פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



90
ועדת הבריאות
23/02/2025


מושב שלישי



פרוטוקול מס' 316
מישיבת ועדת הבריאות
יום ראשון, כ"ה בשבט התשפ"ה (23 בפברואר 2025), שעה 13:00

סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה']

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר
מיכל מרים וולדיגר

אורלי מלכה - מנהלת תחום תמחור והתחשבנות, אגף בכיר תכנון, תקצוב ותמחור, משרד הבריאות

טופז שאשא ברין - מנהלת תחום תמחור, חטיבת בתי החולים הממשלתיים, משרד הבריאות

ד"ר גלעד בודנהיימר - מנהל אגף לבריאות הנפש, מערך בריאות הנפש, משרד הבריאות

טל נשרי - עו"ד, סגנית היועצת המשפטית, לשכה משפטית, משרד הבריאות

תמר יוסף - עו"ד, לשכה משפטית, משרד האוצר

תמר צ'ין - רפרנטית בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר

שלי לוי - ראש צוות בכירה, מרכז המחקר והמידע

הלל כהן - מנהל, מחלקת רכש בתי חולים, לאומית שירותי בריאות

אבישג הורנשטיין - ראש תחום מחירים והתחשבנות, שרותי בריאות כללית

תמר קליבנסקי - מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות

ד"ר עדית סרגוסטי - אחראית קידום מדיניות, ארגון בזכות

חן מטס - מקדמת מדיניות, פורום ארלוזורוב

ד"ר שמואל הירשמן - יו"ר, פורום מנהלי המרכזים לבריאות הנפש

גדי רוזנטל - יו"ר, עמותת משפחות בריאות הנפש

ריבי צוק - יו"ר, עוצמה, עמותת משפחות לקידום בריאות הנפש

נעה בן שבת

מיכל דיבנר כרמל

איה פרידמן, איטייפ

רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.

סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה'], מ/1822

שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות וסליחה על האיחור. אנחנו ממשיכים לעסוק בנושא סעיפים 19 ו-20 בחוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש, למעט סעיף 15 המוצע בו, אגרת מיון פסיכיאטרי, מתוך הצעת החוק ההתייעלות הכלכלית, תיקנוני חקיקה להסגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025, התשפ"ה 2024, פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון, פרק ה'.

כמובן שאנחנו נפתח את הישיבה ואץ הוועדה הזו כפי שאנחנו נוהגים תמיד בימים של תקווה. ברוך השם, אנחנו ראינו וזכינו לראות את חלק מהחטופים שחזרו בסוף שבוע האחרון.

וביניהם שני מתמודדי נפש.

בדיוק באתי לומר שאנחנו מאחלים להם בריאות הגוף וכמובן, כמובן בריאות הנפש. אנחנו עסקנו פה הרבה בשמות הללו ובקשיים שהם בטח חווים שם. אנחנו מקווים שהם יצאו מאותה אפלה בעזרת השם, בטיפול המסור של צוותי הרפואה כאן בארץ.

אנחנו מתפללים לשובם של שאר החטופים והחטופות, מי לקבורה ראויה ומי לשיקום וכמובן בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים במערכה הזו.

אנחנו נתחיל מהנקודה שבה סיימנו בדיון הקודם. אני אמרתי ואני אומר גם עכשיו שאנחנו בשלב הסיכומים, לא בשלבים תיאורטיים על הצגת החוק ולכן, איפה שישנם סוגיות שיעלו כאן, אנחנו נשתדל להכריע בהן מבלי לחזור על הדברים התיאורטיים.

כמובן שכל אחד בתורו יקבל את רשות הדיבור ויוכל להעלות את השאלות והסוגיות שהוא רוצה להציג אבל אנחנו בשלבי ההכרעות ולכן, כך אנחנו ננהג פה בוועדה. נעה, ברשותך.

אנחנו עצרנו בסעיף 4 אבל העימוד של הנוסח הוא אחר אז רק רגע. אנחנו בעמוד 17 נוסח בסעיף קטן (ד). התחלנו לקרוא את הסעיף והרעיון היה להגיד שהשרים יכולים גם להפחית את בסיס ההתחשבנות של מוסד פסיכיאטרי מסוים, אחרי שהם שמעו את המוסד הפסיכיאטרי וזאת בהתחשב בכך שהייתה איזושהי ירידה בהיקף האשפוזים הפסיכיאטריים אבל המשרדים ביקשו שזה יביא בחשבון נתונים אחרים. אתם תרצו להציג?

בבקשה, נא לומר שמות בשביל הפרוטוקול.

אורלי מלכה, משרד הבריאות.

אנחנו מדברים על סעיף 14?

אנחנו בעמוד 17 ב-4(ד).

בבקשה, אורלי.

דיברנו כאן על החשש מפגיעה בזמינות השירותים או מהסתה בין מטופלים קלים לקשים יותר. אנחנו תיארנו את זה שיש כמה מנגנונים – קראנו להם מנגנוני גזר – שמופעלים על בתי החולים כדי לתמרץ אותם לוודא שיש מעקב והמשך טיפול או שאין חס וחלילה שחרור מוקדם מן הצפוי שיגרום לחזרה לאשפוז או למיון.

זה קיים גם בעובדה שתומחרו מחדש השירותים האמבולטוריים, זה קיים בתוך מדדי האיכות הן במדד על אשפוזים חוזרים, הן במדד של פיתוח חלופות אשפוז כגון בתים מאזנים בתוך בית החולים והן במדד של רצף הטיפול.

מעבר לאותם גזרים, התבקשנו לייצר גם מנגנון מקל. מנגנון המקל שהכנסנו מאפשר לשרים שיקול דעת מאוד רחב כך שזה יאפשר הפעלה של הסעיף בכל מקרה בו השרים, בהמלצת גורמי המקצוע כמובן, יחשבו שיש מקום לפגיעה בזמינות השירותים, בין אם זה בסך ימי האשפוז ובין אם זה משחק בתוך האשפוז בין חולים קלים לקשים יותר.

איפה זה בא לידי ביטוי בסעיף?

תמהיל החולים.

רגע.

הנוסח לא מופיע בפנינו.

שלחנו לך אותו.

שלחתם עכשיו בדרך אבל - - -

אתם רוצים שנקריא אותו?

כן.

כן.

בסדר גמור.

אני רק אחדד. החשש שעלה פה הוא שבתי חולים יפחיתו באופן משמעותי מידי את האשפוז או שישחקו עם הנתונים כך שהם ייתנו שירותים אמבולטוריים - - - איך את קוראת לזה?

רכים.

כן. עלה גם חשש מחברת הכנסת שיתעדפו חולים קלים על חולים קשים ולכן יש גם התייחסות בסעיף לזה.

גם לזה.

יפה, אז הסעיף הזה בעצם נותן סמכות שרים לבחון ולהעניש תקציבית?

כן, להפחית את הסכום הגלובלי של בית החולים.

היה והשר הפחית כסף לבית חולים מסוים בעקבות אותה לקונה שהוא מצא, לאן הולך הכסף הזה?

הכסף הזה נשאר בתחום בריאות הנפש ומוסת לטובת המדדים לבתי החולים שכן הצליחו לעמוד ביעדי האיכות שהגדיר הגורם המקצועי.

או-קיי, איפה כל זה בא לידי ביטוי בסעיף?

אנחנו מציעים להכניס סעיף - - -

רגע אחד ברשותך, כבוד יושב-הראש. מה שאנחנו חששנו ממנו זה שהמענה של האשפוז הפסיכיאטרי יקטן ולא ייתן מענה לאותם חולי SMI שאין מה לעשות, את המענה הם בדרך כלל מקבלים רק בבית החולים כי קופות החולים פחות נמצאות שם. בתי החולים יפחיתו את זה מבלי שכנגד הם ייצרו מענים של שירותים אינטנסיביים אחרים של בית החולים.

אינטנסיביים זה מה שהיה חסר לי מקודם.

אז אנחנו רצינו את הסעיף הזה שבנוסח שקיים היום ועכשיו את רוצה - - -

בבקשה, כן.

תמר יוסף ממשרד האוצר. אני רק רוצה לתקן משהו לגבי התכלית. המטרה היא להעניש את בית החולים אלא פשוט, אם הוא מפחית את השירותים או תמהיל - - -

בסדר. מה עושים עם מקל? היא אמרה מקל וגזר ועם מקל מענישים, ככה לימדו אותי.

כן אבל שוב, זה לא עונש. אם הוא באמת פחית את השירותים או משנה את התמהיל אז כנראה שהוא צריך לקבל פחות כסף מההערכה שהייתה. זה לא עונש.

בסדר גמור. שינוי טרמינולוגי קל.

חינוך מחדש.

כן.

הבהרה שנייה היא שאנחנו מדברים על כל השירותים.

רגע, עוד לא קראנו את הסעיף.

אנחנו מדברים בסוף על שירותים, לא מדברים ספציפית על - - - טוב, נראה לי נקריא את הנוסח.

רגע, יש לי עוד שאלה. אני רוצה למצות את הסעיף ואז תשאלו. בבקשה.

"מצאו השרים כי מוסד פסיכיאטרי לא סיפק בשנה מסוימת שירותי אשפוז פסיכיאטרי שהיקפם הכספי, זמינותם ותמהילם דומים לאלה שסיפק בשנה הקודמת או כי צריכת השירותים הפסיכיאטריים הדחופים (מיון) של קופות החולים במוסד הפסיכיאטרי אינה מספקת בזמינותה, רשאים השרים בצו להפחית את בסיס ההתחשבנות של אותו מוסד בסכום שייקבעו בצו כאמור. הסכום שיופחת מבסיס ההתחשבנות של המוסד הפסיכיאטרי ישולם באותה השנה על ידי קופות החולים למוסדות הפסיכיאטריים האחרים בהתאם לציונם במדד לשיפור השירות בסעיף 6(ג);".

זה מה שהסברנו מקודם וזה גם מרחיב מעבר כי בסעיף שהוועדה הוציאה יש התייחסות אך ורק לסך היקף האשפוזים ואנחנו אומרים שגם אם סך האשפוזים לא יזוז אבל נראה שבמיון מספקת אז מבחינתנו גם זו תהיה עילה להפעלה של הצו.

או-קיי. הערות? בבקשה, נעה.

יש לי שלוש הערות. קודם כול, אנחנו אומרים שהוא לא סיפק שירותים דומים והכוונה היא שהוא ירד באספקה. זאת אומרת, זה לא מצב שהוא עלה באספקה אז צריך לוודא שמספקים פחות. זה עניין אחד. העניין השני זה הנושא של איזשהו שימוע.

לאחר ששמעו את טענות - - -

אני חושבת שזה כן חשוב שיוזכר פה שישמעו את טענות המוסד.

או-קיי.

הדבר השלישי זה ממתי אנחנו מפחיתים. מתי נעשית ההחלטה הזאת ולגבי איזו שנה? אנחנו מתחילים את ה-cap הזה משנת 2025 כבר לגבי תחילת השנה ונניח שיראו את הנתונים בשנת 2026 אז מתי מקבלים את ההחלטה הזאת ומחליטים על ההורדה של נושא ההתחשבנות.

ההחלטה בכל מקרה חייבת להיות על שנה מלאה כי כמו שאמרנו, בסיסי ההתחשבנות הם על שנה מלאה. תגיבי תוך כדי אבל אני חושבת שאפשר לעשות דבר דומה למה שעשינו במיון שמתייחס לשנים שקדמו לשנה שמדברים עליה. כלומר, אם אנחנו מדברים על הפחתה בשנת 2025 זה צריך לדון בשנתיים שלפני, נניח.

כן.

ב-2026 זה אותו דבר.

כן, בכל מקרה יש כאן שיקול דעת. זאת אומרת, אנחנו כן היינו רוצים שגם אם חלילה נגיע למצב שבית חולים עושה את זה גם בתקופה קצרה, יהיה אפשר להפעיל את הסעיף הזה. זו באמת שאלה כי יהיה מורכב להפעיל את הסעיף הזה באמצע שנה או לקראת סוף שנה לגבי אותה השנה. בוודאי שלכל הפחות זה צריך להיות לפני פרסום בסיסי ההתחשבנות. אני חושבת שאולי כן היינו צריכים - - -

את רוצה לכתוב את התאריך בתוך החקיקה?

את המועדים, כמו שכתבנו באיזשהו מקום שהוא בוחן שנה לעומת שנה ב-24 החודשים הקודמים לה, אם הבנתי נכון.

כן, תקופה לעומת - - -

אנחנו מתנגדים לסעיף הזה אז אני אשמח להתייחס.

עוד רגע.

בסדר, זה חייב להיות שנה שלמה וזה צריך להשאיר טווח של גמישות כדי שגם אם בעינינו, זה היה חודש נתון בבית חולים אז אנחנו נרצה שזה יוכל להיכנס.

אז למה המיון בפנים?

כן, למה המיון דווקא?

שנייה. בבקשה.

ההצעה של חברי הכנסת דיברה אך ורק על מה שקורה בתוך האשפוז אבל אי-אפשר לנתק את האשפוז מהשער של האשפוז אז לנו היה חשוב להסתכל גם על זה. זה כמו שאמרנו שמבחינתנו, לא היינו מביאים את מודל ה-cap אם לא היה תשלום על הקופה.

בעינינו צריך להסתכל גם על מה שקורה במיון. אם בית חולים מסוים אומר "אני מלא ואני שומר על מה שעשיתי בשנה הקודמת אבל אני סוגר את שערי המיון שלי" אז מבחינתנו זאת אמירה שהיא לא מקובלת.

אני אגיד יותר מזה. המדד שאנחנו רוצים למדוד הוא לא - - -

כולם לא היו רוצים לראות את זה קורה, בסדר.

זה לא ירידה בימים. בסוף, מה שמעניין זה שהוא לא יברור החוצה מטופלים שצריכים והדרך לברור מטפולים החוצה זה להגיד שאני עושה רק אשפוז אלקטיבי או מאשפז רק את מי שאני רוצה או מפסיק לאשפז לחלוטין. בסוף, זה לא לסגור מיון וזה כלי שאנחנו יודעים שהוא הכלי המשמעותי.

או-קיי. נעה, הערה שנייה.

שלי, את רצית לשאול?

תוכלו להסביר את עניין המיון ובעיקר את זה שכתוב "אינה מספקת בזמינות"?

"בזמינות", איך מיון יכול להספיק?

עכשיו דיברתן על זה, לא?

כן, הסברנו עכשיו.

טוב, אנחנו דיברנו.

לא אבל מה המשמעות של מיון שלא מספק בזמינות?

מיון שאינו פתוח.

מיון שהוא לא פתוח. גלעד, רוצה להביא דוגמאות שעתידות להיות?

יכול להיות בית חולים שמתקשר אלי באחד הערבים ואומר "אני סוגר את המיון, אני לא יכול לקבל מטופלים" או "אין לי כוח אדם, אני לא מקבל מטופלים" או "אני לא מקבל היום לאשפוז, אני הולכת להפנות את כולם" ואלו אירועים שקורים.

אם הסיבה אינה מוצדקת אז השרים יוכלו לבחון ולומר האם מקזזים להם בעקבות הסגירה הזו את הכסף.

לא, אבל יש מצב - - -

להבנתנו, זה רק מרחיב את המענה.

אין חובה? מיון של בית חולים פסיכיאטרי לא צריך להיות פתוח 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע?

נכון.

אנחנו מדברים על כך שמה שצריך, לא קורה. זה סעיף בשביל מתי שמה שצריך לקרות לא קורה.

זה היפותטי או שזה קורה?

לא, עלה כאן חשש בוועדה.

לא, שנייה. אנחנו נתנו סמכות לשרים, הכול טוב. הלאה, בבקשה. נעה, יש לך עוד שאלות?

לא.

בבקשה, טופז. תציגי את עצמך לפרוטוקול.

טופז שאשא ברין, חטיבת בתי החולים הממשלתיים. קודם כול, כזה נוגד את כל התמריצים שאנחנו מנסים לקדם פה אז אנחנו בכלל לא מבינים מה עומד מאחוריו.

עד עכשיו היה גזר ואמרנו שאנחנו מפחדים שהגזר הזה הוא לא מספיק אז ניתן גם מקלות.

אבל אנחנו כן רוצים שיצטמצמו האשפוזים אז אני לא מבינה איך זה מתחבר.

אני אגיד שוב.

לא, סליחה. אני אענה. אנחנו לא רוצים שיהיה פה צמצום אגרסיבי מידי או כזה שיבוא על חשבון המטופלים.

מהנוסח של הסעיף זה לא נשמע שזה מכוון למצבים קיצוניים כאלה וגם נראה לי שמאוד בעייתי להגדיר מראש את הדבר הזה. דבר שני זה שזה בלתי אפשרי לתכנן תקציב ככה. בסוף, אנחנו צריכים לנהל את התקציב של בתי החולים.

זה אחד מהדברים שאני אשמח לענות עליהם אחר כך.

בבקשה.

לי רק חסר שלא כתוב כאן את מה שאנחנו כתבנו בתוך הסעיף עצמו שהם גם לא הוכיחו שהם נתנו שירותים אלטרנטיביים.

אפשר. מבחינתנו, מקובל להוסיף "רשאים השרים לאחר ששמעו את טענות וככול ולא - - -" או שזה בשיקול שהשרים יפעילו.

כי אני כן רוצה. שוב, מבחינתי שיפחיתו רק שתהיה אלטרנטיבה.

אני אבהיר שהשיח פה הוא לא מספר ימי אשפוז ולכן בכל מקרה, זמינות יכולה להיות גם אם הוציאו הרבה מאוד ממושכים ויש אנשים שלא היו צריכים להיות ויצאו אז בתי החולים עשו את כל העבודה המקצועית ויכול להיות שהכול בסדר והם עשו את זה רק לטובה, כמו שאת אומרת ואז גורמי המקצוע יגידו שזה רק לטובה.

אנחנו לא מדברים על מספר ימי אשפוז אלא על זמינות של שירות, כמו שאמרת. אם הם פיתחו מאוד שירות אחר כמו טיפולי יום אז הדבר הזה בכלל לא חל.

השרים יקשיבו.

תמר, למה? כתוב "תמהילם" וזה בדיוק המקום - - -

תמהיל המטופלים אבל זה לאו דווקא באשפוז.

לא, זה תמהיל השירותים. "מצאו השרים כי מוסד פסיכיאטרי לא סיפק בשנה מסוימת שירותי אשפוז פסיכיאטרי שהיקפם הכספי, זמינותם ותמהילם", כשאת אומרת תמהיל האשפוז - - -

מבחינתנו, התוספת של "לאחר בחינת הקמת חלופות אינטנסיביות" מקובלת.

כן, זו בעצם הייתה ההערה.

אורלי, כשאת אומרת שהתמהיל שונה ממה שהיה בשנה הקודמת זה התמהיל של השירותים, לא התמהיל של המאושפזים.

מבחינתנו, זה יכול להיות גם תמהיל של השירות וגם התמהיל של המאושפזים.

לא הבנתי, השרים יבואו ויבחנו האם יש פה פגיעה וניצול לרעה של אותו צמצום שירותים שאנחנו רוצים על חשבון המטופלים. הם יבחנו ויראו האם הצמצום שנעשה פה הוא צמצום לרעה או לא. זה בדיוק זה.

אני רק מקנה סמכות, אני לא מחליט עכשיו מה השר ייבחן ולכן ההערה של טופז לא כל כך ברורה לי. אני מאפשר לשרים לראות שאין ניצול לרעה בחקיקה הזו. זה החשש שעלה מכם ומגדי ומכולם.

נכון, אני מנסה להבין.

בבקשה, טופז.

קודם כול, אנחנו לא רואים את הבעיה הזאת שבתי חולים לא מאשפזים. אני מכירה שהטענה הזאת עלתה פה אבל זה לא מה שאנחנו מכירים.

החוק עוד לא נכנס לתוקף. עלה פה חשש שכשהוא ייכנס לתוקף אז עם כל הכלים שנתנו לו - - -

את לא מכירה את התופעה?

לכל הפחות, בבתי חולים פסיכיאטריים לא.

אני מכירה רק בתי חולים פסיכיאטריים, אני לא מתעסקת בתחומים אחרים וכמה שאני מכירה את זה.

אנחנו די מגובשים בעצמנו בעניין הזה אז רק תגידי את ההערות שלך. אני רוצה לשמוע.

אנחנו חיים על אותו גלובוס.

זה מבחינת התמריצים, אנחנו לא מצליחים להבין והיינו שמחים לראות את הנוסח שאנחנו דנים בו מול העיניים.

אם תוכלו לשלוח לה בוואטסאפ אני אשמח.

אני אשלח לך.

אני מבינה מה מפריע בעניין הזה של התמהיל כי אנחנו כן שינינו את התמהיל. הורדנו את האשפוז אבל הוספנו שירותים אחרים חלופיים.

דווקא לי התמהיל היה קשה לי בנוסח הקודם. הרבה פעמים ההפחתה של ימי האשפוז באה בגלל הממושכים אבל לא באה בגלל האקוטיים. כלומר, האקוטיים צריכים להישאר ומאושפזים צריכים לצאת. זה התמהיל שהתכוונתם אליו?

יכול להיות שבית חולים ירד בימי האשפוז שלו אבל הירידה היא דווקא חיובית כי הממושכים יצאו החוצה והם המסיביים בהורדת ימי האשפוז.

אז אולי עדיף לא להגיד את המילה אשפוז אלא "שירותים פסיכיאטריים", אני חושבת שזה נותן מענה.

כן.

אולי זו הכוונה.

שירותים פסיכיאטרים סוגר את זה.

ברגע שהמהות נשמרת אז אין לי בעיה. נעה?

נעה, במשפט הראשון "לא סיפק בשנה מסוימת שירותים פסיכיאטריים".

אבל אז זה לא יכלול רק את האשפוז.

אבל זה מה שחברת הכנסת אומרת.

זאת הכוונה.

זה המהות שהיא אומרת. את לא רוצה לשמור אשפוז.

בסך הכול, השירותים האלה לא נותנים מענה. אולי צריך לדבר על המענים שהם נותנים ולא לדבר על היקף או על הכסף.

אבל ברגע שאת מכניסה תמהיל אז זה לא משנה מה הכותרת.

נכון. בדיוק, את צריכה לדבר על כל השירותים.

האלטרנטיבה תהיה בסוף, "אלא אם כן הם נתנו שירותים".

הבנתי.

זאת פשוט דרך הרבה יותר קלה להגיד בנוסח את אותו הדבר.

טוב, ברגע שנשמרת המהות אז אני בסדר. טופז, סיימת?

לא, לא סיימתי. שוב, לא ברור לנו מה עניין המיון קשור כאן. מה עניין מיון לבסיס ההתחשבנות? מתחשבנים על מיון בנפרד אז לא ברור לנו למה זה בכלל נמצא פה.

סליחה, הנושא של המיון?

כן. לא ברור לנו למה זה נמצא פה.

כבר הסבירו פעמיים.

בסיס ההתחשבנות לא קשור למיון, על מיון יש התחשבנות נפרדת ובכלל היה פה חשש שהמיונים יגדלו אז בכלל לא ברור לי למה צריך את הדבר הזה.

גלעד הביא דוגמה.

המיון הוא שער הכניסה לבריאות הנפש ולצערנו, יש כאלה שחושבים שהם יכולים לסגור את המיון ואנחנו רוצים להבהיר שלא.

אבל למה זה קשור לצמצום בסיסי ההתחשבנות? זה עונש שהוא לא במקומו.

בסוף, האשפוז - - -

בית החולים מקבל תשלום על המיון.

היום אין דרך להתחשבן על האשפוז בלי לעשות איזשהו שירות מקדמי במיון ולכן בעינינו אין דרך להפריד ביניהם. אדוני יושב-ראש הוועדה, הסברנו כבר פעמיים את המיון.

הסברתם פעמיים. מספיק עם זה, כן.

לא, אני לא מבינה מה זה. שוב, זה לא ברור לי. אני מבינה שזה שער כניסה.

הסבירו עשר פעמים ששער הכניסה לאשפוז הוא המיון.

זה בסדר שזה שער הכניסה.

כמו שהגדירה עדית, אם יכול להיות מצב, אפילו היפותטי שמנהל יסגור את המיון אז אנחנו לא רוצים שזה יקרה. אנחנו רוצים שתהיה לשרים אפשרות - - -

אבל זה לא קשור לבסיסי ההתחשבנות. בסיסי ההתחשבנות זה בכלל רלוונטי רק לאשפוז.

כי אתה לא יכול להיכנס לאשפוז בלי המיון.

עד עכשיו היה כאן רק חשש שהמיונים יגדלו אז לא ברור לי למה צריך לעשות את זה כאן.

אמרנו שזה סוג של איזונים בתוך כל המערכת הזו. היו פה שאלות וחששות של גדי, המשפחות וכולם, הם העלו את זה פה אז יצרו מנגנון שאנחנו דרשנו, הם לא המציאו אותו. אנחנו דרשנו אותו, היה לנו קשה להוציא את זה מהם והיום אנחנו מברכים על זה שזה קורה. הלל, בבקשה.

איך שהנוסח מנוסח עכשיו, יש אפשרות להעביר מבוטחים לאשפוזי יום ולטיפולי יום. זאת אומרת, לבתי החולים יש עכשיו תמריץ להוציא אנשים מאשפוז, לפתח את שירותי טיפולי היום וזה יכול לבוא על חשבון האשפוז כי מבחינת בית החולים הוא לא יראה מזה שום "נזק". הוא יקבל אקסטרה כסף מקופות החולים שישלמו על טיפולי יום שנמצאים בחוץ גם אם היה הכי נכון רפואית שהמטופל יישאר מאושפז.

לדעתנו ולדעתי, התמריץ פה הוא תמריץ שלילי באשפוזים. עדיף להוציא החוצה כי אנחנו נקבל תוספת של כסף גם אם הטיפולים יהיו טיפולי יום אקוטיים.

זה היה במודל בבסיסו. בכל דבר שהוא אמבולטורי – במובן הזה טיפול יום נחשב באמבולטורי – הם יכולים לקבל הכנסת מעל הסכום הגלובלי. כלומר, זה נכון במהות החוק.

אבל אם לוקחים מטפלים מהמיון בשביל להקים טיפולי יום ובגלל זה גם כמות האשפוזים יורדת משמעותית אז אין שום הצדקה שבית החולים יקבל - - -

להפך, זה הסעיף הזה.

זה בדיוק הסעיף הזה.

הסעיף אומר את זה. הסעיף אומר שיורידו לו כסף.

לא אבל לא מורידים לו כי הוא הקים משהו חלופי.

זה בדיוק התמהיל.

זה לא הוגן שנשלם על טיפול יום.

זה התמהיל כי אם הם יקבלו עכשיו רק טיפול יום של חולים קלים וזה מה שאתה אומר דה פאקטו והם מפסיקים לקבל אשפוז לגמרי אז יש פה איזשהו מרחב של שיקול דעת. יכול להיות שהם עשו את זה רק לטובה ויכול להיות שהם עשו את זה ובאמת פגעו כמו שאתה אומר, הם הסיתו מהמיון, אין מיון ואז הם לא יכולים לקלוט יותר מטופלים לאשפוז. בדיוק בשביל זה הסעיף הזה נולד.

אם האשפוזים האקוטיים יורדים ב-20% וקמים טיפולי יום אז זה לא בהכרח נכון רפואית אלא נכון מאוד תקציבית לבתי חולים והתמריץ פה הוא תמריץ שלילי. אני לא אומר שזה מה שהם ייעשו. כמו שכולם אמרו, אלו אנשי מקצוע אבל זה עדיין תמריץ שלילי להעביר מטופלים מאושפזים.

אני מצטער.

גלעד, תרשה לי רגע, ברשותך. זו מהות החקיקה. אנחנו מנסים לייצר פה חלופות ולבנות פה עוד כלים כדי שאנשים לא יצטרכו להתאשפז. אנחנו מכירים את המצוקות הללו. מה שאתה אומר זה "עזבו אותנו מהחוק"?

לא, אני אומר שהתמריץ פה הוא תמריץ להעביר אנשים לטיפולי יום לא בהכרח כי זה נכון רפואית אלא כי יש לזה הצדקה כלכלית.

איפה אתה רואה את זה בסעיף הזה?

כתוב שאפשר להקים מערכים חלופיים שהם לאו דווקא אשפוזיים.

האמירה היא שאם הוא יקים מערך חלופי, זו בעיה שנשלם.

לא, אם זה יקום במקום אשפוז כחלופה לאשפוז.

הלל, רגע. זה לא מה שבסעיף. טוב, תוך כדי השיח הם משנים את הנוסח אבל לפי הנוסח שנמצא מולי זה לא חד וחלק. קודם כול, לשרים יש סמכות ואם הם רואים שבית חולים פסיכיאטרי לא סיפק בצורה מסוימת את שירותי האשפוז הפסיכיאטרי שהיקפם הכספי כמו בשנה הקודמת, כלומר, הם הורידו את שירותי האשפוז אז הוא רשאי להפחית להם את הכסף אלא אם כן הם הוכיחו שהם נתנו שירותים אחרים אלטרנטיביים ראויים.

זו סמכות של השרים, זה לא קורה אוטומטית. אם השרים יראו את מה שאתה אומר ויגידו "סליחה, הם ניצלו לרעה וזה לא באמת המענה" אז הם לא ייתנו את הכסף והכסף ילך למדדי האיכות. לכן אני לא מבינה מה אתה אומר. זה לא מה שכתוב בסעיף.

אני חושבת שמה שהוא אומר זה מה שצריך להיות ולא ברור לי למה זה באמת מסתכל רק על האשפוז. כל מה שדיברנו עליו זה שהמטרה היא - - -

אנחנו רוצים מענים כי אנחנו מפחדים. היום האשפוז הוא כמעט אחד הכלים היחידים לחולים של SMI שאין להם ברירה והם צריכים להגיע למיון כי הקופה לא נותנת מספיק מענים לחולים הללו.

אנחנו מפחדים שגם בתי החולים יורידו את האשפוז, אף אחד לא ייתן מענה והם יישארו בין הכיסאות. לכן, הסעיף הזה בא להגיד "רגע, יש שיקול דעת לשרים לבדוק".

צריך לדייק.

היא אמרה שהיא תדייק את זה לקראת הישיבה הבאה, בסדר? נעה תדייק את זה. אני רוצה לשמוע כמה שביקשו להתייחס. ד"ר שמואל הירשמן, בבקשה. הוא נמצא איתנו בזום.

שלום לוועדה. אני חושב שזאת אחת הנקודה המרכזית שכל החוק הזה נשען עליהן. אני פסיכיאטר 35 שנה ובמשך 35 שנה לא נסגר אף מיון פסיכיאטרי. השער לאשפוז הוא המיון ודרך המיון מגיע מטופל. אם מצבו הוא כזה שמצריך אשפוז אז אין רופא שיכול להגיד לו ללכת הביתה כי זאת האחריות המקצועית שלו. הוא גם נתבע וגם יכול להיתבע ברמה קלינית אז השער כניסה פנימה דרך המיון הוא שער שמבטיח שהמטופל יגיע ואם הוא צריך להגיע אז הוא ייכנס לאשפוז.

הרצון שלנו כמנהלי בתי חולים ומנהלי מסגרת, זה להגיע למצב שהוא ההפך ממה שאתם אומרים. ככול שמשך האשפוז הוא קצר יותר אז לנו זה יותר גרוע כי הטיפולים לא מספיק מבושלים, שביעות הרצון של המטופלים יורדת ותתפלאו לדעת שגם שביעות הרצון של המטפלים יורדת כי הצוות לא יכול לעבוד בפול גז בניוטרל כל הזמן.

אנחנו רוצים הארכה של משכי האשפוז ולכן, כשירדו משכי האשפוז זה לא יקרה מהמטופלים האקוטיים אלא שזה ירד רק מהמטופלים הממושכים שימצאו להם מסגרת בחוץ. עוד פעם, השער פנימה הוא קליני, הוא לא רגולטורי ואנחנו רוצים להאריך את משך האשפוז של השהות בפנים.

הסתה של מטופלים לטיפולי יום אם הם יכולים להיות זה דבר מבורך לדעתי כך שלחזור שוב לזה שהמדד יהיה תפוסה זה דבר שאני מאוד חושש ממנו ומקצועית, מאוד לא היינו מעוניינים בזה.

יש דבר נוסף שכדאי לקחת אותו בחשבון וזה שאנחנו, המרכזים לבריאות הנפש, לא עובדים בחלל ריק אלא כאגד של בתי חולים תחת חטיבת בתי החולים. אני חושב שאתם יכולים להסתכל על הצבר של חטיבת בתי החולים יותר מאשר על כל בית חולים בנפרד. לגעתי, זה יהיה הרבה יותר נכון.

הדבר הכי גרוע זה שבכל שנה ישחקו לנו בתקציב. ההוצאות שלנו הן קבועות, כוח האדם שלנו הוא קבוע ואנחנו לא יכולים להפחית הוצאות. לצורך הדיון, אם באים ואומרים לנו "אני עכשיו משפץ מחלקה ולכן התפוצות שלי ירדו בגלל שיפוץ של המחלקה ועכשיו תקבל פחות כסף" אז איך אני עושה את זה? זאת אומרת, אני לא אשלם משכורות? מאיפה זה ירד בדיוק?

אנחנו יכולים לקבוע לוחות זמנים.

כן אבל יש להם את החטיבה.

דבר נוסף זה שאתם דיברתם על זה שאתם רוצים לבחון את החוק הזה בעוד שלוש וחצי שנים.

ארבע שנים.

ארבע שנים, כמה שזה יצא. נראה לי שזה זמן ראוי לבחון את זה ולא שנה בשנה. אלו לא קצבי זמן ראויים. להקים מסגרות, לסדר ולהזיז זה תהליכים שלוקחים זמן.

כן.

אם קבעתם שהחוק הזה עומד לבחינה בעוד שלוש וחצי שנים אז תבחנו גם את הנושא הזה שם ב-fine tuning בין המרכזים השונים. אינטרוול של שנה הוא לא סביר, לדעתי.

או-קיי. ליועצת המשפטית יש שאלה.

אתה אומר שצריך לבחון את הירידה באשפוזים המלאים לעומת החלופות האחרות של אשפוזי בית ואשפוזי יום?

לא, אני תומך בזה שיהיו כמה שיותר שיטות טיפול על הרצף הטיפולי, בין אם זה טיפול מוגן, טיפול פתוח, חלופת אשפוז וטיפולי יום. העיקר הוא שאנחנו שומרים את ה-SMI בתוך הקמפוס שלנו ואנחנו דואגים להם לרצף הטיפולי אבל צריך לאפשר למטופל שהתקדם, ללכת לטיפול יום ולא להחזיק אותו.

אתם שוב יוצרים את האילוץ הזה שבו נרצה להחזיק מטופל סתם באשפוז בשביל הכסף? זה לא הגיוני בעיננו בכלל. כל הרעיון הוא שמטופל שהוא severe mental disorders יהיה תחת אחראיות המרכז שלנו אבל בהתאמה למצבו לפי קשת רחבה של סוגי טיפול אפשריים.

לפי מה שאני מבינה, פה הם מציעים שאם השרים רואים שהייתה ירידה בהיקף של האשפוז הפסיכיאטרי והם נכחו שלא חלה הגדלה של שירותים חלופיים אז הם יוכלו לפוגע בבסיס ההתחשבנות ורק אז.

שוב, אני חושב שלהסתכל על האיכות והתפוקה של מערכת המרכזים לבריאות הנפש רק דרך הפריזמה של אשפוז זאת טעות. אנחנו רצינו לייצר פה מנגנון מקצועי שמסתכל על המטופל ובוחן את כל השוק הפסיכיאטרי דרך איכות טיפול המטופל.

מבחינת המטופל מה שחשוב לו זה שאנחנו, נגיד במרכז לבריאות הנפש שאני בראשו לב השרון, שומרים אותו תחת חסותנו בין אם זה באשפוז, טיפול יום, מרפאה או מה שזה לא יהיה. העיקר זה שיש לו את רצף הטיפול ואת הטיפול הנאות ולאו דווקא שתבחנו מרכיב אחד מתוך זה שהוא האשפוז. בעיניי, זו טעות. זה מייצר שוב את - - -

אבל לא בוחנים רק את זה.

כן, בוחנים את הירידה באשפוזים לעומת גידול בשירותים אחרים כמו למשל טיפולי יום והשירותים האמבולטוריים אבל יכול להיות שאתה מתכוון למשהו אחר. אתה אומר שצריך להסתכל מצד המטופל הספציפי ולראות האם שמרתי לו את רצף הטיפול?

זה מה שהוא יענה.

לא להסתכל על הגידול או הפיחות.

אבל זה מה שייענה מנהל בית החולים אם תהיה בחינה שתוציא אותו חייב. הוא יגיד "אני עשיתי כך וכך לצורך טובת הטיפול במטופל".

אבל זה צריך לבוא לידי ביטוי בניסוח של הסעיף.

רגע, ד"ר הירשמן. כנראה שאתה לא מבין את הדאגה שלנו אז אני אנסה להבהיר. אין ספק שכולנו מסכימים עם כל מה שאתה אומר. המטרה היא בהחלט שיהיה רצף טיפולי ורצף מעני לאנשים עם SMI שזה לאו דווקא אשפוז מלא אצלכם במחלקה.

אין מחלוקת וכולנו פה מהנהנים בהסכמה למה שאתה אומר אבל החשש שלנו הוא שאתם כן תפחיתו באשפוזים, תוציאו החוצה ותרדו ברמת האשפוזים כי זה מה שהחוק מעודד אתכם לעשות אבל מנגד - - -

למרות שזה לא האינטרס של מנהל בית החולים.

כן, לא משנה. מאה אחוז, זה לא מתוך רוע חס וחלילה. מנגד, כן יהיה אחד שיחליט שלא מתאים לו לפתח, הוא לא היה יכול לפתוח או לא משנה מאיזה סיבות וזה ידליק נורה אדומה אצל השרים ומי שאחראי פה על החוק אז הם יקראו לאותו מנהל ואותו מנהל יסביר מה הסיטואציה שנעשתה פה.

בסוף, יש כאן שיקול דעת. אנחנו עדיין צריכים לשמור פה על אותם חולים שאין להם מענים אלא אצלכם בתוך בית החולים. היה ותהיה תשובה הגיונית אז לא ירד לכם שקל, ההפך.

היא הסבירה את זה יותר טוב מאיתנו.

מיכל, את צודקת.

היא הסבירה את זה מצוין.

את צודקת אבל צריך לנתח את זה. כשאת אומרת שהמרכז לא ייתן את המענים, את מתכוונת שהוא לא יקלוט אותו במיון? הוא יוצא אותו מהאשפוז מוקדם מידי? באיזו נקודה את חוששת שיהיה כשל?

כל התשובות נכונות.

כל התשובות נכונות.

רבותי, אני רוצה להמשיך. ד"ר הירשמן, סיימת את דבריך בהקשר הזה?

כן, אני רק רוצה שוב להדגיש שיש פה גם פרמטר רגולטורי נוסף שזה החטיבה עצמה ויש לה שיקול בין המרכזים עצמם.

נכון.

נכון וזה מעולה.

נכון, אנחנו לוקחים את זה בחשבון.

כן אבל כן יש הפחתה של הבסיס שיש לנו לשחק עם זה.

אתם תענו תשובה. ברגע שהשרים ייבחנו אז אתם תענו תשובה.

אבל עדיף לא להגיע על כל דבר לא סביר.

סביר להניח שאם לא יקרה - - - אתם לא רוצים שיהיה את הכלי הזה? אנחנו כן רוצים.

אני רק מזכיר את קבועי הזמן. מבחינתנו, לא הגיוני לעשות את הבחינה הזאת כל שנה. זה לא הגיוני.

בכל רגע נתון.

קבועי זמן של שלוש שנים או שלוש וחצי שנים זה סביר אבל לעשות את זה בכל שנה זה לא הגיוני.

למה?

כי הוא חושש על ההפסד הכלכלי, הוא לא יכול לתכנן קדימה.

זה לא ההפסד הכלכלי שמדאיג אותי.

לעניין התכנון נתנו מענה.

התכנון הכלכלי.

זה לא נכון מבחינת המערכת שלנו.

זה צריך להיות בחלון זמן מסוים בשנה.

אני לא יכול לשנות כוח אדם משנה לשנה. ההוצאות שלנו הן פיקס אז אין לנו בכלל מרחב תמרון. זה לא כאילו שיש לי הוצאות נוספות גדולות מאוד שאני יכול לצמצם אותן. ההוצאות שלי הן כמעט כולן נעולות ואין לי מרחב תמרון ולכן, מרחב תמרון של שנה הוא לא סביר.

אתה מקבל פה כסף נוסף על שירותים שאתה אמור לפתח ועכשיו קונסים אותך על אותו כסף לתוך אותו סל של מדדי האיכות.

ברגע שיש - - -

רק שנייה. כשאתה אומר שאנחנו נפתח שירותים נוספים, אתה לא מתכוון שאני ארחיב עכשיו מיטות אשפוז. אתה לא התכוונת שאני אוסיף מיטות אשפוז, אתה התכוונת שאני אתן שירותים נוספים שהם לא בתוך האשפוז.

קודם כול, למה לא?

אתה התכוונת שאני אשפר את איכות האשפוז, לא שאני אוסיף עכשיו מיטות אשפוז.

ברגע שקלטת בן אדם עם הכסף הזה אז זה חלק מההוצאה הקבועה, אי-אפשר להוריד עכשיו את בסיס ההתחשבנות ולהגיד "תסתדרו", אלה ההוצאות. אנחנו רוצים לפתח שירותים אבל בסוף, הרוב יהפוך להיות הוצאות קבועות.

אני שומע את הטענה הזו.

אנחנו מתנגדים ולא חושבים שזו טענה אמיתית. היה חשש מסוים וזה נשק יום הדין, בסדר? אם הגענו לסיטואציה הזו אז צריך להשאיר שיקול דעת לשרים כדי שהם יוכלו לבוא ולבחון אותה.

הסיטואציה כאן היא מאוד אמורפית, אין כאן שום דבר. אם ירדתם בשני ימים אז כבר אפשר לדון בזה.

לא כי בסוף יש שיקול דעת ויש סבירות.

אז כל חודשיים נבוא לפה.

אם אנחנו יוצאים מתוך נקודה הנחה שכל יומיים זה יופעל - - -

אורלי אם את אומרת נשק יום הדין אז תנסחו את זה באופן הגיוני. אנחנו נמצאים בתוך השדה הזה ואת מה שאתם כותבים, אנחנו צריכים לתרגם אחרי זה למציאות. כמו שאתה כותבים את זה, אני לא יכול לעשות את התמרון הזה בשנה במציאות.

טוב. ד"ר הירשמן, הנקודה מאוד ברורה.

בסוף, אנחנו גם לא רוצים להפחיד בתי חולים ולגרום להם לחשוש מצמצום אשפוזים כדי לא לדון בזה.

אני גם לא רוצה לצמצם את שיקול הדעת של השרים יותר מידי. עוד פעם, זה נולד מאיזשהו מקום שבו אנחנו הבנו מה הצורך שלו ולכן אנחנו דרשנו את התיקון הזה. אולי יש לך איזושהי הצעה להרגיע את בתי החולים בהקשר הזה?

אני חושבת שהעקרונות - - -

לטל הייתה הצעה וגם לנעה היו הצעות.

לפחות בעקרון, אפשר לדבר על העקרונות. "מצאו השרים שמוסד פסיכיאטרי סיפק בשנה מסוימת, ב-24 החודשים שקדמו להחלטתם, שירותי אשפוז פסיכיאטרי בהיקף כספי, זמינות ותמהיל שנופלים מאלה שסיפק בשנה הקודמת" – לשנה שהם בוחנים – "או כי צריכת השירותים הפסיכיאטריים הדחופים, מיון של קופות החולים והמוסד הפסיכיאטרי אינה מספקת בזמינותה" - - - האמת היא שהקטע הזה קצת תקוע כאן.

כן.

נכון.

לא ברור מה השירותים שנותנים מולו. "רשאים השרים בצו, לאחר שנתנו למוסד הפסיכיאטרי הזדמנות לטעון את טענותיו, להפחית את בסיס ההתחשבנות של אותו מוסד פסיכיאטרי בשנה שלאחר החלטתם – אם החלטתם ניתנה עד 15 בינואר אז אפילו באותה שנה – בסכום שייקבעו בצו והכול אלא אם כן נוכחו שהוגדלו שירותים פסיכיאטריים חלופיים במוסד הפסיכיאטרי במידה שווה". זאת אומרת, כנגד הפחתת האשפוזים הגדילו שירותים אחרים.

לא, זה כן מורכב כי כמו שאמרנו, מהותית יש שירותים שיכול להיות שבתי החולים לא מספקים. נניח, אם יצאו לבתים מאזנים שזה שירות שקופת חולים רוכשת בעצמה בלי שום קשר לבית חולים אז בעצם מה שאת עושה בניסוח הזה זה לא להגיד שזה בעייתי אם הדבר הזה קורה וזה לא המסר.

אני אבהיר שוב גם את מה שאמרה תמר יוסף. בסוף, זה לא עונש. מהותית, אם בית חולים באמת יורד משמעותית ופוגע במטופלים אז בסיס ההתחשבנות שלנו הוא באמת נמוך יותר.

ד"ר הירשמן יגיד לכם "אז תגידו שזו המטרה".

אפשר להתוות את שיקול הדעת ולקבוע שהסמכות הזאת תופעל אם השרים שוכנעו שקיימת פגיעה בטיפול הרפואי במטופלים.

אני חושב שזה ירגיע את החשש שלו לניצול לרעה בסעיף הזה, לכאורה.

זה נותן מענה לכולם.

תשימו את ד"ר הירשמן בחזרה בזום.

יש פה גם כללי משפט מנהלי שחלים על כל הסיטואציה ממילא.

צריך להיזהר שהסעיף הזה בסוף לא ימנע את כל מה שאנחנו מנסים לעשות.

אני לא יודע, כשאנחנו נותנים סמכות שרים - - -

בתי חולים רואים את זה ואין כאן שום דבר, תמיד אפשר לבחון.

כשאנחנו נותנים סמכות שרים, נותנים להם את המתווה שאותו הם צריכים לבחון וכשאנחנו מדברים פה לפרוטוקול ומסבירים מה החששות שלנו אז כל הנחלים זורמים לאותו ים שאליו אנחנו מכוונים. ד"ר הירשמן, שמעת את החידודים פה?

תוכל לחזור על הניסוח המדויק שוב? אני רושם תוך כדי.

עוד אין לנו ניסוח מדויק.

אין מדויק אבל רוח הדברים - - -

מה הטנטטיבי?

במהות יגידו שזה אל מול פגיעה במטופלים. מתווים את שיקול דעת השרים שיוכלו להפעיל את זה רק כשיש באמת פגיעה, נכון?

אני חושב שזה ברוח הדברים שאתה אמרת. זאת אומרת, שלא ישתמשו בכלי הזה.

כן, רק - - -

כל חקיקה שתמנע פגיעה במטופלים היא מקובלת עלינו והיא נכונה.

מצוין, זה רוח הדברים.

אני רוצה לשאול משהו.

הייתי מבקש גם את הנושא של האינטרוול זמן, תכניסו אותו בבקשה לשיקול דעת נוסף.

אינטרוול הזמן הוא לא כל כך מהיר בגלל שצריכים לקבל החלטה או עד 15 בינואר על בסיס שנים קודמות וצריכות להיות להם שנים מלאות. זה לא כל כך פשוט לעשות כזה דבר. אם הם מקבלים החלטה עד 15 בינואר אז זה יחול באותה שנה ואם לא אז זה כבר יחול בשנה שלאחר מכן. זה נותן די זמן.

לבקשתנו, תשקלו שהאינטרוול יהיה יותר משנה כי שנה זה לא הגיוני מבחינתנו.

או-קיי. נעה, מה רצית לשאול?

רציתי לשאול לגבי חלוקת הסכום. מדוע הסכום שכביכול נחסך ויורד מבסיס ההתחשבנות לא מגדיל את בסיסי ההתחשבנות של שאר המוסדות אלא הולך לכיוון החלוקה למדדים?

יש שתי סיבות. כמו שאנחנו אומרים, בסיס ההתחשבנות בנוי ממבנה ההוצאות הבסיסי של בית חולים אז זה לא שבגלל שבית חולים אחד נתן שירות פחות טוב, בית חולים אחר אמור לגדול. זה מבנית בתוך החוק אבל אגיד יותר מזה, מבחינת תמריץ אנחנו רוצים לשפר איכות. הדיון התחיל בזה שאם צריך להפחית אז מפחיתים. בהתחשבנויות אחרות אם מפחיתים אז חוסכים.

אני גם חושב שזה ילך לשם.

פה הייתה השמה - - -

תודה, תודה רבה.

אבל זו בדיוק הבעיה, גם לבית חולים שירד לו, ההוצאות לא נחסכו.

אני מבקש לעלות לזום את גדי רוזנטל בבקשה. שלום אדוני.

שלום וברכה. אנחנו מברכים על השינוי, הוא בכיוון שדיברנו עליו וגם התוספות.

רצינו לקרוא לשינוי הזה גדי וריבי אבל בסוף מיכל לקחה לנו את זה.

אני בעד, אין לי שום בעיה. לא לקחתי כלום.

בעזרת השם. אנחנו מברכים על זה וגם על התוספות שבסך הכול, משאירות את הסכום בתוך מערך בריאות הנפש. אני חושב שלכל החששות יש תשובות בניסוח הזה, גם למה שהועלה בייחוד על דורון תודר באחת הישיבות וגם למה ששמואל אמר עכשיו.

אני רק רוצה להוסיף שני דברים מובנים מאליהם. אחד זה שצריך להגדיר מה היא שנת הבסיס, אם זה 2024 או 2023 שכלפיה עושים את ההשוואה. דברני שני זה שצריך שיהיה מנגנון דיווח שמתאים.

אנחנו נדבר על זה עוד.

כדי לאפשר למשרד לנתח את העניין ולשרים לקבל החלטה.

או-קיי. תודה, גדי. נשמע עכשיו גם את ריבי ואחרי זה את קרן. אפשר להעלות את ריבי צוק? היא גם בזום.

שלום, שלום. בעקרון, אני רוצה להגיד במשפט את מה שגדי אמר. אנחנו מברכים על זה שיהיה מגוון הרבה יותר גדול של שירותים אינטנסיביים משיש היום וכשזה יקרה, אנחנו מאמינים שהאשפוזים צריכים לרדת.

החלופות האלה יכולות להתפתח בקהילה ויכולות להתפתח בבתי החולים. החשש הגדול שלנו הוא שימי אשפוז יצומצמו לטובת שיפור השירות במחלקות תוך הקטנת היקף המאושפזים מבלי שיהיה פיתוח שלח חלופות.

בניתוח כלכלי שגדי עשה, זה יכול להותיר כ-7,000 אנשים שמקבלים היום מענה, ללא מענה כלשהו וזה סיכון נורא גדול. אני חושבת שברמה של הניסוח בהתחלה כשמדברים על ההיקף, במקום "ימי אשפוז" אפשר להגיד "ימי אשפוז או ימי טיפול אינטנסיבי אחרים" ואז זה יבוא בכלל ולא רק בהחרגה שבהמשך הסעיף.

בכל מקרה, העיקרון צריך להיות שכל זמן שבחדרי המיון יש את אותו היקף של תנועה, אנשים צריכים לקבל משהו. אם הם קיבלו במקום אשפוז מלא, אשפוז יום - - -

יש איזושהי בעיה אצלה, כן. טוב, אני חושב שרוח הדברים שלה ברורה, נכון?

כן. לי לא היה ברור אם מדובר על הפחתה של כל השירותים. מה שאמרנו זה שזה לא ייפגע במטופל אז הייתה ירידה בהיקף השירותים הפסיכיאטריים אבל באופן שפוגע במטופל.

זה לא המטופל הספציפי.

זה מטופלים.

זה שייפלטו מהמערכת לא מעט מטופלים כי לא יהיה להם מענה, זה האירוע.

יש בעיה עם זה? חן, שנייה. הרשת התנתקה. מי תוקף אותנו עכשיו? היו פה דברים מעולם, זאת לא פעם ראשונה שאנחנו נתקלים בזה. חן, בבקשה.

יש לי רק שאלה. יש פה איזושהי שאיפה להקטין את מספר המאושפזים אבל אנחנו יודעים שמעט מאוד ממי שצריך טיפול בישראל בכלל מקבל אותו אז אין צפי שגם אם נוציא את האנשים שבאשפוז לחלופות, המחלקות עדיין יתמלאו לפחות באותו מספר של מטופלים?

אנחנו יודעים שהמצב פה הוא לא פשוט ועוד ועוד אנשים צריכים טיפול, גם טיפול אינטנסיבי וגם טיפול שהוא לא אינטנסיבי אז למה אנחנו רוצים - - -

נכון. זו שאלה עקרונית שדיברנו עליה. יכול להיות שיתמלאו וגם יכול להיות שלא. יכול להיות שבניית החלופות הללו בתוך בתי החולים ובקהילה, תגרום לכך שאנשים יקבלו את המענה עוד לפני שהם מגיעים לאשפוז ולשם אנחנו חותרים, למעשה.

לכן, עוד מעט אנחנו נגיע לסעיפי הדיווח ונבקש לראות שהתוכנית היפה הזו שרוב מנהלי בתי החולים בירכו עליה, אכן קוראת בפועל וכמובן שתהיה לנו את הסמכות להחליט אם לא להאריך אותה, מה לעשות איתה או לבקש לדרוש מהשרים לתקן אותה.

בסופו של דבר, אנחנו מנסים לבנות פה מנגנון כזה שיאפשר לאנשים להימנע או לקבל את הטיפול טרם אשפוזם. ריבי, חזרת אלינו? האינטרנט חזר, אנחנו נעשה עוד ניסיון אחד. ריבי אם את שומעת אותנו, אנא אותתי לנו.

רגע, היא לא שומעת.

נכון, אנחנו על השתק. ריבי, את שומעת אותנו עכשיו?

עכשיו כן, דיברתי לחלל הריק הרבה זמן בלי להבין?

האמת היא שכן.

או-קיי.

מעניין מאוד מה נאמר שם. האינטרנט נפל פה בכנסת ולכן את נקטעת לנו באמצע.

ריבי, נתקעת בנקודה שבה אמרת "אם בית החולים מפתח שירותים של חלופות אז", שם בערך נעצרת.

אני כבר לא זוכרת אבל היו שתי נקודות חשובות שרציתי להעלות. אחד זה כאשר אנחנו מגיעים לסעיף שעל מה מדווחים לוועדה בכל שנה, חייבת להיות התשתית העובדתית שנדרשת לשרים על מנת להפעיל את שיקול הדעת. התשתית העובדתית הזו - - -

אוי, אין לך מזל. זה לא הולך. הבעיה היא כנראה בעיה רוחבית. מה נעשה? זה מה שיש. נעה, לסיכומו של דבר, רוח הסעיף ברור והניסוח המדויק - - -

אנחנו ננסח אותו, כן.

אני כבר מודיע שאנחנו לא ננהל עוד פעם דיון על הסעיף, על הצורך בזמינות ועל איך. רוח הדברים תיכנס למלל.

זה ייכנס.

אנחנו נקריא אותו.

נקריא ואם יהיו הערות, יהיה אפשר להעיר.

כן, כמובן שהערות כן אבל לא על רוח הדברים והשאלה אם צריך או לא צריך את זה, בסדר? החלטנו שצריך והכול ברור.

בסדר.

פשוט קשה לנו להיפרד מסעיפים.

כן, לכן אנחנו באנו מאוד ממוקדים היום. נעה, נמשיך הלאה בבקשה.

או-קיי, אנחנו בסעיף 5, הודעות השרים ויש פה את ההבהרה של עד מתי צריך למסור את ההודעות וזה " עד תום 45 ימים מיום פרסומו של חוק זה" אבל אין שינוי מעבר לזה. עכשיו אנחנו מגיעים לסעיף הבא שבו היה את הנושא של קביעת בתי חולים מאוחדים ובעניין הזה הוועדה אמרה שנחזור לנושא הזה.

יש לנו פה הוראה שרק אומרת שלבית חולים מאוחד יש בסיס התחשבנות מסוים ואפשר לקבוע לו גם את דמי ההתחשבנות ובסיס התחשבנות נפרדים, הוא נחשב משק בפני עצמו ובתוספת יש לנו את התאריכים של מועדי האיחוד וזוגות של בית חולים פסיכיאטרי ובית חולים כללי שיש בו שירות פסיכיאטרי שיאוחדו מתאריך מסוים. השאלה עכשיו היא עם שינוי של התוספת, האם הוא צריך אישור ועדה.

טוב, ביקשנו שכל שינוי בתוספת יבוא לכאן לוועדה בצו. אני מבין שהמשרדים לא מתים על זה ולא רוצים את זה. יש לכם הכרעה? אתם רוצים להוריד את התוספת בכלל, לאור דרישתנו.

אני מודה שאני מופתעת שזה עולה עכשיו. אמרנו לפני כן שצריך לבדוק מול בתי החולים כי כאמור, זה עלה בדרישות שלהם.

נכון, את צודקת אז לא נדון בזה עכשיו.

אבל אני חושבת שדילגנו על תיקון שקופות החולים ביקשו בשבוע שעבר לעניין חישוב של בית חולים שהוא בבעלות קופה.

כן, לא דילגנו. הוא היה בסעיפים הקודמים ואנחנו המשכנו הלאה אבל אפשר לחזור אליו.

או-קיי, פשוט התבקשנו לייצר שם פתרון.

או-קיי, אז לא דיברנו כרגע על שינוי הצו בתוספת. נדבר על זה.

כן, אז נדלג אחורה.

ריבי ושאר הדוברים, בגלל שיש פה בעיות באינטרנט ומידי פעם זה צונח, רוח הדברים שלכם ברורה. בדיון הבא נועה תקריא את הסעיף כפי שהיא תחדד אותו במהלך הזמן ואז אם תרצו להעיר איזשהם הערות נוספות, אנחנו נשמע אותן בדיון הבא. באיזה סעיף אנחנו?

אנחנו חוזרים להגדרות של בסיס ההתחשבנות. יש שתי הגדרות, גם בסיס ההתחשבנות של מוסד פסיכיאטרי וגם בסיס ההתחשבנות של בית חולים שיש בו שירות אשפוז פסיכיאטרי וגם להגדרה של חלקה היחסי של קופת החולים.

אני אזכיר שבדיון הקודם אנחנו דיברנו על העניין שאנחנו רוצים לנטרל את המבוטחים של קופת החולים במוסד הפסיכיאטרי שבבעלותה בגלל שיש פה אפשרות לשחק בנתונים. אני לא רוצה להאשים אף אחד אבל יש פה פוטנציאל של הסתה של הנתונים.

כן, סעיף כללית.

כן, לכן רצו להבטיח שהדבר הזה לא קורה ומנוטרל.

מה הפתרון? איזה סעיף זה?

מיד נגיע. יש פה הצעה להוסיף הגדרה נוספת – אני חושבת שגם היא צריכה עוד טיפה עיבוד של ניסוח – ולקרוא לה "יחס ימי האשפוז במוסד פסיכיאטרי של קופת חולים" וזה צריך להיות בשנת 2023.

ההגדרה במהותה מדברת על יחס בין שני דברים במוסד הפסיכיאטרי בשנת 2023 וזה בין ימי האשפוז שצרכו קופות החולים, פרט לקופת החולים שהמוסד הוא שלה ובין כלל ימי האשפוז שצרכו כל קופות החולים באותו מוסד בשנת 2023.

אני אשמח להסביר כשתסיימי.

ואז אותו יחס שמבטא לנו את שאר הקופות לעומת כלל הימים, זאת אומרת מנטרל את הרכיב של אותו חלק של קופת החולים בבית החולים שלה ואת אותו חלק מכפילים בהגדרות בסיס ההתחשבנות גם בסכום הכולל של החלופה הנורמטיבית וגם בחלופה של החישוב לפי אי-צריכה. זה מה שנעשה.

או-קיי, עכשיו בעברית.

אני אסביר למה ביקשנו את התיקון הזה. בית החולים שלוותה - - -

עמיחי ביקש אותו, לא?

עמיחי ביקש את המקור ואז הם ביקשו תיקון לתיקון.

הסכמה בין קופות.

אבישג הורנשטיין מכללית. בית החולים שלוותה הולך להיקבע לפי החישוב הנורמטיבי שהוא נמוך ממספר הימים שביצעו בפועל. הסעיף כמו שהוא היה מקודם, הפחית את סך ימי האשפוז של מבוטחי הכללית בשלוותה.

מה שהסעיף כמו שהוא היה מנוסח היה עושה זה להפחית ביתק את החלק של הכללית כי הסכום שמשולם לבית החולים הוא נמוך ממה שבוצע בפועל ולכן ביקשנו שהסכום שיופחת של מבוטחי הכללית יהיה לפי האחוזים שכל אחת מהקופות ביצעה בבתי החולים שלנו כדאי להתאים את המודל לכמה שישלמו לו.

הלל, אם אין לך הערות זה אומר שזה עובר חלק, נכון?

אין התנגדות כי זה יותר נכון אבל גם התוספות צריכות להיות לפי אותו יחס.

זה מה שעשינו.

בסדר.

מה זאת אומרת, גם התוספות?

המיטות החדשות גם מוכפלות באותו יחס.

או-קיי אז התיקון יהיה בפסקה (1) להגדרה "בסיס ההתחשבנות". זאת אומרת, תתווסף הגדרה ברוח ההגדרה כמו שאמרנו ובהגדרה על בסיס ההתחשבנות אני אקריא את מה שיופיע במקום מה שמופיע בפסקה 1 בעקוב אחרי שינויים.



(1) הסכום הכולל של שני אלה, ולעניין בית חולים כאמור שהוא מוסד פסיכיאטרי של קופת חולים – הסכום הכולל כאמור במכפלת יחס ימי האשפוז במוסד הפסיכיאטרי של קופת חולים בשנת 2023.



בעצם תהיה פה הכפלה באותו יחס. אנחנו נוסיף הוראה מקבילה לזאת גם בפסקה (2) בעמוד 3. אנחנו אומרים כך.


(2) לעניין בית חולים כללי שבו שירות אשפוז פסיכיאטרי שבסיס ההתחשבנות לשנת 2025 המחושב לגביו לפי פסקה (1) כגבוה בשיעור העולה על 8% מסכום ההתחשבנות לשנת 2023 של בית החולים – הסכום המתקבל מחיבור שני אלה ולעניין בית חולים כאמור שהוא מוסד פסיכיאטרי של קופת חולים, הסכום הכולל כאמור במכפלת יחס ימי האשפוז במוסד הפסיכיאטרי של קופת החולים.

או-קיי.

זאת אומרת, שוב נכפיל באותו יחס ואת אותו הדבר נעשה בהגדרה "בסיס ההתחשבנות של בית חולים כללי שיש בו מחלקה פסיכיאטרית".

זה כל התיקונים?

זה התיקונים לנושא הזה.

בנושא הזה. חן, בבקשה.

לא הספקתי לשאול, האם סעיף 5 זה הסעיף שבו היינו אמורות לוודא שלא זולג כסף מבתי החולים הפסיכיאטריים לכללים באיחוד?

טיפלנו בזה כבר.

זה לא הסעיף הזה?

זה החלק היחסי של קופות, זה לא קשור.

או-קיי, באיזה סעיף זה?

טיפלנו בסוגייה הזו, אני לא זוכר באיזה סעיף.

כן. בהגדרה של חלקה היחסי של קופת החולים, אנחנו לא משנים את ההגדרה. אני מזכירה שבחלקה היחסי השנתי של קופת חולים בתפוסת המוסדו הפסיכיאטריים, אנחנו עדיין לא מביאים בחשבון גם את ימי האשפוז של מבוטחי קופת החולים במוסדות שלה וגם לא מביאים בחשבון את המטופלים שזכאים לתוכנית שיקום.

זה עונה על מה שחן אמרה?

חן, אני מקווה שזה מה שהתכוונת אליו.

סליחה, לא הבנתי. איפה? לאן הפנית?

אני רק אמרתי שבהגדרה של חלקה היחסי השנתי של קופת חולים, אנחנו גם מנטרלים את המבוטחים של קופת חולים במוסדות הפסיכיאטריים שלה אבל אנחנו לא שיננו פה את ההגדרה וזה כמו שהקראנו בדיון הקודם.

בשורה התחתונה, העניין טופל ולא יהיה זליגה של כסף שאינו בבריאות הנפש, גם על ידי האיחודים וגם זה.

לא, זה לא מובטח, למעשה.

למה?

זה פשוט נושא אחר לגמרי. פה אנחנו מדברים על החלק היחסי של הקופות.

זה נושא אחר.

כן אבל זה טופל לא פה, נכון?

כן, בסעיף אחר. יש לזה התייחסות.

איזה סעיף? סליחה, אני פספסתי.

אולי שווה שנגיע אליו, אנחנו ממש מתקרבים.

או-קיי, רק שאלתי איזה.

לא יודע, ככה אני זוכר.

אני לא זוכרת.

אני זוכרת שהכנסתם את זה לתוך הנוסח למטה בסעיף הדיווח, אם לא אז נתייחס.

או-קיי, תכף נראה.

טוב. זאת נקודה עקרונית שהיא מאוד חשובה לנו בכל מקרה. לאיפה ממשיכים מכאן?

אנחנו היינו בסעיף האיחודים בסעיף 5.

את יודעת מה? אני זוכר שדרשנו את זה. אולי אני טועה ואני לא זוכר.

זה כרוך בשאלת האיחודים שדיברנו עליה מקודם.

לא. למה? זה בלי קשר. אנחנו רוצים שבכל איחוד, גם אם יהיו צו וגם אם לא יהיה צו, כסף לא יזלוג לכללי.

מזיכרוני, ההתייחסות הייתה בשיח על הדיווחים. זה אחד מהתיקונים שרציתם לדבר עליהם היום וביקשתם שנתייחס אליהם. אנחנו הסברנו שמבנית, אנחנו לא מתעסקים פה במבנה הוצאות של בית חולים. אין לך דרך בתוך - - -

או-קיי אז רגע. חן, הקדמת את המאוחר. כשנגיע לזה אז נדבר על זה ונמצא לזה פתרון בתוך החקיקה פה. נעה, בואי נמשיך לפי הסדר שרצינו. בסדר?

או-קיי, אז אנחנו בסעיף 6 בעמוד 18. יש כאן את התיקונים של מה הוא הציון. הציון הוא לגבי השירות שניתן בכל מוסד פסיכיאטרי ועכשיו השאלה היא כזאת, אם יש שינויים במדד אז מתי הם מתפרסמים? מתי הוא מתפרסם בכלל ואם יהיו בו שינויים אז עד מתי הם אמורים להתפרסם. זו שאלה אחת והשאלה השנייה נוגעת לעניין של הסכום.

עוד רגע. מה לגבי השאלה הראשונה?

אמרנו שהמדד יפורסם טרם ההצבעות, אם מדובר על שינויים באופן עיתי אז אמרנו שמאוד חשבנו לנו שזה יישאר כהוראת מנהל.

עיתי?

מעת לעת.

עיתי ב-ע', כן.

נכון, זו השאלה.

אם אני לא טועה, היה דיון אפילו בראשון או בשני על המדרג הנורמטיבי של המדדים ואנחנו אמרנו שמאוד חשוב לנו שזה יישאר כהוראות מנהל עם גמישות מסוימת שתישאר כאן לגלעד, בלי מעורבות כלכלנים וגם לא במדרג של תקנות.

אני רואה כאן שכן נוספה הגבלה מסוימת בשינויים ואנחנו מתנגדים לה. זאת אומרת, אני מבין את זה שצריך שאולי תהיה איזושהי ודאות או שינויים אבל זה לא יכול במדרג שכובל את ידיו - - -

רגע, אנחנו קובעים עכשיו את המדדים בחקיקה ל-2025-2026, נכון?

נכון. עם זאת, זה לא בחקיקה אלא זה נקבע כהוראות מנהל.

כהוראות מנהל?

זה חל על שנות הקאפ.

יפה. אם תבואו לשנות, מה יקרה?

אם אנחנו נרצה לשנות כי נגלה שנפלה טעות או שבתי החולים יבואו ויגידו "אמנם עשיתם שני סבבי היוועצויות אבל גילנו עכשיו שמדד מסוים לא מספיק מדויק" אז אנחנו מבקשים שתישאר לגלעד הסמכות לשנות את הוראות המנהל.

עד מתי? עד מתי בשנה מסוימת? עד 15 בינואר?

את שואלת בתוך שנה, מתי?

בתוך שנה.

בכל מקרה, המדד מודד על נתוני השנה שלפני.

נכון.

כתוב שבכל שנה יפרסמו עד אפריל על השנה שלפני כך שאני לא חושבת שיש - - -

לא, כל בסיס ההתחשבנות תמיד מבוסס על נתונים קיימים.

יש מדדים בתוך משרד הבריאות שמודדים בתוך אותה שנה. נראה לי שהסברנו בדיון על מדדים, למה פה בחרו דווקא כן ללכת אחורה.

כן, זה כן קורה.

זה כדי לייצר וודאות ולאפשר תשלום תוך כדי השנה.

יכול להיות שבמהלך השנה אנחנו כן נרצה לראות עמידה בתוכניות העבודה למדד החדשנות. אנחנו לא רוצים להשאיר את זה לא גמיש.

אתם לא רוצים להשאיר את זה לא גמיש אבל השאלה היא כזאת - - -

מה הבעיה שמנסים לפתור?

אדוני, קבעת שמי שקובע את המדד הוא המנהל והשאלה היא, אם הוא עושה שינוי אז אנחנו לא רוצים שהוא יהיה עד תאריך מסוים בשנה ולא במהלך השנה? האם אנחנו רוצים להכניס את או שרוצים להגיד להם "מתי שאתה רוצים ומתי שאתם מחליטים, תשנו את המדדים"?

יש לכם הסתייגות לעניין הזה, שזה יהיה מוגבל בזמן?

אני לא לגמרי מבינה את התועלת כי בכל מקרה, בכל שנה - - - על שנת 2025 עכשיו התפרסם מדד. ניקח את שנת 2026 כדי שזו תהיה שנה מלאה, הכסף בגין מה שייקרה בשנת 2026 מתקבל באפריל 2027.

אבל אם בית חולים רוצה לאמוד כי את מציבה לו איזשהו מדד - - -

כן, הוא רוצה לדעת מה הוא מפתח.

הוא רוצה לדעת מה הוא צריך לעשות.

ברור. בסוף, המטרה היא גם שהמדד ישפיע על המציאות.

נכון, אנחנו לא מדברים על המדידה בדיעבד, תמר.

זה צופה פני עתיד.

את רוצה להגיד לבית חולים "אני עומדת לבחון אותך במהלך השנה הקרובה.

נכון, הוא צריך לפתח שירותים. אנחנו לא רוצים שתגידו את זה לקראת סוף השנה.

צריך שהמדדים יתפרסמו באותה שנה.

בסופו של דבר, כשאנחנו מפרסים מדדים אז המטרה היא שהם יהיו יציבים לאורך זמן ולכן גם בנינו אותם בצורה שאומרת מה יקרה ב-2025 ומה יקרה ב-2026 והלאה.

עדיין יכול להיות שנגלה שבוויכוח שהיה לנו ולמשל, בתי החולים רצו שנגדיר משהו X זמן ואנחנו התעקשנו להגדיר אותו Y זמן, נגלה שזה עושה פעולה הפוכה, לא מייצר מספיק וודאות או כל מיני דברים אחרים שיכולים להיות שם בטווח הטעות המקצועית של מה שהחלטנו ולכן, אנחנו רוצים להשאיר מרווח מאפשר.

מתי אפשר לשנות?

האם זה משהו שאני הולך לעשות חדשות לבקרים? ממש לא, אין לי כוונה. המטרה היא לייצר משהו יציב ואחיד.

בגל שהמדדים זה אירוע כל כך מקצועי שעובר ועבר כל כך הרבה סבבים בשיח בין המשרד לבין בתי החולים אז הייתי מוכן להשאיר לך את שיקול הדעת להחליט על שינויים כאלה ואחרים. אולי במסגרת הדיווחים אנחנו נצטרך להתעסק עם זה.

הוועדה תוכל לדעת מתי פורסמו המדדים? אני מבינה שהוועדה לא מתכוונת להצביע על כך עד - - -

נכון. תשובתכם?

גלעד?

המדדים סוכמו ואנחנו ממש רק מחכים לאישורים אחרונים, פנים משרדיים כדי לסגור את זה.

יש משהו שונה ממה שהוצג לנו כאן בוועדה?

אין הבדלים דרמטיים, יש דברים שנאמרו פה בוועדה שלקחנו לתשומת ליבנו ושינינו כמו טווחים של ימים או משהו כזה כדי להדק ולשפר את האחריות על מה שקורה למטופל אבל אלו ממש שינויים של ניואנסים קטנים.

שלי, היו לך שאלות לגבי הנושא של המדדים או משהו אחר?

אחרי שעלו פה הדברים הם אמרו שהם ייבחנו את עצמם אז פשוט ביקשנו מכיוון שעלו פה כל מיני - - -

אנחנו נעביר את זה כמובן, שלי.

שהם יועברו מחדש.

נעביר את זה מחדש, אין שאלה.

לא, השאלה היא אם צריך הצגה נוספת של המדדים או שהשינויים - - -

האבנים הגדולות שהוצגו בוועדה הן אותן אבנים גדולות ואותו מבנה. לדעתי, אפילו לא נכנסנו לתוך הניואנסים של השינויים.

או-קיי, אז אנחנו נרצה לכאן את זה כמה שיותר מפורט.

את הסופי.

נעה, איפה כתוב שהציונים של כל מוסד יפורסמו?

בסעיף הפרסום.

עוד רגע.

אולי נעבור רגע לסעיף קטן (ב). סעיף קטן (ב).



(ב) המדד לשיפור השירות יכלול אמות מידה שונות שלפיהן יימדדו המוסדות הפסיכיאטריים ובכלל זה, איכות שירות האשפוז הפסיכיאטרי, חיזוק הרצף הטיפולי ופיתוח חדשנות בשירות הפסיכיאטרי, וכן תנאי סף לקבלת תוספת התשלום - - - יקבעו בו הדיווחים והנתונים שנדרש כל מוסד להגיש למנהל לשם בחינת העמידה במדד והמועדים להגשתם.



אז זה כן מופיע. עדית, הייתה לך איזושהי הצעה להוסיף משהו למדדים מבחינת הפגיעה או הורדת ימי האשפוז? מקודם דיברת על איזה משהו כשדיברנו על הורדת ימי האשפוז.

בינתיים עד שעדית תיזכר, מה רצית לומר, חן? בבקשה.

רציתי לשאול אם במדדים יש זמני המתנה? אני רוצה להקריא משהו מדו"ח מבקר המדינה.

לא אבל זה לא רלוונטי.

אבל אני - - -

רגע, שאלת שאלה עכשיו תשובה. בבקשה, גלעד.

אני עונה שזה לא רלוונטי. אכן, מצופה שזמני ההמתנה ישתפרו במסגרת קופות החולים אבל זה לא רלוונטי לפעולה שבית החולים עושה במסגרת האיכות של השירות שאותו אנחנו רוצים לוודא שהוא עושה. את מציעה משהו רגולטורי על המערכת אבל זה לא רלוונטי למהות.

למה, בעצם?

בגלל שהמהות של מה שאנחנו רוצים למדוד בבתי החולים ולתמרץ אותם, קשורה לאיכות השירות תוך האשפוז, לרצף הטיפול שהם מייצרים ולחדשנות שהם יכניסו לאשפוז.

אבל חן תגיד לך שחלק מהאיכות זה גם מדידת זמני ההמתנה.

לפחות שנדע.

אבל זמני ההמתנה הם נכונים לכלל המערכת, הם באחריות הקופה ולא באחריות בית החולים. כאן אנחנו מתמרצים את בית החולים על פעולות מסוימות, לא הקופה. אנחנו אכן עמלים מול קופות החולים כדי לוודא שהם מגדילים את השירותים, כדי לצמצם את זמני ההמתנה וגם מייצרים מודל של מדידה בקופות החולים. זה אכן חלק מתפקידנו, אין שאלה.

אני יכולה להגיד עוד משפט בבקשה?

בבקשה, חן.

אני קראתי דו"ח מבקר המדינה, לפחות חלקים ממנו וכתוב פה "בפועל, משרד הבריאות לא ביצע מדידה ומעקב אחרי זמני המתנה לטיפולים בתחום בריאות הנפש. עולה מכך שלמשרד הבריאות ולאגף תקציבים, אין יכולת להעריך את האפקטיביות של התקציב שהוקצה בפועל לבריאות הנפש". זה ממש כתוב כאן.

נכון ושוב, זה מתייחס לתקציב שרלוונטי לקופות החולים והביקורת שנכתבה כלפינו היא שאנחנו לא מודדים את זמני ההמתנה שקופות החולים אמורות לספק במסגרת המרפאות ואנחנו מייצרים כרגע מודל שאמור לספק את זמני ההמתנה. זה לא רלוונטי לשאלה של מה איכות השירות באשפוז, זה פשוט לא רלוונטי.

אני רק רוצה לשאול מדוע אתם מתנגדים למדוד את הנתונים האלה?

שנייה. שוב, אני מרגישה שבכל פעם אנחנו מערבבים דיון בדיון ובאמת אין דרך להתקדם ככה.

אנחנו לא מתנגדים.

פה מדברים על מדדי איכות לבית החולים הפסיכיאטריים שמספקים שירותים אינטנסיביים של אשפוז פסיכיאטרי ושל אמבולטוריקה פסיכיאטרית. זמני ההמתנה אינם כלי או רלוונטיים לבתי החולים.

אגיד מעבר לזה, אני מניחה שאנחנו נגיע לזה כשנדבר על סעיפי הדיווח שגם שם העליתם את זמני ההמתנה ואז נשמח להתייחס לגופו של עניין. יש הרבה מאוד מה להגיד לגופו של עניין אבל שוב, זה פשוט לא הסעיף הזה.

לגופו של עניין, יש הרבה מאוד מורכבויות ובעיתיות במדידת זמני ההמתנה, זה לא אומר שלא מודדים את התפוקה אבל זה לא רלוונטי לסעיף הזה.

או-קיי. מי ביקש להעיר?

אני, תמר ממכבי. עברנו על הסעיף של החלק היחסי של קופות חולים ויש שם עוד סעיף של החודשים שלא התייחסנו אליו. אני רוצה לבקש שם תיקון שבמקום שזה ימדד בתקופה שהסתיימה ב-30 בספטמבר, זה יהיה עד 30 ביוני כדי שיהיה איזושהי שהות של זמן לאסוף את הנתונים. זה עדיין 12 חודשים אבל פשוט טיפה אחורה.

בחלקה היחסי.

או-קיי, אתם מוכנים לבקשה הזו?

כן.

כן.

כן?

אז מתי?

במקום 30 בספטמבר רציתם 30 ביוני, נכון? כלומר, חציון ולא רבעון.

כן, חציון וחציון שאחריו.

קיבלתם, רק איפה זה מתוקן?

ב-"חלקה היחסי השנתי", בעמוד 8.

או-קיי, הלאה.

עכשיו אנחנו עוברים לסעיף קטן (ג) שעוסק בסכום - - -

מיכל, את לא היית כאן כשדיברנו על הנושא של מדד האיכות. גלעד אמר שהם כבר סיימו את התהליך של העבודה שלהם ודייקו את מה שהיה צריך לדייק בהתאם להערות שהוא שמע פה בדיון בוועדה. אנחנו נקבל את מדדי האיכות בצורה מפורטת ומסודרת אלינו. נכון, גלעד?

אני חייבת לומר שתהיה לנו זכות להתדיין עליהם, ככול שיהיה צורך. יכול להיות שלא יהיה צורך ואז נסכים ונהנהן.

את הבסיסים הצגנו פה וקיימנו עליהם דיון ארוך.

לא אבל לדוגמה, אני זוכרת שהיה לנו וויכוח לגבי המדד של חזרה לאשפוז או חזרה למיון ואני לא יודעת מה בחר כבודו אבל במידה ובחרת משהו שהוא לא אני אז אני אמשיך להתווכח.

אין לי ספק.

טוב, ויכוח נעים לשני הצדדים.

זה יהיה לשביעות רצונך.

אנחנו מתקדמים. בבקשה.

סעיף קטן (ג) הוא סעיף שהיה במחלוקת בנושא הסכום כי המדדים תלויים בסכום שיוקצב לחלוקה והקביעה שלו לפי מה שהיה בהצעת החוק הממשלתית, היא של שר האוצר שקובע אותו בכל שנה ואז אין לנו מינימום, אין לנו - - -

עוד רגע המינימום. קודם כול, נגיד "שר האוצר בהיוועצות שר הבריאות יקבעו".

מבחינתנו, זה לא מקובל.

חבר'ה.

אני מבינה אבל אני אומרת את עמדת המשרדים.

אני לא אומר "ושר הבריאות", אני הקלתי את העניין.

אין משמעות ל-"בהיוועצות".

אז שגם המדדים יהיו בהיוועצות שר האוצר.

מה? שר האוצר קובע סכום בהיוועצות שר הבריאות.

אז שתוכן המדדים יהיו גם בהיוועצות שר האוצר.

למה זה שקול אחד לשני? כשמסתכלים על מבחן ורוצים לראות שהוא מתמרץ אז אתם צריכים את הנתונים של שר הבריאות וגם את האינפוט שלו.

כן, צריך שיהיה פה איזשהו - - -

מעולה ובאותה מידה כשבוחנים - - - שוב, אני לא חושבת שצריך להיכנס לדיון הזה פה. אני חושבת שזה דווקא מאוד טוב שכל אחד בעולם הסמכויות שלו.

אני חושבת שסמכות משרד הבריאות היא המקצועית ולכן לא היית פה מעורבות בכלל בקביעת המדדים, אפילו לא של כלכלנים בתוך משרד הבריאות. בצד השני, לעניין סמכות תקציבית אז הסמכות התקציבית היא של שר האוצר.

מה מתמרץ?

האם אין חשש - - -

יש פה חלוקה והפרדה מאוד ברורה.

מה מתמרץ או מה לא מתמרץ? לפחות שזה יהיה בהיוועצות.

אז שזה יהיה היוועצות לשני הכיוונים.

בהתחלה דרשתי שזו תהיה קביעה של שני השרים והבנתי את ההתנגדות החד-משמעית שלכם אבל אני עומד על כך ששר הבריאות לפחות ידע טרם שאתם מחליטים את הסכום, מה הוא ושאפילו יוכל להעיר לכם הערות שהוא חושב שנכון יהיה לקחת בחשבון כשאתם באים למדוד את הסכום ואם הוא אפקטיבי, משמעותי, עונה על הצורך ומביא את הכול בחשבון. לכן, ירדתי לשלב של היוועצות וגם את זה אתם לא רוצים? תרשו לי.

זה לא המשמעות של זה. היוועצות זה לא סתם שהוא ידע ואנחנו נקבל את ההערות שלו. המשמעות של היוועצות בחקיקה היא מאוד קרובה להסכמה.

אני אף פעם לא שמעתי פרשנות כזאת. איפה שמעת את הפרשנות הזאת?

אני לא מכירה פרשנות כזאת שבה אנחנו יכולים כל כך בקלות לסטות מעצה.

זאת דווקא פרשנות מעניינת, אפשר לנצל את זה.

היוועצות זה לא המשמעות של זה. כמובן, בכלל פעם שקובעים משהו אז אנחנו בתהליך של שמיעה של הערות.

אבל איך - - -

תמר, עדית. זה לא הוויכוח.

אני לא רוצה להתווכח, אני רוצה לשאול בתור ציבור. חלק מהמתווה - - - אני מחכה שתמר ותמר יקשיבו.

סליחה.

זה פיצול קשב.

חלק מהמודל שהצגתם נשען בין היתר על העובדה שבסוף, בתי החולים ימדדו על איכות הטיפול שהם נותנים. ציבורית, איך אנחנו נדע שהסכום שמוקצה לצורך מדדי האיכות האלה, הוא סכום שמספק, יוצר את התמריצים הנכונים, באמת אפקטיבי ולא משהו שהוא זניח.

תמר ותמר, אני רוצה להרחיב על מה שאמרה עדית. אני לגמרי כמוך ומסכימה איתך ואני חייבת לומר שלאורך כל הדיונים שלנו פה וגם בחדרים ובלשכות שלנו, אתם משתמשים במדינת ישראל האיכות כאיזה משהו שהוא מאזן ולכן, זה לא מנותק מהחוק אלא חלק בלתי נפרד מהחוק.

אני יכולה להסכים שהסכום לא גבוה מספיק אבל אנחנו עדיין צריכים לדעת שיש כאן סכום ולכן אני באמת לא מצליחה להבין את האירוע. מה הוא הסכום? אנחנו עוד לא יודעים אותו ולמה יש התנגדות לסכום מינימלי? גם הציבור וגם אנחנו כחברי כנסת אמורים לדעת מה קורה פה כי החוק לא יכול להיות מנותק מזה. זה לא יכול בשיקול דעת של - - -

טוב, השאלה ברורה. אנחנו מבקשים שתהיה פה היוועצות שר הבריאות. תזכרו שאמרנו את זה ואנחנו נמשיך קדימה, בסדר?

רגע, לא. יש כאן המשך על סכום מינימלי.

רגע, עכשיו אנחנו ממשיכים.

אפשר להעיר על זה הערה?

כן. בבקשה, חן.

אני יודעת שיש לי הרבה הערות.

אנחנו שמחים לשמוע הערות.

למיטב ידיעתנו, אין עוד סעיף אחד בחוק ביטוח בריאות ממלכתי שבו שר האוצר קובע משהו לבד, חוץ משכר של חשב מלווה לקופת חולים בסעיף 37(ב) אז אנחנו נשמח לדעת - - -

אנחנו לא בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

או-קיי, הבקשה שלכם מאוד חריגה והציבור שאנחנו מייצגים ישמח לדעת למה ההתנגדות הזאת.

לא, רגע. מה קורה בקאפים אחרים?

בקאפים אחרים, הסמכויות הן משותפות. אני לא מכירה אף סמכות נפרדת שהיא רק של שר הבריאות.

אבל זה לא נפרד.

מבנית בחוק, כל הסמכות עלן התקציב ועל תקנות התקציב הן של שר האוצר.

של הבריאות?

גם של משרד הבריאות. לשר האוצר יש סמכות מלאה להזיז בין תקנות בתוך תקציב משרד הבריאות, בהתאם לחוק יסודות התקציב. אני לא אכנס לזה, יש מקומות שבהם הוא צריך להגיש לכנסת, יש מקומות שבהם הוא צריך היוועצות אבל מבנית, הסמכות על תקציב היא של שר האוצר.

להתערב בתוך תקציב משרד הבריאות?

אכן.

בלי מעורבות של שר הבריאות בכלל?

אכן.

טוב, עד כאן ההערות. אנחנו מבקשים שזה יהיה בהיוועצות שר הבריאות. נעה, בבקשה. נמשיך את ההקראה.

עכשיו השאלות הנוספות הן האם הסכום הזה יהיה אחת לשנה או שייקבע בכל זנה ואז צריך לקבוע מתי באותה שנה.

בואו נגיד שאנחנו רוצים שהסכום שנקבע עכשיו ירוץ קדימה.

מינימלי, כמובן שאפשר להגדיל אותו.

לא, רגע. אני עוד לא נוגע במינימלי. קודם כול אני רוצה לקבוע שהסכום שייקבע כאן לשנת 2025 יהיה קבוע עד סוף הקאפ הזה.

לכן אני אומרת שזה יהיה מינימלי, לפחות הסכום הזה.

כשאני קובע סכום מינימלי אז אני קובע אותו גם צופה פני עתיד וגם לגבי הארכות נוספות.

לא, אני אומרת בנוגע לקאפ הזה שהוא עד 2028, שיהיה את הסכום והוא יהיה מינימלי כי אפשר יהיה להגדיל אותו.

או-קיי, מה המנגנון שאתם הצעתם?

בלי אפשרות שינוי שלו, בלי אפשרות הגדלה או הקטנה שלו?

אני לא יודע. בואי נשמע קודם כול מה ההצעה שלכם. אני רוצה לשמוע מה אתם אומרים. אנחנו אומרים מה אנחנו רוצים ועכשיו אנחנו שואלים את משרד האוצר, מה אתם אומרים לגבי הסכום, איך נקבע או מה נעשה לגבי סכום קבוע או לא קבוע?

אגיד שוב, אין לנו שום בעיה – אנחנו יכולים לעשות את זה עכשיו ויכולים לעשות את זה בדיון הבא – להצהיר לפרוטוקול את הסכום שיהיה בשנת 2025.

כרגע, החוק מנוסח בצורה שהשר קובע בכל שנה אז אנחנו נצהיר מה הסכום שייקבע בצו עכשיו והצו גם יצא לשימוע ויהיה ביחד עם החוק ושוב, סמכות שר האוצר היא לעניין תקציב.

זה אומר שהוא יכול להפחית?

זו לא התשובה לשאלה שלו, צר לי.

רגע, מה יהיה המנגנון? הצו הזה שיקבע הוא צו שרץ קדימה?

כרגע, הנוסח הוא שלא.

לא, אני שואל לפי ההצעה שאת אומרת כרגע.

אני מציעה שיהיה צו לשנת 2025.

איך אני אכריח את זה שהוא ימשיך הלאה?

זה אומר שהוא עשוי לפחות בשנת 2026?

זה יכול להיות גם אפס.

תקציב המדינה בסוף נקבע בסדרי העדיפויות בכל שנה. אנחנו מבינים את חשיבות המדדים לחוק ואנחנו גם - - -

בקאפ זה לא ככה.

אפשר לדבר על זה.

הרבה דברים שונים בקאפ.

הרבה דברים שונים ויש גם הגדרה אחרת לחלוטין.

תמר, תעזבי את חוק הקאפ הכללי. סליחה, חן. כולנו מבינים כמה הנושא הזה של בריאות הנפש הוא משמעותי, קריטי וחשוב למדינת ישראל, בוודאי ובוודאי אחרי 7 באוקטובר, לכן ובתוספת לכך שלא מדובר פה במיליארדים – הלוואי אבל זה לא הסכום. מדובר בסכום קטן וצנוע לעומת מה שזה צריך להיות לדעתי – אני לא מוכנה להשאיר את זה בכך ששר האוצר יקבע כי אני לא יודעת מי יהיה שר האוצר ומה יהיה עם שר האוצר.

יש כאן קאפ שנקבע לארבע שנים עד 2028 וחלק משמעותי ממנו זה גם מדדי האיכות אז אני לא מוכנה שנסתכן בכך שזה יהיה אפס או נמוך מהסכום שתקבעו ב-2025. מבחינתי, זה צריך להיות סכום מינימלי וכמו שאמרה לי פה עדית, לצערי הרב כנראה מינימלי ייהפך למקסימלי אבל לפחות יהיה פה סכום כדי שלא נראה את הסכום אפס בשנת 2026, 2027 או 2028.

אני לא חושבת שהנוסח של החוק מאפשר את זה שהסכום יהיה אפס, הוא כן מאפשר גמישות מסוימת.

איפה כתוב את זה?

מאה אחוז, יש גמישות לעלות.

שר האוצר חייב לקבוע סכום. הוא לא יכול לא לקבוע.

לא, בסדר אבל הסכום יכול להיות כל כך קטן שהוא יהיה חסר משמעות. אם הוא יקבע סכום של מיליון שקל אז זה יהיה חסר משמעות.

כמו שלמשרד הבריאות יש שיקול דעת מקצועי, גם למשרד האוצר יש שיקול דעת מקצועי וברוך השם, יש לפעמים מקצועיות.

אני רוצה לנסות להבין יותר לעומק את ההצעה שלכם. אנחנו צריכים פה איזושהי יציבות מכאן ולהבא, לפחות עד סיום מועד החקיקה שאנחנו עובדים עליה כרגע. סוף 2028, נכון? איך אנחנו יכולים לצאת מפה רגועים לגבי הסכום שיוקצה למדדים בצו שאת מציעה? מה מנגנון ביטול הקביעה הזו? צו חדש של השר? זה מגיע לכאן לוועדה? זה לא מגיע?

שוב, הצעתינו היא שנצהיר בצורה מפורשת גם פה לפרוטוקול לעניין הסכום. בסוף, אנחנו גם מחויבים לאמירותינו לפרוטוקול. ביחד עם זה שהצו הוא קדימה, זו הצעתינו ולדעתנו זה גם מגדר. כמו שתמר אמרה, יש לנו גם מחויבות מנהלית על פי חוק לפעול בסבירות.

אדוני, אני רוצה להזכיר שבקטע הכללי אנחנו אמנם לא מדברים בדיוק על אותו דבר אבל הדברים מאוד דומים. בסעיף 9 השרים הם אלו שמודיעים מה הסכום שמועבר, התשלום הקבוע והשרים הם אלה שגם קובעים סכום נוסף שמחולק לפי מדדי איכות ובנוסף לכך, לגבי הפנימיות יש ממש סכום שקבוע בחוק והוא סכום שאמור להיות מחולק לפנימיות לפי מדדי איכות. זאת אומרת, יש שם שני מודלים שונים או אפילו שלושה מודלים שונים וכולם שונים ממה שכתוב פה.

נכון, כל אחד מהמודלים הוא באמת שונה. במודל לגבי הפנימיות זה ממש סמכויות משולבות ומנכ"ל משרד הבריאות מחויב להתייעץ עם ראש אגף תקציבים לגבי המדדים עצמם. לגבי סעיף 9, זה סמכות שר אוצר בהסכמת שר הבריאות והנושא שם הוא שהתקנות זה ממש לא רק סכום אלא יש שם ממש תקנות מקצועיות שנוגעות לשאלה איך מחלקים כספים בין בתי החולים ולכן, כמובן שנדרשת שם גם עמדת משרד הבריאות. זה לא רק סכום. אלו שלושה מודלים שונים וכל אחד מהם באמת מטפל במשהו אחר.

גם נושא המדדים. יש את הסעיף של מדדי האיכות הנוספים בהמשך של סעיף 9 ונאמר שם "תשלום נוסף בסכום שייקבעו", שניהם קובעים. "השרים רשאים לקבוע כי אחת לשנה, יחולק לבתי החולים הציבוריים הכללים סכום שייקבעו".

נכון. בסדר אבל זה בתוך התקנות האלה. זה נכון, אלו תקנות אחרות. הסכום הנוסף הזה הוא סכום שהוא סוג של תמיכה שמשרד הבריאות לחלוטין מחליט איך הוא מחלק אותו.

סליחה, אני רק רוצה לשאול אם אתם אומרים גם שזה סכום שייקבע ואנחנו נדע מה הוא לשנת 2025 אז מדוע לא להגיד כמו שאמרנו במודל פה, שיהיה איזשהו מינימום ואתם תוכלו להפחית אותו אם תהיה איזושהי קטסטרופה או שתמצאו שהיה איזשהו ניצול לרעה או שנדרשת הטיה של תקציבים.

ההצעה היא לקבוע סכום ושניתן יהיה להפחית אותו? זאת ההצעה?

זה מה שהיה כתוב. כן, זה מה שמופיע בפניך בסעיף קטן (ג). "שלא יפחת מסך איקס בכל שנה" ויהיה מנגנון של עדכון שלו. זאת אומרת, הוא יעודכן משנה לשנה לפי מנגנון עדכון. צריך לחשוב לפי מה זה יהיה, מדדים, מדד יוקר הבריאות או לפי משהו אחר והשרים יוכלו להפחית אותו במקרים שיש איזושהי קטסטרופה ונדרשת הטיה מאוד גדולה של השירותים. לעשות להפך, לקבוע מינימום.

אבל אז באישור הכנסת.

אפשר באישור הכנסת אבל יש מצבים שבהם יוכלו להפחית אבל יש מינימום.

אני לא מכירה ויש מעט מאוד, אם בכלל, תקדימים לדבר כזה. בסוף, משרדים מתנהלים והממשלה מתנהלת. אנחנו מבינים את האיזון ואת הצורך באיזון. היו מקומות שבהם הכנסת ביקשה פיקוח ודיווח או סמכות אישור שמבחינתנו, לא הייתה מלכתחילה, הבנו את המהות וקיבלנו את זה בתוך הנוסח.

שוב, בסוף הוועדה תחליט אבל אנחנו נגיד שוב שעמדתינו החד-משמעית היא שיש סמכות למשרד הבריאות, סמכות מינהלית וחובה מינהלית. הסמכות באה עם חובה וכנ"ל למשרד האוצר יש סמכות וחובה. אנחנו לא חושבים שזה המקום שבו צריך אישור שלך הוועדה וגם לא התייעצות.

סליחה, אבל אני אגיד לך שוב בשפה של הדיוט שלא מבין בכלכלה יותר מידי. בסוף, יש לנו כאן עניין של קאפ שהוא סכום מאוד עצום. אם אני מדברת במושגים שדיברנו עליהם בעבר, זה לא מחייב אבל זה 1.4 מיליארד שקלים.

מיליון.

לא משנה. אמרתי לכם שאני לא רוצה להיכנס לזה אבל זה כן סכום שאנחנו מדברים עליו והוא חלק מהאירוע הזה שבא להגיד שאנחנו רוצים להפחית ולאן אנחנו רוצים להתקדם. לצד הדבר הגדול הזה, יש מדדי איכות וזה באמת אחוז מאוד קטן לעומת הסכום הענק הזה שדיברנו עליו. בעיניי, זאת חבילה אחת וזה לא נכון להפריד אותה.

זה פשוט לא נכון כי בכל פעם שאתם יושבים פה ומרגיעים אותי ואומרים "מיכל, יש לכם פה כל מיני דברים שבאים למתן ולרסן" זה מדדי האיכות. תמר, רק היום ישבנו ודיברנו על מה הם באים לעשות. זה לא הגיוני בעיניי, לבוא ולהגיד שאנחנו בוודאי מכסים את הדבר הגדול הזה שמוריד ויוריד את האשפוזים והכול מכוסה בעוד שאתם לא מוכנים להתחייב לסכום כזה או אחר במדדי האיכות שהם סכום קטן ובאים לאזן את זה.

בעיניי, זה לא נכון. אני לא רוצה להשוות לאף אחד אחר אבל אני מדברת על האירוע הזה שנקרא בריאות הנפש ונקרא טיפולים מהותיים, אסרטיביים כאלה ואחרים ואני לא רואה את זה. אני פשוט לא רואה את האירוע.

אני חושבת שבסוף, החוק מגדיר וכובל שיקול דעת בצורה מאוד משמעותית את רוב ההתחשבנות של בתי החולים, כמו שאמרת. גם שיקול דעת שהיה לפני כן של משרד הבריאות, גם שיקול דעת שהיה של משרד האוצר וצריך להגיד שזה גם שיקול דעת שהיה של החטיבות, של הבעלים.

אם לפני ניהלו את הסובסידיה בסגירות בין המשרדים, כמו שאמרנו ואז בסגירה של החטיבה, היא ממש כובלת את הידיים ביחד עם זה שהיא מייצרת וודאות מאוד גדולה על רוב סכומי ההתחשבנות של בתי החולים.

מהותית, יכלו גם להגיד שהדבר הזה בכלל מתנהל במבחני תמיכה מחוץ לחוק ואז לא היינו בשיחה הזאת. אגב, למשרד האוצר זה היה הרבה יותר נוח כי כמו שאמרנו, שם זה מרחב סמכות הרבה יותר גמיש עם סמכות מינהלית וכולי.

כמו שאת אומרת, פה ספציפית אנחנו כן מבינים שיש קשר ולכן מחייבים את שר האוצר להתייחס לדבר הזה ולהקצות לדבר הזה סכום וכנ"ל מחייבים את משרד הבריאות לפרסם מדדים מקצועיים. החוק היה יכול להתעלם לחלוטין מהצד הזה.

הוא לא היה יכול כי הוא לא היה עובר אם לא היה את הדבר הזה.

אני מבינה.

תמר, זה נורא נחמד שאת יכולה להגיד "החוק היה יכול", הוא לא היה יכול כי אנחנו לא היינו מעבירים אותו פה ולכן, זה מה שאת עושה.

על איזה סדרי גודל אנחנו מדברים?

כשאתם מאפשרים לאפס את הסכום הזה אז אתם בעצם לא נותנים את כל אותו מענה. כל הזמן הובטח לנו שהאיזונים נעשים באמצעות מדדי האיכות וכדאי יהיה לבתי החולים לפתח עוד שירותים ויהיה להם כדאי להבטיח רף טיפולי וכן הלאה.

אנחנו לא כל כך מבינים מה ההבדל בין זה לבין הסעיף שנועה הקריאה לפני רגע. למה פה זה אפשרי ואיפה שאנחנו מבקשים כרגע זה לא? גם שם זה היה חוק ההתחשבנות. גם שם כתוב "השרים רשאים לקבוע באמצעות המוסד, תשלום נוסף בסכום שייקבעו על פי מדדי איכות רפואיים". מה ההבדל ממה שמבוקש כרגע?

אני מצטערת, אני לא הבנתי את השאלה. תוכלי לחזור עליה?

שוב, בחוק ההתחשבנות יש סעיף שאומר שהשרים, שר הבריאות ושר האוצר, רשאים לקבוע כי אחת לשנה יחולק לבתי החולים הציבוריים הכלליים, באמצעות המוסד לביטוח לאומי, תשלום נוסף בסכום שיקבעו על פי מדדי איכות רפואיים בתחומים שייקבעו בתקנות. מה ההבדל בין זה לבין הדרישה פה ששני השרים יחליטו על הסכום הקבוע?

שלי, למה זה סכום נוסף? כי יש איזשהו סכום בסיסי?

זה ספציפית מדדי האיכות.

הסכום הבסיסי גם נקבע בתקנות על ידי שני השרים.

כמו שתמר יוסף אמרה בהתייחסות שלה, דיברנו על שני מודלים אחרים שהם באמת אחרים במהותם וגם באופן שבו הם מתנהלים. לדעתי, הקראת עכשיו מסעיף 9 לחוק ההתחשבנות, נכון?

כן.

כן, מתוך מודל תקצוב. מדברים שם על הסכום הנוסף שהוא מעבר לסכום הקבוע וזה התוכניות הלאומיות. לעניין התוכניות הלאומיות באמת יש הגדרה.

קודם כול, כל האירוע הוא נפרד כי הוא מדבר על תקצוב ועל סנקציות כלכליות אם לא עומדים בתקצוב ויש שם הרבה מאוד תחומים שלא נכנסנו אליהם בחוק הזה. המהות היא אחרת, זה לא מדבר על התחשבנות אלא על מנגנוני תקצוב ישיר של בתי החולים מצד אחד – לא התחשבנות ולא דרך הקופות – ומצד שני, על סנקציות כלכליות.

גם כאן אנחנו לא דרך הקופות. משרד הבריאות מעביר את הכסף בלי קשר לקופות.

נכון, גם כאן.

רגע, אני רק מדברת על המבנה של סעיף 9 מלמעלה. ספציפית לעניין הסכום הנוסף שזה החלק שאנחנו קוראים לו תוכניות לאומיות וזה הסכום שמתווסף וכל המרחב הזה, הוא א', בעולם התקנות ו-ב', יש בו הרבה מאוד התייחסות גם לתחומים מקצועיים, מעבר לסכום. זה לא צו שהוא רק סכום. בקאפ הכללי לעניין הפנימיות, יש באמת מודל אחר לגמרי ודיברנו על זה כמה פעמים.

אבל גם פה זה לא רק סכום, זה מדדים מקצועיים.

פה מדובר ספציפית על מדדי איכות רפואיים ונקבע מפורשת ששני השרים קבועים. גם כאן מדובר במדדי איכות בנוסף לסכום הגלובלי אז מה ההבדל? אנחנו באמת לא מצליחים להבין מה ההבדל.

שוב, אני לא - - -

אני אנסה. סעיף 9 מדבר על סכום תוספתי, הוא לא מדבר על מדדי האיכות האלה שמוצעים בחוק שלנו. כמו שחברת הכנסת וולדיגר אומרת, בסופו של דבר הסכום זה דרך לתמרץ. את כל הנושא המהותי של השאלה איך בודקים איכות, שמרנו למשרד הבריאות אבל שר האוצר כן צריך את הסמכות לראות שההוצאה מוצאת בצורה יעילה.

אם אנחנו רוצים לתמרץ אז אנחנו צריכים לדעת וצריכים את הכוח לפחות לקבוע את הסכום. המדדים נקבעים על ידי משרד הבריאות אבל שר האוצר צריך להיות רשאי לקבוע כמה הוא חושב שהנושא הזה צריך להיות מתומרץ.

בסעיף 9 מדובר על סכום תוספתי שהוא אקסטרה, זה לא משהו שהוא בתוך מדדי האיכות והוא לא מובנה אותו דבר כמו בחוק הזה.

זה מדדי איכות והוא בנוסף, בדיוק כמו בחוק הזה.

אפשר ששר האוצר גם יבקש דיווחים. אני באמת לא מצליחה להבין. תמר ותמר, אני לא מצליחה.

תמר, בבקשה. חן, אני רואה שאת מנסה להעיר.

אני רק רוצה להגיד פה משהו. משום מה, יש פה רק שני ארגוני חברה אזרחית אז אני רוצה להגיד את זה כפשוטו. ההתעקשות של משרד האוצר לא לשים את הכסף הזה, לא להגיד כמה כסף זה ולקחת משר הבריאות את הסכום - - -

לא, שנייה. משרד האוצר מוכן להגיד כמה כסף השנה, הוא לא מוכן להתחייב על זה בחקיקה באופן גורף.

או-קיי, זה שמשרד האוצר לא מוכן להתחייב לאורך כל הקאפ על כמה כסף הוא שם פה, זה מעורר חשד שהוא לא נותן את הכסף הזה ואין לי אלא לחשוב שזאת הסיבה שהם לא מסכימים לכתוב את זה. זה מאוד מטריד אותנו כי הוא בעצם יכול לבטל את כל המנגנון הזה, אם הוא רוצה וזה לא יכול להיות ככה. זה פשוט לא יכול להיות.

תודה, בסדר גמור. בבקשה.

אנחנו מבינים שזה מאוד חשוב לוועדה ואתם גם רואים שאנחנו במורכבות אל מול הדבר הזה. אני חושבת שיש לי הצעה שאולי יכולה לייצר פתרון. קודם כול, אני מבינה שחשובה לכם הוודאות קדימה.

אנחנו דיברנו על שיקול דעת בכל שנה אל מול תקציב המדינה ואנחנו מציעים שהוועדה או החקיקה תחייב את שר האוצר להוציא צו. כלומר, החוק לא יהיה תקף עד שאין צו וזה עונה על החשש מזה שיהיה אפס או שלא יהיה חוק. זה מאיין את זה.

רגע, זה לשנת 2025?

זה ב-2025.

זה ביציאה לדרך ואנחנו גם נגיד תוך כדי את הסכום ובמקביל, הצו שהוא יוציא יהיה לכל שנות הקאפ. כלומר, הוא יגיד כבר עכשיו מה הסכום, לא בכל שנה כפי שמנוסח עכשיו אלא הוא ייצר וודאות קדימה ויגיד כבר עכשיו בצו שיוצא שמותנה – זה אומר שהוא חייב לצאת עכשיו, בשבועיים הקרובים – הוא יגיד את הסכום גם שנים קדימה.

אני אגיד שיש לזה משמעות מאוד רצינית כי לצערי הרב, אנחנו בשנים רבות בתקציב המשכי וברגע שזה יהיה קבוע בצו אז זה אומר שזה סכום שחייבים לחלק אותו גם בתקציב המשכי ששם סכומים שהם לא בחובה לא חייבים.

זה צו שמתחדש בכל שנה או שזה צו שיוצא עכשיו?

לא, זה צו רציף.

רגע, בשפה פשוטה. הוא יוצא עכשיו, לקראת סיום החקיקה והוא מחייב אתכם עד סוף הקאפ?

זה צו של השר והוא עדיין בסמכות השר אבל הוא מעתה, קדימה.

לא, כמובן. הוא מעתה קדימה?

כן.

אז השר גם לא יהיה יכול לשנות אותו?

לא, הוא יהיה יכול לשנות אותו.

לא, זה בדיוק זה.

הוא יהיה יכול לשנות אותו בצו.

הוא יהיה יכול לשנות אותו בצו אבל הוא מייצר כבר עכשיו וודאות. ככול שהוא לא עושה שום דבר, הצו נשאר לנצח. כלומר, הוא לא צריך לדון בכל שנה האם זה משהו מתועדף או לא. כמו שתמר אמרה, אם יש שנה כמו השנה שהיא שנה המשכית אז הוא לא צריך להגיד שעכשיו אנחנו במורכבות של דברים שהם בתעדוף אבל הם לא לפי חוק או לפי צו - - -

זה לא עושה הבדל.

כלומר, בשנה הבאה זה אוטומטי.

זה לא לנצח, זה עד סוף הקאפ.

זה לשנות הקאפ ואם הקאפ מוארך אז זה מוארך ביחד איתו, כמו יתר הצווים.

אבל הוא יכול לשנות אותו.

כן אבל כביכול, שר האוצר יכול לבוא ולשנות את הצו.

אכן, זה עדיין משאיר את זה. לכן אני אומרת שאני חושבת שזה מייצר פתרון שהוא לא אחד לאחד אבל - - -

אולי לשנות באישור הוועדה?

אכן עדיין יש סמכות של השר. כמו עם המדדים שאמרתם שמאוד חשוב לכם שזה יתפרסם לפני, יהיה מאוד קשה לשנות אבל עדיין, ככול שיידרש זה ישונה.

אבל שינוי באישור הוועדה.

או-קיי, הערות.

אם זה מאפשר אז שיידרש אישור הוועדה בשביל לשנות.

סמכות השר היא לעניין תקציב. כמו שאתן רואות ורואים, אנחנו מנסים לראות איך בתוך הסמכויות האלה, אנחנו עדיין מצליחים לייצר ודאות וגם מחשקים באיזושהי רמה את ידי הממשלה העתידית ולכן, צו עתידי כן מחשק את ידי הממשלה העתידית.

זה מחייב אתכם לשריין כסף בתקציב?

נכון, בתקציב המשכי זה מחייב את זה.

נכון, זה מחייב לשריין.

בסכום הזה?

נכון.

אבל אם אפשר להוציא צו ולשנות - - -

זה מחייב לשריין מלכתחילה כי אנחנו מחויבים לזה בצו.

לא אבל אם שר עתידי יוכל לשנות את הצו אז איך זה מחשק?

כי מלכתחילה, לפני - - -

אתם מסכימים להצעתה של עדית שזה יהיה באישור ועדה?

לא.

לא.

אז זה לא אומר כלום. זאת אמירה ריקה להגיד שהצו הזה יהיה - - -

תאמיני לי שאם זה היה ריק אז היינו מביאים את זה מזמן. זה לא ריק כי זה דורש מאיתנו לשריין קדימה ולשנות מהותית. כרגע, כתוב "בכל שנה" כדי שבכל שנה זה ייבחן אל מול סדרי העדיפויות. אני מבינה שאתם מבקשים וודאות.

יש פה חשש.

אני מבינה שיש פה חשש.

תמר, יש פה חשש.

אבל זה לא נותן וודאות.

עדית, אנחנו לא צריכים עזרה בשאלה הברורה הזו. בגלל שהמדדים הם חלק משמעותי מאוד בתיקון הזה שאנחנו עושים וזה מתמרץ את אותו בסיס שאנחנו יושבים עליו כאן בהתחשבנות הזו, יש פה חשש שיום אחד ייעלם הסכום שמתמרץ ואז נישאר רק עם חובות ובלי זכויות. זאת אומרת, לא יהיה שום מנגנון שמפתח את אותם שירותים שאנחנו כל כך רוצים לפתח.

אני חושבת שזה מאוד דומה גם לשיח המקצועי שהתנהל על תחולת המדד ועל הרבה דברים. מצד אחד, יש עניין של יציאה לדרך וחשוב לוועדה לוודא הרבה דברים שהמשרדים עושים שהם לאו דווקא בתוך החקיקה, אותו דבר גם עם מחירים. זה לא בתוך החוק וזה גם לא בסמכות רשמית של הוועדה אבל היה לכם חשוב לראות שהתהליכים קורים במקביל.

אני מבינה את האמירה שאומרת שאתם לא רוצים להשאיר את זה כ-"תעשו את זה מתי שאתם רוצים, איך שאתם רוצים ובאיזה סכום שאתם רוצים. מצד שני, זה עדיין לא אומר שהכנסת יכולה וצריכה לשנות סדרי עולם.

טוב, אני הייתי רוצה להציע בנוסף לזה שאם יש לשר אפשרות לשנות את הצו אז הוא יהיה מוגבל במועדים. זאת אומרת, עד חודש מסוים שאנחנו נקבע עכשיו כדי שלכנסת יהיה מספיק זמן לקבל את הדיווחים ולדרוש מהממשלה - - -

אפשר ואולי גם אל מול שאמרתם על שר הבריאות, אפשר לעשות לאחר - - - מה אמרת?

לאר ששמע.

לאחר ששמע.

אני יכול להפעיל לחץ ציבורי כבד על השר. מה זאת אומרת?

בכל מקרה, זה צו וצו בכל מקרה דורש - - -

מה זה "שמע"? אין לנו "שמע". סליחה, אני נורא מתנצלת. אנחנו לא יכולים.

או-קיי, אז לא.

הוא לא הרים לו טלפון והוא לא שלח לו מייל. יש הליך שנקרא היוועצות ויש פסיקה ארוכה ומלאה על היוועצות.

רגע, למה אתם חוזרים להיוועצות?

רגע, הצו יוצא להערות ציבור בכל מקרה.

תעזבו את "שמע".

צו חייב לצאת לשימוע מנהלי.

אני רוצה להגביל בזמן. לא הבנתי מה התשובה לשאלה ששאלתי.

אתה אומר שבכל שנה יהיה לו זמן מסוים שהוא יכול לעשות את זה עד אליו?

אם הוא רוצה לשנות את אותו צו שעכשיו יוצא לדרך עד לסיום החקיקה הזו, יהיה לו זמן מוגבל עד חודש אפריל, נניח, כדי שאני אדע שיש לי מספיק זמן בדיוני הכנסת להפעיל לחץ ציבורי על השר שלא לשנות.

או-קיי, הייתי רוצה שלב מאוחר יותר בשנה כי לרוב תקציבים לא עוברים אבל בסדר.

לא, אני לא אמרתי זמן. אני שואל הרעיון.

בסדר.

זה בסדר גמור.

זה מגביל בעולמות שיש תקציב בתקופות שונות אבל אנחנו מוכנים. בסדר.

לא, אני אגיד לך מה. בדרך כלל אנחנו יודעים שתקציב הוא עד מרס בכל שנה.

נכון, אני פשוט אומרת שאנחנו בשנים - - -

מיוחדות.

עוד לא ראיתי שנה שהתנהלה באופן רגיל בחמש שנים האחרונות אבל בסדר.

למה, מה זה השנה?

האמת היא שנכון, אולי השנה תהיה השנה הראשונה מזה חמש.

כבוד היושב-ראש.

רק שנייה.

תמר, מה הסדרי גודל של הסכומים שאנחנו מדברים עליהם, בלי להתחייב?

נגיד בדיון הבא.

סדר גודל.

אני פשוט יודעת שיש עוד רצונות של גורמים שונים להסית ממקומות שונים אז אנחנו נתחייב ברביעי.

אתם לא יודעים להגיד אם זה 5 מיליון או - - -

זה יותר מ-5 מיליון ופחות מ-500 מיליון.

כבוד יושב-הראש, אני רוצה לומר משהו.

אם חלילה וחס יבוא שר ויגיד שהוא מפחית השנה מהסכום שנקבע עכשיו ב-50% או ב-30% מהסכום שייקבע, שעוד מעט נדבר עליו, אז יהיה פה כוח לכל - - -

קודם כול, צריך לכתוב "מטעמים מיוחדים". למה להפחית? אני לא מצליחה להבין.

אני גם לא יודע, זה מטעמים שהוא חושב.

אז זה קודם כול מעניין מאיזה טעמים. אני רוצה להבין מאיזה טעמים יוכל השר להפחית את הסכום הזה.

להגדיל הוא יכול בלי טעמים.

להגדיל בהחלט, אין לי שום בעיה.

לא נגביל אותו.

תמר ותמר, לא יכול להיות שמצד אחד, תוציאו את שר הבריאות שכן מאזן פה את האירוע לגבי הסכום.

לא הוצאנו.

לא, אתם לא מוכנים ששר הבריאות יהיה חלק מהאירוע של קביעת הסכום וגם לא בהתייעצות ומצד שני, אתם אומרים שרק שר האוצר ייקבע והוא יהיה יכול להפחית איך שמתחשק לו.

לא, שרים לא יכולים לעשות מה שמתחשק להם באופן כללי וגם גורמי מקצוע לא יכולים לעשות מה שמתחשק להם באופן כללי. אנחנו מחויבים בכלל סבירות והתנהלות סבירים, מינהלית, בוחנים כל דבר שאנחנו עושים וגם יש מי שתובע אותנו כשאנחנו לא מתנהלים בצורה סבירה.

אז תורידו את "להפחית".

בעניין של קביעת סכום, זה לגמרי נידבת ליבו של השר כי אף אחד לא יגיד לו שזה לא סביר לתת 5 מיליון וזה כן סביר לתת 10 מיליון. מה לא סביר בזה?

ראו ערך מה שאנחנו עושים עכשיו. עד עכשיו אנחנו לא יודעים את הסכום כי אנחנו מתווכחים על הסכום אז בוודאי. אני מסכימה איתך לגמרי, נעה.

הסכום הוא לא מכפלה.

אפשר יהיה לקבל את זה שהם לא יוכלו להפחית את הסכום בכלל. לא יהיה את זה, יהיה צו וזהו. זה הסכום ולא תהיה יכולת לשחק איתו. אני לא מצליחה להבין איך אפשר לשחק איתו.

לא נדבר על זה שאולי סביר כבר לא יהיה - - -

או לא להפחית את הסכום או שיהיה אפשר לעשות את זה בדיון בוועדה.

בגלל הנושא של החשש שזה יהיה סכום שלא משרת את המטרה אז אני מציעה אולי באמת לקבוע את זה. שר האוצר ייקבע סכום באופן שישרת את תכליות החוק או המדד, משהו כזה שמבהיר שזה חייב להיות סכום כזה שהוא מספק בשביל - - -

תמר, אבל גם היום אנחנו לא יודעים את הסכום. למה היום אני חושבת שצריך לתת פה 150 מיליון ואתם חושבים שצריך לתת 20 מיליון? איך תקבעי? שוב, אין כאן שום מדדים שאני יכולה לבקר באמצעותם את שיקול הדעת של השר אז מה עשינו? לא עשינו כלום.

לא, אז כאן אנחנו ממש בוויכוח מתנגש כי אנחנו באמת חושבים שזה משהו שהוא צריך להיות בסמכות שר האוצר שהוא מצוי ביכולת להסתכל בצורה רחבה על כלל השיקולים וכלל ההוצאות הציבוריות הנדרשות ולבחון האם זה סכום שמשרת את המטרה. זאת אומרת, זה משהו שאנחנו חושבים ששר האוצר צריך לשקול.

אם הוא לוקח אותו, הוא נותן אותו לבריאות הנפש במקום אחר או שהוא לוקח אותו אליו?

אין סכום.

אליו.

הוא לוקח אותו בחזרה לאוצר?

לא, הוא לא לוקח אותו אליו לכיס.

אז הוא נותן או בחזרה למערך בריאות הנפש?

שוב, זאת התערבות עוד יותר חמורה בשיקול דעת תקציבי של הממשלה.

אז השר יכול לקחת את זה ולתת את זה - - -

אכן, זאת המשמעות.

תמר, את שוב אומרת שיקול דעת כלכלי. תקבעו את זה היום.

גם עם ההצעה של תמר יוסף אני זזה באי-נוחות אבל אני חושבת שבסוף, היא נותנת מענה למה שהעלית. הוא בהכרח חייב לעשות את זה בשיקול דעת אל מול מטרות החוק. כלומר, אני מודה שעוד נבדוק אבל לדעתי מה שתמר מציעה די עונה על מה ששאלת כשאמרת שהוא חייב לשקול את הדבר הזה וזה חייב להיות בשיקול דעתו.

אם זה לא טוב לו אז למה לא להעביר את זה למקום אחר בבריאות הנפש?

שוב, הוא לא עושה את זה כי כרגע זה בסדרי העדיפויות של הממשלה אבל גם מחר בבוקר אפשר להגיד שיש חלקים בתוך תקציב משרד הבריאות שהולכים מ-X ל-Y ולא מ-Y ל-X, זו המשמעות של סדרי עדיפויות בתוך תקציב המדינה.

הם זולגים החוצה מתוך משרד הבריאות למקום אחר?

גם בין משרדים, זה דורש אישור של הכנסת, הוא לא עושה את זה לבד.

בדיוק.

אבל בתוך המשרד הוא לחלוטין יכול להגיד שהוא רוצה את זה בגריאטריה ולא בריאות הנפש.

אז תאשרו את זה בכנסת אם אתם לוקחים את הכסף למקום אחר.

יש מנגנונים לעשות את זה בתוך התקציב.

רבותי, אני רוצה שנדבר על הסכום שאותו המדינה ומשרד האוצר מתכוונים לאשר לשנת 2025 שהוא כנראה גם מה שירוץ קדימה ואני רוצה להבין איך זה עונה על המדדים ונותן אפקטיביות לתהליך. מה הסכום שאתם מבקשים להקצות לטובת המדדים?

אמרתי שיש עוד רצונות, אנחנו עדיין בוועדה. אני מסייגת כי אני מבינה שיש עוד רצונות של גורמים שונים להסית ממקומות שונים לתוך אבל הסכום שאנחנו מדברים עליו הוא 50 מיליון שקלים ולפחות בניתוח שלנו וגם בניתוח אל מול בתי החולים הפסיכיאטריים, הם מהווים סכום חסר תקדים לשיפור איכות במערך הפסיכיאטרי. על כל התוספות שהיו עד עכשיו יש לנו מבחני תמיכה בסכומים הרבה יותר קטנים.

הבנתי. טוב, תודה.

זה לשנה, 2025.

כן, ל-2025.

אני אבהיר, לשנה ולא לכל שנות הקאפ.

לא לחודש.

גם לא לחודש.

אורלי, הסכום הזה הוא סכום משמעותי? הוא לא משמעותי? הוא עונה על איזשהו צורך? מה הוא?

בוודאי שהוא עונה על איזשהו צורך. משמעותי או לא משמעותי זה עניין יחסי.

זה עניין של פרשנות.

זה כן מבחינת היחס - - -

זה סכום שאמור לתמרץ ולעודד בתי חולים, כן או לא?

זאת שאלה שאני מניחה שכל בית חולים יענה עליה בצורה אחרת.

אם לא אז אני יודעת על מקורות רבים בתוך תוכנית בריאות הנפש שאפשר להסית מהם.

אנחנו נשמח שהסכום יהיה סכום שהוא משמעותי. 50 מיליון שקלים זה משהו שמבחינתנו, הוא משהו שהוא כן בגבולות - - -

אפשר להמחיש. אני לא יודעת אם עשיתם סימולציה.

תגידי גבולות המינימום.

אני רוצה להציע משהו. אורלי, אם עשיתם סימולציה, יש 13 בתי חולים פסיכיאטריים היום?

זה לא רק לבתי חולים פסיכיאטריים, זה גם לכלליים.

זה גם הכלליים.

אני מבינה, אני יודעת. זה עוד פחות אבל 50 מיליון לשנה זה בערך 4 מיליון לחודש ומחלקים את זה בין כל בתי החולים.

זה לא קשור לחודש.

דקה, אני לא יודע איך עובד פה החשבון או מספיק או לא מספיק. כבר שאלתי את השאלה הזאת כשדנו בנושא של המדדים אבל אני רוצה לצאת לרגע להתייעצות בנושא הזה. עוד עשר דקות אנחנו נחזור, אני רוצה לעשות כמה שיחות בעניין. תמר, אני צריך אותך.

(הישיבה נפסקה בשעה 14:39 ונתחדשה בשעה 14:49.)

בואו נחדש את הדיון. לגבי הנושא של מדדי האיכות, אנחנו נאמר "שר האוצר בהיוועצות שר הבריאות".

לא, לא.

מה?

כאמור, היוועצות דורשת משהו והיוועצות עם שר היא לא מה שאנחנו מוכנים לו.

אני אומר מה אני רוצה, בסדר?

או-קיי.

אנחנו נקבע שהצו עם הסכום ייקבע לפני תום הליך החקיקה.

בגלל שהחוק קובע את הסמכות, אנחנו צריכים שזה ייקבע אחרי הליך החקיקה אבל אולי אנחנו נגיד שהחוק לא ייכנס לתוקף עד שלא ייקבע צו כזה, כמו שאמרת.

כן. שר האוצר לא יוכל לשנות את הסכום לאחר 31 באפריל בכל שנה ואם הוא בא לשנות לאחר מכן אז זה יישאר על הסכום שנקבע עכשיו.

לא. נעה, אבל אם הצו לא מתפרסם לפני שמסתיים הליך החקיקה אז הוא מבוטל מעצמו.

לא, הצו הזה יוצא והוא עד סוף הקאפ. אם יבוא השר וירצה לשנות - - -

לא, אבל נעה אומרת שאפשר - - -

החוק יאושר.

בלי שנדע את הסכום?

בלי שנדע את הסכום.

אבל הוא לא ייכנס לתוקף.

הוא לא ייכנס לתוקף עד - - -

אבל לא נדע. אתם תאשרו את החוק בלי לדעת את הסכום?

לא, אנחנו נדע. הם יצהירו עליו.

לא, יצהירו עליו.

אבל הוא לא ייכנס לתוקף עד שלא - - -

הוא לא ייכנס לתוקף עד שההצעה לא תעבור.

זה לא יהיה פורמלי אבל הם יצהירו על הסכום.

טוב, זו המסגרת.

עד איזה יום אמרת שהוא יכול לפרסם?

30 באפריל. 31 באפריל.

מה לגבי הסכום עצמו?

סוף חודש אפריל. מה?

מה לגבי הסכום?

אני אמרתי שאנחנו נדבר על זה בישיבה הבאה.

אבל אם הוא לא קבע עד 30 באפריל אז הוא נשאר אותו סכום שנקבע מקודם.

זה נשאר אותו סכום שנקבע. בבקשה, חן.

בדו"ח מבקר המדינה - - -

שנייה. לעניות דעתי זה צריך להיות לא רק אם הוא ירצה להפחית, גם אם הוא ירצה להעלות.

אם הוא ירצה להעלות אנחנו לא נפריע לו.

בדיוק, לכן צריך לכתוב שהוא ירצה לשנות את הסכום.

כן, כן.

לא להפחית.

בסדר. בבקשה, חן.

אל תתני לו רעיונות לראש.

בדו"ח מבקר המדינה יש טבלה, לוח 3, התקציב שהוקצה בפועל לבריאות הנפש לפי הסיכום התקציבי. נכון לדצמבר 2024, בין מיליוני שקלים ויש פה סעיף מדדי איכות למשק הפסיכיאטרי, 60 מיליון שקלים לבסיס התקציב אז רציתי לשאול האם זה הסכום הזה? ואם כן אז למה זה - - -

אני לא מכירה ספציפית לעניין מדדי איכות פסיכיאטרית.

זה ממש כתוב בדו"ח, אפשר לבדוק.

אני מבינה. אני יודעת איזה נתונים אנחנו שיקפנו למבקר המדינה לפי תוכנית בריאות הנפש. בתוך התוכנית חילקנו את זה לכמה תחומים וזה גם שוקף לוועדת הבריאות מספר פעמים.

היה תחום שנקרא יכולת שיפור האשפוז הפסיכיאטרי או משהו כזה והוא כולל בתוכו כמה סעיפים. הוא באמת גם כולל בתוכו את הכסף לתוך הקאפ אבל גם כולל בתוכו עוד דברים כמו שיפור תקינה בבתי החולים הפסיכיאטריים.

אבל כתוב פה גם "בסיסי התקציב".

אני אשמח להשלים את ההתייחסות. יש פה גם ספציפית את מדדי האיכות האלה אבל גם הגדלת תקינה בבתי החולים הפסיכיאטריים וזה בכלל מסובסד במבחן תמיכה. יש פה גם הגדלה של מספר מתמחים בפסיכיאטריה בבתי החולים וזה גם ממומן במבחן תמיכה ולא בתוך מדדי האיכות, גם רכיבים של שיפוץ ובינוי שהם אמנם, במהות בכל שנה בבסיס התקציב אבל בכל שנה הם יוצאים לבתי חולים אחרים בהתאם לצורך ולתעדוף המקצועי.

כלומר, הסעיף הכללי בתוך תוכנית בריאות הנפש שקוראים לו שיפור האיכות באשפוז הפסיכיאטרי, כולל בתוכו כמה רכיבים ולא רק את מדד האיכות של הקאפ.

אז מה שכתוב בדו"ח מבקר המדינה הוא לא נכון ואין 60 מיליון שקלים בבסיס התקציב למדדי איכות למשק הפסיכיאטרי?

יש יותר מ-60 מיליון לשיפור האיכות בבתי החולים הפסיכיאטריים. אני לא יודעת מאיפה הגיעה המילה מדד. זה לפחות לא מה שאנחנו - - -

זה דו"ח רשמי של מדינת ישראל. אני שואלת אותך אם זו טעות.

אני לא רוצה להתייחס לזה אבל אני יודעת שלמשרד הבריאות הוא גם כתב תגובה מאוד ארוכה וגם הייתה התייחסות מאוד ארוכה בתקשורת לעניין כל מיני אי דיוקים שהיו בדו"ח הזה מבחינת משרד הבריאות וגם מבחינתנו. אני לא חושבת שזה הפורום לנהל בו את הדיון הזה אבל מהותית, היו שם - - -

לא, התשובה היא שמה שמופיע בדו"ח לא קשור לחקיקה שאנחנו מדברים עליה כרגע.

לא, זה קשור. זה גם.

הוא כולל בתוכו - - -

זה גם.

יש כל מיני דברים שהם לשיפור איכות באשפוז, לא רק מדדי האיכות בתוך הקאפ.

אבל הם לא בבסיס התקציב? זאת השאלה שלי. גם 50 מיליון ולא 60 מיליון וגם זה לא בבסיס התקציב?

יש הרבה מאוד תקציבים שניתנו למשרד הבריאות במסגרת חוק התקציב הנוכחי שנידון והקודם, לטובת שיפור איכות בבתי החולים. יש הרבה מאוד מנגנונים. סך הסכומים שניתנו לטובת שיפור איכות הטיפול בתוך בתי החולים הוא גבוה יותר מ-60 מיליון.

טוב, אנחנו נמשיך הלאה ולגבי הסכום אנחנו נדבר בישיבה הבאה.

או-קיי, נחזור לנושא הזה. מכיוון שמדובר בצו אז הסכום הזה מתפרסם בסופו של דבר. ב-30 באפריל כל המשרדים יוכלו לדעת מה הסכום שאפשר יהיה לחלק.



(ד) משרד הבריאות יחלק בכל שנה את תוספת התשלום בין המוסדות הפסיכיאטריים בתוך 30 ימים מיום פרסום הציונים במדד לשיפור השירות בהתאם לציוני המדד לשיפור השירות שקיבלו המוסדות הפסיכיאטריים.



כשאנחנו אומרים את זה בסעיף קטן (ד) אז אנחנו מבינים שכל התהליך הזה של המדידה מתחיל בכל שנה רק ב-30 באפריל או שהוא מתחיל בכלל בלי קשר למדידה הזאת?

המדידה יכולה להיות מ-1 בינואר עד לסוף השנה. זה זמן שצריך בשביל לעבד את הנתונים ולתת לשטח בעצמו את הזמן לאסוף אותם.

זאת אומרת, המדידה היא לא קשורה וגם לה אין מועדים. אנחנו לא יודעים מתי, אנחנו רק יודעים שמיום שפורסמו - - - יש לנו את זה בסעיף אחרי זה.

לא, אבל מתי פרסום הציונים? פה זה רק פרסום שיפור השירות.

הפרסום הוא עד 30 באפריל, בסעיף 7 כתוב שהשר יפרסם.

בסעיף 7 הם אומרים שהשר יפרסם באתר האינטרנט עד 30 באפריל בכל שנה ובשנת 2025 עד 31 באוגוסט, הודעה שתכלול את הציונים. באותו מועד הם מקבלים את הציונים באותו מועד הם גם ידעו אם יש שינוי בסכום או שזה הסכום שהיה בשנה שעברה. הכול קורה באותו יום. אז בעצם את סכום תוספת התשלום, אי-אפשר לפרסם עדיין.

אעיר הערה טכנית. הכול זה עד 24:00 אז אולי כן נרצה אחר כך - - -

לא, יש לך בעיה יותר גדולה. את סכום תוספת התשלום שזכאי כל מוסד לקבל בשל הציון האמור, לא תוכלי לדעת ב-30 באפריל כי אם רק ב-30 באפריל ידעו האם יש צו חדש או שנשארים עם הסכום הקודם אז אנחנו צריכים לדחות את זה לתוך מאי.

למה? זה על השנה הבאה. ב-30 באפריל את מפרסמת את הציונים של השנה שקדמה ומחלקת את הכסף של השנה.

אני לא יודעת. לאיזו שנה אנחנו מחלקים ב-30 באפריל?

ב-30 באפריל על השנה שקדמה לזה.

תמר?

את מפרסמת ב-30 באפריל 2026 ציונים על שנת 2025 ומחלקת את הכסף שהוקצה ל-2025.

נראה לי שלסעיף הסכום אנחנו נחזור בכל מקרה.

לא, עידית אומרת שאין בכלל בעיה עם המועדים. אני חשבתי שיש בעיה עם המועדים כי אמנם, את הציונים את כבר יכולה לדעת ב-30 באפריל - - -

כן, הציון לא תלוי בסכום בכל מקרה.

אבל את לא תוכלי לדעת כמה הסכום בגלל שרק באותו יום את תדעי האם השר פרסם או לא פרסם.

הציון בכל מקרה יכול להימדד, אני מציעה שספציפית על - - -

השאלה היא לאיזו שנה זה. מה שעידית אומרת זה שאנחנו נותנים לשנה הקודמת.

היא צודקת.

אבל זה על הכסף של אותה שנה.

עכשיו יפורסמו 50 מיליון שקלים או לא משנה ואת זה הם ידעו ב-30 באפריל הבא. היא צודקת.

אני חושבת שלעניין המועד של הסכום הכללי של כל המדדים, אנחנו בכל מקרה אמרנו שצריך לחזור.

לא, ב-2025 אנחנו נדע בצו שמפורסם עם תחילתו של החוק.

נכון.

את זה נדע ב-2025 ואז ב-31 באוגוסט יפעילו את המדדים, יקבעו את הציונים, יחלקו את הכסף ויפרסמו את ההודעה על כמה כל אחד מקבל. עכשיו מתחילה שנת 2026, עד 30 באפריל השר יכול להודיע מה הסכום.

לא, הסכום - - -

לא.

אם מה שדיברנו עליו יקרה אז הסכום הוא default, הוא רק אולי יכול לשנות אחרת. אני מציעה שבגלח שספציפית את הסעיף של הסכום - - -

אבל את סכום שתפרסמו ב-30 באפריל 2026, יהיה לגבי 2026 או לגבי 2027?

להבנתי, זה לא נסגר. אם הולכים עם הצעת היו"ר אז היא אומרת שב-2025 מפרסמים לכל השנים קדימה והוא רק רצה להגביל את היכולת אם משנים בתיאוריה אבל יש default ואותו מחלקים.

תמר, נניח שתרצו לשנות - - -

תעשה 31 במרס.

מה שאת רוצה, בסדר. העיקר שאנחנו נגיע כשהם יודעים מה קורה איתם הלאה.

ב-30 באפריל 2026 אתם תשנו לגבי שנת 2026 או שאתם תשנו לגבי השנה שאחר כך?

כרגע, זה מנוסח כך שזה בהכרח לשנה עצמה של שנת התקציב אבל אני מציעה שאת התאריך - - -

השר יוכל לשנות עד 31 במרס.

31 במרס?

שוב, היות והסעיף הזה עוד קצת מעורפל אז נראה לי שאנחנו נבדוק טכנית. אני מציעה שנתקדם.

טוב.

כן, אנחנו מציעים שעד הדיון הבא אנחנו נוודא שאין טעויות בתאריכים.

טוב, אז אנחנו נרצה שזה יהיה 31 במרס.

בסדר.

אין בעיה.

הלאה.

עכשיו סעיף קטן (ב) של סעיף 7.



(ב) המנהל יפרסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות, בתוך שלושה חודשים מתום כל רבעון, את היחס בין סך ימי האשפוז של מבוטחי כל אחת מקופות החולים בכלל המוסדות הפסיכיאטריים מתחילת אותה שנה ועד תום הרבעון האמור, ובין סך ימי האשפוז כאמור של מבוטחי כלל קופות החולים באותה תקופה, והכול לעומת שיעור הקפיטציה של כל קופת חולים.



זאת אומרת, יש להם רבעוני של איך הם מבחינת צריכת ימי האשפוז לעומת הקפיטציה שהיא החלוקה הפנימית של הסכומים בהתאם למספר המבוטחים ועוד מדדים שמשפיעים על זה. עכשיו השאלה היא אם פה אנחנו לא - - - פה אנחנו לוקחים את כל המבוטחים, כולל המבוטחים של קופת החולים בתוך המוסדות שלה וכולל המיועדים לשיקום כולם כולל כולם.



(ג) השרים יפרסמו את החלטתם לקבוע תקרת צריכה באתר האינטרנט של משרד הבריאות;



הכוונה היא תקרה לשירותי מיון.

למה צריך תקרת מיון? סליחה.

זאת הייתה בקשה של הוועדה, רק על הפרסום.

סעיף 8 קובע שהשרים רשאים להחליט על קביעת תקרות שיחולו לגבי כל קופת חולים. צריכים להתקיים שני תנאים, ההיקף הממוצע בתקופה של שישה חודשים רצופים במהלך 24 החודשים שקדמו, עלה ביותר מ-6% מההיקף הממוצע באותם חודשים בשנה הקודמת לזה ויש נסיבות שמצדיקות את זה.

7(ג) מתייחס למיון?

7(ג) מתייחס לתקרות צריכה של מיון, כן.

אז צריך לציין את זה.

צריך להוסיף את זה.

כתוב "תקרת צריכה" וצריך לציין שזה שירותי מיון.

כן, נכון. בסדר.

אקריא את מה שהוספנו בסעיף 8א(1).



(א1) השרים יודיעו לכל קופות החולים ולכל בתי החולים הפסיכיאטריים על תקרות הצריכה שקבעו.



גם פה אין לנו מועד להודעה הזאת.

יש סעיף שאומר שהקביעה צריכה להיות עד 15 בינואר, ככול והספיקו וככול ולא אז זה יהיה בשנה לאחר מכן. זה רק סעיף ההודעה.

או-קיי, באמת מופיע סעיף קטן (ב) שאם השרים הודיעו וקבעו עד 15 בינואר בשנה מסוימת אז זה החל מאותה שנה ואם לא אז זה בשנה הבאה.

גם התקרות הרגילות יפורסמו עד אז?

כן, בסיס ההתחשבנות. הכול מתכנס ל-15 בינואר.

עכשיו עמוד 24, נכון?

כן. עמוד 24 עוסק בהסכם לגבי שירותים אמבולטוריים.

8א(א)? איזה סעיף?

סעיף 10, עמוד 24 זה בנושא הסכם ההתחשבנות חגבי השירותים האמבולטוריים. הם לא נמצאים בקאפ ויש לגביהם אפשרות לעשות הסכם. חברת הכנסת וולדיגר, את ביקשת שההסכם לא יצמצם את זכות המטופל לבחור את מקום קבל השירות האמבולטורי. השאלה היא אם מספיק להגיד "מעבר לקבוע בסעיף 23 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי"?

אמרנו שזה לא. למה צריך לכתוב את זה? אמרנו שבכל מקרה זה לא מצמצם.

הבקשה של חברת הכנסת הייתה שבכל זאת נציין את זה.

אמרנו שחשוב לנו לציין את זה.

חשוב להבטיח שזה לא מצמצם.

וזה בסדר? זה עונה על הצורך?

מבחינתי, כן.

כן? הלאה. אפשר להמשיך. אני רואה שיש פה משהו שלא הוקרא.

כן.


(ב) העתק מהסכם שנערך כאמור בסעיף (א) יועבר לשרים או למי שהם הסמיכו לכך מקרב עובדי משרדיהם, לא יאוחר מתום 14 ימים מהמועד שבו נחתם ההסכם.

דרמטי.

(ג) בלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (א), סברו השרים כי ההסכם אינו עומד בהוראות אותו סעיף קטן, יודיעו על כך לקופת החולים ולמוסד הפסיכיאטרי בתוך 60 ימים מהמועד שבו הועבר אליהם ההסכם, ורשאים השרים, לאחר שנתנו לצדדים להסכם הזדמנות לטעון את טענותיהם, לבטל את ההסכם כולו; החליטו השרים לבטל הסכם כאמור, ימסרו לצדדים את החלטתם בצירוף הנימוקים לה.



עכשיו יש לנו את סעיף 11 שעסק בשירותים שאינם נכללים במסגרת ההסדר הזה למרות שלכאורה, אפשר היה להבין שמדובר במבוטחים, הם בכל זאת לא יכללו בהסדר ההתחשבנות.

מה זאת אומרת? בית חולים שייתן את השירות לאנשים הללו, יקבל תוספת? זה האירוע?

כן, זה לא במסגרת הסדר ההתחשבנות.

זה לא נצבר למסגרת הימים.

זה לא נספר לימים ולא נספר לסך כל - - -

זה לא רק לימים, זה לא חלק מההסכם.

מה זה אומר? בית החולים יקבל עבורם?

כן.

מאיפה? ממי הוא מקבל את זה?

מהגורם שמבטח אותם.

מהגורם הממן, הגורם ששלח אותו. זה בוודאי לא מונע עריכת הסכמים בין בתי החולים לבין הגופים שרוכשים את השירות, אפילו אם זה קופת חולים במקרה ונסיבות שבהן לא חל או כן חל אחד מהחריגים האלה אז זה מוחרג מההתחשבנות. עדיין אפשר לעשות שם משאיים ומתנים ולקבוע מחירים אחרים.

סעיף דומה מאוד, אם לא ממש זהה, קיים בכל הקאפים באופן עקבי הרבה מאוד שנים אחורה. זה לא משהו חדש. בסוף, ההצדקה ליצירת חוק התחשבנות, היא בנסיבות שבהן אחת ההצדקות המרכזיות חלה במקום שבו רוצים לייעל ולשפר את ההוצאה של הכסף הציבורי במסגרת חוק בריאות ממלכתי, במסגרת סל שירותי הבריאות.

המקרים שמפורטים בחריגים הם בדרך כלל מקרים שלא נופלים לשירותים שממומנים במסגרת סל השירותים כי יש גורם אחר שמחויב בתשלום ואז זה כאילו שאין הצדקה לייצר התחשבנות לגביהם.

או-קיי אבל את אומרת שזה מוחרג מהחוק בכלל? זאת אומרת, גם לעניין מדדי האיכות הם לא יספרו וגם לעניין ההסכמים האמבולטוריים?

נכון.

כל המערך הזה לא יתייחס לציבור הזה כי זה בין המבטח - - - נניח, ביטוח לאומי ששולח אנשים נפגעי איבה לקבל את השירות.

או צה"ל .

אבל כשמסתכלים על אחוזי תפוסה - - -

כן אבל רק אבהיר שכשמדברים על מדדי איכות אז אין באמת אפשרות להפריד בין איכות השירות שניתן למטופלים כאלה ולמטופלים אחרים בתוך אותו בית חולים. כל המערכת הציבורית מחויבת לשוויון כלפי המטופלים בה ולכן ברור שברמה המהותית, כל מדד איכות יינתן לכלל המטופלים.

ברור, אין ספק.

אין שאלה, על זה אין ספק בכלל. השאלה היא האם הוראות חוק ההתחשבנות הזה יחולו על הסיטואציה הזו של רכישת שירותי בריאות שלא במסגרת סל שירותי הבריאות והתשובה היא לא.

איזה נתח מהווים שלשת הסעיפים האלה מתוך האשפוזים? סדר גודל?

מה?

סעיף 11(1), 11(2) ו-11(3). זה מדבר על נפגעי פעולות איבה, על עובד זר ועל חייל.

מעט מאוד.

יותר מ-90% מסך הכנסות בתי החולים זה החלק שנדון פה בקאפ ולכן אנחנו רק מבהירים. טל אמרה, אלו אותם סעיפים בכל חוק הקאפ מזה הרבה מאוד שנים.

לא, אני שואלת איזה אחוז זה מכלל האשפוזים הפסיכיאטריים?

לדעתי, זה 3%. טופז, אתם יודעים להגיד?

לצערנו, זה צפוי להשתנות בעקבות 7 באוקטובר.

זה לא חלק מחוק ההתחשבנות.

אבל שוב, זה חלק מהכמות ודיברנו על זה. זה חלק מהכמות שאותה שמתם על קופות החולים לשלם.

לא. אדוני יושב-ראש הוועדה, דנו בזה בצורה נרחבת בדיון הזה וגם התייחסנו לזה מחוץ לדיון הזה.

נכון.

ועדת המחירים תתייחס לזה גם אם תרצו ואם תרצו אז נשב עוד פעם באופן פרטני אבל זה לא רלוונטי לחוק הזה. אנחנו לא נעמיס במסגרת החוק הזה תשלומים נוספים שמעולם לא היו חלק מהסדר הקאפ. נשמח להמשיך הלאה.

אני רגע רוצה לשאול משהו. כשכותבים פה נפגעי פעולות איבה אז כתוב "עובד זר אך למעט שירות הניתן לעובד זר" אז מה בפנים ומה בחוץ? אני רק רוצה להבין מה כתוב.

המשפטניות יבהירו.

כתוב כאן שזה בחוץ למעט.

אני אסביר. יש לנו את עובד זר שהוא החריג.

מי מבטח אותו?

הוא אדם שנקרא "עולה בכוח".

הוא זכאי חוק שבות.

בפוטנציה, הוא זכאי חוק שבות שנמצא בישראל ועדיין עובד זר.

הוא עדיין לא תושב.

הוא עוד לא תושב ישראל אז הוא כן נכנס בלמעט, למעט - - -

עוד פעם, אפשר לראות את אותו סעיף בקאפים מ-2002, אני חושבת.

נעה, תסבירי לי את סעיף 11(2). העובד הזר לא בתוכו?

העובד הזר לא נכנס בגלל שיש לו ביטוח רפואי אחר, נכון? יכול להיות שהוא נרכש מקופת חולים אבל הוא לא - - -

יש לו ביטוח פרטי בחברת ביטוח פרטי.

ואז כתוב "אך למעט שירות הניתן לעובד זר השוהה בישראל".

יכול להיות שהיא רוכשת שירותים מקופת חולים.

יכול להיות שחברת הביטוח רוכשת מקופת החולים.

אבל אז בהמשך כתוב "למעט" אז השני כן נכנס?

השני כן נכנס.

וזה הניתן לעובד זר השוהה בישראל לפי אשרה ורישיון - - -

הבנת מצוין.

אנחנו אפילו התלבטנו אם צריך להגיד את זה כי הוא כביכול, מבוטח בתוך קופת חולים אבל מכיוון שככה נקטו כל הקאפים וזה סעיף שחוזר על עצמו אז העדפנו להשאיר את החלק הזה פה.

הסעיף הבא הוא אולי הסעיף שתמר צ'ין דיברה עליו מקודם וזה סעיף 14 לגבי ביצוע ותקנות. יש הוראה שמדברת על "חובת דיווח של מוסדות פסיכיאטריים למשרד הבריאות ולמשרד האוצר בכל עניין הנוגע לעלויות מתן שירותי הבריאות, לתקציב המוסדות וביצועו בפועל ובכלל זה למקורות הכנסתם".

אני חושבת שפה הייתה הבקשה להבהיר שזה לתת להם נתונים לגבי "אופן העברת הכספים לעניין בריאות הנפש בבתי החולים המאוחדים." כי בבתי החולים המאוחדים היה חשש שהכספים שמיועדים לבריאות הנפש, עוברים לא לצרכים שלהם. לזה התכוונת מקודם.

כן, בדיוק.

כאן זה סעיף הדיווח שהצענו.

מה עם בתי חולים כללים?

בבתי החולים הכללים אין התייחסות לנושא הזה כי בתי החולים הכללים מנהלים את כל השירותים שלהם, גם את ה-MRI וגם את בריאות הנפש.

למה? זה המוסדות הפסיכיאטריים, המוסדות הפסיכיאטריים כולל בתוכו את שני סוגי בתי החולים.

גם הכללים וגם הפסיכיאטריים.

לא, לא. חובת הדיווח של מוסדות פסיכיאטריים זה בכל הנוגע לעלויות, זה בסדר.

אין לנו בעיה להרחיב את זה.

זה נוגע לכולם אבל העברת הכספים לעניין בריאות הנפש - - - את רוצה שזה יהיה גם בתי חולים כללים?

אני חושבת שכן, זה הגיוני.

שוב, אנחנו לא חושבים שפה זה האכסנייה לשנות את כל מבנה ההתנהלות של בתי חולים כללים. בשביל זה יש מודל תקצוב, בין היתר. אנחנו הבנו את השינוי הספציפי על מאוחדים.

בסוף, זה גם תקנות.

הבנו את הדרישה הספציפית בגלל שיש שינוי אבל המנגנון של הכנסות של בית חולים זה בקאפ ומחירים, כמו שאמרנו.

בסוף אלו תקנות שהשרים צריכים להתקין. שני השרים צריכים להתקין הוראות לעניין חובות הדיווח. השאלה היא האם אנחנו מצפים שהם גם ידווח לגבי זה בבתי החולים הכלליים?

ההבדל הוא שבבתי החולים שהופכים להיות מאוחדים, אנחנו חוששים שהמוסד הפסיכיאטרי איבד את הכובע שלו כמוסד פסיכיאטרי והוא נבלע בתוך בית החולים הכללי ואז הכספים באמת בורחים. את אומרת שזה גם?

כמו שקרה עם המחלקות הפנימיות.

כן. אני מבינה שאין לכם התנגדות לזה? מה שמוצע כאן זה להגיד "לעניין אופן העברת הכספים לעניין בריאות הנפש בבתי החולים המאוחדים ובבתי החולים הכללים עם שירות אשפוז פסיכיאטרי".

שוב, לא לתכלית זו נוספה התוספת ואנחנו לא חושבים שחוק הקאפ הוא האכסניה בשביל לנהל את ההוצאות של בתי חולים כללים או של בתי חולים פסיכיאטריים וגם אין פה סנקציות אז זה הולך לשני הכיוונים.

הבנו ייעודית את הבעיה הספציפית לעניין בתי חולים מאוחדים שלגביהם הוועדה הרגישה שהיא מקבלת החלטה אבל צריך להגיד שלעניין בתי חולים כללים, הוועדה לא משנה שום סטטוס קוו וזה פשוט להתערב.

היה וויכוח אם פה בדיווח יהיו תקנות שהשרים צריכים לקבוע בעניין חובת דיווח של המוסדות למשרד הבריאות ומשרד האוצר על העלויות שלהם. פה הוספנו את הנושא של העברת כספים לעניין בריאות הנפש בבתי החולים המאוחדים.

שלי אומרת שצריך באותו מידה לעשות את זה בבתי החולים הכללים עם שירותי בריאות נפש והאוצר טוען שזו לא ההזדמנות הנכונה לעקוב אחרי ההתנהלות של בית חולים כללי. בבתי החולים המאוחדים נעשה פה איזשהו מיזוג.

אגיד גם שיש סמכויות שרים מאוד נרחבות.

במיזוגים אני מבין אבל את מתכוונת למחלקות שקיימות בתוך בתי חולים?

יש סמכויות מאוד רחבות של השרים לעניין דיווחים של בתי חולים כללים במודל תקצוב בסעיף 9.

מה את רוצה, שזה יהיה גם שם? הוא בא ועושה טובה, נכון? זה לא איחוד שהוא הסכים לו, הוא בא לעשות טובה למדינה ופתח מחלקה, נכון? מה אנחנו מצפים ממנו שיעשה? הוא יודע להתנהל כלכלית בתוך בית החולים שלו. מה אנחנו רוצים לדרוש ממנו?

אנחנו רוצים לדרוש שהכסף הזה, שהמטרה שלו הייתה לשפר את - - -

מהמדדים?

זה לא המדדים. המדדים בהגדרה חייבים ללכת בגין שיפור איכות אחרת, הם לא יקבלו את המדדים. זה סכום ההתחשבנות.

באופן כללי, הכסף. זה ההתחשבנות שנותנים עבור בריאות הנפש אז איך מוודאים שהכסף הזה באמת מגיע לבריאות הנפש גם בבית החולים הכללי.

אבל הוא מקבל את זה על משהו שהוא עשה.

לא, כללי לא.

גם כללי.

לא.

מדד איכות הוא בגין איכות.

זה לא מדדי איכות.

סכום ההתחשבנות זה כבר מבנה בסיסי של התנהלות בית חולים.

על מה את מדברת?

הסכום הגלובלי של ההתחשבנות.

יש סמכות שרים מאוד נרחבת לעניין דיווח נתונים של בתי חולים כללים במודל תקצוב.

כן. מה אכפת לכם? למה לא?

זו פשוט לא האכסנייה. זה לא המהות של החוק. החוק מתעסק בהתחשבנות ולא פה אנחנו יכולים או אמורים להתעסק במבנה ההוצאות של בית חולים. יש בשביל זה סעיף שלם עם תקנות ארוכות מאוד שמתעסקות במבנה ההוצאות של בית חולים.

ספציפית לעניין בתי חולים מאוחדים, אתם העליתם את הצורך כי אמרתם שאתם עושים פה שינוי ורוצים להיות מסוגלים לעקוב אחרי השינוי. אנחנו קיבלנו את זה למרות שלדעתנו, זה לא המרחב הנכון אבל אנחנו לא לגמרי מבינים את הצורך או את האכסנייה להרחיב את זה לכל בתי החולים.

אנחנו רוצים שהכסף יישמר בתוך עולמות של בריאות הנפש.

אבל אנחנו גם רוצים גמישות. אולי גם החטיבה רוצה להתייחס אבל בניהול שוטף של בית חולים, למנהל בית החולים יש את האחריות והסמכות תמיד, לא משנה לאיזה שירות, גם לשירות MRI גם לשירות פנימיות וגם לשירות פסיכיאטרי.

כן אבל עכשיו אתה קובע לו סכום פיקס שהוא מקבל באופן קבוע לפי נוסחה - - -

בדיוק.

גם בפנימיות.

תשאיר את הכסף הזה בתוך העולם של בריאות הנפש.

אנחנו לא חלוקים על זה ברמה של התמריץ, בשביל זה יש מדדי איכות.

מה אומרים החטיבה?

באופן כללי, לעקוב אחרי איפה נמצא הכסף בתוך בתי החולים זה לא דבר פשוט לעשות. כמו שתמר אומרת, יש מקומות אחרים לעשות את זה.

יש לכם מנגנונים שבהם אתם יודעים לשמור את הכסף הזה לתוך העולם של בריאות הנפש.

דיברתי על איך אנחנו נעשה את זה.

איך? תזכירי לי.

תוכניות העבודה יצאו לבתי החולים הכללים. זה לא לעניין האיחודים עדיין כי זה עדיין לא קרה.

לא, אני לא מדבר על האיחודים.

בעולם של הכספים התוספתיים שאמורים להינתן, אמרנו שהחטיבה תיתן אותם בפועל לאחר שנראה שבתי החולים עומדים במדדים או מגישים תוכניות. זה עוד לא גובש סופית.

אני מדבר איתך על הסכום הבסיסי.

הכוונה היא לסכום הבסיסי.

לא, זה על הבסיסי. מה שטופז אומרת זה שהם הולכים להפקיד את סמכות - - -

היא אמרה על הבסיסי.

תוספת מעבר - - -

מדדי איכות זה לא בחטיבה, מדדי איכות זה במשרד בכל מקרה.

הם הולכים להפעיל את סעיף - - -

לא, על מה דיברת? דיברת על הסכום הבסיסי?

לא, היא דיברה על בסיס ההתחשבנות שכולל בתוכו את התוספת.

היא אמרה הבסיסי.

משרד הבריאות לא יודע איך הכסף של בית חולים מתחלק?

טוב, לא משנה. אני רגוע כשהחטיבה אומרת לי שהיא יודעת לנהל את האירוע ולוודא שהכסף הזה לא זולג למקומות שלא צריכים. זה בסדר, כך עובדת שיטת ההתנהלות בתוך החטיבה. אנחנו לא יכולים להגיד שמצד אחד, אנחנו מאפשרים לחטיבה להסית כספים ומצד שני, כשאנחנו באים לפה אז להגיד שאנחנו לא יודעים.

לא אבל מצד אחד, קובעים קאפ ייעודי לבריאות נפש ומצד - - -

אז למה לא נותנים לבתי החולים סכום כללי שהוא מיועד לכל הפעילויות שהם אמורים לספק?

רעיון מצוין, שלי. נשקול את זה בקאפ הבא.

יוני, באמת. אני מבינה את שלי. אנחנו באמת אוספים נתונים מן היקב ומן הגורן, יוצאות לנו שערות לבנות מרוב הרצון לקבל נתונים ואין לנו נתונים. היא צודקת.

דווקא ספציפית לעניין הוצאות בתי החולים הכללים יש לנו אינסוף נתונים בגלל סעיף 9 בחוק ההתחשבנות.

לא, רגע. עכשיו כשאנחנו נותנים למחלקות הפסיכיאטריות בבתי חולים כללי, סכום גלובלי שלא קשור במיטות אשפוז אז זה לגיטימי שאנחנו נבקש דיווח על כמה נשאר. בסוף, הוא מקבל סכום. האם מנהל בית החולים לקח את זה ל-MRI?

אם רוצים להתקדם אז אני מציעה שבאמת נתקדם לסעיף הדיווח. ספציפית פה, אין בעיה להרחיב את סמכות השרים. אני חושבת שמהותית – אני לא יודעת אם אני יכולה להגיד משפטית אבל מהותית – זו לא האכסנייה.

אין בעיה להרחיב אותה גם מעבר ומאוחדים אבל כאמור, אני לא חושבת שזה נדרש ואני לא חושבת שהחטיבה חושבת שזה נדרש. לא ככה מנגנוני הקאפ פועלים אבל נקבל את זה כדי שיהיה אפשר להתקדם.

או-קיי, אז אנחנו נוסיף את בתי החולים הכללים עם שירותי אשפוז פסיכיאטרי.

טוב. זהו?

חן-חן.

זהו לסעיף הזה ועכשיו יש לנו סעיף דיווח.

את רוצה את זה עכשיו?

אני רק רוצה להגיד שאנחנו קיבלנו הצעות לתיקונים ממשרד הבריאות אבל אני חושבת שאנחנו צריכים לעבד אותם מול הנוסח שיש פה כדי לראות שכל הפרטים נמצאים. אני גם רוצה שזה יופץ למשתתפים ואז יהיה אפשר לראות את התיקונים.

לציבור. טוב, יום רביעי יוקדש לזה.

היועצת המשפטית, אני רק אשאל אם מעבר לזה ולסעיף המדדים, האם יש עוד דברים שצריך לחזור אליהם ואולי את זה כן נעשה בחמש דקות האלה.

דבר ראשון, אני לא יכולה כרגע לשלוף כי התכוונו לעבור לפי הסדר.

לדעתי, לעניין רשת בתי חולים.

יש דברים שאנחנו גם נצטרך לעבור עליהם ולבדוק בנסחות. יש לנו את עניין התחולה שנשאר בפנינו. יש את הנושא של הדיווח והנושא של התחולה או התחילה. עכשיו אנחנו יודעים שיהיה צריך לתלות את התחילה בפרסום של הצו.

הנושא של הגדלת עלות סל שירותי הבריאות והגדלת התעריפים זה דבר שהוא כבר נכנס לתוקף? מה הסטטוס של זה?

היה דיון של ועדת המחירים ביום חמישי והמסקנות או סיכום הדיון אמורים להתפרסם היום או מחר אבל הדיון כבר התקבל.

ההחלטות, לא הדיון.

כן, נכון.

ההחלטה והדיון רק חסר - - -

רק פורמלית.

הדיון התקיים וצריך לפרסם את הפרוטוקול.

טוב. נעה, אם אפשר לדייק אותם לקראת הדיון הבא על איזה נושאים צריך לסגור כי אני רוצה לדון בדיווח ולסגור את הקצוות, בסדר?

תמר, תמר, אורלי ונעה, אני רוצה להגיד משהו לגבי איחוד בתי החולים. דיברנו על זה מקודם וחשוב לי שיצוין בתוך התיקונים שכאשר מדובר באיחוד שהוא ריבוי קמפוסים ולא באותו קמפוס אז הסכם האיחוד בין שני בתי חולים יצטרך לקבל את אישור משרד הבריאות בהתאם, בסדר? לא שהמנהל הכללי יחליט, כמו שכתוב פה.

זה מוסכם עליכם?

כן, ברור שכל איחוד צריך לעבור - - -

לא אבל הסכמנו שזה ייכנס.

ננסח איזשהו אופן שבו ברור שזה עובר את שר הבריאות.

את מתכוונת לצו שמתקן אתך התוספת?

לא, התכוונתי לכך שמכיוון שיש כל מיני אופציות של איך יהיה איחוד, החשש שלי הוא שמנהל בית החולים הכללי - - -

יחמוד. יחמוד את המבנים, תגידי.

תכף אני אגיע לזה, אין לי קול עכשיו. החשש שלי הוא שכאשר האיחוד לא יהיה על בסיס קמפוס אחד אלא יהיו שני קמפוסים אז לפני הנוסח היום, הכסף הכולל אמנם לא יפחת מבית החולים הפסיכיאטרי אבל הוא יעבור לידי מנהל בית החולים הכללי והוא יחליט באיזושהי דרך על החלוקה.

אני לא רוצה שזה יקרה כך כי הוא עלול להחליט שזה ילך לפנימיות ולא ילך לפסיכיאטריה. לכן, מבחינתי – גם משרד האוצר וגם משרד הבריאות הסכימו, ככול שיהיה הסכם איחוד של שני קמפוסים ולא קמפוס אחד אז קודם כול יהיה את ההסכם, משרד האוצר יצטרך לקבל את ההסכם הספציפי, לאשר אותו ואז יהיה מה שיהיה.

השאלה היא אם אנחנו לא נכנסים פה למה שאמרו לנו שאנחנו לא נכנסים פה. לנו אמרו "אנחנו רק אומרים לכם מה הם בתי החולים המאוחדים לעניין בסיס ההתחשבנות". כרגע, אנחנו נכנסים לתנאים מהותיים לאיחוד.

לא, אני אגיד לך למה הם הסכימו ולמה זה חשוב לי. פה קבעו כלל שבו בבתי חולים מאוחדים, הכסף יעבור למנהל הכללי של בית החולים הכללי.

מיכל, אני איתך וכבר סיכמת את זה איתם. רק צריך להבהיר ולחדד.

כן, אני מעבירה את זה לנעה.

אני מבקש לא לעשות את זה על חשבון מסגרת הוועדה. אתן תדברו בינכן בצורה ראויה וטובה.

השאלה היא אם זה צריך להיכנס להסדר ההתחשבנות כי אז אנחנו כבר קובעים מה הם ההסדרים של האיחוד בלי שהוועדה - - -

לא.

לא, לא. לא קבעתי את ההסדרים.

אני לא פותח על זה עכשיו דיון. אם אתם רוצים, תדברו אחרי זה בינכם. אם נעה תגיד שאפשר אז אפשר ואם אי-אפשר אז אי-אפשר. הכול בסדר. אני מודה לכולם, עד כאן להיום. ניפגש בעזרת השם ביום רביעי.


הישיבה ננעלה בשעה 15:20.