PAGE
6
הוועדה לענייני ביקורת המדינה

19.1.2010

הכנסת השמונה-עשרה





נוסח לא מתוקן

מושב שני

פרוטוקול מס' 68
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום שלישי, ד' בשבט התש"ע (19 בינואר 2010), שעה 10:00

הצעה לסדר היום (דיון מהיר): חשיפת מות הפגים שיכלה למנוע את פרשת רמדיה של חבר הכנסת אורי מקלב.

חברי הוועדה: יואל חסון - היו"ר

רחל אדטו

אריה אלדד

אורי מקלב

דן בנטל – מנהל אגף בכיר, משרד מבקר המדינה

ד"ר בועז לב – משנה למנכ"ל משרד הבריאות

פרופ' אשר אור נוי – מנהל המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו

אריה פז – מבקר פנים, משר הבריאות

רות קרן – סגנית המבקר, משרד הבריאות

מיכל אלחדף – מרכז ביקורת פנים, משרד הבריאות

רחל שיבר – פרקליטת מחוז מרכז, משרד המשפטים

פרופ' לאה סירוטה – מנהלת מח' פגים, בי"ח שניידר לילדים

ד"ר אברהם זכריה– מנהל מח' סיכונים ומנהל אשפוז יום, בי"ח שניידר לילדים

תומר רוזנר

מיטל מלכיאל (מתמחה)

חנה פריידין

עדי צחר – חבר המתרגמים בע"מ

חשיפת מות הפגים שיכלה למנוע את פרשת רמדיה של חבר הכנסת אורי מקלב

שלום, אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה בנושא דיון מהיר בעניין חשיפת מות הפגים שיכלה למנוע את פרשת רמדיה, של חבר הכנסת אורי מקלב. אבקש ממך להציג את ההצעה לסדר ונתחיל את הדיון.

תודה רבה לך אדוני היושב ראש. יש אמרה של חכמינו זיכרונם לברכה, שגזרה על המת שישתכח מהלב אחרי שניים עשר חודשים. כשהוא לא משתכח, יש לראות אם לא ידנו שפכו את אותו דם לפני שש שנים, ביום בו מתו שלושה תינוקות. לאחרונה, לפני שביקשתי את הדיון, נפטרה תינוקת לאחר שסבלה במשך שבע שנים.


לכאורה מתברר שכבר בשנת 1997 הייתה בעיה דומה, מחסור בוויטמין B שהוא עיקר תזונת הפגים בארץ, ובמספר בתי חולים מתו פגים ללא ידיעת הקשר ביניהם.

כמה פגים מתים בשנה?

שמי פרופסור סרוטה ואני מנהלת הפגייה בבית החולים שניידר לילדים. תמותת הפגים תלויה בדרך – כלל בשבוע ההיריון, כלומר ככל שהם נולדים מוקדם יותר בהריון אחוז התמותה יותר גבוה. גבול החיות הוא בשבוע העשרים וארבעה להריון, שם התמותה היא בחמישים אחוזים מהמקרים, ובשבוע העשרים ושישי התמותה היא בשלושים אחוזים מהמקרים.

זה מעניין.

אני מניח שעם הזמן אחוזי התמותה יורדים, עם השכלולים ומכשירים טובים יותר. לגוף העניין, מאפייני המוות של אותם פגים הם מחסור בתזונה וחוסר איזון בוויטמין B-1. המקרה הזה התגלה במקרה בגלל איתות של פרופסור אורלי אל-פלג במהלך המשפט נגד "רמדיה". פלג אמרה שהיה מקרה דומה בשנת 1997, ולאור זאת, התחקירן יואב אבן מערוץ 2 הציף את הנושא. התברר שבבתי החולים הדסה עין-כרם, בילינסון ושניידר מתו הפגים בעקבות המחסור בוויטמין. אם הנושא הזה היה צף באותו זמן, המודעות הייתה עולה וייתכן כי פרשיית רמדיה לא הייתה מתרחשת. היו יוצאים נהלים ברורים יותר ותוספות התזונה היו נבדקות יותר לעומק.


ניתן להגיד שמה שהיה כבר היה, אך אנו לא יודעים מהם המימדים של הפרשייה עד היום. ייתכן שהיו מקרים נוספים שלא התגלו עד היום גם בבתי חולים אחרים בארץ.


העניין לא מופיע עד היום בפרסומי משרד הבריאות, לא ידוע אם נעשו תחקירים של משרד הבריאות ומה תוצאות התחקירים, לא ידוע האם ההורים יודעים שהפגים מתו כתוצאה מחוסר באותו וויטמין. יש מספר רב של שאלות שיש לי בנושא.


אני חושב שמשרד הבריאות צריכים להאיר את עינינו בעניין. האם באמת משרד הבריאות לא היה מודע לעניין?

אני אשמח לשמוע את תגובת משרד הבריאות.

אני רוצה ברשותך להוסיף עוד מספר שאלות. יש צורך בהבהרה, מפני שכותרת הישיבה היא פרשת "רמדיה". האם ההנחה היא שהמוות הוא על רקע הזנה בפורמולת "רמדיה", או שמדובר בהזנה שחסר בה וויטמין ה-B-1? כלומר יש למנוע את הבלבול בסיבת המוות, שהייתה פרשה דומה לפרשת "רמדיה" שהייתה יכולה למנוע את פרשת "רמדיה".

שאלה שנייה – האם יש מידי שבוע או חודש פגים שמתים מחמצת לקטית, תסמונת שמתפתחת בין השאר מחוסר באותו וויטמין – אבל לא רק ממחסור בו. כלומר האם ייתכן שזהו אירוע שכיח שאינו אמור להדליק נורות אזהרה במשרד הבריאות?

בנוסף, האם יש חובת דיווח של רופאי הפגיות על מקרי מוות חריגים מסוג זה? כלומר דיווח באותו רגע, לא רק דרך טפסים רגילים?

פרופסור סירוטה, האם את מכירה את פרופסור אורלי אל-פלג?

בוודאי, אתייחס לדבריה באותו תחקיר בבית המשפט. הקישור בין מות הפגים לכאורה בשנת 1997 לבין פרשת "רמדיה", הוא קשר בלתי-אפשרי.

אני רוצה להקריא את דבריה של פרופסור אל-פלג שפנתה אל הוועדה מפני שנבצר ממנה להשתתף. היא אומרת: "אם מדובר במחסור שהיה קיים בשנת 1997 בתערובת וויטמינים למתן וורידי, אני מבקשת להביא לידיעת הוועדה מספר נקודות:

1. המחסור בתערובת נגרם אז על ידי היצרן האמריקאי היחידי שייצר אותה, הדבר ידוע לגורמי הרפואה בארץ כי הוא דווח על ידי רשויות הבריאות האמריקאיות.

2. ככל הידוע לי, מעולם לא נבדקה רמת הוויטמינים בדם הפגים ולכן אין הוכחה ישירה שהם נפטרו כתוצאה מהמחסור.
3. התמונה הקלינית של חוסר וויטמינים בפג שונה לחלוטין מזו של תינוק בן מספר חודשים.
4. לפיכך, המידע על מחסור בתערובת זו לא מנע, וגם לא היה יכול למנוע, את פרשת "רמדיה". בפרשת "רמדיה", כזכור, הוצא במתכוון וויטמין אחד ממזון שהיה מיועד לתינוקות בריאים, בלא שצוין כך על גבי האריזה. לכן חסרונו לא היה ידוע לרופאים המטפלים. "

למעשה היא מסכמת את כל מה שאני מנסה לומר. מדובר בשנת 1997, פרופסור אל-פלג ניסתה לקשור את מוות הפגים לחוסר במולטי וויטמין שנקרא MVI המוכנס באופן תוך-וורידי. היה ידוע בכל הפגיות בארץ שיש חוסר ב-MVI אבל אין לכך משמעות מפני שהפגים נולדים עם מצבור וויטמינים מההיריון. הוויטמינים אינם תרופה הכרחית לפגים כמו אנטיביוטיקה או תרופות החייאה. מלבד זאת, הפגים מוזנים לא רק תוך-וורידית אלא גם דרך הפה בפורמולה ובחלב אם – שהם עשירים בוויטמינים. כך שבשנת 1997 כל מנהלי הפגיות ידעו שהיה חוסר ב-MVI.


לא נבדקה רמת וויטמין B-1 באף אחד מהפגים שנפטרו מאחר שחמצת מטבולית שכיחה מאוד בפגים. זהו סימן ראשון לזיהום וכשל נשימתי, וברגע שזה מופיע הטיפול הוא רחב מאוד. לכן, לא ניתן לומר שהפגים נפטרו מחסר ב-MVI מפני שאין לכך הוכחות.

אם סטודנט נשאל בבחינה מה הסיבה לחמצת מטבולית אצל פג, מה הוא צריך לענות?

אם הוא יענה שהסיבה היא מחסור ב-B-1, הוא לא יודע את החומר. זוהי לא סיבה שכיחה אלא סיבה נדירה ביותר.


מאחר ובאותה קבוצה שפרופסור אל-פלג דיווחה עליה, אין בדיקה של רמות ה-MVI אצל אותם פגים, ומאחר זו תופעה שכיחה בפגים, קשה לקשור את שתי התופעות.

כלומר, שש שנים לפני פרשת "רמדיה", לא היה סיכוי לקשור בין שני הדברים.

אדוני היושב ראש, אני מציע לחלק בין הדברים. אם פרסום הנושא היה יכול למנוע, עומק המסקנה של משרד הבריאות. אבל אם מתייחסים לפרשה זו כפרשה בה מתו תינוקות כתוצאה ממחסור בוויטמין – אני חושב שמדובר בפרשייה שהיה צריך לחקור אותה.

פרופסור סירוטה, אני מבקש להבין את חיי היומיום בפגייה, את הנוהל שעל פיו פועלים בזמן פטירת פג.

עוד הרבה לפני שפג נפטר זה מובא לידיעתנו ואנחנו מנסים למנוע מוות. אם חלילה פג מפתח חמצת לקטית קשה, אחת האפשרויות שהובילו לכך היא זיהום, אלח דם, שהם לא מתגברים עליו, וסיבה שנייה ושכיחה מאוד היא דימום במוח שנובע ממבנה המוח. במקרים אלו אנחנו מבצעים פעולות החייאה ומנסים לשמר אותם בחיים.


סיכויי ההצלחה בהחייאה תלויים בשבוע בו נולד הפג. בשבוע עשרים ושלושה, יכולים להיות למעלה משישים אחוזי תמותה. ככל ששבועות ההיריון עולים, אחוזי ההצלחה גבוהים יותר.


כל פטירה במחלקת פגים מדווחת למשרד הבריאות, אנחנו גם פונים למשפחה ומציעים לבצע נתיחה לאחר המוות. למרות שבמרבית המקרים בפגות קיצוניים ידועה הסיבה פחות או יותר, אנחנו עדיין מדווחים למשרד הבריאות.

יש לי קושי בהתנהלות הדיון. אורלי אל-פלג היא רופאה מן השורה הראשונה והמסקנות שלה היו מה שהיו זה בסדר, אבל מפריע לי שמנסים כעת לקשור את הפרשיות. אנחנו יודעים שפרשת "רמדיה" מתנהלת בבית המשפט, ואני לא חושבת שאנחנו צריכים לעשות את מלאכת עורכי הדין.


אם מדובר בדיון על מה שהיה צריך לעשות עם הפרשייה בזמן 1997, זה חשוב. אם מדובר בדיון על דיווח בחוסר מולטי וויטמין לפגים, זה גם חשוב.

פרופסור סירוטה, מה באמת עושים כשיש חוסרים כאלו בוויטמינים והאם צריך לדווח על זה?

אנחנו עצמנו קיבלנו את הדיווח. במרבית המקרים הפגים ניזונים במקביל להזנה התוך-וורידית בפורמולה, כי הם לא יכולים לקבל ארוחות גדולות, וזה מכיל וויטמינים. מצאנו גם תחליף ל-MVI וזה ניתן עד שנפתרה בעיית המחסור.

למרות שהתייעצנו לגבי יכולת קיום הדיון הזה, גם לאור הדיונים המשפטיים בעניין, אני רוצה להגדיר את הישיבה הזו כישיבה חסויה, ולכן כל מי שאינו חבר כנסת צריך לעזוב את החדר. מי הנוכחים?

אני פרקליטת מחוז מרכז, ואני זומנתי לדיון. אני אשמח לא להשתתף בישיבה מפני שהנושא נמצא בהליכים משפטיים. ד"ר לב הוא עד הגנה ולמשרד הבריאות יש אנשים שהם נאשמים.

מדובר בדיון שהגיע דרך נשיאות הכנסת, והתייעצנו ולא עלתה בעיה בקיום הדיון. כרגע מתפתחת בעיה ואני אתייעץ עם היועץ המשפטי שלנו. אנחנו לא רוצים לגרום נזק להליך משפטי שמתקיים. אני מבקש מהמשתתפים שאינם חברי כנסת לעזוב.

יש בעיה אמיתית מפני שאנשים לא מעטים ממשרד הבריאות הם נאשמים בתיק, ומטבע הדברים משרד הבריאות מעורב בתיק. גם הפרקליטות מעורבת בתיק.

חברי הכנסת יכולים תמיד למצוא על מה לדון, אבל דיון ללא הגורמים הרלוונטיים הוא דיון מגוחך. ניתן אולי להמתין עד סיום המשפט.

אתה יכול להיות גמיש בעניין הזה. אם חבר כנסת מבקש לדחות דיון ניתן לקבל את הבקשה.

על פי תקנון הכנסת, יש לקבוע ישיבה ראשונה בתוך שבוע וזה נעשה כעת.

האם אותם ילדים בפרשת רמדיה היו פגים? עד כמה שידוע לי לא.

אני מבקשת להעיר שהקישור כלל אינו מציאותי. בפרשה משנת 1997 היו חסרים וויטמינים שניתנים לווריד, שהצוות הרפואי המטפל ידע על כך. לא הייתה ידועה המשמעות של החוסר הזה בפגים בימים הראשונים, אבל היה ידוע על החוסר.

לאור תקופת ההתיישנות אני הייתי מבקשת לא לנהל דיון. ההתיישנות לגבי תינוקות היא של עשרים וחמש שנה, ואנחנו עוד יכולים לגרום לתביעות בנושא.

אבל את לא יכולה למנוע מהורים שנפגעו לתבוע צדק. אי אפשר להתעלם מכך שפרופסור אל-פלג העלתה את הדברים במשפט "רמדיה". היא הציפה פרשיה דומה של מוות פגים.

יש לי הצעה. המכתב שקיבלנו מפרופסור אל-פלג שונה ממה שפורסם בכתבה, ואני מציע לנעול את הדיון בשלב זה ונקבע לו דיון המשך. נקבע פגישה עם פרופסור אל-פלג ועם חבר הכנסת אורי מקלב, שלא במסגרת הוועדה. אנחנו נבין את הדברים לעומק עוד לפני שננהל פגישה רשמית.

יש בעיני קושי בפגישה עם עדה בתיק, וזה קושי שיש לתת עליו את הדעת גם אם זה מתנהל רק לעיני חברי כנסת. כל דבר שנאמר יוצר דיון – וההוכחה הכי טובה היא הדיון שמתקיים כאן, שמתנהל למרות שלא ניתן לבדוק מה נאמר בדיוק. יש תהליכים שיש לתת להם להתנהל עד תומם ואנחנו, כחברה, סובלים מכך שההליך המשפטי מחולל על ידי פריצות של תקשורת.

אנחנו צריכים להתייעץ עם היועץ המשפטי ולהחליט על אופי הדיון.

אני רוצה להזכיר לכם שהכנסת אינה מוסד ממשלתי רגיל אלא היא הריבון, שעליו לקבוע מסגרת ראויה להתנהלות. אני אבקש את חוות דעתו של היועץ המשפטי לוועדה בנוגע להמשך הדיון, ולפי זה נחליט כיצד להמשיך את הדיון. אני מודה לכולם על ההשתתפות.

הישיבה ננעלה בשעה 10:30