנשים שכבר מגיעות לא תמיד מוכנות לאלטרנטיבה שעולה כסף. אף אחד לא מציע שכל 5000 הניתוחים יעברו להייפוס, הם ימשיכו גם בדרך גניקולוגית, אבל כדי לתת לחלק מהנשים שמתאימות לטיפול את האלטרנטיבה, יש בזה משהו יותר זול מאשר הקמת מרכזים אחרים.

שאלת קודם למה זה לא בסל, אז אני אתן לך מענה. כדי להכניס טכנולוגיה לסל הבריאות יש פעם בשנה קול קורא לכל חברה שמעונינת להגיש טכנולוגיה; מגישים עד תאריך מסוים לאגף לטכנולוגיות, והאגף מתחיל לעבוד על הפרויקט הזה. אם יוחלט להגיש השנה את הטכנולוגיה הזאת לסל הבריאות, האגף לטכנולוגיות במשרד הבריאות יקבל חוות דעת של האיגוד הגניקולוגי, של הכלכלנים של משרד הבריאות שינתחו את העלות מול תועלת וכדומה – ואז הם יעלו את זה לדיון בוועדת הסל. אז צריכים להחליט מה המשמעות של השקעה בטכנולוגיה כזאת מול הטכנולוגיות האחרות. ככה זה עובד, אין דרך אחרת להכניס משהו לסל בלי שהוא יעשה את כל המהלך הזה.

זה ברור לי. אני שאלתי האם שנתיים זה בכלל לא עלה לוועדת הסל?

לא זכור לי. אני לא ראיתי את זה.

הטכנולוגיה לא אושרה.

לא שלא אושרה, היא לא עלתה לדיון.

מתי התקבל האישור מה- FDA?

האישור התקבל לפני חצי שנה, אבל משרד הבריאות הישראלי אישר את זה כבר לפני שנתיים וחצי.

כלומר, הוא לא היה תלוי ב- FDA.

לא.

אם אתה מכניס טכנולוגיה או תרופה שיש לה אישור FDA יותר קל אולי, אבל לא בהכרח מחויבים לאישור ה- FDA על טכנולוגיה בארץ.

העניין הזה הוא פן בתוך כל העסק.

אבל זה נשמע לי פן מאוד משמעותי. למה לא טיפולים אלטרנטיביים, לבד מכריתה, והאם יש לנו טיפול? הטיפול הקודם שהוצע נשמע לי בעייתי הרבה יותר. נדמה לי שזה הדבר היחידי שנמצא כאלטרנטיבה. אני צודקת, או שיש לנו עוד אלטרנטיבות- - -

האלטרנטיבות שקיימות היום הן אמבוליזציה, הייפוס, מירנה – בדרגה זאת או אחרת. יש מחקרים שהראו שנשים שהשתמשו במירנה לא פנו לניתוח.

הציגו את נושא הדיון כבעיה של מספר כריתות הרחם. אז נכון שזה פן אחד של הנושא, השאלה היא האם באמת לתקוף את נושא כריתות הרחם רק בשיטה הזאת או בשיטה אחרת. אחת הדרכים לבקר ולפקח היא לראות מה האינדיקציות. חלק גדול תורמות לכך קופות החולים. היום הפיקוח של קופות החולים בתוך בתי החולים על כריתות הרחם הוא הרבה יותר גדול ממה שהיה לפני 10-20 שנה. אחת הטענות שנשמעה באופן ישיר או עקיף היא שעושים כריתות רחם מיותרות, ואין להן הצלחה רפואית מלאה, אבל היום יש הרבה פחות, גם מכיוון שמסתכלים הרבה יותר על מה שעושים, וגם משום שלא צריך לקחת את היכולת והרצון של הנשים להיות יותר מעורבות, לא לקבל כל מה שרופא אומר בתור פסיקה אחרונה מידית. היום יש Second ו- Third opinion, נשים גם נכנסות לאינטרנט וקוראות. לכן המגמה של ירידה בכריתות הרחם שהיא כלל עולמית יש לה הרבה סיבות. אנחנו ראינו שיש אפשרות לטיפולים אחרים – אבל כמו שהפרופסור אמר – זה רק על סוג מסוים של בעיות ברחם ורק על אינדיקציות מסוימות. התמונה הכללית היא כריתות הרחם – מה המשמעויות שיש לכל העניין.

ד"ר איימי, ננסה להוליך את הדיון למטרתו. אנחנו שומעים שיש ירידה, שיש פיקוח, שיקול דעת, מידע – לאן אנחנו רוצים לקחת את זה?

נשמע עוד הצגת עניינים לפני-כן.

הנושא הוא לא רק מספר כריתות הרחם, אלא גם נגישות המידע לנשים שמגיעות לכריתת רחם והמעורבות שלהן בתהליך ההחלטה. בתשובה למה שאמר ד"ר שיפמן שנשים פונות למרפאות ציבוריות ולרופאים גניקולוגים לא במסגרת המרפאות הציבוריות ולא מקבלות את האינפורמציה. החלק של ההיבט הנשי חשוב מכיוון שהיסטורית המילה היסטריה באה מהרחם כי חשבו שיש קשר בין רחם האישה לבין תופעות נפשיות, וזה הוכח לא נכון, לשמחתנו. עם זאת עדיין יש הרבה מיתוסים בעניין הזה ורציתי לנצל את ההזדמנות כאן להרחיב על הצורך של הרופא לתת את המידע גם בפגישה לפני הניתוח כדי שהאישה תוכל לשאול למה מנתחים אותה, אלו טיפולים אלטרנטיביים יש, וכדומה; אפשרות לשאול מה היתרונות והחסרונות של כל אלטרנטיבה, מה יהיה אחרי הניתוח, אם היא אכן בוחרת את הניתוח; איך זה ישפיע על התפקוד הכללי שלה ועל התפקוד המיני שלה.

יש הרבה שאלות על ההשפעה של כריתת הרחם על התפקוד המיני, ויש פער גדול בין המידע שעובר לנשים באתרים מנשים לנשים לעומת המידע שמוצאים במאמרים המקצועיים שבודקים באופן מדעי את הפעילות המינית שבמקרים רבים משתפרת משום לאישה יש פחות כאבים ודימומים – דברים שכמובן הפריעו לה גם בתפקוד הכללי וגם בתפקוד המיני. בבדיקת המעקב שעושים כמה שבועות אחרי הניתוח או הפרוצדורה, צריך לשאול את האישה איך היא מבחינה נפשית ואיך היא מבחינה מינית. אלה דברים שלוקחים מעט זמן, ואחת הסיסמאות של הפסיכיאטרים היא שאינפורמציה מורידה חרדה. זה נכון לגבי כל פעולה, אבל יותר כשמדובר בכריתה או בפגיעה באיבר שחשוב כל-כך לאישה, עם כל המשמעות שלה.

ראשית, שיישבו הגניקולוגים וייתנו הנחיות ברורות על הנושאים שמעלים בפגישה שלפני הניתוח כדי שיהיה ברור ומוסבר לכולם. ברור לי שרוב הרופאים שעובדים בבתי החולים עושים את זה, אבל הרבה נשים מספרות על חוויות מאוד לא נעימות שרופא אומר: "מה את צריכה את הרחם שלך? את לא רוצה להביא ילדים, בשביל מה את צריכה את זה?", זה בדרך כלל "זה". הן מאוד נפגעות ומרגישות שלא יכולות לסמוך על אותו רופא שלא מתייחס לקושי האישי שלהן.

דבר שני, התשובות האלה יהיו אולי מרוכזות באחד האתרים. אני ביליתי כמה שעות טובות לחפש מידע עדכני ומרוכז, וניסיתי לחשוב שלו הייתי צריכה לעבור ניתוח כזה, איפה הייתי מוצאת את המידע? לא מצאתי משהו אמין, מרוכז ומסודר, ואפשר לעשות את זה. המידע כמובן צריך להיות בכל המקומות שהניתוח מבוצע, כולל בבתי החולים הפרטיים שבהם יש מספר רב של ניתוחים.

האגודה פונה בכנס דווקא לצוות הרפואי של המערכת הרפואית הראשונית. הגניקולוגים מכירים את השיטה, הם נפגשים בכינוסים המקצועיים שלהם, אבל רופאת המשפחה לאו דווקא מכירה את האופציות האלה, והן הרבה פעמים שומרות הסף של הטיפול בנשים. הכנס מיועד להעלות את המודעות של הנושא ולהעלות את הנושא על סדר היום של מערכת הבריאות הציבורית למציאת פתרונות. תוך כדי ההכנות לכנס גילינו שאם כאגודה קשה לנו להשיג מידע מדויק יותר על שיעורים, על אינדיקציות, על סיבות. זה מידע חשוב בשבילן.

אין רישום במשרד הבריאות.

טענתי קודם שבקופות החולים יש רישום יותר מדויק ויש מעקב.

יש מעקב בתוך בתי החולים ובמחלקות. זה לא רק כריתת רחם, אלא בכלל על אשפוזים, על משכם ועל הסיבות להם.

גם בנושא של כריתות שד טעֲנו שאם היינו יודעים איפה עושים יותר כריתות המידע הזה יכול להיות חיוני לאישה.

הבעיה בארץ היא שאם יפרסמו שיעורים, כוכבים או מדרגות לא בטוח שזה יהיה לטובת הציבור. אבל בהחלט יש מחשבה שבנושאים מסוימים נפרסם תוצאות שתהיינה גלויות וזמינות. אבל את מבינה שזאת לא החלטה כלאחר יד כי צריך לדעת לקרוא אותם, לעבד אותם ולהציג אותם.

מכיוון שהדיון נסב לטכנולוגיה של הפוקוס אולטרה-סאונד, שהיא שיטה מעולה, מצוינת, שמרנית- -

לכמה אחוזים מן המקרים זה תחליף?

ב- 10 השנים האחרונות התפתחו לא מעט שיטות אלטרנטיביות שמרניות לכריתת רחם. לדוגמה, יש טכנולוגיה שמאושרת בסל הבריאות, ובאמצעות היסטרוסקופיה – הסתכלות לחלל הרחם באמצעות אופטיקה וצריבה או חיתוך של רירית הרחם – אפשר לפתור בעיה של דימומים. חלק ניכר מהנשים באישור קופת חולים עם התחייבות ואישור של סל הבריאות, עוברות את הטיפולים האלה במקום כריתת רחם. זה יכול להתבצע בכריתה של הרירית, צריבתה בחום מבלון – וזה נמצא בסל הבריאות.

טכנולוגיות נוספות הן צריבה בלייזר או במיקרוגל – יש כבר 5-6 טכנולוגיות שמרניות, שהן בסדר גודל של גרידה; הרחם נשאר, האישה באה ומקבלת את הטיפול הזה עם כיסוי של קופת חולים, והולכת עם הרחם הביתה. יש גם הטיפול במירנה שנכנסה לסל הבריאות, והיא מסייעת מאוד בשנים האחרונות. יש גם שיטות יותר חודרניות, כמו אמבוליזציה, ועכשיו נכנסת השיטה הזאת שהיא בכלל לא חודרנית, אבל היא יקרה. אני מניח שהיא תהיה השיטה של העתיד בשנים הקרובות.

כל השיטות האלה קיימות כבר מספר שנים, והן שהורידו את מספר ההיסטרקטומיות במידה ניכרת בכל העולם המערבי וגם בישראל.

האם כשאישה מגיעה עם בעיה מסוימת היא מקבלת מידע על כל האפשרויות שאתה ציינת?

כן. בהדסה לדוגמה, יש מרפאת שרירנים. אבל יש את זה בכל קופות החולים בארץ, יש את זה גם בקופות. אני יושב כיועץ-על בתל-אביב ובירושלים. כשמגיעה אישה עם דימומים או עם שרירנים פורסים לפניה את מגוון האפשרויות. אם האישה צעירה עושים כריתת שרירן קונסרבטיבית, לא בהכרח מוציאים את הרחם, מוציאים רק את השרירן, או שמציעים לה את ההייפוס. היא בוחרת. אנחנו לאו דווקא דוחפים אותה לכיוון של כריתת רחם, בהחלט לא.

אני בצד של "הלא מאשרים". אני עובד בגבולות הסל היום, ובאמת אחת למספר ימים אני נחשף לאמבוליזציה, בקשה לשיטות אלטרנטיביות. נשים כאלה מקבלות הסבר האם יש בסל או אין בסל. אני אשמח על כל טכנולוגיה חדשה שתיכנס לסל בדרכים המקובלות.

הדבר היפה ביותר שעלה פה הוא ששיעור כריתות הרחם ירד דרסטית. לא הוזכר כאן נושא המעקבים הטובים שאנחנו מסוגלות לעשות, כמו אולטרה-סאונד, וזה גם ימשיך להוריד לנו, ואנחנו נוותר על חלק מהמקרים. לכן לדעתי, הדבר המרכזי הוא לפנות לוועדת הסל ולקדם אותנו כדי שגם לי יהיה יותר קל עם האנשים האלה לקראת הדרך לפעולה יפה כזאת.

נשאלת השאלה כמה אחוז ייהנו מהפעולה, ואני לא בטוח שהמספר כל-כך גדול.

מה המספר, להערכתך?

זאת שאלת מיליון הדולר – מה שיעור הנשים שייהנו מהטיפול. אנחנו לא יכולים לענות על השאלה הזאת כיום כל עוד לא פותחים את השערים ונותנים לנשים להגיע לשם. אני לא יודע אם מדובר ב- 20% או ב- 25%.

כמה נשים לשנה?

ההערכה שלי היא שכ- 25% מהנשים שמועמדות לכריתת רחם מתאימות לזה. זאת הערכה מאוד קונסרבטיבית.

סך הכול כרבע, בכלל יש על מה לדון?

רבע מ- 5000 זה לא מעט.

אני לא מזלזל.

זה אומר שעדיין חלק ניכר מהנשים האלה תלכנה בסוף לכריתת רחם.

אם לוקחים את המספרים המאוד שמרניים שלי, אפשר להוריד 1000 ניתוחים לשנה – ויש להם גם תמותה – ואתה תציל גם תחלואה, גם תמותה וגם ימי עבודה, וכן הלאה.

יש עוד מישהו שרוצה לתרום משהו לדברים? אין. אם כך, נדמה לי שזאת ישיבה אופטימית שלא כדרכנו. כמה דברים שאולי כן נתייחס אליהם זה גם לגבי המידע – כפי שאת אמרת – גם חינוך הרופאים בנושא הרחם וסל הבריאות, כמובן. בנימה אופטימית זאת, תודה רבה.

הישיבה ננעלה ב- 10:45