פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



44
ועדת הבריאות
16/02/2025


מושב שלישי


פרוטוקול מס' 310
מישיבת ועדת הבריאות
יום ראשון, י"ח בשבט התשפ"ה (16 בפברואר 2025), שעה 11:30

סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה']

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר
מיכל מרים וולדיגר

אורלי מלכה - מנהלת תחום כלכלה ותקציב, משרד הבריאות

טופז שאשא ברין - מנהלת תחום תמחור, חטיבת מרכזים רפואיים ממשלתיים, משרד הבריאות

נועה שר - עו"ד, לשכה משפטית, משרד הבריאות

תמר יוסף - לשכה משפטית, משרד האוצר

תמר צ'ין - רכזת בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

שלי לוי - ראש צוות בכירה, מרכז המחקר והמידע של הכנסת

איציק רווח - מנהל כספים, המרכז לבריאות הנפש גהה

פרופ' אמיר קריבוי - מנהל המרכז לבריאות הנפש, המרכז לבריאות הנפש גהה

הלל כהן - לאומית שירותי בריאות

נטע יונה - קופת חולים לאומית שירותי בריאות

אבישג אורנשטיין - ראש תחום מחירים והתחשבנות, שירותי בריאות כללית

עמיחי גלרנטר - סגן מנהל מערך רכש שירותים רפואיים, מכבי שירותי בריאות

חן מטס - פורום "ארלוזורוב"

ד"ר עידית סרגוסטי - אחראית לקידום מדיניות, ארגון בזכות

ד"ר שמואל הירשמן - יושב ראש פורום מנהלי המרכזים לבריאות הנפש

פרופ' דורון תודר - מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר שבע

ד"ר קרן גינת - מנהלת, "מזור" – מרכז רפואי לבריאות הנפש בעכו

נעה בן שבת

מיכל דיבנר כרמל

מיכל איטייפ

רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.

סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה'], מ/1822

שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות שתעסוק בסעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה'].

אני כמובן מבקש לפתוח את הישיבה הזו עם הבשורה וההתרגשות הגדולה שהייתה אתמול לראות את חזרתם הביתה של סשה, שגיא ויאיר, אז קודם כל אנחנו מאחלים להם שיקום טוב, וביחד עם כולם אנחנו מתפללים לחזרתם המהירה של כלל החטופים והחטופות, וכמובן בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים במערכה הקשה הזו, כשגם בעניין הזה אנחנו מתפללים ומקווים לבשורות טובות.

אנחנו נמשיך היום את הדיון מהנקודה האחרונה שבה עצרנו בדיון הקודם, ונתקדם עם הקראת הסעיפים. פרופ' אמיר קריבוי, בבקשה.

תודה רבה ונעים מאוד. שמי פרופ' אמיר קריבוי ואני מנהל המרכז לבריאות הנפש גהה מקבוצת הכללית. אני עוקב אחרי הוועדה בווידאו ובאתר, ואני מוכרח להגיד שהדיונים באמת מרתקים כי נכנסים לעומקם של דברים. אני רוצה להחמיא לכל הנוכחים פה על דיון מצוין, ולכן גם באתי במיוחד בעצמי כדי להשתתף בדיון הזה כי חשוב לי להגיד מספר דברים. אני אקריא קצת, ואני מתנצל מראש כי חלק יהיה טיפה הרצאתי, אבל אני חושב שזה חשוב כדי להסביר מספר מושגים שיעזרו לנו אולי בהמשך.

החוק המוצע הזה הוא אמנם חוק כלכלי ועוסק בהתחשבנות ובכסף, אבל בפועל הוא נועד להסדיר את הכיוון שאליו הולכת מערכת בריאות הנפש, ולכן המשמעות שלו היא גדולה מאוד. זאת אומרת שזה לא רק כסף, אלא שהכסף פה הוא כלי להכווין התנהגות של מערכת, וכמו שאתם קלטתם את זה כבר מהר מאוד, זה משהו לשנים הקרובות שיעשה שינוי דרמטי במערכת.

חשוב שהדיונים יהיו רציניים, ואני תומך בזה לגמרי. במבט על ובווקטור הכללי, השינוי הוא חיובי ונכון. תמריצים כלכליים הוכחו במשך שנים כמנגנון חזק מאוד לשינויים במערכת בריאות, ומערכת בריאות הנפש לא שונה במקרה הזה.

עד היום התמריצים לא היו טובים והובילו לתוצאות פחות טובות, אז זה טוב שיש את הדבר הזה, אבל מה שחסר לי פה בכל הדיון, זה עניין החזון של השינוי. זאת אומרת למה אנחנו עושים בכלל את השינוי הזה?

כתוב בדברי ההסבר ובכל הדברים שעולים פה שהמטרה היא להעביר את מרכז הכובד מהאשפוז לקהילה, והשאלה שצריך לשאול היא למה בקהילה טוב יותר למטופל מאשר באשפוז? ופה צריך להיכנס עניין החזון, מכיוון שלא עושים את זה רק בשביל להעביר לקהילה, כי גם מחר אני יכול לשחרר עשרה חולים מבית החולים לקהילה, אבל הם יחזרו שוב לאשפוז בתוך שבוע. זה לא סתם להיות בקהילה.

פונקציית המטרה של מערכת בריאות הנפש, היא מושג שנקרא "החלמה" או Recovery, וזו מילה שחסרה לי בדברי ההסבר ובכל הקונוטציות של החוק הזה. החלמה היא מסע של מתמודדים לחיים בעלי ערך ומשמעות בקהילה, ולכן העברת מרכז הכובד לקהילה, הוא לא המטרה כשלעצמה, אלא שהעברה לקהילה משרתת את מסע ההחלמה של המטופל.

זה נשמע כניואנסים, אבל למעשה מדובר בניואנסים שמדריכים את כל המערכת שצריכה להיות מערכת מוכוונת החלמה – Recovery Based Mental Health System. כשמבינים את זה, אז גם מבינים את כל הרכיבים של המערכת.

הכוונה, כפי שאמרתי, זה מסע אישי של כל מתמודד לזהות שלו כאדם לצד התסמינים, זאת אומרת שאדם יכול להיות במסע החלמה גם אם הוא עדיין סובל מתסמינים. פונקציית המטרה של המערכת היא לא לבטל את כל התסמינים ולהבריא ממחלות, אלא אנחנו מדברים על החלמה ולא על הבראה, כדי לחיות חיים בעלי ערך ומשמעות בקהילה עם התמיכות המתאימות של כל מתמודד והקשיים שלו.

תפקידה של מערכת בריאות נפש מבוססת החלמה, הוא לתמוך במסע הזה בכל הכלים הטיפוליים ובכל המסגרות הטיפוליות העומדות לרשותה, ובכלל זה הכלים שלנו, שזה להפחית תסמינים כמו שאנחנו עושים בדרך כלל באשפוז או במרפאות הקהילה. לפעמים אנחנו נותנים תרופות, לפעמים נותנים טיפול פסיכותרפי ולפעמים בונים מבנים אחרים.

אנחנו עוסקים גם בהפחתת סיכונים – אדם עם סיכון גבוה מאוד לעצמו ולסביבה חייב להיות במסגרת אשפוזית, הוא לא יכול להיות בקהילה, ולכן יש משמעות למסגרת האשפוזית כשהמטרה שלה היא הפחתת סיכונים שתאפשר לאדם להיכנס בסופו של דבר למסלול החלמה בקהילה, אבל זה לא אומר שהאשפוז הוא מיותר וניתן לסגור את מערכות האשפוז.

יש פונקציה מסוימת לאשפוז, שהיא כחלק מהחזון של מערכת בריאות הנפש. כנ"ל לגבי בניית מסגרות תומכות בקהילה ויצירת מענה בשעת משבר, שזה כולל ההבנה שלפעמים אשפוז הוא חלק ממסע החלמה, כי הוא משרת את ההחלמה.

אני הגעתי הנה כנציג של מערכת האשפוז, על מנת להסביר על תפקידה של המערכת, כי החוק הזה עוסק ספציפית במערכת האשפוז. מערכת אשפוז היא למעשה התערבות חריפה שמיועדת להכיל סיכונים גבוהים ויכולת גם לבצע ניטור גופני ונפשי ברמה אינטנסיבית יותר, כי כשבן-אדם נמצא במצב מסוכן מאוד, הוא חייב איזושהי מסגרת שיכולה להכיל את זה.

תפקיד האשפוז הוא גם להכין מראש את המבנים בקהילה, על מנת שיהיו ערוכים לשחרור, ולכן הקשר של אשפוז בקהילה הוא קריטי, וכל ההפרדות האלה הן מלאכותיות, כפי שדיבר על זה בהרחבה גם פרופ' מנדלוביץ' מ"שלוותה". יש להבין את הקריטיות של העניין הזה, כי אשפוז טוב הוא גם כזה שמכין את המבנים בקהילה לשחרורו של המטופל, כך שהשחרור יהיה שחרור בר קיימא והמטופל יישאר בקהילה, כי זה משרת את ההחלמה שלו.

במובן הזה, ברור למה עדיף שיהיה גורם אחד שאחראי על המטופלים גם באשפוז וגם בקהילה, כדי שיהיה רצף, כפי שפרופ' מנדלוביץ' כינה זאת, ואנחנו מכירים את זה כרצף הטיפול. הטכניקות יכולות להיות שונות בכל מקום, אבל החשיבות שגורם אחד אחראי גם על הרכיב האשפוזי וגם על הרכיב הקהילתי, הוא קריטי כשאנחנו מבינים שהפונקציה העיקרית היא פונקציה של החלמה.

במערכת מבוססת החלמה, תפקידם של המרכזים לבריאות הנפש, הוא אחריות מרחבית על מסע ההחלמה של המטופל בתוך המרחב. היום המרכזים לבריאות הנפש, מה שאתם מכנים בתי חולים פסיכיאטריים, הם למעשה מרכזים לבריאות נפש. כלומר, הם לא רק רכיב אשפוזי ולא רק בית חולים במודל רפואי קלאסי, אלא הרבה מעבר לזה, מכיוון שהם נותנים מענה קהילתי נרחב, כולל מרפאות בכל המרחב הגאוגרפי שלהם. לבית חולים "מזור", לדוגמה, יש מרפאות בכל רחבי הצפון, וכנ"ל "מרחבים" וכו'.

האחריות של המרכז לבריאות הנפש, היא מתן תמיכה בכל המסגרות שיש במרחב, כולל הכשרה של כוח אדם ייעודי. רוב ההכשרות של כוח האדם הייעודי בבריאות הנפש, על אף הכוונות של משרד הבריאות להרחיב את זה, מתבצעות היום במרכזים לבריאות הנפש וזה בסדר כי יש תנועה.

התנועה על הרצף בין רמות עצימות שונות של התערבויות משרתת את מסע ההחלמה. זאת אומרת שיש פה רצף התערבויות שבסוף צריך לשרת את מסע ההחלמה. זה יכול הטיפול אינטנסיבי בקהילה, טיפול יום, אשפוז במחלקה פתוחה, אשפוז במחלקה סגורה – כולם משרתים את נושא הרצף הזה, ולכן כשמדברים על איחוד בתי חולים פסיכיאטריים וכלליים, בעיניי זה נושא מורכב ולא חד-משמעי, כי זה תלוי בכל מקום והייחודיות שלו. כשזה לא נעשה נכון, זה יכול להוביל גם בעיקרון הרצף, כי פתאום מחלקות האשפוז יהיו בבית חולים, וכשהקהילה תהיה נפרדת, אז עיקרון הרצף עלול להיפגע.

צריך לזכור פה גם את תפקידה של מערכת השיקום, כי לא שמעתי עליה מספיק בדיונים, כדי להבין שמערכת השיקום היא למעשה כלי במסע ההחלמה, ואמנם זה בחוק אחר ובתקצוב אחר ממערכת הטיפול, אבל שתי המערכות האלו, השיקום והטיפול, משתרגות יחדיו והן לא נפרדות.

גם היום, מערכת השיקום היא כבר מכוונת לידי החלמה ונותנת את כל החלקים המשלימים, כמו מגורים, תעסוקה, פנאי וכו', אבל היא די במצוקה מבחינה תקציבית ומבחינת היכולת להשאיר שם אנשים טובים בפתיחת מסגרות, וזה מיד משליך על כך שאי אפשר לשחרר אנשים מאשפוז, כי אין לאן לשחרר אותם. אם אין לי מגורים תומכים במסע ההחלמה, אז הם נתקעים באשפוז, ולכן המערכות האלו חייבות לעבוד ביחד, ואנחנו חייבים לחשוב על כך ביחד.

המטרה של כל ההתחשבנות הגלובלית שאנחנו דנים עליה היום, היא שהיא איננה תלויה תפוסות, אלא לתמרץ את בתי החולים להוריד תפוסות. בגדול, זה מבורך בעיקר כדי לייצר ודאות כלכלית לגבי ההכנסות, אבל לפחות מבחינת "גהה" ו"שלוותה", זה לא יקדם את הורדת התפוסות.

יש איזושהי הנחה שאנחנו מאשפזים בכוונה יותר אנשים, אבל מי שמכיר אותנו ומי שעובד אתנו יודע שרוב הזמן אנחנו נמנעים מלאשפז ומנסים כמיטב יכולתנו לא לאשפז ולשחרר אנשים כמה שיותר מהר. אנחנו נמצאים סביב 110% תפוסה רוב הזמן, בגלל שאנחנו בתי חולים מבוקשים מאוד.

המהלך המקביל של שינוי האזוריות והסכמי הבחירה שמשרד הבריאות מקדם, למעשה רק יחמיר את מצבנו כי הוא יאפשר לאדם לבחור איפה להתאשפז עד 110% תפוסה, כך שאנחנו תמיד נהיה ב-110% תפוסה, מה שלא יקדם את הרעיון של להוריד תפוסות ולשפר את איכות האשפוז בבתי החולים, ולכן גם פה צריכה להיות איזושהי מחשבה נוספת על הסגרגציה.

בהיעדר מסגרות של שיקום ומגורים, קשה מאוד לשחרר אנשים, ואז מגיעים לאשפוז ממושך, ולכן אם אנחנו באמת רוצים לקדם מעבר לקהילה ומסגרות תומכות החלמה, צריך לעבוד במקביל על תקצוב ראוי של מסגרות השיקום, כי זה מה שיאפשר לנו בסוף לשחרר.

לגבי נושא שכר הרופאים, היה הסכם ששיפר את שכר הפסיכיאטרים באופן כללי, אבל למעשה לא שיפר באופן יחסי את השכר של הפסיכיאטרים בבתי חולים לעומת הפסיכיאטרים בקהילה, מה ששוב מייצר הפרדה מלאכותית וקניבליזציה של כוח אדם, ובבתי החולים הפסיכיאטריים נוצר מצב שהרבה פסיכיאטרים עוזבים לטובת מרפאות הקהילה, וזה מנוגד לעיקרון ההחלמה.

זה לא משנה איפה הפסיכיאטר יהיה כי בית חולים אחראי על מרחב, וכאן זה לא בית חולים אלא מרכז לבריאות הנפש, ולכן גם פה ביחד עם החוק הזה צריכה להיות הסדרה של שכר הפסיכיאטרים שעובדים בקהילה מתוך בתי החולים.

אמנם זו הפרדה מלאכותית, אבל בסופו של דבר הרופא או הרופאה בוחרים איפה לעבוד, בין השאר, גם בגלל השכר, ואז יש קניבליזציה ונשאר מצב של מחלקות אשפוז שיש בהן רופא מומחה אחד או אפילו בלי רופא מומחה אחד, וזה מנוגד לחלוטין למודל איכות האשפוז שאנחנו כל כך רוצים לקדם. זה כאילו שיד אחת עושה מהלך אחד, ויד אחרת עושה מהלך מנוגד לו וצריך לראות שיש סינכרוניזציה בין הדברים.

בסופו של דבר, חשוב לזכור גם את החזון, ולא רק את הפרטים שאנחנו נכנסים אליהם פה – להבין מה היא המטרה של החזון בסופו של דבר, ולזכור שהחזון הוא להוביל למסע החלמה של מטופל בקהילה. הדרך היא דרך שרצופה בכל הרכיבים האלה של המערכת, ובכולם צריך לטפל.

לגבי הדברים האחרים, אני אתייחס כשהם יעלו, כי יש לי מה להגיד גם לגבי הנושא של האיחוד בין בתי החולים הפסיכיאטריים והכללים, ואני לא מניח שזה יעלה בהמשך. תודה.

טוב, אני לא חושב שמישהו יכול היה לסכם את הדיונים שהיו פה כל כך טוב כמוך, מכיוון שעשית את זה גם בקצרה וגם הקפת באמת את כל הנקודות שעלו פה. נושא השיקום אכן הונח פה על השולחן במהלך הדיונים, וזה נכון שהוא חלק אינטגרלי מתוך כל ההצעה הזו בסופו של דבר – לאן יוצא המטופל, זה בהחלט נושא שראוי לדון בו.

לגבי הסכמי השכר, אני לא מבין בדיוק על מה מדובר. אנחנו יודעים שיש הסכמי שכר ושזה מתקדם, אבל לגבי הפערים, אולי מישהו מהאוצר ירחיב על כך. לגבי הנושא של האיחוד בין בתי החולים אמור לעלות היום לסדר היום, אז באת באמת בזמן הנכון.

האוצר, נא התייחסות לדברים מצדכם. תמר צין, בבקשה.

שלום, שמי תמר צ'ין ואני מאגף התקציבים באוצר. לעניין הסכמי השכר של הרופאים, בפרט לגבי הפסיכיאטרים, נחתם לפני כשלושה חודשים הסכם השכר שמסדיר בעיקר את סוגיית שכר הפסיכיאטרים גם בקהילה וגם בבתי החולים. ל"כללית" הייתה נציגות משמעותית מאוד במשא-ומתן ובעיצוב מה שנחתם, וזה נכנס לתוקף כבר בדצמבר 2024, כלומר כבר במשכורות המשולמות, ההסכם נכנס לפועל.

מה הם הפערים שהוא הציג בין הקהילה לבין בתי חולים? ולמה זה לא טוב לבתי החולים? זו הנקודה שחסרה לי פה.

יש סוגיות מורכבות לשני הכיוונים, וזה תלוי מאיזה צד של המתרס מסתכלים. באופן כללי, יש סוגיות מורכבות מאוד בשכר הרופאים, וספציפי לגבי פסיכיאטרים. מבנה השכר נראה אחרת בין בתי החולים לבין הקהילה, גם בגלל אופי העבודה וגם בגלל האופי השעתי כשיש עצמאים ויש שכירים והמרחב מורכב.

הפוקוס של ההסכם הזה היה ספציפית על העולם הפסיכיאטריה והשיקום, ובאמת קיבל המון פוקוס על עולם הפסיכיאטריה ועל ההתמודדות עם כל אחד מהפערים, אם זה מרפאות אחר הצהריים בבתי חולים ואיך מאפשרים לרופאים בבתי חולים להישאר במרפאות, או לעבוד בקהילה בשעות אחר הצהריים. יכול להיות שיש סוגיה נקודתית ב"כללית" שהוא התייחס אליה ושאנחנו לא מכירים, אבל בעיקרון הייתה התייחסות רחבה מאוד בהסכם האחרון, גם לגבי איזון הזה של עבודה בין בתי חולים לקהילה.

אני מודה שזו הפעם ראשונה שהפער הזה עולה פה על השולחן.

יש המון סוגי פערים שיכול להיות שאמיר התייחס אליהם.

מדובר במודלים של שכר שונים בקהילה ובבתי חולים, אלו מודלים של בניית שכר שונה.

אבל זו לא הבעיה. הבעיה היא התוצאה, והשאלה היא אם יש תוצאות שהמבנים השונים מייצרים, ושלא קיבלו פתרון בהסכם השכר האחרון, שכאמור גם איגוד הפסיכיאטריה היה מעורב בו מאוד והשפיע עליו הרבה, גם בתי החולים וגם "כללית", הן מצד הקופה והן מצד בתי החולים, כשבסוף "כללית" מסדרת את השכר בתוך עצמה.

לא, זה לא קשור ל"כללית" כרגע, אני מדבר באופן כללי. היום בבתי חולים הפסיכיאטריים רופאים מומחים עוזבים הרבה בגלל השכר. דווקא ב"כללית" אנחנו פחות בבעיה.

היום זה מהתיקון? ההסכם נכנס לתוקף מדצמבר 2024.

ההסכם לא שיפר את המצב.

זה פשוט לא נכון.

תראי מה קורה בבתי החולים הממשלתיים.

ההסכם נכנס לתוקף לפני חודש – האם אנחנו רואים את ההשפעות שלו עדיין? להבנתי לא. אני לא מכירה שינוי במדיניות ציבורית שהשפיעה בתוך שלושה שבועות. האם עובדתית ההסכם צמצם את הפער בין השכר בקהילה לבתי החולים? התשובה היא בוודאות שכן. זו שאלה עובדתית.

האם במקביל הוא גם ייצר כלים לבתי החולים לייצר גמישות בשכר? התשובה היא גם כן. לגבי התוצאות שלו, אני חושבת שקשה מאוד להגיד, היות ושולמו רק שתי משכורות בינתיים וגם לא עם כל הפעימות שישולמו במהלך שנת 2025 ופעימה אחרונה שתהיה בתחילת שנת 2026, כך שהתהליכים הם קצת יותר מורכבים ממה שמתואר.

ההסכם נחתם, ואחת המטרות הברורות שלו מצד כל השחקנים, גם מצד הבריאות, גם מצד האוצר, גם מצד המעסיקים וגם מצד הר"י, הייתה לנסות לפתור את הסוגיה הזו של הפסיכיאטרים באופן ספציפי בבתי החולים, ולא רק פסיכיאטרים באופן כללי, אלא גם פסיכיאטרים במחלקות, כי ידוע שזה אחד מהפערים המרכזיים בבית החולים הפסיכיאטריים.

נכון. לדעתי, זו מטרת העל. כשאנחנו דיברנו על ההסכמים, כך הבנו את זה, ואתה מפתיע אותי. אנחנו מכירים את זה שבין הקופות לבין בתי החולים תמיד יש מאבק על כוח אדם, כשידן של הקופות על העליונה בהקשר הזה שהן יודעות לשלם יותר משכורת, אבל הסכם השכר אמור לתת לזה מענה. שמעתי את מה שאתה אמרת ואת מה שהמשרד אמר, וכעת אני רוצה לשמוע בהקשר הזה את ד"ר שמואל הירשמן, יושב ראש פורום מנהלי המרכזים שנמצא אתנו בזום.

שלום וברכה. בתור יו"ר פורום מנהלי בתי החולים הפסיכיאטרים, אני רוצה להדגיש כאן נקודה –מערך האשפוז במדינת ישראל היום נמצא באחד מהרגעים הקריטיים ביותר שלו מבחינת הנושא של כוח אדם. אנחנו בדקנו את כמות המחלוקות שנשאר בהן רק רופא אחד בלבד שהוא גם מנהל המחלקה, ומתוך כ-100 מחלקות פסיכיאטריות בישראל, או לפחות 90 מחלקות בבתי החולים הממשלתיים, מצאנו בשנה שעברה שכ-30% מהמחלקות היו עם רופא אחד בלבד. מאז עברו שמונה חודשים, וכבר במעל 50% מהמחלקות יש רופא אחד בלבד. מתוך 52% שיש בהם רופא אחד בלבד, יש גם 8% של מחלקות שבהן זה רופא אחד שמתחלק על שתי מחלקות.

צריך להבין שאמנם הסכם הרופאים נכנס לתוקף לפני כחודשיים ושונו בו רק שתי פעימות, אבל הרופאים כבר עשו את כל החישובים והם ממשיכים לעזוב את המערכת האשפוזית לקראת המערכת האמבולטורית, כי הפערים נשארו. רוב התוספות הגדולות נוספו גם לקופה וגם למחלקות.

זה נכון שניתנו מספר הגדרות תפקיד נוספות שאפשר לתת בתוך המערכת האשפוזית, אבל זה עדיין שומר את הפער כגדול מאוד. הרופאים שמתפטרים אומרים שהם רוצים מאוד לעבוד בבית החולים, אבל הם פשוט כבר לא יכולים להרשות לעצמם בגלל הפער בשכר.

צריך להבין שבמספר מדינות בעולם כבר קרה הדבר הזה שהרופאים עזבו את המחלוקות, והמערכת האשפוזית קרסה. ההשפעה של זה הייתה אוטומטית על עלייה בהתאבדויות, עלייה בתמותה מכל סיבה ועלייה במעצרים – אנשים פשוט עברו למערכת המשפטית במקום למערכת הרפואית.

יש כאן משהו שאנחנו מתריעים עליו כי הסכם הרופאים לא טיפל בו כמו שצריך. אנחנו חייבים להבין את המשבר הגדול הזה שנמצא בנושא של כוח אדם. זה נכון שיש משבר כוח אדם כללי בתוך התחום של בריאות הנפש, ולכן המשרד ואנשים רוצים כמה שיותר לשפר כמה שיותר את מה שקורה בקהילה, אני מבין את זה וגם שותף לזה, כי אנחנו עדיין נותנים שליש מכלל הטיפול האמבולטורי במדינת ישראל, אבל אני מתריע פה על מה שקורה במחלקות האשפוז במדינה – אנחנו עומדים בפני שוקת שבורה, ואנחנו יכולים להגיע לקריסה מוחלטת אם נמשיך במצב הזה, ומחלקות האשפוז כפי שהן היום יימחקו. תודה.

תודה רבה. האמת היא שאני מופתע לרעה – במשך למעלה משנה אנחנו מדברים על הסכמי השכר, על מנת לפתור את הסוגיה הזו.

אני אתייחס לעניין כוח האדם. שמי אורלי מלכה ואני מאגף התקציבים במשרד הבריאות. כוח אדם, זו סוגיה שהיא רחבה בהרבה מאוד מאשר השכר, מכיוון שמדובר בכמות תקנים, תוכניות מצוינות, הרחבת היכולת להכשיר רופאים ולמשוך יותר רופאים למערכת, והשכר זה משהו אחד מתוך כל הנושא הזה. דובר כאן על שכר, אבל אפשר לפרט. בדיון הראשון פירטנו בקצרה, ואם רוצים אפשר כעת להציג בפני הוועדה את כל ההתייחסויות שיש לנושא כוח אדם.

ספציפית בפסיכיאטריה ישנה תכנית כוכבים שאמורה למשוך סטודנטים מצטיינים לעשות התמחות בפסיכיאטריה, יש מבחני תמיכה למרכזי משבר שמושכים מתמחים בתחומי פסיכיאטריה של הילד ויש עכשיו תוספות תקנים שניתנו, הן כנגד הוצאת ממושכים והן כנגד הרחבת ההתמחויות כפעימות נוספות שאמורות להיות – כל הדברים האלה אמורים לתת מענה גם לעומס על המטפלים הקיימים וגם למחסור בכוח האדם.

האם אלו תוכניות שכבר קיימות? האם יש ידע עליהן שהן באמת מביאות כוח אדם נוסף לאותם גופים שבהם הם פעלו?

כן, תוכניות קיימות שרצות.

חלק מהתוכניות שאורלי ציינה, כמו תכנית כוכביםפועל כבר מספר שנים. בשנה האחרונה, המיקוד של המשרד באמת עבר להיות בפסיכיאטריה, ויודעים להגיד שזה עובד במקצועות שבהם זה היה, כי מלכתחילה מנסים למצוא אנשים שהם מהאזור. המחסור שמדברים עליו פה לגבי שני מנהלים מהמרכז, הוא חמור עוד יותר בצפון ובדרום, כי זה ברור שבפריפריה יש מחסור עוד יותר קשה מהמרכז. יש הוכחות אחורה על התוכניות האלו בתחומים שאינם פסיכיאטריה, ולכן השנה המיקוד עבר באמת להיות בפסיכיאטריה. צריך להגיד שזה שילוב כלים.

אני לא לגמרי מסכימה עם האמירה שהסכם השכר לא משפיע. אני לפחות יודעת להגיד כמה הוא עולה, ואם הוא עולה ולא מייצר שום משמעות, כשהעלייה כל כך משמעותית באחוזים בשכר פסיכיאטרים, גם ביחס למקצועות אחרים וגם ביחס למה שהיה לפני כן, אני חושבת שזה עוד לא נכון להגיד את האמירות.

מה היא נקודת הזמן שבה הייתם רוצים לבחון האם הסכם השכר הזה הוא טוב או לא?

אני לא הייתי מודדת הסכמי שכר באם הם טובים או לא, אלא בהתייחס למטרות שניסו להשיג בהן.

כן, לפי הגשמת המטרות.

אני חושבת שנכון להסתכל על זה קודם כל בהבשלה המלאה שלו שתגיע בתחילת 2026.

אבל הם יודעים לעשות סימולציות, מדובר בפסיכיאטרים שהם אנשים רציניים.

נכון, ועדיין נאמרה פה אמירה שאי אפשר לחיות עם המשכורת של בית חולים, שזו אמירה שלא לגמרי מסתדרת עם המספרים. ברור שיש אלטרנטיבות.

דיברו על הפערים בין הקופות לבין בתי החולים, ואני שואל האם הסכמי השכר מנציחים את הפער?

להפך. הסכמי השכר מצמצמים את הפער.

אז איך זה מתיישב עם מה שנאמר פה עכשיו?

אני אשמח לראות מספרים שמשקפים אחרת.

מתי נוכל לבחון את זה?

את צמצום הפער אפשר לראות במציאות בתלושי השכר.

ההסכמים קיימים, ואפשר לראות את התוספות שניתנו לבתי החולים ולקהילה.

לכן אני אומרת שאת זה אפשר לראות כי זו שאלה עובדתית ולא שאלה של עמדה.

מה הפער היום בין בתי החולים לקופת החולים?

ישנו פער, ואני מדבר על אוכלוסייה ספציפית מאוד. את הזכרת את תכנית כוכבים, אבל ברמה של סטודנטים ומתמחים יש פחות בעיה. הבעיה עיקרית היא ברופאים מומחים ובעיקר ברופאים מומחים צעירים שזו אוכלוסייה שמהר מאוד מתבקשת ויש בה מחסור. לפעמים הפערים מגיעים כמעט לפי שתיים שכר בקופת חולים לעומת בית החולים.

האם אתה יכול להגיד לנו מה הם הסכומים?

זה תלוי.

האם זה 50,000 שקל מול 100,000 שקל, או שמדובר ב-5,000 מול 10,000?

אני לא רוצה להיכנס למספרים כי זה אינדיבידואלי מאוד, אבל מבחינת היחסיות, לצורך העניין, שכר של רופא שמתחיל עכשיו עבודה במרפאה בקהילה, יכול להיות שכר דומה של מנהל מחלקה בבית חולים.

חשוב לומר שבדיוק האוכלוסייה הזו שהוזכרה כאן, מומחים יחסית צעירים בתחילת דרכה, זו הייתה סוגיה שהיה עלייה דיון נרחב במסגרת הסכמי השכר, ובין היתר בשבילה הגיע הפתרון הזה והוגדר התפקיד החדש של מנהלי שירות, שזה למעשה מאפשר תוספת ייעודית.

לא מנהלי שירות אלא מרכזי תחום, וזה נותן תוספת של 23% בשכר השעה ולא כסכום גלובלי. אני מכיר את המספרים היטב כי אני מחשב את זה עם הרופאים שלי ומחזר אחריהם כדי שהם יישארו, אבל זה לא הולך לי.

הנושאים האלו נדונו סביב הסכמי השכר, והסכמי השכר החדשים מצמצמים את הפערים. יכול להיות שהם לא מוחקים לחלוטין את הפערים, אבל צריך גם לומר שהעבודה בבתי החולים ובמרפאות היא שונה במהותה, והסכם השכר הוא משהו אחד מתוך מארג שלם של פתרונות בעולמות כוח האדם שחיים וקיימים במסגרת תוכניות שהמשרד מקדם, מעבר למה שנדון בחדר הזה.

מעבר לכך, אני אגיד שמבחינתנו גם החוק הזה וגם שינוי מודל ההתחשבנות, הם בין היתר כלים, כי לפחות ממה שאנחנו מכירים וממה שהמנהלים משקפים לנו, יש את סוגיית השכר ויש את סוגיית העומס והשחיקה, כשהמטרה בסוף היא להוריד את העומס בבתי החולים, כמו שאורלי אמרה – מצד אחד להגדיל את כמות כוח אדם.

מצד שני, להוריד את העומס, כדי שלצד שכר ותוספות שכר שאמיר בעצמו ציין רק על רכיב אחד שהוא מעל 20% בערך שעה, שאני לא מכירה הרבה הסכמי שכר שמדברים על אחוזים כאלה, לצד זה גם להוריד את השחיקה בכך שבין היתר גם ירד העומס.

טוב, אנחנו נצטרך לעשות מעקב אחרי סוגיה הזו ולראות איך הסכמי השכר משפיעים. אני שומע פה ממש סתירה על עובדות שהן כביכול בשטח. אתם מתווכחים פה על מציאות ואומרים שהסכם השכר הזה הוא טוב, מביא גיבוי, מביא תשובות, מביא פתרון ומצמצם פערים, בעוד שמנהלי בתי החולים יושבים כאן ואומרים שזה לא עובד.

שזה לא מספיק.

לא, הם אמרו שזה לא עובד, ולא שזה לא מספיק.

בסוגיה הספציפית הזו.

כן. אנחנו נצטרך בוועדה הזו במעלה הדרך לראות מה קורה באמת – האם נכנס כוח אדם, איזה כוח אדם נכנס, מה היא המשמעות של כל ההסכמים האלה והאם באמת הפערים שהיו נשמרו, או שהם מתפרקים לאט-לאט.

שלום, שמי עידית סרגוסטי ואני מארגון בזכות. בהמשך לדבריו של אמיר, אני רוצה לחזור על משהו שהזכרתי בקצרה בישיבה הקודמת, והוא מטריד אותנו לכל אורך הדרך – יש אוכלוסייה שאנחנו לא יודעים אפילו להעריך את גודלה שלא מגיעה לאשפוז, לא מקבלת טיפול בקהילה ונמצאת מתחת לרדאר.

לפני מספר שבועות יצא דו"ח מצוין של מכון ברוקדייל על אנשים עם מוגבלות בחברה הערבית שזו אוכלוסייה מוגדרת שאפשר לשים עליה את האצבע ולאמוד את האחוזים, ואכן הם מצביעים על פער גדול מאוד בשיעור האנשים שמקבלים סל שיקום בחברה הערבית, וכן על פער גדול בשיעור האנשים שמתאשפזים.

מדובר באנשים שלא מגיעים לאשפוז ולא מקבלים שירותי שיקום, ואני מרשה לעצמי להניח שהם גם לא מקבלים טיפול אחר בקהילה. החשש הוא שזה יכול להגדיל את האוכלוסייה הזו, כלומר שמצד אחד יצמצמו את האשפוזים; ומצד שני, אלה לא האנשים שבהכרח יקבלו טיפול בקהילה. באופן כללי, אנחנו חוזרים ושואלים איך נדע לאמוד בעוד שנה, שנתיים או שלוש שנים, כשהמודל החדש הזה מביא לתוצאות שרוצים, שהן לא רק צמצום אשפוזים?

כן, אני זוכר שהעלית את הסוגיה הזו.

קודם כל, ספציפית לחברה הערבית יש כמובן מענה רחב כחלק מהתוכנית, אבל גם בתוך תכנית 550 של החלטת הממשלה יש התייחסות ייעודית לבריאות הנפש בחברה הערבית, גם ביחס לכוח האדם המותאם תרבותית וכו'.

באופן כללי, כפי שאורלי אמרה מספר פעמים, יש פה תכנית שיש בה מספר רגליים שהן חיות ביחד. יש תכנית שגם עולה המון כסף, אז גם אנחנו כאוצר דרשנו לראות לאן הכסף הזה הולך ואיך הוא מביא תוצאות במציאות. אני חושבת שתיארנו מספר מדדים שונים שאנחנו רוצים להסתכל עליהם קדימה.

המטרה אינה צמצום אשפוזים, אלא שיפור השירות למטופל, ובשביל זה צריך ליישר תמריצים, כפי שאמרנו מספר פעמים. המטרה היא לא לזרוק אנשים מבית החולים, ובשביל זה יש גם מדדי איכות בבתי החולים וגם מבחני תמיכה שהם למעשה מדד איכות גדול אחד לקופות החולים עם תמריץ גדול מאוד, עם "גזר" גדול מאוד מצד אחד; ועם "מקלות" של רגולציה מהצד השני.

היו"ר ברשותך לעניין הזה, לדעתי מה שיכול לסייע שם, זה אותו סעיף 4(ד) שדיברנו עליו. ישנה אוכלוסייה שלא נמצאת לא פה ולא שם, ואז גם אם אנחנו קובעים איזשהו סטנדרט של "לא יפחת מ", אני מצפה מבתי החולים ומקופות החולים שידאגו להכניס את אותה האוכלוסייה שלא הייתה שם, ושהמימון שלהם לא ייפגע.

עברנו על סעיף 8 בנושא תקרת הצריכה לשירותי מיון, ויש פה רק עוד שני עניינים שאנחנו צריכים לדבר עליהם – דבר ראשון, השרים יכולים לקבוע תקרת צריכה, והשאלה היא איך הם מפרסמים את העובדה שהם קבעו? זאת אומרת, הם קובעים, אבל זה לא בצו; ודבר שני, איך הם מודיעים על התקרות שהם קבעו ומתי? אלו שתי השאלות שאנחנו מנסים לתת להן אולי תשובה בנוסח.

בעמוד 24 ביקשנו להוסיף סעיף קטן שאומר שהשרים יודיעו לכל קופות החולים ולכל בתי החולים הפסיכיאטריים על קביעת תקרת הצריכה, ואנחנו הצענו גם לפרסם את תקרת הצריכה באתר האינטרנט, אבל אמרו לנו שאלה נתונים מסחריים מאוד של כל בית חולים. אני מזכירה שאנחנו מדברים על תקרת צריכה במיון רק בבתי חולים פסיכיאטריים והמרכזים של בריאות הנפש, כפי שהוזכרו פה. אולי צריך לפחות שיפרסמו ברשומות את החלטתם לקבוע תקרות צריכה. אני חושבת שבכל זאת יש לנו פה אירוע שהוא משמעותי יותר על עצם קביעת תקרת צריכה.

אוקיי. מה אתם אומרים?

מקובל. שמי תמר יוסף ואני מהלשכה המשפטית באוצר.

אז במקום הסיפה, יהיה כתוב "יפרסמו ברשומות את החלטתם לקבוע תקרת צריכה."

בסדר? במקום "ויפרסמו את תקרת הצריכה באתר האינטרנט", יהיה "ברשומות".

אבל מבחינת הלו"ז, זה יהיה ביחד עם בסיסי ההתחשבנות עד לאותו תאריך, נכון?

יכול להיות שהם אומרים שקודם נודיע שאנחנו הולכים בכיוון הזה, ואז נתחיל את כל התהליך, כי אני מניחה שהתהליך כולל שימועים או איזשהו שיח עם הקופות לגבי הנושא של תקרה הצריכה. אמנם אני לא יודעת איך מתנהל התהליך, אבל כך אני משערת.

בדרך כלל, כאשר השרים מבקשים לקבוע גם את בסיסי ההתחשבנות על פי החוק, הם יוצאים להערות ציבור ולתהליך של שימוע שבמסגרתו שומעים את טענות הצדדים. זה יכול להיות אפילו לעניין איזושהי לאקונה שפתאום התגלתה או טעות חישובית, ולכן חשוב לנו שזה יהיה במקביל וביחד עם תהליך בסיסי ההתחשבנות, כדי שזה יהיה בדיוק באותו תהליך כמו היציאה לשימוע ופרסום באותו האופן.

שלום, שמי נטע מקופת חולים לאומית. האם אתם תדעו כבר בתחילת השנה לעשות את הדיון הזה ולקבוע מיון, אחוז למיון ואחוז לתקרה? כי אלה דברים שהיו בנוסח וירדו.

בהכרח זה לשנה שלמה.

היה 6% היה בנוסח.

זה היה רק לגבי השאלה איך מודדים אחורה, אבל בהכרח שתקרה את לא יכולה לקבוע לחצי שנה ואת תקבעי לשנה מלאה.

זה לא ירד, 6% נשאר בנוסח, תסתכלי בעמוד 23 בסעיף 8(א)(1).

האם אתם תדעו לסגור את זה בתחילת השנה? זה מה שאני שואלת כי הסעיף הזה הוא קצת פתוח.

בהכרח, ולכן עשינו את זה באופן שאת יכולה להסתכל על יותר משנה אחורה, כדי שיהיה חייב להיקבע ב-15 בינואר שיפרסמו את סכומי ההתחשבנות.

כדי שתהיה ודאות ביחד עם קביעת בסיסי ההתחשבנות.

השאלה היא אם לא קודם שהשרים יודיעו על כך שהם מתכוונים לפתוח בתהליך, אולי זו ההודעה שצריכה להיות ברשומות, ואז יתחילו את כל התהליך שבסופו יקבעו את התקרות?

קביעה של תהליך תקרות תהיה אירוע דרמטי מאוד במערכת כי מדובר באירוע די קיצוני. בוודאי שכמו כל תהליך כזה, השרים יהיו חייבים לשמוע את כל הצדדים, וגם מבחינת בתי החולים זה לא יהיה דבר טריוויאלי שקובעים להם תקרה, כפי שראיתם בדיונים הקודמים את הרצון שלא תהיה תקרה.

אולי נפרק את זה לשתיים – יש את ההודעה שהתקיימו התנאים בסעיף 8(א) כשהכוונה היא שגם ההיקף הממוצע עלה בתשעה חודשים רצופים, שזה יותר מ-6% לעומת תשעה חודשים מקבילים להם; ודבר שני, שהנסיבות מצדיקות – זו כבר הודעה על התקיימות התנאים ב-8(א). לאחר מכן, יש את התהליך של קביעת התקרה עצמה, ואז יכול להיות שאנחנו מדברים על-כך שקודם הם יודיעו ויפרסמו ברשומות שהתקיימו התנאים ולכן הם הולכים למהלך הזה של קביעת תקרות, ולאחר מכן הם יודיעו לקופות בדיוק על התקרה של כל אחת מהן.

קודם כל, אנחנו מפרסמים ברשומות דברים סופיים. אנחנו לא מפרסמים להערות ציבור ברשומות. דבר שני, מבחינת ההחלטה לקבוע תקרות, אין סיבה לקבוע כאן לדעתי איזושהי הוראה חריגה, בגלל שזה תהליך שאנחנו עושים בכל אחד מהנושאים שעליהם השרים מודיעים, וזה דווקא יוצר כאן איזשהו הסדר שלילי אם אנחנו רק כאן נתייחס לצורך בקבלת הערות.

אני לא חושבת שצריך כאן פרסום ברשומות, ודווקא מבחינת משק הבריאות, הנושא של הפרסום באתר האינטרנט של משרד הבריאות, הוא משהו שהוא הרבה יותר נגיש לעומת הרשומות, ולכן אני לא חושבת שיש בזה צורך כאן.

מבחינת המיקום של הפרסום, אולי זה פחות חשוב, אבל השאלה היא האם לא צריך להפריד בין השלבים של התקיימות התנאים של 8(א) לבין קביעת התקרות?

התקיימות התנאים היא לתפיסתנו הנסיבות שבהן יש הצדקה לשרים לבחון. עצם התקיימות התנאים וההודעה עליהם, אין בכך משמעות אם השרים יחליטו שהם לא רוצים להפעיל את סמכותם, ולכן החשש הוא שהפרסום עלול לייצר יותר רעש במערכת ולחצים להפעיל את הסמכות כשלא נמצאו הנסיבות. מדובר בתרחיש קיצוני מאוד. אני הייתי שמחה להבין מה הוא החשש שבגללו אנחנו רוצים להגדיר את התהליך?

החשש הוא שנתחיל מהסוף, זאת אומרת שיקבעו תקרות צריכה בלי שאנחנו נוודא שבאמת יתקיימו התנאים המוקדמים לכך של 8(א).

אבל השרים יהיו מחויבים להראות שהתקיימו התנאים. ההודעה כשלעצמה גם לא תפתור את זה, כי יש מחויבות להראות שהתנאים התקיימו.

ומחויבות מנהלית תמיד לפעול עם הערות, והתקרות בכל מקרה מתפרסמות, כמו שאורלי אמרה. הסיבה היחידה שאנחנו לא אומרים אוטומטית כן, היא מכיוון שאני חושבת שיש פוטנציאל לבעיה בלו"ז, כי בלו"ז השנתי ככל שאת מחייבת על שלב מוקדם, אז יכול להיות שאת הופכת את מה שאמרנו לנטע שהכול יתפרסם ביחד לשנה מלאה, שלא נאפשר שזה יתפרסם ביחד, וכך ניצור חוסר ודאות גם לשטח, גם לבתי החולים וגם לקופות.

הדבר הכי חשוב הוא שזה יהיה בתחילת שנה ביחד עם פרסום הבסיסים. אם תהיה הפרדה בין פרסום הבסיסים לבין פרסום התקרות, להבנתי זה ייצר בלגן.

יש לי שאלה בסיסית יותר – כל הזמן אנחנו חוזרים ומזכירים את השרים, ואני תמיד חוששת מכך שהכישלון הוא יתום וההצלחה מרובת הורים, אז אני לא יודעת איך היה עד היום, אבל בשיתוף הפעולה בין השרים, שאני מניחה שזה שר האוצר ושר הבריאות, האם זה תקע את הגלגל וזה פחות התנהל, או שזה היה תקין והשרים עבדו בשיתוף פעולה מלא, ולא כל אחד זרק על השני ואמר שזה לא מתקדם כי הוא אשם?

בחודשים האלה ממש מפעילים סמכות שרים מהקאפ הכללי לטובת ההערכה, זה התהליך של המשרדים, והוא יוצר איזון בין צדדים שונים במערכת.

אבל זה לא האירוע הראשון שמוזכרים בו צדדים כי לאורך השנים הם עובדים ביחד.

נכון, יש שני סעיפים כאלה בקאפ הכללי שמופעלים בחודשים האלה ממש, גם לעניין ההערכה וגם לעניין שינוי תקרות הצריכה. סעיפים אלו מופעלים בתהליך משותף של השרים, ובינתיים אף אחד לא מאשים את השני, אבל נראה מה יהיה.

אני שואלת לגבי שנים קודמות, או שזו פעם ראשונה?

זו ממש לא פעם ראשונה.

אז זה עובד?

כן.

האם זה תלוי בהרכב הממשלה?

בבריאות יש קונצנזוס.

אשמח להגיב. שמי עמיחי גלרנטר ואני מקופת חולים מכבי. בנושאים כלליים ורוחביים לכלל המערכת, באמת אין שום חשש והשרים עובדים בשיתוף פעולה, כמו שראינו מספר פעמים, אבל כשיש משהו כמו הטלת סנקציה על בית חולים ספציפי, הקופות מתקשות מאוד לראות את זה קורה. זה משהו שהוא נקודתי מאוד, ולכן להפעיל עכשיו את שני השרים בשביל לתת תקרות לאיזשהו בית חולים קטן - - -

התקרות הן רוחביות על כל המערכת.

לא, אבל אני מתכוון על המיון.

הן רוחביות. יש מדד רוחבי.

אה, זה לא לבית חולים ספציפי אלא לכולם. סליחה, כנראה שלא הבנתי.

לא, אבל הוא צודק כי סעיף 8(א) אומר שזה יחול לגבי "כל קופת חולים וכל בית חולים פסיכיאטרי בשיחת השירותים - - - "

התנאי הוא על כל המערכת. כלומר, אם יש מעל 6%, השרים חייבים להתעמת עם הסוגיה. לגבי התקרה ספציפית, כמו תמיד, היא נקבעת במטריצה בין כל בית חולים לבין כל קופה, אבל לעניין ההחלטה של השרים, היא רוחבית על כל המערכת בדיוק כדי להימנע ממה שעמיחי אמר בין היתר.

בסדר, זה לא היה ברור, אבל עדיין קיים החשש שבמובן הזה עדיף "שב ואל תעשה", כי זה שונה ממקרים אחרים, כמו לדוגמה להאריך את הקאפ. היה איזשהו משבר שהגיע לפתחנו והיה הכרח שהשרים ישתפו פעולה על מנת למנוע את המשבר, ופה זה פחות - - - אנחנו מעדיפים שזה יהיה מנדטורי ושזה לא יהיה לשיקול דעת השרים.

דיברנו על זה בדיון הקודם כשישבו כאן בתי החולים ואמרו שהם מתנגדים בכלל לעצם הסעיף, ואנחנו אמרנו שגידול של 6% הוא גידול דרמטי מאוד, וזה מחייב התייחסות ובחינה מדוע היה גידול כל כך גדול בתוך שנה בסעיפי המיון, ועם זאת אמרנו שיכול מאוד להיות שעדיין יהיו נסיבות שיצדיקו גם באותה השנה, ולכן צריך להשאיר את מרחב הסבירות ואת שיקול הדעת לשרים לבחון אם להפעיל את אותו הסעיף.

הנוסח אפילו לא מחייב אתכם לפרסם את הסעיף הזה כשזה מעבר של 6%, בין אם תשתמשו בסעיף הבא אחריו ובין אם לא. אתם כרגע בחופש.

אז אולי כדי להבהיר את הנושא הזה שבאמת הבחינה של 6% היא בחינה כוללת, כפי שזה כתוב לנו ב-(א)(1), אבל אולי גם – "ובלבד שתקרת הצריכה לא תפחת מסך הצריכה של קופת החולים בבית החולים הפסיכיאטרי - - - ", זה חיוב על תקרת הצריכה הפרטנית שתיקבע לכל בית חולים בעקבות הקביעה הכוללת.

כן, זה גם אומר בהגדרה שסך התקרות לא יהיו נמוכות יותר מ-6% אם מסתכלים שנה אחורה.

זה למטה ולא למעלה.

אם בסך הכול היה גידול של 6%, ולגבי כל בית חולים בהגדרה התקרה לא יכולה להיות נמוכה יותר מזו של שנה שעברה, זה אומר שהתקרה לא תצמצם את הגידול שהיה.

זה אומר שאם בית חולים אחד הפריז וגדל ב-12%, לצורך העניין, והביא לכך שכל המערכת גדלה ב-6%, הוא ימשיך לקבל את ה-12% שהוא גדל, אז בתי החולים ינהלן מאבק מי יגדל ראשון – זה למעשה מה שקורה פה. מי שיגדל ראשון, תיקבע לו התקרה הגדולה שלו, ומי שיגדל אחרון התקרה שלו תהיה עד 6%.

אני חושבת שאנחנו מדברים על תרחיש קיצוני מאוד.

הוא קיצוני, ולכן הוא לא צריך תמריצים.

לא צריך בכלל תקרה למיון.

לא צריך היה מחיר, וכשכבר קבעו מחיר, אז קבעו תקרה. זאת אומרת שהפשרה של התקרה הייתה פשרה אחרי שקבעו מחיר.

המחיר היה צריך להיות כבר מזמן, וזה התיקון שנעשה. אנחנו ביקשנו שהתקרה שתיקבע תהיה גם תקרה פלוס 6%. כלומר, זה בסדר ששנה שעברה זה הוחל, אבל יש לנו עוד גידול שצפוי להיות בשנה הבאה, ולכן התקרה צריכה להיקבע יותר מהסכום שהיה בשנה שעברה.

אף אחד לא מתכנן שהמיונים יגדלו בהיקפים כאלה, ואם החשש שלכם הוא שהמיונים יגדלו בהיקפים כאלה, זה גורם לנו לחששות.

הגידול במיונים הוא על פי ההתנהלות של הקופה, וזה לא כמו ההתנהלות של בתי החולים.

מה זאת אומרת? אני לא יכול לשלוט על כל מטופל שיגיע.

למה שהוא יגיע? בטח שאתה יכול לשלוט עליו. למה שבן-אדם יגיע לבית חולים וגם לפסיכיאטריה? האמן לי שכבת משפחה, אני יכולה לומר לך בצורה חד משמעית ובלי סימני שאלה שאם היו לי פתרונות בקהילה, הייתי הולכת לקהילה ולא לבתי החולים הפסיכיאטריים, ואני חוזרת ואומרת לך את זה בצורה חד משמעית, ולא הייתי כל כך נחרצת כמו שאני נחרצת עכשיו. אז כן – קופות יקרות, זה עליכן ורק עליכן.

אבל המצב היום הוא שאנחנו לא גדלים. אנחנו כבר נמצאים בשנים שאין לנו מחיר למיון, ואנחנו לא גדלים במיון, להפך.

איך אתה יודע?

אני יודע כמה מגיעים למיון.

היום אני שאלתי את משרד הבריאות אם קופות החולים יודעים להגיד כמה מגיעים למיון, והם אמרו לנו שהם לא יודעים. הרבה מהם לא מאושפזים ונשלחים חזרה הביתה, ואתה לא יודע מזה בכלל.

הם שמו מספרים לבחינת כמה אנשים היו במיון לטובת קביעת תעריף המיון, וכמות האנשים שמגיעים למיון היא חד-מספרית ביום. אנחנו מחזיקים מיון לחמישה או לששה אנשים שמגיעים ביום שבתוכם שניים או שלוש מאושפזים – זה המצב היום וזה מה שמשרד הבריאות פרסם.

במסגרת התמחור של המיון, משרד הבריאות פרסם את הנתונים של המיונים בכלל רחבי הארץ, ואם מחלקים את זה לבית חולים ספציפי ביום, זה באמת יוצא כמות בודדת של אנשים ביום.

הם פרסמו את זה לכלל הקופות.

אני בית חולים קטן, ויש לי מספר דו-ספרתי של מטופלים ליום.

כמה?

בין 15 ל-20 פניות ביום.

אז אתה מהגבוהים בארץ.

אנחנו בית חולים קטן.

הקופות פותחות עכשיו דיון שקיימנו במשך שנתיים לגבי הסוגיה האם יש מקום לקבוע מחיר למיון או אין מקום לקבוע מחיר למיון, ועמדתנו הייתה שזו לא סוגיה רק של עניין הכמות שמגיעה. מבחינה תמריצית, זה נכון שקופת החולים תראה עלות לעובדה שמטופל שלה מגיע למיון – זו הדרך הנכונה לנהל את הדבר הזה. אין שירותים שניתנים בחינם במערכת, ולכן גם זה היה נכון.

אבל אנחנו לא באנו לפתוח את זה.

בהינתן וישנו מחיר מיון, טענתכם הייתה שבתי החולים עלולים להשתולל בכמויות החיובים של המיונים. כבר עכשיו אתם אומרים שהכמויות היום הן נורא נמוכות, אז אם הן נורא נמוכות ואנחנו מדברים תרחיש שחששותיכם יתממשו ויהיה גידול כל כך מופרז, אז יש כאן מענה.

כבית חולים, אין לנו שום שליטה על כמות האנשים שמגיעים למיון שלי, וגם מחר לא תהיה לי. זו תגובתי למה שקורה בקהילה, וזה באחריות הקופה.

אמיר, אל תוריד לגמרי כי אם אתה משחרר מוקדם מדי, יכול להיות שזה יחזור. אמנם אין להם הרבה, אבל יש לכם טיפה.

זו תת אוכלוסייה ספציפית של אנשים שהשתחררו מאשפוז, זה לא עיקר האנשים שפונים למיון.

גם במקרים האלה יש תמריצים אחרים לבתי החולים על מנת להימנע משחרור מוקדם כי הם לא יקבלו תשלום על המיון.

אני רוצה להציע לתקן פה שני דברים – דבר ראשון, כמו במקומות אחרים כשקבעתם ששומעים את שני הצדדים, גם את בתי החולים וגם את קופות החולים, אז יש לציין את זה, כפי שזה צוין במספר סעיפים אחרים.

לאחר שמיעת הטענות.

כן, לאחר השמיעה ומתן ההזדמנות לצדדים.

איפה את רוצה להכניס את זה?

זה בהחלטה שלהם. כאן זה רוחבי למערכת, אבל יכול להיות שגם פה יתברר שבאמת בית חולים אחד הגדיל מאוד והשפיע על הממוצע הכולל.

בסכום הגלובלי לא כתבנו את זה. יש כאן איזושהי חריגה ממה שעשינו עד עכשיו.

אבל אתם בכל מקרה מדברים על-כך שאתם עושים שימוע לכל המערכת בעניין הזה.

נכון, אבל לא כתבנו את זה בכל המקומות. כשכתבנו "ישמעו את הצדדים" זה רק בסעיפים של ההסכמים שהם פרטניים.

זה כתוב בסעיף 4(ד).

כן, אבל 4(ד) זה לא ההסכם, אלא הוראה.

האם יש לכם התנגדות לזה?

אני רק רוצה שנהיה קוהרנטיים.

אה, מבחינה משפטית, הבנתי.

היות וזה קורה בכל מקום גם כשזה לא כתוב, אולי עדיף - - -

זה רק לצאת להערות ציבור.

אז אתם לא רוצים?

נוותר על זה.

אז לפחות בסעיף א(1) אולי נגיד קודם כל שהשרים יפרסמו את ההחלטה לקבוע תקרות צריכה באתר האינטרנט, כי אתם אומרים שאתר האינטרנט מתאים יותר.

את עצם ההחלטה אין בעיה.

וגם השרים יודיעו לכל קופות חולים ולכל בתי החולים הפסיכיאטריים על קביעת תקרת הצריכה.

מעולה.

נשמח שגם יוסיפו שהמשרדים צריכים לפרסם לנו את הגידול במיון. אנחנו לא יודעים מה קורה בכל המשק, ולכן אנחנו גם לא יכולים לדרוש תקרות אם קרה משהו חריג. נשמח שתהיה חובה על המשרדים לפרסם את השינוי במיון.

ברמת המשק.

אוקיי. מדי שנה יפרסמו את הגידול במיון. תיקון נוסף בסעיף קטן (ב) – אנחנו אמרנו שאם השרים החליטו וקבעו תקרת צריכה, אז היא תחול מהשנה שלאחר מכן, אבל אם השרים הודיעו וקבעו כאמור עד 15 בינואר, אז זה יכול כבר לחול מאותה השנה. השאלה היא האם התוספת הזו מתאימה?

מטרתנו הייתה כאן לא לייצר מצב שאנחנו קובעים בסיס התחשבנות בינואר, אבל פתאום באמצע השנה מודיעים שיש תקרת מיון, ולכן האמירה היא שאם בשנה נתונה צריכה להיות תקרת מיון, היא תפורסם ביחד עם בסיסי ההתחשבנות עד 15 בינואר.

זה לא רק אל מול השנה שלפני.

הגדלנו את טווח הבדיקה לשנתיים.

זה אומר שהכי מהר שזה יתחיל, זה מ-2027.

לא. אפשר ב-2025 על בסיס נתוני 2023 ו-2024, פשוט לא צריך לחכות לנתונים המלאים של 2024.

השנים 2023 ו-2024 הן לא רלוונטיות לעולם של מיון.

אנחנו בשאלה תיאורטית.

אבל רק עכשיו אנחנו בכלל מתחילים את המיון, ויש חשש שהוא יגדל. זאת אומרת שכדי לקבל 10 חודשים, את צריכה שיהיה לך עד אוקטובר שנה הבאה, וזה אומר שלא יהיה לך את זה בינואר 2026, אלא בינואר 2027.

לדעתי אתה מבלבל בין התמריצים לבין הנתונים. נתונים יש לנו על ביקורים במיון גם עשור אחורה, בלי קשר אם מחייבים או לא. אולי הם לא אמינים לחלוטין, אבל יש נתוני ביקור במיון. תיאורטית, אפשר עכשיו לקבוע, אבל עובדתית זה לא קיים בשנתיים האחרונות, ולכן זה לא יהיה רלוונטי ל-2025 במציאות.

את צריכה לראות גידול של 6%.

אל מול שנה שלפני. ב-2026 אני לא צריכה לחכות לנתונים מלאים של 2025, ולכן זה מנוסח בצורה כל כך מסובכת.

האם אתם תפרסמו נתונים של כל חודש בחודשו אם כך?

לא, אנחנו נפרסם נתונים פעם בשנה על סך הגידולים.

לפי דבריכם, אתם יכולים לקחת גידול שכבר היה נניח לפני תחילתו של החוק, ולהשוות אותו לגידול שהיה בשנים שלפני כן – אולי את זה צריך למנוע ולהגיד שתשעת החודשים שייספרו יהיו מיישום החוק. אפשר יהיה להשוות אותם לתשעה חודשים ישנים.

זה מצב תיאורטי כי הנתונים כבר ידועים והתנאי לא חל, ולכן אי אפשר אחורה. אפשר להבהיר את זה.

למה תשעה חודשים ולא שנה מלאה?

זה ביחס לטיעון שלהם של לא לחכות שנה.

כל החשש שלנו הוא אחרי תמחור המיון. כדי לקבל תשעה חודשים של האירוע הזה, את צריכה מנובמבר לפחות עד יולי 2025. נתוני יולי 2025 לא יהיו לך ב-15 בינואר 2026, זאת אומרת שב-2026 לא יהיו תקרות, והמקסימום שיהיה זה ב-2027.

אם זו עובדה וכך זה אמור להתנהל, אז ציינת נכון.

לא, הוא אומר שבינואר 2026 לא יהיו נתונים של יולי 2025.

יהיו.

2025 זה גבולי.

לכן צריך להשאיר כאן איזשהו טווח של נסיבות.

אפשר להגדיר שב-2026 זה יהיה קצת יותר מאוחר.

הקופות בוודאי רוצות את זה, כי מעבר לתקרות זה נותן להם הנחה גדולה מאוד בתשלום עבור המיון, אבל השאלה היא האם זה האינטרס הכולל של המערכת? שיכול להיות שהקופות יסתמכו על זה שהן יכולות לשלוח למיון במקום לפתח שירותים בקהילה.

אנחנו לא מסתמכים היום על כך שיש לנו מחיר אפס. היום יש לנו מחיר אפס, ואנחנו לא רוצים אשפוזים, זה לא טוב לנו והמחיר שנשלם על זה הוא הרבה יותר יקר, כפי שעמיחי אמר בדיון הקודם – אין לנו אינטרס כזה.

זה גם לא קורה דה-פקטו. אנשים לא מגיעים למיון דרך קופת החולים, הם פשוט הולכים לבית החולים כי אין להם פתרון.

השאלה היא האם צריך לחדד שתשעת החודשים האלה שמשווים אותם, יחולו אחרי תחילת החוק?

להבנתנו, זה מה שעשית בסעיף 8(א)(1). היה לנו חשוב להבהיר שזה 24 חודשים שהם תמיד צמודים לשנה שלגביה אפשר לקבוע.

אפשר לקבוע שב-2026 תוכלי ללכת שנתיים אחורה ל-2024.

ב-2026 אפשר יהיה להסתכל על 2025 ועל 2024.

כשחלק ממנה היה לפני תחילתו של החוק.

ולכן יכול מאוד להיות שגורמי המקצוע יגידו לשרים שבהינתן התנאים האלו, לא נכון להטיל תקרה, מה גם שכדי שב-2026 יהיה גידול של 6%, צריך שיהיה כאן איזשהו אירוע דרמטי ומצער מאוד.

כפי שדיברנו גם בפעם שעברה, היום במיון יש שני תעריפים שונים – אחד זה תעריף גלובלי מלא; והשני זה תעריף מופחת שהסכום שלו הוא 290 שקל בערך, שזה שווי של פסיכותרפיה עבור מי שיש לו כרטיסייה והוא מגיע בשעות הפעילות. אנחנו חושבים שעל תעריף כזה, אין סיבה מוצדקת לשים את ה-30%, ואנחנו רוצים להביא בפניכם את ההסתייגות הזו.

חלק מהחשש של הקופות גם בעת התמחור, היה שיבצעו באמת הסבה כי, כמו שהחטיבה אומרת, המחיר של המיון הוא משמעותית יותר גבוה מאמבולטורי כשפתאום נראה הסטה מפעילות אמבולטורית למיון ויגידו שאם נלך לחדר הסמוך יגבו מיון במקום אמבולטורי – זה התמריץ, ואני לא יודעת איך אנשים יתנהגו, ולכן בדיוק נוצר המנגנון הזה, כאשר מנגנון התקרה, הוא למקרה שהמנגנון הזה לא עובד, ולכן אי אפשר בהכרח להפריד.

אבל הוא צריך להיות רק על התעריף המלא. מטופל שיש לו כרטיסייה, אין סיבה שבית חולים יקבל עליו פחות. אם מתייחסים לזה כאילו שהוא הגיע למיון, אבל בסוף הוא הלך למרפאה, אין סיבה שאני אקבל על זה פחות.

אם אנחנו במצב שמטופל מרפאה בכרטיסייה, מישהו שמקבל את כל טיפול בריאות הנפש שלו מבית החולים, מגיע למיון במספרים כאלה גדולים, זה קודם כל - - -

אבל את לא עושה הפרדה ב-6% בין אלה לאלה.

נכון, וזה אומר שגדלו במיונים באופן משמעותי, כי בית החולים לא מחזיק את המטופלים שלו שהוא היה אמור להחזיק, ומצד שני קופת החולים מגדילה מדי את מיון. אין שום אין שום משמעות לתעריף כשאנחנו קובעים תקרה.

לא, זה לא נכון.

החשש שלה למעשה הוא שאת תורידי ל-30% מה-290 שקלים האלה, ואז את יוצרת עוד תמרוץ לקופת חולים דווקא לקבל שירות שהיא אמורה לתת בקהילה בתוך המיון, ולכן יכול להיות שאת יכולה להגיד שתקרת הצריכה יכולה להתייחס לכל התעריפים או שהיא יכולה להתייחס לחלק מהתעריפים.

זה לא תמריץ לקופת החולים, כי אנחנו מדברים רק על אוכלוסייה שנמצאת בכרטיסייה בבית החולים. כלומר, מטופל שאת טיפול הקהילה האמבולטורי שלו הוא מקבל מבית החולים ולא מהקופה. כל מערך התמריצים שם פועל על בית החולים

אבל יכול להיות שהמיונים גדלו דווקא באנשים שאין להם כרטיסייה, ובכל זאת את מטילה 30% על ביקורים.

נכון.

הסיבה שמלכתחילה נקבע התעריף המופחת, היא כי הייתה אמירה שיכול להיות שמטופל יגיע למיון וישלחו אותו למרפאה ואז הוא יקבל תעריף יותר גבוה. זאת אומרת שיהיה Abuse של הדבר הזה, ואני לא מתייחסת כרגע אם זה באמת מה שקורה, אבל אם זה המצב אז אין שום סיבה לתת על זה תשלום מופחת, כי זה צריך להיות פשוט תשלום של כרטיסיה.

מטרתו של התשלום המופחת כמו גם בקאפ הכללי, תקרה עם תשלום מופחת מעליה, היא לרסן היצע.

אני לא מצליחה להבין אותך, כי אם בית החולים הוא זה שאחראי על אותם מטופלים שקופת חולים לא רואה אותם, למה שהוא בעצמו ישלח אותם למיון כשהוא יודע שהוא יינזק מהמיון?

הוא לא שולח אותם למיון.

אבל אמרת שאת פוחדת מ- Abuseכשהוא ישלח אותם למיון.

וזה רק בשעות הפעילות של המרפאה, ואם הבן-אדם הזה מגיע בלילה, הוא עדיין משלם תעריף מלא.

נכון.

כלומר, זה בן-אדם שהגיע בשעות הפעילות של המרפאה שנמצא בכרטיסיה ושיש לו רופא בבית החולים – עליו אנחנו מדברים, ולא על מישהו שמוחזק בבית החולים והגיע באמצע הלילה כי לא היה לו מענה במרפאה.

ולכן אין סיבה שבית החולים יקבל עליו רק 100 שקל לטיפול, כי זה כמו כל מטופל אחר שהגיע.

זה אומר שהמרפאה לא עושה את עבודתה.

זה לא קשור.

היא צודקת וזה בטח קשור. אם בן-אדם בוחר ללכת למיון במקום למרפאה שלו, ששם הוא צריך לקבל מענה כשהמרפאה פתוחה, זה אומר שיש משהו לא בסדר במרפאה.

ולכן הוא מקבל תעריף מופחת מלכתחילה כבר היום.

לא בגלל זה הוא מקבל תעריף מופחת.

לבית חולים אין שום אינטרס לעשות Abuse של הדבר הזה.

נכון, ולכן אין בעיה עם זה.

חווית המטופל במיון היא חוויה שונה, ולי אין אינטרס כי היא הרבה יותר טובה, ולכן אני אשלח אותו למרפאה, אבל יש את הבעייתיות הנוספת שבמרפאה שעות הפעילות מוגדרות עד 20:00 או משהו כזה, ואני לא מכיר מרפאה שפתוחה יותר מזה, אבל זה סיפור אחר.

אני רק אזכיר שבמסגרת התמחור שנעשה, כל כוח האדם של המיון תומחר על האגרה הגבוהה ויושב שם, וכל מה שמעבר, זה שולי. כבר היו פה מנהלי בתי חולים שאמרו שהעלות השולית היא אפסית בבריאות הנפש, אז 30% זה הוגן מספיק.

בסדר גמור.

לכל הפחות, אנחנו רוצים רק לוודא שאפשר יהיה לדון בזה בהמשך ושזה לא מוגדר כאן.

התקרה צריכה להיות לכאורה אחידה לכל בתי החולים, אבל היא יכולה להימדד כסכום כולל של ההגעות למיון, אם אני מבינה נכון.

היא תקרה אחידה.

נמשיך הלאה.

הסעיף הבא, הוא הסכם ההתחשבנות בין קופת חולים למוסד פסיכיאטרי בעניין תשלום בעד שירותי מיון פסיכיאטרי, זה סעיף 9 בעמוד 25. אני מזכירה שהעלינו את נושא המיון וגם את הנושא של מדדי האיכות, כי שם דובר על-כך שהמיון הוא השלב הקריטי שהובא בחשבון לעניין החזרה לטיפול, אבל זה רק ברמת האסוציאציה.


"הסכם התחשבנות בין קופת חולים למוסד פסיכיאטרי בעניין תשלום בעד שירותי מיון פסיכיאטרי
9.
(א) על אף האמור בסעיף 8, מוסד פסיכיאטרי וקופת חולים רשאים לקבוע בהסכם בכתב ביניהם הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותי מיון פסיכיאטרי, ובלבד שהתקיימו כל אלה:




(1) ההסכם יקבע כי במוסד הפסיכיאטרי יינתנו למבוטחי קופת החולים שירותים ברמה נאותה ובאיכות ובזמינות כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ותנאי ההסכם יאפשרו את מתן השירותים ברמה נאותה ובאיכות ובזמינות כאמור;

(2) תקופת ההסכם לא תהיה מעבר למועד האמור בסעיף 16.

(ב) העתק מההסכם שנערך כאמור בסעיף קטן (א) יועבר לשרים או למי שהם הסמיכו לכך מקרב עובדי משרדיהם, לא יאוחר מתום 14 ימים מהמועד שבו נחתם ההסכם.

(ג) בלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (א), סברו השרים כי ההסכם אינו עומד בהוראות אותו סעיף קטן, יודיעו על כך לקופת החולים ולמוסד הפסיכיאטרי בתוך 60 ימים מהמועד שבו הועבר אליהם ההסכם, ורשאים השרים, לאחר שנתנו לצדדים להסכם הזדמנות לטעון את טענותיהם, לבטל את ההסכם כולו; החליטו השרים לבטל ההסכם כאמור, ימסרו לצדדים את החלטתם בצירוף הנימוקים לה."



בחלק גדול מהסעיפים הקטנים פה, ההוראות דומות להוראות שהיו בהסכם שהוזכר לגבי אשפוז הבית, רק ששם אשפוז הבית הוא למעשה מרכיב שהוא כן בתוך ההתחשבנות, והמיון הוא מרכיב שאיננו בהתחשבנות, למרות שאפשר לקבוע לגביו תקרת צריכה.

הערות, בבקשה.

שלום, שמי חן מטס ואני מפורום ארלוזורוב. אנחנו רואים בכל פעם את ההגדרות האלו של זמן ומרחק סבירים גם בסעיף 8 וגם בסעיף 9, אבל הסעיפים האלה לא אומרים שום דבר אם אנחנו ממשיכים לא להגדיר מה זה אומר ולא למדוד מה הוא הזמן והמרחק.

אחרי שראינו את דו"ח מבקר המדינה, וראינו איזה שירות אנשים מקבלים בישראל, אני חושבת שהגיע הזמן לפחות בתחום הזה להתחיל למדוד, כי אנחנו לא יודעים, ואולי יש סיבה שלא רוצים שנדע, כמה אנשים מחכים וכמה רחוק הם צריכים לנסוע כדי לקבל את הטיפול שלהם, במיוחד אם זה טיפול שהם צריכים לבוא אליו וללכת ולא להתאשפז.

אני בטוחה שתהיה כאן התנגדות מכל מיני גורמים לא להכניס את הדברים האלה, כי יש להם סיבה טובה לא להכניס אותם, אבל לנו יש סיבה טובה מאוד לדרוש שהדברים האלה כן ייכנסו, ואני יודעת שזה קשה להרבה גורמים עם הרבה כוח כאן.

האם את מדברת על סעיף 15 כשנגיע אליו?

גם, אבל אני אומרת שגם בסעיף 8 ו-9 כתוב שצריך לתת בזמן ובמרחק סבירים, אז אני מקדימה ואומרת שאם זה כל הזמן חוזר על עצמו בחוק, אז צריך גם להגדיר מה זה ולבדוק האם זה מתקיים.

אוקיי. אנחנו נדבר על זה בהמשך. נועה, האם יש לך הערות לסעיף?

לא. אני רואה שאין שאלות, אז זה פשוט מאפשר לצדדים לקבוע הסכם התחשבנות גלובלי - - -

לא גלובלי. הסכם התחשבנות. זה לא חייב להיות גלובלי.

אבל אתם בודקים שהוא לא פוגע באפשרות לצרוך את השירותים?

יש להעביר אלינו את ההסכם לבחינה.

אז אנחנו עוברים עכשיו לסעיף 17(ב), הוראת המעבר, בעמוד 32 –



"(ב) הוראות בהסכם לעניין התחשבנות בעד שירותי אשפוז פסיכיאטרי, שירותי מיון פסיכיאטרי או שירותים פסיכיאטריים אמבולטוריים, המסופקים בידי מוסד פסיכיאטרי או רשת בתי חולים לקופת חולים לפני יום תחילתו של חוק זה – בטלות."



זאת אומרת שזה קצת רחב יותר משירותי המיון וגם קשור לשירותים האמבולטוריים, אבל זה רק אומר שאם יש לנו הסכם שנעשה לפני תחילתו של החוק, הוא לא יכול לעמוד בו, וההסכם החדש צריך לעמוד בדרישות ובאותם תנאים שקראנו עכשיו.

חשוב להדגיש שזה לא בהכרח יהיה הסכם בין בית חולים לבין קופת חולים, אלא שזה לגבי כל הסכם שנוגע לשירותים שניתנו על ידי מוסד פסיכיאטרי.

מה זאת אומרת?

זאת אומרת שגם אם לדוגמה יש לנו הסכם של רשת מול גוף כלשהו או מול מדינה או מול קופת חולים, וזה בעניין אשפוזים משירותי מיון לשירותים פסיכיאטרים, הוא בטל גם כאן.

לא, אבל כתוב פה שזה יכול להיות או – "מוסד פסיכיאטרי או רשת בתי חולים ובין קופת חולים" – אלה שני הצדדים.

למי את רוצה עוד להוסיף?

הם מסופקים. התיקון שעשינו הוא שבמקום שנכרתו בין קופת החולים לבין מוסד, שזה יהיה "השירותים המסופקים בידי המוסד לקופת החולים".

אוקיי. בסדר, הנקודה ברורה. האם יש הערות על זה?

אני רוצה רגע לחזור לסעיף 9 או 10 לגבי הסכם ההתחשבות בקופת חולים למוסד פסיכיאטר בעניין תשלום בעד שירותי מיון פסיכיאטרי – הנקודה פה היא שזה לא יפגע בזכות הבחירה של המטופל להחליט איפה לקבל את השירותים האמבולטוריים.

זה מיד מגיע בסעיף 10 של השירותים האמבולטוריים –



"הסכם התחשבנות בין קופת חולים למוסד פסיכיאטרי בעניין תשלום בעד שירותים פסיכיאטריים אמבולטוריים
10.
(א) קופת חולים ומוסד פסיכיאטרי רשאים לקבוע בהסכם בכתב ביניהם, הסדר התחשבנות בעד שירותים אמבולטוריים במוסדות פסיכיאטריים, ובלבד שהתקיימו כל אלה:




(1) ההסכם יקבע כי במוסד הפסיכיאטרי יינתנו למבוטחי קופת החולים שירותים ברמה נאותה ובאיכות ובזמינות כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותנאי ההסכם יאפשרו את מתן השירותים ברמה נאותה ובאיכות ובזמינות כאמור;

(2) ההסכם יבטיח תשלום למוסד הפסיכיאטרי בעד כל שירות אמבולטורי שהוא נותן למבוטחי קופת החולים;"



זו הוראה מיוחדת לגבי השירותים האמבולטוריים.



"(3) תקופת ההסכם לא תהיה מעבר למועד האמור בסעיף 16."



אני מבינה שחברת הכנסת מבקשת להכניס עוד תנאי שההסכם לא יוכל לפגוע בזכות המטופלים לבחור את המקום שבו הם יקבלו את השירות האמבולטורי?

כן.

מה היא תגובת המשרד להערה של חברת הכנסת מיכל?

באופן עקרוני, שירותים אמבולטוריים ניתנים בבתי החולים בדרך כלל במקום שבו היה האשפוז, וזאת מצד העיקרון שצריך שיהיה רצף אשפוזי, אבל זה לא אומר שזה מחויב כאשר המטופל אינו רוצה. בדיון הראשון, אם אני לא טועה, גלעד אמר שאלמנט בסיסי בטיפול פסיכיאטרי, הוא שיש הסכמה של המטופל, וכאשר אין הסכמה של המטופל, מנסים למצוא פתרונות למתן שירות אמבולטורי במקום אחר.

אני לא מכירה כיום שיש חסמים כאשר מטופל משתחרר מאשפוז ומבקש לקבל את השירות האמבולטורי במקום אחר, בטח לא בעולם שבו לקופות החולים יש מבחן תמיכה של כ-600 מיליון שקל. אם יש חסמים, בעיקרון יש את נציבות הקבילות ואפשר לפנות.

לא, אל תשלחו לנציבות הקבילות.

אם אין בעיה, אז אין בעיה לכתוב אותה. מבחינת העצמאות של המטופל להחליט אם הוא רוצה או לא רוצה – צריך לשמור על זכותו בדבר הזה.

אם בכל מקרה אין בעיה עם זה וזה כך עובד, אז מה היא הבעיה?

כולנו רוצים רצף, אבל אם לא היה לו טוב באשפוז?

הדרך שלנו להגדרת הטיפול היא דרך קופות החולים מכיוון שקופות החולים הן הגורם המבטח והן אלו שבסוף מוציאות טופס 17, ולכן אנחנו משאירים להן סמכות מסוימת שמוגבלת. ההגבלות הן רצף טיפולי, שזה עיקרון שהן מחויבות בו, ככל שמטופל התחיל טיפול במקום - - -

אבל אם הוא עוד לא התחיל?

וגם אם הוא התחיל והוא לא רוצה להמשיך שם.

גם אנשים שלא תמיד מאושפזים, או כאלה שאושפזו לפני שנים רבות ומגיעים למרפאה, זה לאו דווקא תמיד באותו רצף. אם לפני 10 שנים הייתי מאושפזת ב"גהה", והיום אני רוצה להיות ב"לב השרון"? חשוב לתת להם את הבחירה.

אז כנראה כבר אין כאן עניין של רצף, ואז נשאלת השאלה – איזו בעיה ישנה היום שאנחנו רוצים לפתור?

רק רגע, חברת הכנסת מיכל, האם את מתכוונת שנפרט פה עכשיו את כל השיקולים שאמורים להיות?

לא, אני רק אומרת שההסכמים האלה לא יפגעו בזכות הבחירה של המטופל, זה הכול.

שקיימת היום.

זו לא האכסניה. ישנן סמכויות אחרות במקומות אחרים, ששם מתעסקים במערכת היחסים בין קופות החולים להסכמים בבתי החולים - - -

אז מה היא הבעיה שאני אכתוב פה "לא יגרע" מהסעיף שמסמיך שם את כל - - -

שלא יפגע בזכות הבחירה של המבוטח.

לא, לא בזכות הבחירה, אלא לפי אותו סעיף שמתעסק בזה.

אמנם אני לא ממשרד הבריאות ואפשר לנסות להבין בדיוק איפה הסמכות להקל, אבל להיכרותי הסמכות היא בתקנות ולא בחקיקה. בשנתיים האחרונות משרד הבריאות עשה רפורמה גדולה בהסדרי הבחירה, ובין היתר תיקן את התקנות האלו ועשה שם שינויים.

לא בנוגע להסדר בבריאות הנפש.

לאשפוז בבריאות הנפש.

היא מדברת על האמבולטורי.

אני מבינה, אני מדברת על הסדרי בחירה באופן כללי ועל מערכת היחסים של קופה והיכולת שלה לבחור. האמת היא שאני אשמח גם לשמוע איך הקופות עושות את זה.

תמר, החוזר החדש שתוקן עכשיו מתייחס לאשפוז ולא לאמבולטורי.

אני דיברתי על משהו אחר בכלל – על הסדרי הבחירה בתחומים שאינם בבריאות הנפש.

במערכת הכללי באופן כללי.

בדיוק.

זה למעשה נוגע לשאלה העקרונית של קופת החולים שהיא זו שמחויבת לתת את השירות, לגבי הסוגיות של איפה השירות יינתן ומי יחליט למטופל איפה הוא יקבל את השירות.

אבל זה לא משנה מה המצב הקיים.

גם אם זה לא משנה, זה מעגן בחקיקה משהו שהוא - - -

זו זכות יסוד של בן-אדם.

היום הזכות הזו, איפה היא קיימת?

למטופל יש את הזכות לקבל שירותים באיכות, בזמינות ובזמן סביר – זו הזכות שקיימת לו. לגבי ההגדרה האם האיכות הסבירה היא בית החולים הספציפי שהוא רצה? זה נתון לשיקול דעתה של הקופה, והיא מחויבת לעמוד באמות מידה מסוימות.

לעניין ההסכם כאן, אנחנו מגדירים שהוא צריך להגיע אלינו, וככל ויהיה כתוב בהסכם שבין קופת החולים לבין בית החולים שכל מבוטחי קופת חולים מסוימת שבארץ נשלחים אך ורק לבית חולים באר שבע - - -

ברור שלא תאשרו את זה.

בדיוק.

ועדיין אני חושבת שמאחר ומדובר באוכלוסייה שגם כך אפשרויות הבחירה שלה מצומצמות, יש מקום להגן עליהם ולתת להם את אפשרות הבחירה, ככל שהיא קיימת, והיא קיימת גם היום, שהרי אני יכולה לבחור להחליט לקבל שירות אמבולטורי בתל אביב ולא בגבעת שמואל.

אני רוצה רגע להבין – האם את רוצה לצמצם את האפשרויות של הקופה?

לכפות על הקופה לתת למטופל את הזכות.

מי מהקופות רוצה להוביל את הדיון הזה מול חברת הכנסת מיכל?

זה דיון קצת מורכב, כי באמת מצד אחד אנחנו מאפשרים הרבה מאוד חופש בעולם בריאות הנפש במובן הסדרי הבחירה; ומצד שני, יש לנו לפעמים העדפות, ואולי אנחנו יכולים לערוך הסכם עם בית חולים מסוים או אחר ולרצות שיגיעו אליו יותר מבוטחים, אבל זה לא בכל מחיר ואנחנו תמיד נעבוד עם כל בתי החולים. יכול להיות שזה יהיה דווקא על חשבון הקהילה שלנו, ולא על חשבון בית חולים אחר.

בהכנסת סעיף כזה, אני מבינה את הצורך, הרצון ומאיפה זה מגיע, אבל באיזשהו מקום, הוא די מסנדל תהליך כזה של הסכם עם בית חולים.

תעודדו אותו.

השאלה היא אם מה שעומד לנגד עיניכם זה רק ההסכם הכלכלי הזה, ובכך אתם מגבילים את אותו מטופל למקום ספציפי – זה החשש שעומד פה.

בתחום בריאות הנפש לפחות אצלנו לא מגבילים אף אחד מלהגיע לכל מוסד איתו אנחנו עובדים, וכל מרפאה שאיתה אנחנו עובדים. כולם יכולים ללכת לאן שהם רוצים, אז הדיון הוא כרגע תיאורטי מאוד. אם מחר, לצורך הדוגמה, אני אעשה הסכם עם התאגיד של המרכזים וארצה להפעיל עוד שירותים אחר הצהריים ובעוד מקומות וכו', ואני ארצה לכוון חלק מהאוכלוסייה הזו להגיע ולצרוך את השירותים האלה, אז לשים סעיף כזה, זה כאילו - - -

הרופא שלך יכוון אותו להגיע מקום מסוים, ואם המטופל יגיד שלא מתאים לו המקום הזה, אז תתני לו את האפשרות לבחור מקום אחר. את יכולה לכוון אותו, הסעיף הזה לא סותר הכוונה. אני מתפלא ששמים פה סימן שאלה על הבקשה שלי, כי זה נראה לי כל כך טריוויאלי שבן-אדם יגיד שהוא רוצה לבחור איפה לקבל את השירות האמבולטורי. זה בסדר שתעשו הסכמים ושההסכמים האלה יהיו לכם זולים ומשתלמים יותר, אבל אי אפשר לאכוף על אדם לקבל את האמבולטורי פה ולא במקום אחר.

אני שוב אומרת שזה לא קיים היום, ולכן הדיון הוא תיאורטי.

אני אשמח להתייחס. שמי נועה שר ואני עורכת דין מהלשכה המשפטית במשרד הבריאות. הנושא של הסדרי הבחירה מעוגן בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בסעיף 23, ויש גם תקנות שמתייחסות לנושא.

שם החריגו את בריאות הנפש.

למיטב ידיעתי, החריגו שם רק את האשפוז ולא את האמבולטוריקה. זו האכסניה המשפטית להסדרת הנושא הזה ולא בהסכם.

אני לא אתקן פה בחקיקה משהו שכבר נעשה בתקנות ומחר גם עלול להשתנות, ובהתאם לחקיקה אני מגביל אותו. אם החליטו פה בשעתו כשחוקקו את הסדרי הבחירה, עוד לפני שישבתי על הכיסא הזה, שזה לא ייעשה בחקיקה אלא בתקנות, אז את רוצה שאני אשתלט על התקנות דרך החקיקה?

ההפך. אני חושבת שחקיקה ראשית גוברת על תקנות.

ברור שזה גובר.

אם בתקנות מסוימות כבר קיים דבר כזה, אז בסדר גמור, אבל זה בכפוף למשהו ולא באופן אוטומטי.

איך אני מתגבר על זה מבחינה משפטית? נועה, האם את יכולה להביא לי רעיון. אני רוצה שהתקנות יישארו בכוחן.

לדעתי, נוסח הסעיף עושה את זה כבר עכשיו.

אם אנחנו לא מתכוונים לשנות את המצב לעניין התקנות - - - האמת, היא שזו חקיקה ראשית והיא כן יכולה לקבוע.

היא יכולה להתגבר.

זה כאילו תיקון עקיף של החוק לבריאות ממלכתי.

אבל החוק עצמו קובע שאדם זכאי לבחור.

לכן אני אומר שאם הוא זכאי וזה קיים, אז לא צריך פה תיקון.

אבל יותקנו תקנות שיגבילו את הזכות הבחירה - - -

לא סתם קבעו שזה יהיה בתקנות.

סמכות של שר הבריאות.

נכון.

היו"ר, מטרתנו היא לשמור על המטופל.

אנחנו רוצים להבטיח שהתקנות שיותקנו, בהקשר הזה של אפשרות הבחירה במקום קבלת הטיפול האמבולטורי ובריאות הנפש, לא יגבילו אנשים.

יכול להיות שאנחנו יכולים לדרוש מהשרים. השאלה פה היא מה בוחנים השרים כשהם מאשרים את ההסכם, הם צריכים לוודא שזכות הבחירה לא נפגעת, והם יכולים להגיד שזכות הבחירה לא נפגעת יותר ממה שקבעו התקנות.

אני חוששת פה מיותר נזק מטוב, כי בסוף המטרה של ההסכמים האלה, היא לאפשר לקופות החולים לרכוש בצורה הכי טובה ולהרחיב את השירותים שלה. כמעט בכל דיון דיברנו על התמריץ, הרצון והעבודה שלהם להרחיב שירות בצורה משמעותית, ואני חוששת מלכבול מדי.

אבל אני איתך, ואני לא כובלת.

אם מותר לשרים לאשר הסכם רק אם את מגדירה תנאים ורק אם הם מתקיימים, זה אומר שהסיכוי שההסכם הזה ייחתם, יורד משמעותית כי הגדרנו הרבה תנאים שהפרשנות שלהם מורכבת, ובכך הורדתי את היכולת של הקופה לדרוש שירות מבתי החולים. המטרה היא שהקופה רוצה לדרוש מבתי החולים להרחיב שירות, ואנחנו אומרות שהוא יהיה חייב לרכוש מבתי החולים גם אם בית החולים לא עמד בתנאים כאלה ואחרים שהקופה דרשה ממנו.

אנחנו רוצים למנוע מצב שבו קופת החולים תגיד שאנשים שמגיעים לאשפוז, יכולים לקבל את הטיפול האמבולטורי אך ורק במרפאת חוץ. שלא ישתמע מכך על האיכות של הטיפול שהם יקבלו, אבל מישהו שהתאשפז ב"גהה", יוכל לקבל טיפול אמבולטורי אך ורק במרפאות החוץ של "גהה", ולא יוכל ללכת לפסיכיאטר אחר.

וגם אם הוא לא התאשפז.

זה יגרום לאנשים מסוימים לקבל טיפול אמבולטורי אך ורק במקומות מסוימים.

מה שאת אומרת, זה שאם בית חולים אומר לקופה שהוא לא מוכן לייצר לה זמינות, אבל אין מה לעשות והיא תהיה חייבת לשלוח לשם מטופלים בכל מקרה, כי כך מחייב החוק, אז מה התמריץ של בית החולים לייצר שירותים שהקופה צריכה? מה התמריץ שלו לפתח שירותים חדשים? כלום. כי הקופה חייבת לרכוש ממנו ולא משנה מה.

בית החולים גם כך לא יכול לתעדף מטופלים.

אנחנו מדברים על האדם הספציפי.

בדיוק, לא על הקופה. הקופה יכולה לרכוש מה שהיא רוצה וממי שהיא רוצה, אבל היא לא יכולה לחייב את האדם בקצה, אלא לעודד ולכוון אותו.

חשוב להגיד, ועורכות הדין יתקנו אותי אם אני טועה – קופה לא יכולה לחייב בן-אדם, אלא אם זה צו בית משפט, ללכת למקום מסוים.

היא יכולה להגיד לו שהמקום היחיד שבו הוא יוכל לטפל טיפול, זה מקום מסוים, ולא תחייב אותו ללכת.

אבל הצד השני של מה שאתן אומרות, הוא שקופה לא יכולה להיות בכלל במערכת יחסים עם בתי החולים, כי בן-אדם יכול לבחור לאן הוא רוצה ללכת.

אבל היא יכולה להכווין אותו, אז מה הבעיה?

להכווין כן, כי כבר היום זה כך. מה עם הייעוץ המשפטי לסוגיה הזו? אני מבין מה שתמר אומרת, שעל ידי זה שאני אומר במפורש בחוק שהוא יכול ללכת לכל מקום, זה שאני למעשה מחייב את כל הקופות לעשות הסכמים עם כל מקום – מה שנקרא ידם על התחתונה.

זה לא נכון.

זה מסרס את התמריץ לעשות הסכם.

כשאני כותבת שההסכם לא יפגע בזכותו של מטופל ללכת, זה אומר שבהסכם לא יהיה כתוב שכל מבוטחי הקופה חייבים ללכת למקום פלוני.

הקופה תהיה חייבת לעשות הסכם עם כל מקום.

זה לא נכון ואני אסביר עוד פעם – אם, לצורך העניין, אני קופת חולים כללית, ואני רוצה להתקשר עכשיו עם בית חולים ממשלתי כלשהו שהם יקבלו שם את הטיפול, אנחנו נעשה ביננו הסכם על השירותים האמבולטוריים, ואם אני אכתוב שכל המטופלים בקופה חייבים ללכת אליו, זה באמת לא יעבור, אבל אם הם יכתבו שאנחנו קונים מבית חולים מסוים את השירותים שלו, מה הבעיה? הם לא כובלים, הם לא מגבילים את המטופל לבחור. אני באמת לא מצליחה להבין איפה הבעיה.

האמירה הזו נאמרת בכך שכתוב כי – "ההסכם יקבע כי במוסד הפסיכיאטרי יינתנו למבוטחי קופת החולים שירותים ברמה נאותה ובאיכות ובזמינות, כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - - - ". מבחינתנו, זו האמירה, וככל שיש משהו שהוא נוגד את הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שזה התרחיש הקיצוני לדוגמה שציינתי, בוודאי שהשרים יפסלו זאת.

זה לא נוגד את החוק.

אמירה קיצונית, כמו שכל המבוטחים יצטרכו ללכת רק לבית חולים אחד, אנחנו לא נאפשר.

את זה ודאי שהשרים לא יאשרו, אבל על זה לא החשש.

אנחנו לא מדברים על כל המבוטחים, אלא על מבוטחים מסוימים – ולהם האפשרות היחידה לקבל טיפול תהיה במרפאה מסוימת. למבוטח של קופת חולים מכבי שגר בכפר סבא, לצורך הדוגמה, כשיש לקופת חולים מכבי הסכם עם "שלוותה", יגידו שהמקום היחיד שבו הוא יכול לקבל טיפול אמבולטורי, זה "שלוותה".

תחשבו על רעיון בהפסקה. נצא להפסקה של כרבע שעה וב-13:15 נחזור. תודה רבה.



(הישיבה נפסקה בשעה 13:00 ונתחדשה בשעה 13:15.)

אנחנו מחדשים את ישיבת הוועדה. לפני היציאה להפסקה, בעקבות הדיון שנערך פה על סעיף 10, ביקשנו מהמשרדים לחשוב על העניין הזה, ואנחנו נתייחס לכך בהמשך. כעת נמשיך.

אנחנו חוזרים מעט אחורה לסעיף שהיה אמור להיות בהמשך, אבל הוא יעלה לכיוון סעיף 5 בעמוד 21 – יש לנו כאן הוראה לעניין קביעת בתי חולים מאוחדים. בתחילת הדיון שמענו התייחסות לכך מפרופסור קריבוי, וכעת אנחנו נקרא או את הסעיף המוצע –


"הועבר מסעיף 13
קביעת בתי חולים מאוחדים
***
(א) יראו לעניין חוק זה בית חולים ציבורי כללי ובית חולים פסיכיאטרי המנויים בטור א' בתוספת כמוסד פסיכיאטרי אחד לעניין חישוב בסיס ההתחשבנות, מהמועד הקבוע בטור ב' לצדם.

(ב) השרים רשאים, בצו, לשנות את התוספת, ובכלל זה לשנות את המוסדות הפסיכיאטריים המפורטים בטור א' ואת המועדים הקבועים בטור ב', ובלבד שטרם חלף המועד האמור, ולהוסיף לטור א' מוסדות פסיכיאטריים נוספים שיראו אותם כמוסד פסיכיאטרי מאוחד לעניין קביעת בסיס ההתחשבנות מהמועד שיצוין לצדם בטור ב."



אנחנו כבר קראנו את התוספת, וראינו שיש בה צימודים של בית חולים כללי עם מרכז לבריאות נפש או בית חולים פסיכיאטרי, והם תמיד באותה הבעלות, כאשר לגבי כל אחד מהם מצוין תאריך שמאותו מועד יראו אותם כמאוחדים.

אני מזכירה שלגבי בית חולים מאוחד, נקבע על בסיס התחשבנות שמבוסס על בסיס ההתחשבנות של שני בתי החולים, ולגבי מיטות שנוספו ממועד האיחוד ואילך, קובעת ההתחשבנות הנפרדת. זאת אומרת שההתחשבנות שלהם מורכבת משני רכיבים – רכיבי בסיס ההתחשבנות הקודמים, ובסיס ההתחשבנות של בית החולים המאוחד מאותו מועד, אבל בתחילת הדיון שמענו שאולי המודל הזה פחות מתאים.

כמובן שאני אבקש עוד רגע לחדד את העניין הזה. האם הצו הזה מגיע לפה לאישור הוועדה?

לא.

למה?

זה מעוגן בתוספת. התאריכים מעוגנים בתוספת, והחל מאותו תאריך - - -

לא, אבל אני שואל לגבי שאר בתי החולים.

זה דווקא שינוי שנניח ויהיה בו צורך, זה כי בית החולים לא הצליח להגיע לרמה הלוגיסטית הנכונה וכו'.

לא, אני מדבר על הוספת מוסדות נוספים ועל חיבורים נוספים שאתם הולכים לעשות.

אז לגבי שינוי התוספת זה גם אם משנים תאריכים. כלומר, אם צריך לדחות, אז זה לא נכון שזה ייעשה אל מול וועדה.

את זה אני עוד יכול להבין.

אפשר לעשות שינויים שונים, כמו להצמיד לבית חולים כללי מסוים, בית חולים פסיכיאטרי אחר של אותה בעלות או של אותו גורם.

אני חושבת שזו סוגיה מקצועית מאוד שהיא בעיקרה של מדיניות משרד הבריאות.

בסוף, זו שאלה של איזה בית חולים מתאים להיות מאוחד עם איזה בית חולים בגלל סוגיות של תפעול.

זה לא מוסיף או גורע כסף מאף אחד, אלא שזה רק עניין של מבנה המערכת.

אני אזכיר את הרציונל של הסעיף הזה – הגדרנו שאחת מהמטרות ומהמדיניות של הקאפ הזה, היא לאחד כמה שיותר את הטיפול האחוד בגוף האדם, גוף ונפש, וכחלק מאותה מגמה, גם כאן אנחנו רוצים לייצר את התשתית ואפילו לתת רוח גבית.

אוקיי. פרופ' אמיר, זה הזמן שלך לחדד בפנינו את הנקודות שביקשת בתחילת הדיון.

קודם כל, אין לי הסתייגות מהמהלך עצמו כי אני חושב שבאמת צריך לאפשר אותו מבחינה חשבונאית וגם על פי החוק. הדבר העיקרי שהיה לי חשוב להגיד, זה שצריך לוודא שאיחוד כזה בסופו דבר לא מייצר סגרגציה נוספת בין אשפוז לקהילה, אלא שאותו גוף ארגוני הוא האחראי גם לטיפול באשפוז וגם לטיפול בקהילה. מדובר פה יותר ביישום האיחוד הזה, ופחות העיקרון של האיחוד. במקרה הזה, אני מבין שמדובר על מנגנן חשבונאי, ולא בכניסה ל-Machinery.

ה- Machineryהרפואי או המקצועי באמת מתנהל בוועדה מקצועית של מנכ"ל משרד הבריאות.

נכון, זה לא נדון פה, שהרי כאן אנחנו מדברים רק על נושא התחשבנות, ובאמת אמרנו שיהיה מסלול נפרד כמו שנועה ציינה קודם, כדי שהכסף לא ייבלע בתוך בית החולים הכללי.

למרות שזה לא כתוב ושזה לא דבר שעולה מתוך החוק, אך זו אמירה כללית שיהיה לנו קשה מאוד לעקוב אחריה.

נזכיר שיש בתי חולים כלליים שמספקים שירותים פסיכיאטריים כבר היום, והדרך שלנו היא לשים תכנית מדדים שתבטיח את התוצאות של השירות. נכון שיש אוטונומיה מסוימת למנהל בית החולים להחליט איך הוא מנהל את בית החולים, כי בסוף הוא זה שצריך לעמוד ביעדי התקציב, והדרך שלנו להבטיח את האיכות, היא דרך המדדים.

חן, בבקשה.

אני רוצה להבין האם אפשר להסיט משאבים בתוך בית החולים ממערך בריאות הנפש למערכים אחרים?

כבר היום יש למנהלי בתי החולים את האחריות לעמוד בחוק גם לענייני יעדי התקציב שלהם וגם לענייני ההבטחה של שירותים באיחוד בזמינות ובסבירות, ועם האחריות הזו יש להם גם סמכות מסוימת להסיט ממערך טיפול נמרץ לצנתורים, לצורך העניין, וגם הסטות מסוימות מבריאות הנפש.

אז איך נוודא שהכסף - - -

בהתייחס ספציפית לעניין של בריאות הנפש, זו אחת מהסוגיות המרכזיות שנידונה בוועדה של איחוד בתי חולים פסיכיאטריים לתוך בתי החולים הכלליים, ולדעתי זו הסוגיה הכי מרכזית שנידונה, גם לעניין המנגנונים הרגולטוריים שצריכים להיווצר, כדי לוודא שאיכות השירות במחלקות הפסיכיאטריות רק יעלה.

דווקא הציפייה היא הפוכה, כי גם הציפייה, גם מערך התמריצים וגם הרגולציה, הם לכך שבית החולים הכללי יוכל לשפר משמעותית את הסטנדרט במחלוקות הפסיכיאטריות עם הכלים ועם היכולות שיש לו – זו הסוגיה שהיא הכי משמעותית בוועדה, והיא כוללת בתוכה את השטח מכל הצדדים.

הוועדה עוד לא הגישה את המלצותיה, אבל המלצותיה יכללו בין היתר גם מנגנונים לשמירה על אותו איזון שאת מדברת עליו, על מנת לוודא שזה הולך בכיוון אחד – שהשירותים רק משתפרים, שהכלים שיש לבית החולים הכללי משפרים את האיכות בבתי החולים הפסיכיאטריים ושאין שום יכולת לבלוע לא משאבים ולא איכות לתוך בתי החולים הכלליים.

אבל למה זה לא מעוגן בחוק שהכסף הזה צבוע לבריאות הנפש בלבד?

אין שום דרך לעגן בחוק ניהול כלכלי פיננסי בתוך בית חולים, זו לא מטרת חוק ההתחשבנות. חוק ההתחשבנות עוסק בהתחשבנות של בתי חולים מול הקופות.

אני מבינה, אבל האיחוד הזה למעשה גורם לכך שהכסף הזה יכול לזלוג החוצה למקומות אחרים – האם זו התוצאה של האיחוד?

צריך לקחת בחשבון שהם יקבלו הרבה כסף במדדים, והם יצטרכו להוכיח את עצמם בזה.

העניין הוא לא הכסף, אלא איכות השירות.

כן. אנחנו מניחים שבית החולים ירצה לעמוד באותם מדדי איכות, כדי לקבל יותר כסף, ולכן הוא צריך גם להוציא משאבים, אז בטח ובטח שהכסף לא יזלוג לכללי, אבל אני עוד לא יודע אם אני יכול לקבוע את זה כאן. דיברנו על זה הרבה בהתחלה כשדיברנו על הצגת החוק ושאלנו את השאלה הזו, ואני לא הייתי רוצה לראות שהכסף של בריאות הנפש זולג לעולם של הבריאות הכללית, כי גם כך המשאבים ממש מצומצמים.

התהליך הצפוי הוא הפוך, ואני באמת פשוט חושבת שהאכסניה של ניהול פיננסי של בית חולים, כמו שהיו"ר אומר זה לא - - -

אבל מה זה צפוי? מה זה אומר צפוי?

למערכת הבריאות באופן כללי, בטח לתוכנית בריאות הנפש וגם בהתייחס לשיפור שירותי האשפוז, יש מספר רגליים, ולא כל הרגליים נמצאות בחקיקה הזו. קודם אמיר דיבר על הסכם השכר, וזה בהכרח לא משהו שיש בו ביטוי בחקיקה או לא. יכול להיות שבחקיקה יש עוד המון דברים שקורים במקביל שבסוף צריכים לתת מענה הוליסטי.

האם יהיה לפחות דיווח על כמות הכסף שהלכה לשם?

שוב – מה שמעניין הוא לא הכסף, אלא איכות השירות.

אותנו הכסף כן מעניין, כי אנחנו רוצים לדעת שהכסף הזה לא הלך למקומות אחרים. זה חוק התקציב.

אז אותנו מעניין איכות השירות.

השאלה עד כמה אנחנו נכנסים לניהול ולאוטונומיה של מנהל בית החולים. השאלה הזו עלתה גם בהקשר של הפנימיות, לצורך העניין, ודווקא בנושא הזה, אני יכול להגיד שאנחנו מוטרדים מאוד כי יודעים שהכסף לא הגיע לפנימיות בסופו של תהליך מאותם 90 מיליון שקל המדוברים. בתוך האוטונומיה הזו, מנהל בית החולים עושה מה שהוא רוצה, אבל פה יש כלי נוסף שאנחנו למעשה מעודדים את בתי החולים להשתמש בכסף הזה אך ורק לייעוד שאותו אנחנו רוצים על ידי מדדי איכות.

לגבי מה שיהיה במבחן בסופו של דבר, אנחנו נצטרך לעשות פה ישיבות מעקב, לקבל את הדיווחים, לבדוק ולראות מה קורה פה. הדיווח הוא לא מנגנון כל כך חזק, אבל זה מנגנון שאנחנו יכולים על פיו לעקוב.

השאלה היא האם יש איזושהי תורה סודרה לדרך שבה יאחדו את בתי החולים או מה יהיה? האם זה משהו שייקבע בתקנות או בחוזר?

קודם כל, איך זה עובד היום? איך נוצר הקשר? מי מסכים למי? מי שואל את מי? מי מעורב בכל התהליך הזה?

ב-40 השנה האחרונות טרם אוחדו בתי חולים בכלל, וספציפית בתי חולים פסיכיאטריים לתוך בתי חולים כלליים, זה תהליך שנמצא בשיח ובעבודה מקצועית כבר מעל 15 שנה בכל מיני דרכים. השנה, זו הפעם הראשונה שמשרד הבריאות בשותפות אתנו, וגם הממשלה החליטה על ניהול תהליך אסטרטגי רוחבי על כל בתי החולים הפסיכיאטריים, על איחוד של בתי החולים הפסיכיאטריים או על קביעת מדיניות רוחבית כמו שאתם מדברים עליה – דבר כזה עוד לא קרה.

הדבר היחיד שקרה אחורה, זה סינוף חלקי של "אברבנאל" לבית החולים איכילוב, וזה לא היה איחוד לא כלכלי ולא רפואי, אבל זה יצר שיתופי פעולה חלקיים מאוד. הוועדה התחילה לבחון את מה שקרה באברבנאל ובבית החולים איכילוב, ודווקא ללמוד מזה שהיעדר האיחוד הכלכלי מנע מהם לייצר איחוד מלא ולהשתמש באמת בכלים שיש לבית חולים איכילוב, לצורך שיפור השירות באברבנאל – על כך בדיוק הוועדה יושבת על המדוכה.

לדעתי, תאריך היעד שלה בהחלטת הממשלה הוא עוד שבועיים, ולכן רצוי שזה לא יהיה בעוד שבועיים אלא בעוד חודש, אבל יש ועדה שמנכ"ל משרד הבריאות הקים, והיא אמורה לייצר מדיניות רוחבית כי יש בה תת ועדות שמתעסקות בכל אחד מהתחומים – רפואי, כלכלי, לוגיסטי, תשתיות וכו'. זה ממש מתייחס לאיחוד מכנסות, איחוד מערכים רפואיים, התייחסות למנהלי המחלקה ולמנהלי בית החולים וכו'.

זו ממש עבודה מקצועית שנעשית עכשיו, אבל אנחנו באים כעת לחוק ההתחשבנות שלא מדבר על שנה קדימה, אלא מסתכל על ארבע שנים קדימה עם אפשרות הארכה, והחלטת הממשלה מדברת על כך שיש בתי חולים שממש נמצאים על סף איחוד, כמו בתי החולים מעלה הכרמל ורמב'ם שכבר שנתיים נמצאים במשא-ומתן אינטנסיבי מאוד.

זה היה אמור לקרות ב-1 בינואר, אבל אני מאמינה שכבר בתוך שנת 2025 נראה איחוד לפחות בעולם ההון האנושי בין בתי החולים מעלה הכרמל לרמב'ם, ולכן אין אפשרות אלא להידרש לסוגיה הזו בתוך החקיקה הזו.

על הרבה מהשאלות ששאלתם אפשר להתייחס ספציפית על מה שקרה במעלה הכרמל" וברמב'ם, וכנראה שכל זוג ייראה קצת אחרת כי יש צרכים שונים, כמו שיש מקומות שיהיה בהם איחוד קמפוסים ויש מקומות שלא.

איפה זה יפגע? אם זה לא נעשה עד היום, אז מה הן החששות? כל מיני קבוצות כותבים לי פה המון, ואין לי כוח להקריא את הכול, אז אני רוצה לשמוע כמי שהחליט את אשר החליט – מה עמד לנגד עיניו? האם הייתה התלבטות? ואם כן, אני אשמח לשמוע למה זה לא נכון.

קודם כל, יש המון חסמים. גם אם יש מקומות שבהם התהליך הזה מתנהל כבר שנים, בין אם זה ב"מעלה הכרמל", כפי שציינתי, בין אם זה ב"מזור" בעכו, ב"באר יעקב" או ב"מרחבים", אני מצאתי טיוטת הסכמים על איחוד מרחבים מ-2008, אז יש המון חסמים גם בעולמות כוח האדם שזה מורכב וגם בעולמות ההנהלות וההסכמה בין ההנהלות על חלוקת הסמכויות, זה לא אירוע פשוט. לרוב, הנושא הכלכלי דווקא לא היה חסם, אבל פשוט עוד לא הגיעו אליו, ולפעמים גם השלב הפיזי היה חסם. יש מקומות כמו ב"באר יעקב" שמחכים לפינוי פיזי, וזה דורש הסכמים עם רמ"י וכו'.

את שוב מתייחסת לבירוקרטיה ולרגולציה, אבל אני מדברת כרגע על צרכן הקצה שצריך אשפוז. אני מבינה את היתרונות, ואני רוצה לשמוע מה הם החסרונות, ככל שיש כאלה, ואני מניחה שיש.

החטיבה יכולה להתייחס מצידה, אבל אני יכולה לומר שאם תרצו לעשות איזשהו דיון נפרד לגבי החששות שעולות בוועדה, נעשה זאת בשמחה, אבל החששות הן גם מה שעלה פה, וזה שבית החולים הכללי יבלע, ולכן ברור לכולם שהדבר הבסיסי ביותר בשלב האיחוד, כמו שקרה במעלה הכרמל וברמב'ם, הוא בניית מנגנונים לייצור חומות גם מבחינה כלכלית וגם מבחינה רפואית, שמצד אחד יאפשרו לכך שכוח אדם רפואי יגיע מרמב'ם למעלה הכרמל, אבל לא יאפשר הסטה של משאבים מפה לשם.

מדברים גם על חיזוק סטיגמה אל מול החלשת סטיגמה, למרות שאני לא לגמרי מתחברת לביקורת הזו, אבל אומרים שאולי זה דווקא יחזק את הסטיגמה אצל למי שיתערבב. בית החולים הכללי לא ירצה להתייחס לסוגיה הזו, בעוד שלגבי בית החולים הפסיכיאטרי, זה כל הביזנס שלו.

מצד שני, מנסים ללמוד מהמודלים של בתי החולים הכלליים שכן עובדים, ושאנחנו יודעים שנותנים שירות טוב. אני לא יודעת אם בית חולים שיבא אתנו, אבל היה שם ביקור ארוך מאוד, על מנת ללמוד איך עושים את זה נכון. יש סוגיות שעלו לגבי מיון, כמו חשש של ערבוב מיון פסיכיאטרי עם המיון הכללי, ומה זה יעשה גם לכללי וגם לפסיכיאטרי. אני חושבת שלא כל הסוגיות נפתרו, כי זה תהליך שמנוהל בהדרגה.

אבל לדעתי זה מנוהל בלי הכנסת. חוץ מלדעת שאתם עושים זאת ויש לכם ועדות - - -

אולי צריך באמת דיון בוועדה.

דיון כן, אבל איפה אנחנו ברמת ההחלטה?

על אף כל החסרונות, זו מטרת העל מבחינת המשרד, וזה ברור לכולם שהיתרונות עולים על החסרונות בהיבטי הסטיגמה, בהיבטי היתרון לגודל, בהיבטים כלכליים והכי חשוב בהיבטים בריאותיים – לראות את האדם כאדם באופן כולל – יש לו גוף, יש לו לב שצריך צנתור ויש לו גם נפש, ולכן כולם צריכים להיות מטופלים במרכז אחד, ואין עניין לשים אותם ביער ורחוק מכולם, שהרי זו תפיסה מיושנת שצריכה להיעלם.

מה זה אומר לגבי "מעלה הכרמל" פיזית?

אני אתייחס לזה בהמשך. יש המון מודלים שצריכים להתייחס למציאות, ועדיין אי אפשר לברוא בניינים בשנייה, אבל זה הכיוון ואנחנו רוצים בכל וקטור לקחת אותו. תמר תיארה עבודה שהיא כרגע עדיין עבודת מטה בוועדה שמנכ"ל המשרד הקים ועדיין לא הגיעה אפילו לשלב ההמלצות, אבל היא אמורה להסתיים כשלב המלצות בתוך שבועיים, ואני חושבת שאז אפשר יהיה להציג כאן את ההמלצות אם המשרד יחליט שהוא מאמץ אותן.

הוועדה מתייחסת המון להיבטים הטכניים כי איחוד כזה הוא דרמטי – יש ועדים, יש כיום שני פונקציות של סמנכ"לי כספים וצריך להחליט איך זה יעבוד מחר בבוקר, אבל ברמה המהותית מבחינת המטופל, ברור למשרד שזה המהלך הנכון, וכאן אנחנו מתייחסים רק לעניין ההתחשבנות.

מה לגבי החשש שהובע בא פה לגבי הטיפול המרפאתי שניתן על ידי המרכזים האלה לבריאות הנפש, ועל כך שזה יופסק או ייפגע?

אני חייבת לומר שאני לא כל כך הבנתי את החשש, כי בבתי החולים הכלליים הפרופורציה בין אשפוז לבין שירותים אמבולטוריים, נוטה יותר לכיוון האמבולטוריים, ולכן המחשבה שהאיחוד יפגע בשירותים האמבולטוריים, לא כל כך מובנת. מה במערך התמריצים יגרום לזה?

לא, זה לא קשור לתמריצים, אלא ל-Machinery של האיחוד עצמו, ובגלל זה אני לא הסתייגתי מהסעיף הזה פה כי הוא Machinery, אלא יותר לאיך שזה ייראה באמת. אם מחלקות האשפוז יהיו בבית חולים אחד, ואז מצופה מהן להפנות מטופלים למערך הקהילתי של קופת החולים במקום אחר, זה ייצור הפרדה. ב"שיבא", לצורך הדוגמה, זה מודל כזה שיש להם גם מרפאות, אבל הם גם מפנים למרפאות של הקופות.

האיחוד מדבר על איחוד של כלל השירותים, איחוד של בתי החולים גם לענייני אשפוז וגם לענייני האמבולטוריקה, לרבות רכש, מכרזים, לוגיסטיקה וקליטת כוח אדם – האיחוד הוא איחוד כולל, ואילו כאן בחוק, אנחנו מתייחסים אך ורק לעניין ההתחשבנות, ורצינו לבדוק שהוא יאפשר איחודים כאלה בעתיד.

האם יהיו להם קמפוסים של אשפוזים וקמפוסים של מרפאות, או מה?

זה תלוי מאוד. גם היום יש הבדל גדול מאוד בפריסת המרפאות בין בתי החולים השונים, כמו שצוין שיש את "שלוותה" שפרוסה מאוד בין מרפאות שמחוץ לקמפוס, לעומת בתי החולים שיש להם מרפאות רק בתוך הקמפוס.

גם לעניין האיחודים, יש כאלה שהם בעיקר לעניין ניהול, ויש איחודים כמו ב"באר יעקב" שצפויים ממש להתפנות ולבנות עליהם קמפוס חדש בתוך הקמפוס של בית חולים אסף הרופא, אבל בתוך האיחוד, אחד מתנאי הסף המוגדרים באופן ברור מאוד, זה שאין שום גריעה של שירותים. כלומר אם היו מרפאות באחד, הן יעברו לשני והוא רק יוכל להתרחב.

האם אפשר לקבוע את זה שלפחות אחד מהתנאים יהיה שאין גריעה של שירותים פסיכיאטריים בעקבות מהלך האיחוד הזה?

אני מנסה לחשוב אם זו לא פגיעה בסמכות - - -

מה זו פגיעה בשירותים פסיכיאטריים? ממה החשש?

אנחנו מכוונים פה לאיזשהו מודל של איחוד לצורך ההתחשבנות, אבל אנחנו רוצים להגיד שכשאנחנו קובעים את האיחוד הזה, אנחנו נשים למול עינינו את המטרה שלא תהיה גריעה בשירותים שניתנים.

החוק לא מגדיר את האיחוד. ככל שיהיה איחוד, החוק חייב להתייחס לזה שהיה בית חולים שאוחד. בעיניי, מדובר בשני דברים אחרים, כי אנחנו לא נכנסים פה לתהליך.

אנחנו לא אומרים איך מתבצע האיחוד, אבל אנחנו אומרים שממועד מסוים יסתכלו על בסיס ההתחשבנות המשותף שלכם, ואנחנו גם מסמיכים את השרים לקבוע מעין הוראת איחוד כזו, ולכן אולי צריך להגיד שהם לא יקבעו הוראת איחוד כזו, אלא אחרי שהם וידאו שהדבר הזה לא יצמצם את בסיס התחשבנות המאוחד, לא יביא לגריעה של שירותים או שלא יביא לצמצום ההיקף שלהם.

אבל בסיס ההתחשבנות לא מגדיר רישיונות של שירותים, אלא מתעסק בבסיס התחשבנות. לדעתי, זה מקבל ביטוי בעצם ההגדרה של בסיס ההתחשבנות של בית חולים מאוחד, שהוא מוגדר בכך שהוא מתחיל מזה שהוא זה ועוד זה. כלומר הוא בהחלט לא גורע. אנחנו מתעסקים פה בהתחשבנות, ולא במתן רישיונות או בדברים אחרים, ובסיס ההתחשבנות בהגדרתו לא יפחת, כי כך אנחנו מגדירות את עצם החישוב שלו.

אני רוצה לשאול שאלת תם – האם יש מצב כזה שהאיחוד הזה נעשה בעל כורחו של אחד מהצדדים?

לא.

אין דבר כזה?

אין דבר כזה במציאות, ולכן אני חושבת שחשובה באמת הגמישות של יכולת השינוי של דבר כזה, כי בסוף אתה צריך הסכמה של המנהלים, של העובדים ושל הרבה אנשים בדרך, כדי שהדבר הזה יקרה בפועל, ואנחנו לומדים את זה מהתהליך שקורה עכשיו.

אז כל האיחודים שיש כאן, אלה איחודים שכבר נעשה לגביהם שיח בין הצדדים?

זו הטמעה של החלטת הממשלה שיצאה גם להערות הציבור מספר פעמים בשיח עם כל הגופים ועם כל הזוגות הרלוונטיים. נכון להיום, אני לא מכירה מחלוקת לעניין העתיד, אבל אנחנו כן מכירים בזה שלפעמים המציאות משתנה, ויכול להיות שיגיעו להבנה שזה לא יכול לקרות עכשיו ושזה צריך להידחות בחצי שנה או דברים כאלה.

לעניין הזוגות, זה נקבע בתהליך ארוך ובהחלטת ממשלה, והפריטה של זה אל תוך המדיניות בפועל, נעשית עכשיו בוועדה שכל הגופים שותפים בה. מדובר בקיבוע של החלטות אחורה, ולא בהתחלה של תהליך.

נמצאת כאן גם החטיבה, ורוב השידוכים הם בתוך עצמה.

אני רוצה גם לשאול לגבי המנגנון – דיברתם על בסיס ההתחשבנות כשאנחנו לוקחים את שני המוסדות הקיימים ומאחדים אותם, שאז זה מבטיח שהצריכה תישמר, אבל איך אנחנו נותנים ביטוי לגידול דמוגרפי משנה לשנה?

גודל דמוגרפי במשק האשפוז, מבחינתנו בא לידי ביטוי בתוספת מיטות שנקבעת תחת יעדי המדיניות של המשרד לכך שעיקר הגידול יהיה בקהילה. התוכנית ידועה ומפורסמת כבר באתרים, אם אני לא טועה – בית חולים שפותח את המיטות מקבל את התוספת, ובית חולים שלא יפתח לא יקבל את התוספת.

אני מבקשת מכבוד היו"ר לנהל פה דיון מעמיק יותר לגבי הנושא הזה של האיחוד, מכיוון שאני חוששת. אמנם לא נכנסנו לתוך כל הווריאציות האפשריות שיעלו מתוך האיחוד הזה, אבל נניח שלא יהיה קמפוס אחד אלא שניים, אז בתי החולים הכלליים יבחרו את החולים היותר אטרקטיביים ונחמדים, והחולים הקשים יותר ייזרקו שוב. אני לא מבינה איך באמת הפתרון הזה יוביל אותנו למשהו שיפתור את הבעיה של האיחוד.

אני מבינה שזה תהליך שכבר דיברו עליו הרבה זמן, אבל לדעתי אנחנו רותמים את העגלה לפני הסוסים כי אנחנו באמת לא מבינים במה מדובר.

לפי מה שהיא אומרת, זה כנראה התחיל בעידן שהיו סוסים ועגלות.

כן, עוד כשהיו מכונות כתיבה. מכיוון שלא נמצאים פה אלה שמנהלים את הוועדה, כמו ענבל - - -

לכן, חברת הכנסת אמרה שנקיים על זה דיון.

כן, על הנושא של המאוחדים.

צריך פה את גורמי המקצוע.

קודם כל, אנחנו מברכים מאוד על המהלך הזה של האיחוד ואנחנו חושבים שזה מהלך מדהים ומצוין, אבל יש פה התנהלות קצת מוזרה של האוצר ושל משרד הבריאות, שהם גם מסכימים שהאוצר יהיה אחראי על הכסף של מדדי האיכות, ועכשיו גם משרד הבריאות אומר שהוא לא רוצה להגן על הכסף.

אנשים עבדו קשה מאוד, כדי שתהיה תוספת של 1.4 מיליארד שקל למערכת בריאות הנפש, ואנחנו לא מסכימים שאפילו שקל אחד מזה יילקח למקום אחר. אני לא רואה איך אתם מבטיחים את זה בחוק הזה. מצד אחד, אתם אומרים שזה לא חשוב הכסף והוא לא מה שמשנה; ומצד שני, קודם אמרתם שהכסף הוא משנה מאוד, אז לא הבנתי איך מבטיחים שזה לא יקרה.

אני אגיד מה היא עמדת משרד הבריאות, ואין לנו כאן שום פער אל מול משרד האוצר.

לעניין הזה.

כן, לעניין הזה.

האמירה הייתה לעניין האיחודים באופן ספציפי. יש הכרח שתהיה לבתי החולים אוטונומיה מסוימת על מנת להתנהל, ואין יכולת לאף רשות ממשלתית לנהל את רצפת הייצור של בית החולים ברזולוציה הנדרשת, כדי להבטיח זמינות של שירותים.

אף אחד לא יכול להבטיח ולומר מראש כמה חדרי ניתוח צריכים להיות פתוחים בכל רגע נתון לטובת אורתופדיה, לטובת צנתורים או לטובת דברים אחרים. הדרך שלנו להבטיח שהשיקולים של מנהלי בתי החולים יהיו אך ורק שיקולים קליניים ולא יהיו מוטים משיקולים כלכליים, היא להבטיח שהתמריצים הכלכליים מנטרלים שיקולים כלכליים.

יש תמריצים גדולים מאוד בקאפ הכללי.

אני אשמח לכל דוגמה.

יש מעל מיליון שקל בקאפ הכללי לתמריצים עבור האיחוד.

כל דוגמה שתביאי, נוכל לצלול אליה, אבל כרגע אני מדברת על הפסיכיאטריה.

אני רוצה רגע להבין – יש תמריצים למדדי האיכות גם בקאפ הכללי, אז אולי התמריצים שם גוברים? אולי ניתן לתת את הכסף של הפסיכיאטרי למחלקת ריאות כי זה יותר משתלם, ואז הכסף יזלוג לכיוון הזה? מאיפה אני יודעת?

אין תמריצים ברזולוציה הזו גם לא בקאפ הכללי. הדרך שלנו לנהל תמריצים במערכת מתחלקת לשתיים – אחת, באמצעות המחירים; ושניה, באמצעות הקאפ. הרחבנו כאן מאוד בדיון הראשון והסברנו איך כל מערכת התמריצים האחרים הם בהלימה. דיברנו על תמחור המיון, כמו גם בתחילת הדיון הזה, דיברנו על תמחורים אמבולטוריים וגם דיברנו על האשפוזים, שלגביהם אנחנו בוחרים במנגנון של הקאפ.

כדי להבטיח ולנטרל את התמריצים השליליים שלפעמים תקצוב גלובלי יכול לעשות, הולך להיות כאן תקצוב לטובת מדדי איכות, ומשרד הבריאות בונה את המדדים בצורה כזו שהוא ייתן מענה לכל אחד מהחששות שיכולים להיגרם כתוצאה מתקצוב גלובלי. חברת הכנסת וולדיגר דיברה על אשפוזים חוזרים, וזה ישנו שם, וזה גם נכנס לרזולוציה בשאלה האם האשפוזים החוזרים, זה רק בהגעה לאשפוז או רק בהגעה למיון.

בסדר, אבל איך את יודעת שהתמריצים שאת שמה פה, הם חזקים יותר מהתמריצים שאת שמה בקאפ הכללי, ושהכסף לא יזרום בכיוון אחר? אני באמת שואלת, שהרי יש שם תמריצים.

אני חושבת שצריך קצת לחדד יותר את השאלה, כדי שנוכל לענות.

אני רוצה לשאול באותו כיוון – יש לנו תמריצים בקאפ הכללי, יש לנו תמריצים ברמת ההתחשבנות בקאפ הפסיכיאטרי ואיך אנחנו מאזנים אותם ומוודאים שזה לא גורם להטיית כוחות לתוך הקאפ הפסיכיאטרי. הזכרתם פה את מדדי האיכות, אז האם נשקלה האפשרות לתת מדד איכות נפרד לבתי החולים המאוחדים, כדי לוודא שהכספים לא עוברים לבריאות הכללית אלא לבריאות הנפש?

קודם כל, מחר בבוקר עוד אין לנו בית חולים מאוחד שלגביו יש לנו את החשש הזה, אבל ככל וכן, אני אתחבר למדדים ואדבר על הדרך שבה אנחנו מסתכלים על המדדים – היה לנו דיון נרחב מאוד לגבי השאלה האם המדדים צריכים להיות על תשומות או על תפוקות, והיתרון בתשומות, הוא שאתה מבטיח שאפשר באופן תיאורטי למדוד כמה אחיות יש בכל מחלקה.

לכאורה, זה מבטיח את זה שהאחיות יהיו שם ושהכסף נשאר שם, אבל גלעד שלא יושב כאן, יכול להגיד שלא מספיק להם למדוד אחיות ושהם רוצים למדוד שאותן האחיות קמו מהכיסא ופגשו את המטופל.

זה גם וגם.

מבחינתנו, הדרך היא למדוד את המגע למול המטופל.

יש שאלה בין מה הם המדדים לבין מה מתמרצים.

חן מעלה פה סוגיה שגם אותנו קצת מטרידה. טופז, בבקשה.

אולי באמת שווה לעשות את הדיון הזה כשגורמי המקצוע שעוסקים באיחודים יהיו פה, אבל אני אגיד באופן כללי שהחטיבה בעד האיחודים האלה. אנחנו רואים בזה כמובן את מה שנאמר לגבי החיבור בין גוף לנפש, אבל יש לזה גם יתרונות כלכליים.

ומה עם החששות שעולות פה?

אני תיכף אתייחס לזה.

לעניין האיחודים, מעבר לעניין הקליני, גם בעניין הכלכלי יש כאן יתרונות בעולם של רכש, של אדמיניסטרציה ושל הצלחה להביא יותר תרומות שהיום זה דבר לא פשוט בפסיכיאטריה. יש גם את העניין של שימוש בשטחים לא מנוצלים ושל פיתוח שירותים חדשים, כדי שיהיה קל יותר לעשות את הדבר הזה. ושוב, יש את הוועדה ואפשר להביא את גורמי המקצוע שירחיבו את מה שאמרתי. זה באמת עדיין בחיתולים, ועכשיו כשיש לנו את האיחוד בין רמב"ם למעלה הכרמל שהם שני בתי חולים ממשלתיים, זה יהווה מפת דרכים להמשך.

מבחינת החשש, אני אגיד כי מהצד של החטיבה, גם אנחנו רוצים מאוד לראות את הכסף הזה בפסיכיאטריה, והחטיבה מהצד שלה גם פועלת כדי שהסכומים בתוך בתי החולים הכלליים ייכנסו לפסיכיאטריה. גם תוכניות העבודה שהוצאנו בשבועות האחרונים כבר מתייחסות לסוגיה הזו, וזה כרגע בדיונים מול בתי החולים הכלליים.

האם כחטיבה יש לכם שליטה?

בתוכניות העבודה שיצאו, אנחנו הגדרנו שהתוספות שאמורות להינתן עבור הפסיכיאטריה בבתי החולים הכלליים יינתנו בהתאם למדדים ולתוכניות שאנחנו נבקש לראות.

זו בדיוק השליטה שבדיון הקודם דיברנו עליה להנהלת החטיבה.

אז אני מבין שזה בנוסף למדדים?

כן, זה בנוסף למדדים.

כולם פה הם תחת החטיבה?

הרוב, 75%.

בזמן שהיו"ר מעיין, אני רוצה לומר משהו שהוא טריוויאלי מאוד, אבל ככל שזה אכן יתרחש כולל אפילו ישיבה באותו קמפוס, אז שזה יהיה ברור שכל האדמות וכל הרכוש הנדל"ני שבתי החולים הפסיכיאטריים מפנים, לכשימכרו אותו, כמובן ייכנס לתוך בריאות הנפש ולא ילך לבית החולים הכללי לכל מיני דברים אחרים.

במקרים כאלה, הוא כולו משומש לבניית בית החולים הפסיכיאטרי החדש.

רק שזה יהיה ברור שזה הולך לפסיכיאטריה ולא לשום דבר אחר, ככל שזה אכן יבוצע.

זה בית חולים בלינסון ו"שלוותה", נכון?

כן, וזה תואם עם חטיבת בתי החולים של כללית.

בהמשך לדבריה של טופז לגבי השליטה שלכם בתוך התקציבים, האם זה נכון גם לבתי החולים שתחת כללית?

כן, חד משמעית גם לכללית יש אפשרות לשלוט לאן הולכים התקציבים ועל מה יוצא הכסף.

אבל, האם אתם בניתם מדדים כפי שטופז אמרה?

חטיבת בתי החולים הממשלתיים היא זו שהשתתפה בוועדות האלו והיא האחראית על התוכניות, אבל אני מניחה שעוד לא גובשו דברים קונקרטיים מאוד ליישום, כי זה עדיין לא באופק הקרוב, אבל כאשר יתבצע האיחוד דה-פקטו, או לקראת האיחוד, אז ייקבעו מדדים ויינתנו כלים שיבטיחו שהכסף שמיועד לפסיכיאטריה, אכן ילך לפסיכיאטריה.

למרות שאנחנו לא יודעים איך לעקוב אחרי הדבר כזה, זה קצת מעודד לפחות מבחינת האמירה העקרונית הזו. היו כבר בעבר תקציבים שניתנו, כמו שניתן כסף ייעודי לטובת הפנימיות, כאשר אנחנו יודעים ממנהלי המחלקות שהכסף לא בהכרח הגיע לשם, כך גם לגבי בתי החולים שלכם שתחת החטיבה.

על הפנימיות אני חושבת שצריך לעשות דיון רחב יותר, כי זה גם לא נוגע רק לממשלתיים, אבל שם יש מבחני תמיכה שהיו אמורים להיות כחלק מהחוק, ולקח להם מספר שנים עד שהם התחילו לפעול. למרות שהיה צריך לפעול לפי מבחן התמיכה, בפועל זה לא קרה, ואנחנו מקווים שעכשיו זה כן יקרה. בהקשר הזה, החטיבה לא הוסיפה מעבר למה שנקבע כבר על ידי המשרדים.

כן, אבל מה מבחינת הפיקוח שלכם והשליטה על העברת הכסף לאותן מחלקות? לכאורה לגבי אותו מנגנון שאת מצביעה עליו פה, אני שואל גם לגבי הפנימיות – אם אתם יודעים לשלוט פה, אז למה שם לא ידעתם? או שאם שם לא ידעתם, אז איך תדעו כאן?

מבחני התמיכה זה גם אקסטרה ולא בסיס.

בפנימיות היו שני דברים שקרו.

אני בכוונה שואל את טופז כי היא מנסה להרגיע אותנו ולהגיד שהם יודעים לשלוט בכסף שלא יזלוג מבריאות הנפש.

אני רק רוצה לומר שספציפית בפנימיות גם היו שנתיים שהכסף חולק, וזה לא שלא היה כסף, אלא שהוא פשוט חולק לפי מיטות, כך שתמריץ לא היה. כפי שאמרנו בדיונים הראשונים, פה התבצע תהליך למידה, ואני בטוחה שיהיה על זה דיון ארוך מאוד לקראת הקאפ הבא, זה לא מצב אידיאלי כשמחלקים את זה בלי תמריץ, ולכן לא היה לחטיבה בכלל במה לשלוט בכסף, כי בית החולים לא תומרץ על שום דבר, אלא שהוא קיבל על עצם זה שיש לו מיטות.

כשמדד אחד פורסם, וזה היה מדד שהתייחס כמעט רק לתשומות, הבינו שהוא לא משפיע בכלל כי הוא לא התייחס למה שצריך, ובשנה שעברה פורסם מדד חדש שלפני כשבוע פורסמו התוצאות החדשות שלו, לגבי הסוגיות של איך בתי החולים התייחסו למדד החדש ומה הוא התהליך שמשרד הבריאות עשה אל מול המדד החדש. אני רוצה להגיד שלגבי 2021 ו-2022, זה בכל מקרה לא באשמת החטיבה, אלא באשמת הרגולטורים.

היו שנתיים שבהן היה צורך להתחלק עם הכסף לפי מדדי התמיכה, אבל בפועל זה לא קרה, ואנחנו מקווים שאנחנו נראה את השינוי הזה. לחטיבה יש אפשרות להתערב בדבר הזה, כמו בהרבה דברים אחרים, ובפסיכיאטריה מראש הגדרנו לעצמנו שזה מהלך משמעותי כי היא הרבה יותר קטנה בבתי החולים הכלליים מאשר הפנימיות, ולכן נרצה לוודא שהכסף נשאר שם.

נמצא אתנו בזום פרופ' דורון, שלום לאדוני.

שלום שלום, אני מתנצל שלא יכולתי להשתתף בדיון מלכתחילה. ברשותכם אגיד מספר מילים לגבי האיחוד. ראשית, אציין מראש שאני נגוע באינטרס, שהרי בתוך כל סיפור האיחוד לפי התוכניות, אני אמור להיות מאוחד עם בית חולים שיבא ואני לא אוהב את הרעיון הזה. ברמת העקרונית לגבי האיחודים, אני חושב שזה לא נכון שהמדינה תחליט על מדיניות עם נימוק שיהיה קל יותר להבאת תרומות.

זה בין היתר.

אם המדינה לא יודעת להחזיק את בתי החולים, אז תרומות לא צריך להיות הנימוק. דבר שני, לגבי כל הנושא הכלכלי, אני מקווה מאוד שאם האיחוד הזה הוא טוב מבחינה כלכלית, אז אולי שווה לעשות אותו, אבל מה שאני מבקש הוא שהאוצר יכין קובץ אקסל שהוא יביא לוועדה, ובו נראה שבכל שנה, לצורך הדוגמה, נחסוך מיליון שקל ואת מיליון השקל האלה נחזיר חזרה לפסיכיאטריה, או שנחסוך 100,000 שקל וכיו"ב.

מה שאני רוצה להגיד, זה שהדיון הכלכלי צריך להיות עם אקסל ועם מספרים, כי אם בסוף כל התהליך הזה אנחנו חוסכים 50,000 שקל לפי האקסל, אז זה פשוט לא שווה את כל המאמץ.

לגבי ההערות המהותיות שלי לגבי האיחוד – אם אנחנו עושים את האיחוד, אני שואל את עצמי מה היא המטרה שלנו באיחוד הזה, ואז אני שומע סיסמאות ריקות, כמו לדוגמה שתהיה פחות סטיגמה. אני מקבל את זה שתהיה פחות סטיגמה, ואני מקבל את זה שמטופל שמתאשפז בפסיכיאטריה בבית חולים שיבא חווה פחות סטיגמה מאשר כשהוא מאושפז באברבנאל, אני לא מתווכח עם זה, אבל אנחנו לא מדברים על זה.

אנחנו מדברים על כך שלדוגמה, מעלה הכרמל היום מאוחד עם בית חולים רמב'ם, אז האם זה משנה למטופל שבא בשערי מעלה הכרמל, שיש שם גם לוגו של רמב'ם? האם בגלל זה הוא מרגיש פחות סטיגמה? כל עוד אין את האיחוד הפיזי, כל הסיפור של הסטיגמה, נראה לי סתם סיסמה.

אני שומע הרבה טיעונים על גוף ונפש, אני מכיר את הדיון הזה, ואני חייב להגיד לכם שאני נמצא בדרום, ובדרום אין בית חולים ממשלתי, אלא שיש את סורוקה שהוא בית חולים כללי. כל מה שאני צריך ברמת גוף ונפש, יש לי בסורוקה, בלי שיש איחוד.

בסך הכול מדובר בטלפון שאני יכול להרים למנהל בית החולים סורוקה ולהגיד לו שאני צריך עזרה פה או שם. אני שומע את החברים שלי מבתי החולים הכלליים, ואני מבין שהשירות שאני מקבל מסורוקה כבית חולים כללי של כללית, הוא הרבה יותר טוב ממה שמקבלים החברים שלי בפסיכיאטריה בבית החולים שבו הם נמצאים, ולכן אני לא כל כך מקבל את הטיעון הזה של גוף ונפש, וזה עוד לפני שמישהו באמת בדק למה הבאת תרומה.

קל מאוד לזרוק שלכל מטופל שיגיע לאשפוז בפסיכיאטריה, נעשה MRI. נעשו מחקרים בעולם, וזה לא תרם לאף אחד שום דבר, זה סתם מבזבז אמצעים לבית חולים, ומבחינתי זו סתם סיסמה שאין מאחוריה משהו מהותי.

הדבר הכי חשוב, הוא שאם אנחנו אומרים שהאיחוד הזה מקדם את המטופלים, אז בואו נגדיר את הדרך שבה יש למדוד את זה. אם נלך, לצורך הדוגמה, לבית החולים שיבא, שזה צריך להיות המודל שלנו לבית חולים פסיכיאטרי שמשולב בתוך בית חולים כללי, שהרי הם שולבו לפני המון שנים, אז בואו נמדוד ונסיק מסקנות – מה עבד ומה לא עבד, ואחרי כן נמשיך הלאה.

הרושם שלי הוא שהיום פשוט כולם רצים קדימה לדבר על איחודים בלי שמישהו עצר ואמר שיש לנו כבר מספר מודלים כאלה ויש להסיק מסקנות, להפיק לקחים ולשפר. יש לנו היום פסיכיאטריה ברוב בתי החולים הכלליים – האם הפסיכיאטריה בבתי החולים הכלליים שיש היום, היא ברמה כזו שאנחנו אומרים וואו?

אנחנו יכולים להגיד מה כל בית חולים פסיכיאטרי תרם, כמו שאני יכול להגיד לכם שבית החולים הפסיכיאטרי בבאר-שבע הביא לעולם את כל הקונספט של הקשר עם משפחות, ו"מיטל" שהיום נפוץ בכל הארץ נוסד אצלנו בבית חולים.

אני גם יכול להגיד לכם שהרבה לפני שהיה קמפיין תקשורתי למניעת הגבלות פיזיות, אצלנו בבית החולים היו כבר אי הגבלות, וגם היום אין אצלנו הגבלות פיזיות. אני יכול להגיד שזה גם תרם להשפעה על המערכת ועל האוטונומיה של המטופלים. כלומר, אני יכול להציג דברים שבית החולים הזה תרם, כמו שאני יכול גם להתייחס לבתי חולים פסיכיאטריים אחרים ולהגיד שהם תרמו כך או אחרת.

אני לא שמעתי ואני לא מכיר תרומה מהותית של הפסיכיאטריה בבתי החולים הכלליים ברמה הלאומית. אם זה כל כך טוב, אז למה אנחנו לא רואים את זה קורה בשטח? אם זה כל כך תורם, למה זה לא קרה?

אם אתם תדברו עם פסיכיאטרים בבתי החולים הכלליים, בחוויה שלהם הם נמצאים בתחתית הרשימה, כי הם לא מקבלים את האמצעים של המחלוקות האחרות, אז מה היא המטרה? לקחת לבית חולים כללי שעד היום הזניח את הפסיכיאטריה, לתת לו עוד מספר מחלקות, ועכשיו הוא כן ישקיע בהן?

בשורה התחתונה – ראשית, יש לנו כבר היום מספר מודלים של איחוד שכבר פועלים בשטח, ואפשר ללמוד מהם ולהפיק מהם לקחים, לפני שמתקדמים הלאה לאיחודים הבאים בלי שיש לנו איזושהי תכנית.

ודבר שני, והכי חשוב, בואו נגדיר יעדים, נמדוד אותם ונוכיח שהיעדים האלה באמת מקבלים ציונים גבוהים יותר בבית חולים כללי, ואני מדבר על טובת המטופלים. אם לא נצליח להוכיח שהיום מטופל בבית חולים שיבא מרגיש שביעות רצון גדולה יותר, או שהוא מקבל איכות שירות טוב יותר מבית חולים פסיכיאטרי, אולי לא שווה לרוץ עם זה. אם תקבלו רק ציון אחד שמישהו אומר שהוא אוהב את זה שהוא בבית חולים כללי, וזה הדבר היחיד, אז תבינו שבלי איחוד פיזי, אין טעם בזה.

קודם כל, תודה רבה גם על ה"איפכא מסתברא" וגם על הצגת הדברים כפי שאתה רואה אותם. כעת, אני מבקש לשמוע את ד"ר קרן גינת, מנהלת "מזור" בעכו, שגם נמצאת אתנו בזום.

שלום לכולם, גם אני מתנצלת שאני בזום. אני רוצה להודות על הדיונים הרציניים, העקביים והמתמשכים מתוך רצון לשיפור הפסיכיאטריה. אני אחזק את דבריו של חברי, ואומר שבעיניי יש עיקרון מנחה שעל פיו מנהלי בתי החולים רוצים בכל אחד מהתחומים שאנחנו דנים לגביהם –

האחד, זו איזושהי עצמאות להתחרות על השמנת ולא על מודל הקיום, ולא משנה אם זה מול החטיבה, מול המשרד או מול האוצר. רוצים לדעת שגם אם נעצבן את כל העולם, המטופלים יאכלו ולא נשלח ספקים הביתה. השני, הוא שבמודל בניית אמון שנסדק לאורך השנים ובוודאי בתקופת השינויים, הייתי ממליצה על תהליך של שקיפות.

השלישי, הוא מודל של בקרות – ישנן החלטות שמטרתן לעשות כך וכך, ואנחנו לא רואים מה קרה עם זה ומה הייתה המשמעות של זה. צריך שיהיה איזשהו מודל של למידה ושל התפתחות. אני חושבת ששלושת הדברים האלה יסייעו לא רק בתוך העניין הזה, אלא גם בתקציב הגלובלי, בתמריצים ובוודאי באיחודים שבבתי החולים הכלליים. תודה.

תודה רבה. משרד הבריאות, מה אתם אומרים על הדברים ששמענו פה עכשיו?

קודם כל, סוגיית האיחודים היא סוגיה של מדיניות קלינית, ולא סוגיה שבאה מתוך מקום של התייעלות או חיסכון כלכלי, ולכן אני לא חושבת שבכלל צריך להתייחס לזה כאילו שזה הדבר המוביל ושצריך להוכיח את זה. בדיון הראשון, גלעד אמר בהרחבה מאוד שחולה שיש לו סכיזופרניה וחולה שיש לו אוטם לא צריכים לקבל תשתיות שונות או יחס שונה, כי זה בריאות וזה בריאות.

מעבר לזה, כמובן שכל חיסכון שיהיה, אין שום דרך לקחת אותו ובוודאי שהוא נשאר בתוך המשקים האלה. זה כמו שככל שהנהלת בית החולים הכללי מחר בבוקר תצליח להתייעל או לשפר את הרכש שלה בתחומי האורתופדיה, אף אחד לא ייקח לה את זה, ובדיוק בגלל זה גם חשובה לנו האוטונומיה של מנהלי בתי החולים.

לעניין מה שאמרו פה פרופ' דורון תודר וד"ר קרן גינת, ספציפית הם לא מופיעים בתוך האיחודים, ולכן אני לא יודעת מה הוא החשש.

הם מפחדים על העתיד.

על מה החשש?

אבל אנחנו לא מדברים רק על בתי החולים שלהם, אלא על הקונספט.

מדברים על מנהלי בתי החולים שהם כן עם תפיסה אחרת.

זו סוגיה מורכבת מאוד.

מה שמוביל אותה ואת המדיניות של המשרד, זה טיפול אחוד של גוף ונפש. החששות שמועלים כאן, הם יותר לענייני האיך ולא לענייני האם, שהרי לענייני האם, זה בקונצנזוס שזה צריך להיות אחוד, ולגבי מה שקורה עם הכסף, מי ינהל את כוח האדם ואת הרכש ומתי בדיוק הוא יקבל את ה-MRI, זו לא סוגיה ליבתית שצריכה להכתיב את המדיניות בנושא הזה.

לא, אבל השאלה שעלתה פה היא האם האופן שבו, לצורך העניין, מעלה כרמל יאוחד עם בית חולים רמב'ם, ישיג את איחוד הגוף והנפש שאתם מדברים עליו?

אחת מחברות הוועדה והחברה של תת הצוות שאחראי על כל ההיבט הקליני בוועדה הזו, היא ד"ר לורה שרוני מ"מזור" שהיא סגנית המנהלת של ד"ר קרן, וכמו שאורלי אמרה, בסוף זה קודם כל מערך שמנוהל קלינית.

למה את עושה פה סכסוכים עכשיו?

אני גם לא שמעתי את קרן יוצאת נגד, אלא שהיא אומרת שצריך לראות איך בונים את זה נכון. ומה שדווקא רציתי להגיד, זה שמי שבונה את ההמלצות על הדרך שיש לעשות את זה נכון, זה בטח לא אנחנו, אלא שזו גם פסיכיאטרית וגם פסיכיאטרית מתוך אחד מבתי החולים שצפוי להתאחד.

זו סוגיית מדיניות כבדת משקל, ואני חושבת ששווה לעשות עליה דיון פרטני.

כן, אבל איפה הכנסת בכל הסיפור הזה? טוב, אני לא רוצה לקבל החלטות עכשיו בעניין הזה. אני צריך גם לדבר עם גלעד ולהבין קצת יותר לעומק מה אנחנו יכולים לעשות, והאם נכון לדרוש שכל איחוד כזה יבוא בצו לוועדה, אני עדיין לא יודע ואני צריך לחשוב על זה.

אולי כדאי להקדיש דיון בוועדה לסוגיה המסוימת הזו, עם ובלי קשר להתחשבנויות?

על זה בדיוק אני רוצה לחשוב. נועה, בבקשה.

נעבור לסעיף 11 בעמוד 27, שאומר אילו שירותי בריאות שאמנם קופת החולים משלמת עליהם לבית חולים, אבל הם עדיין לא נכללים בהסדר ההתחשבנות. יש הוראה מקבילה כזו בהסדר הקאפ –


"אי-תחולה על שירותי
בריאות מסוימים
11.
הוראות חוק זה לא יחולו על אלה –

(1) שירות בריאות הניתן לנפגע כהגדרתו בחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל-1970;

(2) שירות בריאות הניתן לעובד זר כהגדרתו בחוק עובדים זרים, התשנ"א-1991, הכלול במסגרת סל השירותים שקבע שר הבריאות לפי החוק האמור, אך למעט שירות הניתן לעובד זר השוהה בישראל לפי אשרה ורישיון לישיבת ארעי מסוג א/1, כאמור בתקנה 6(א) לתקנות הכניסה לישראל, התשל"ד-1974."



האם אתם רוצים להסביר מי הוא אותו עובד זר שבכל זאת ההתייחסות אליו נחשבת במסגרת ההתחשבנות? לגבי נושא האשרה ב-(א)(1) לפי 6(א), האם זה עולה בכוח? דיברתם על-כך שאנחנו לא מכלילים פה שירות שניתן לעובד זר בחוק עובדים זרים, כי שם הוא למעשה מקבל ביטוח שיכול להיות שנעשה באמצעות קופת החולים, שזה בביטוח נפרד והוא לא מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אבל מחריגים פה מקרה של עובד זר ששוהה בישראל לפי השלב הראשון לישיבת ארעי לפי (א)(1).

זו הוראה שהיא הייתה גם בקאפ הכללי. למעשה, ההסדר הוא בצו עובדים זרים, ועל פי צו זה, חלה חובה על המעסיק לרכוש לעובד פוליסת ביטוח בריאות – זו הסיבה שיש כאן את ההחרגה.

רגע, אנחנו נשמח להתייחס. כאמור, שמי הלל מ"לאומית. אנחנו חושבים שעכשיו, כשעברנו למודל שבו אנחנו משלמים על כל - - -

זה משהו אחר.

זה הסעיף הבא.

אנחנו מדברים על המודל הכלכלי.

זה לא לגבי חסרי המעמד.

אני מדבר על כל העובדים הזרים, שאנחנו הולכים עכשיו לשלם תשלום שהוא גלובלי. למעשה, אנחנו משלמים על כל התשתיות בבית החולים מהיום הראשון, זאת אומרת שזו החלוקה שמחלקים לנו עכשיו, ולכן אנחנו לא רואים סיבה לכך שתהיה תוספת תשלום עבור עובד זר שמאושפז באותו בית חולים.

הטענה היא טענה תקציבית. מפאת העובדה שהוצאות בית החולים כוסו, קופת החולים אומרת שאין עניין לשלם על שירותים אחרים, וכמובן שזה לא נכון וזו לא הסוגיה. מחיר הפיקוח נקבע בהתייחס לאוכלוסייה שנידונה בקאפ, והוא לא נקבע בהתייחס לכל האוכלוסיות.

בניגוד לקאפ הרגיל שהוא לפי רכש, הוא נקבע עכשיו לפי כמות מיטות ותקינה. אי אפשר לאשפז עובד זר במיטה שלא קיימת. אסור לבית חולים לפתוח מיטה בשביל עובדים זרים.

אני חושבת שזו סוגיה שלא קשורה לקאפ, אלא לתהליך מקביל שקורה בוועדת המחירים, ולכן זה לא קשור לערבב בין הדברים. בהינתן והמחיר מנטרל את אותה אוכלוסייה, גם פה זה צריך להיות - - -

אבל אני לא מדבר על מחיר, כי המחיר הוא מחיר אחר.

אנחנו מדברים על הדרך שבה נקבע המחיר – המחיר נקבע בנטרול של אותה האוכלוסייה שגם מוחרגת כאן, ולכן כדי שתהיה הלימה, היא מוחרגת גם במחירים וגם כאן.

אבל עכשיו הדיון הוא לא על המחיר, אלא על השאלה – האם אחרי שאנחנו משלמים מהיום הראשון את כל העלות של המתקנים בבתי החולים, כולל כוח האדם, יש הצדקה לתשלום נוסף בגין אשפוזים נוספים של אוכלוסייה אחרת?

החוק הזה הוא לא חוק תקציבי, לא חוק שבמהות שלו נועד לכסות את הוצאות בית החולים, אלא חוק תמריצי, והאוכלוסייה המדוברת היא לא חלק מהאוכלוסייה שלגביה נקבע המודל. החוק נוגע אך ורק להתחשבנות בין קופות חולים לבין בתי חולים, לעניין אלה שמבוטחים או לגבי אלה שיש לגביהם הסדר מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

אתן הערה נוספת – ברגע שעובד זר מאושפז, זה משפיע על התפוסה במחלקה וזה משפיע על כל דבר שהמודל הזה מנסה לעשות. אם כל המטרה היא להוריד אשפוזים לא נכונים, אז התמריצים צריכים להיות גם על האוכלוסייה הזו.

אולי נוכל להוסיף לשאלה שנשאלה פה גם את סעיף 17(ב) שקראנו קודם, והבהרתם שם שאלה שירותים שמסופקים מידי מוסד פסיכיאטרי לקופת חולים. השאלה היא אם שם אנחנו גם מנטרלים את כל ההסכמים האחרים? זאת אומרת, לוודא ששם גם ההסכמים הקודמים שבטלים, מתייחסים רק לשירותים שבהתחשבנות ולא לשירותים האחרים.

בשיחות איתך הגדרנו, זו הייתה כוונתנו וכך זה נוסח.

אם הבנתי נכון את האמירה של אורלי קודם, בתשובה לדבריו של הלל, אז היא למעשה אומרת שמכיוון שאנחנו מדברים על תמריצים, אנחנו מדברים על התמריצים לאותם גורמים שאליהם מתייחס הקאפ, ושם הם חלים. אם זה ביטוח אחר שנרכש, בין אם לעובד זר ובין אם לגורם אחר כמו נפגעי עבודה שהביטוח הלאומי מחויבים להם, אז זה מחוץ למערך התמריצים הכללי.

זה יהיה גם קשור לחיילים שזה בסעיף הבא. עד היום, היינו משלמים על מה שצרכנו, וברגע ששילמנו על מה שצרכנו והגיע חייל ותפס מיטה בתוך בית החולים, אז צה"ל שילם על המיטה שהוא תפס ואני משלם על המיטות שאני תפסתי.

עכשיו, כשאומרים שהקופות ישלמו על סך המיטות בבית החולים, בלי קשר לכמות שהם צרכו, אין שום הצדקה לכך שהחלוקה תהיה שונה. זאת אומרת שאנחנו נשלם על הכול, ואקסטרה על זה יהיו חיילים, עובדים זרים וכל שאר האוכלוסיות.

החישוב הוא של ימי האשפוז, ונניח שמחשבים את ימי האשפוז בשביל לדעת את חלקה היחסי של קופת חולים, וכשמחשבים את בסיסי ההתחשבנות של 2023, מביאים בחשבון ימי אשפוז, אז ברור שאנחנו מתייחסים רק לאוכלוסייה - - -

בניכוי האוכלוסייה הזו.

בניכוי האוכלוסייה הזו?

כן. כאשר אנחנו אוספים מכם נתונים, אנחנו לא סופרים אשפוזים של חיילים או אשפוזים של עובדים זרים.

האמירה פה אומרת שאנחנו משלמים את מלוא הוצאות האשפוז מעצם זה שאנחנו משלמים תשלום קבוע, אז מדוע נדרש לשלם עוד, על אף שישנן אוכלוסיות נוספות שמקבלות שירותים?

זו סוגיה לוועדת המחירים שהיא זו שקבעה שכשיש תשלום קבוע - - -

לצורך העניין, צה"ל צורך שירותים בבתי חולים, והוא אמור להיות חלק ממי שמשלם על המתקנים, ולא שהקופות ישלמו את הכול ויהיו אקסטרה תשלומים מצה"ל על אותן מיטות שאנחנו כבר שילמנו עליהן.

אני לא מבינה מאיפה הגיעה ההנחה שכל בית חולים משלם על העלויות. יש שתי אופציות לבסיס ההתחשבנות – אחת, כשזה מבוסס על ההתחשבנות בפועל, כאשר מחשבים רק את ימי האשפוז שהיו בעבר, אז לגבי ההתחשבנות בפועל, אין כאן תוספת. לגבי הבסיס הנורמטיבי, אנחנו מדברים רק על 95%.

אבל זו תפוסה נורמטיבית, וזה לא קשור בכלל לחיילי צה"ל. 95% קשור לתפוסה נורמטיבית, כשהתפוסות בפועל הן 90%. אם אתם רוצים תפוסות בפועל, אפשר גם 90%.

לא משנה באיזו שיטה אנחנו הולכים, בסוף בסיסי ההתחשבנות הוא נגזרת של רמת מחירים מסוימת, ואותה רמת המחירים לא מתייחסת לכלל ההוצאות של בית החולים - - -

אבל לא ניכיתם מיטות מהקאפ.

ניכינו מההוצאות.

גם לא בהוצאות.

זה לא לעניין הקאפ, אלא לוועדת המחירים והמתודולוגיה של הדרך שבה היא החליטה לקבוע את המחיר.

בגלל שאנחנו משלמים סכום קבוע, אנחנו מבקשים לא להחריג אוכלוסיות.

ככל והטענה שלהם נכונה, שהאוכלוסיות האלה נמצאות בתוך אותו מספר מיטות שלפיהן הולכת ההתחשבנות, אז אל תנטרלו אותן.

זה לא מספיק שזה יהיה על אותן המיטות. השאלה היא האם המחיר כפי שהוא נקבע הביא לידי ביטוי גם את התשומות שניתנו לאותן אוכלוסיות. ועדת המחיר יצאה לשימוע, ומבחינתנו זה לא ממצה את הסוגיה הזו.

הקאפ הוא לא חוק שמטרתו היא לכסות את ההוצאות, ולכן גם אם יש בית חולים מסוים שההוצאות שלו כוסו כבר באמצעות התשלום הגלובלי, זה לא אומר שמחר בבוקר כל שירות שיינתן לכל מבטח מכוח כל הסדר ביטוחי, צריך להינתן בחינם.

בדיוק אותו הדבר לגבי משרד הביטחון שרוכש שירותים מבתי החולים הכלליים, ואפשר לטעון שבית חולים כללי מסוים כבר הגיע לאיזשהו עודף, ולכן הוא צריך לתת את השירותים בחינם – זו לא טענה שמבחינתנו היא קבילה.

אני חושב שהטענות שקופת חולים לאומית העלתה הן טענות כבדות, ואני חושב שאולי כדאי לדחות את זה לשבוע הבא וכך נבדוק גם לגבי המחירים, מה עשו ומה היא התוכנית. אני חושב שזה הכי הוגן.

לעניין הקאפ, עמדתנו היא שניכינו מהקאפ גם לעניין החלק היחסי וגם לעניין ההתחשבנות בשנת 2023, לעניין קביעת בסיס ההתחשבנות, אנחנו מנכים את האוכלוסייה הזו מכל מקום שזה בא לידי ביטוי בקאפ. הטענה כאן שהיא טענה תקציבית לעניין העובדה שהוצאות בית החולים כבר כוסו, היא טענה לעניין ועדת המחירים והיא לא טענה לעניין זה.

זה לא נוכה מהתקרות.

זה גם לא נכון למי שמקבל בפועל.

לא נכון מה שאני אמרתי?

לא את, את בסדר.

אם היו אומרים שמבסיס ההתחשבנות הורידו את המיטות שצרכו אוכלוסייה אחרת, ועכשיו התשלום שקופות החולים משלמות הוא לפי מה שהן צרכו בשנה הקודמת, זאת אומרת האחוז שלהן מסך הרכש, אם לקחת 95% והקופות היו 80%, אז תעשי 80% מהסך הכול, אז זה היה הגיוני, אבל עכשיו כשאמרתם שאתם משלמים על כל המיטות לפי 95% תפוסה, שזו התפוסה הנורמטיבית - - -

לפי מחיר מסוים שנידון בוועדת המחירים.

אורלי, המחיר נקבע לפי כמות מיטות וכוח אדם למיטה.

וגם שם צריך באמת לנטרל את זה עכשיו בתחשיב ההעלאה. יש פה מספר סוגיות, ובגלל זה אני חושב שכדאי לדון בזה בשבוע הבא כשכולנו נהיה מוכנים יותר לאחר שעשינו בדיקה.

לצערנו, יש גם הרבה בתי חולים שלא מקבלים לפי הנורמטיבי, לפי החוק הזה, ולהם האמירה שלכם לא רלוונטית.

אני מבינה שהתשובה שניתנה, היא סביב המחיר שכנראה לפי הטענה הביא בחשבון את הסוגיה הזו, אז אולי המשרד יוכל להראות איך המחיר הביא בחשבון את העובדה שלא מדובר בכל המאושפזים, אלא רק בחלק מהם.

המחיר נמצא בשימוע.

אם התשובה היא שחלק מהסכום נקבע גם על אותם אלה שאנחנו רוצים להוציא אותם עכשיו, אז אנחנו רוצים לדעת איך זה בא לידי ביטוי בתוך המחיר.

קודם כל, לעניין המחירים, זה יצא לשימוע, הזמן להערות תסתיים, ועדת המחירים מעבדת את הנתונים והיא תעשה את עבודתה המקצועית.

אז נמתין עם זה לדיון הבא או לשבוע הבא.

אוקיי.

עכשיו יש לנו את הוראה בפסקה 3 ונמשיך לקרוא, למרות שנחזור לנושא הזה בהמשך. אני קוראת בשינוי מהנוסח שבפניכם –




"(3) שירות בריאות הניתן לחייל לפי הסכם בין קופת חולים ובין צבא הגנה לישראל; לעניין זה, "חייל" – כמשמעותו בפסקה (1) להגדרה "חייל" שבחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955, למעט חייל בשירות חובה בתקופת שירות ללא תשלום, כאמור בסעיף 55 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;"



זאת אומרת שזה לא כולל את חייל המילואים, זה למעשה החריג כאן. זה יכול להיות חייל בסדיר או בקבע.

האם זו חזרה לנוסח שבקאפ הכללי?

כן.

בסדר.

"(4) שירות בריאות הניתן למטופל לפי הסכם בין קופת חולים ובין גוף אחר האחראי למתן השירות למטופל, על פי חוק, הסכם או חוזה ביטוח;"



כאן נתנו דוגמה של אותם נפגעי עבודה.



"(5) שירות בריאות לאדם שאינו זכאי לקבלת שירותי בריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי או שלא נרשם לקבלת שירותי בריאות בהתאם להסדר לפי סעיף 56 (א)(1)(ד) לחוק האמור."



כאן אנחנו מדברים על תקנות שהותקנו לאחרונה ומאפשרות להירשם לקבלת שירותי בריאות מקופת החולים. אני מבינה שמדובר כאן באדם שהוא חסר מעמד בישראל.

כן, בעיקר בזרים.

כאן אנחנו מדברים על כך שאם אותו זר נרשם כדין לקבלת השירותים, אז הוא כן נכלל במבוטחים, אבל אם הוא לא נרשם, אז מכיוון שהוא לא עשה את הפעולה הנדרשת, הוא לא נכלל במסגרת החוק.

זה סעיף שמגדיר שמי שלא זכאי בתקנות, הקאפ לא חל עליו.

מי שנרשם נכנס בתוך ההתחשבנות.

זה אומר שמי שלא נרשם אז הוא לא, ומי שכן, כן.

גם מדדי האיכות יביאו בחשבון רק את האוכלוסייה הזו?

כן. כל מי שההסדר חל עליו.

בהקשר הזה, אני רוצה להביא לידיעת הוועדה מצב שנמצא כבר היום, ואני מאוד חושש ממנו בעתיד. היום אנחנו נמצאים במצב שאם יש אדם שנגיד שהוא נפגע מפעולות איבה ועבר דרך מרכז חוסן, אחרי כן למעשה נגבה ממנו תשלום ראשוני ממרכז החוסן, ואז הוא חסום לקבלת טיפול מכל המקומות האחרים, אם זה דרך קופת החולים או מרכזי בריאות הנפש וכו', כי המסלול התקציבי חסום.

היום יש לנו מטופלים, לדוגמה מנובה, שאנחנו מטפלים בהם בחינם בגלל שפעם אחת כף רגלם דרכה במרפאת חוסן.

האם הם הוכרו כנפגעי איבה לפי החוק?

עדיין לא. אני חושב שבעניין הרגיש הזה יש לנו אוכלוסייה גדולה מאוד של אנשים שסביב כל המלחמה הזו, הם רגישים מאוד לבירוקרטיה וכו', ולכן אנחנו צריכים לייצר פה מסלול הרבה יותר חלק ובהיר, זו חובתנו כלפיהם. למעשה, יש כל כך הרבה גופים שאחראים על התשלום, כמו הביטוח הלאומי, משרד הביטחון, קופות החולים ואנחנו – אי אפשר לעבוד כך. צריכה להיות פה בהירות וזה צריך להיות פשוט.

אני אתן לכם דוגמה שאני לא יכול לגבות או לטפל – כשמטופל הולך למרכז חוסן שאין בו פסיכיאטר, אבל הוא מקבל שם טיפול פסיכולוגי, הוא לא יכול לקבל אצלי פסיכיאטריה כי הוא נעול במרכז החוסן. כך גם כל מיני סיטואציות שנוצרו פה שאם מישהו טופל במרכז חוסן, ועכשיו הוא מגיע אליי לאשפוז, אז הקופה אומרת שהיא לא משלמת, ואז הוא תקוע באמצע.

אנחנו לא יכולים לאפשר את חוסר בהירות הזו, במיוחד ברגישות של האוכלוסייה הזו, ולכן אני מציע לעשות פה מנגנון שונה לחלוטין, פשוט ובהיר. אני לא יודע איך, אבל המומחים של הכלכלה שיעשו את זה. הבן-אדם לא צריך להסתובב פה בין כל הדבר הזה. תודה.

מה אתם אומרים על זה?

אני אגיד משפט בשם משרד הרווחה, שיש מוקד ייעודי וספציפי לשורדי נובה שעוסק בדיוק בתכלול של הטיפול ההוליסטי, כי יש גם טיפול של משרד הבריאות וכו'. ספציפית לעניין הרצף הטיפולי של מרכזי החוסן מול שאר מערכות הבריאות, קודם כל צריך להגיד שכל עוד הוא לא-מוכר פעולות איבה, הוא חל תחת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחייבים לשלם על האשפוז שלו, וזה תמיד על ידי קופת החולים.

כן, אבל הם מערערים על זה אחרי כן.

מי מערער?

הקופה מערערת על זה, אז זה שהוא רשום זה לא משנה.

היא יכולה לערער על עצם העובדה אם הבן-אדם צריך אשפוז או לא, אבל אני לא מכירה ערעור על האחריות של הקופה על הבן-אדם כל עוד הוא לא מוכר כנפגע פעולות איבה. מרכז חוסן לא משנה את העובדה הזו, ומה שמשנה זו ההכרה בביטוח הלאומי.

מי שולח אותו לבית החולים? מרכז חוסן?

זה תלוי. ברובם המוחלט אין פסיכיאטרים, ובעיקרון הם אמורים לתת התערבות מהירה, כמו שאתם מכירים, למניעת פוסט-טראומה. יש מצבים שבהם בן-אדם עדיין נדרש לטיפול נפשי, מעבר להתערבות החד-פעמית קצרת המועד, ואז הוא עובר לאחריות קופת החולים.

אבל, הוא אומר שמגיעים אליו ממרכז חוסן, והוא מקבל את המטופל, מאשפז אותו והקופה מערערת ואומרת שאם היא הייתה מפנה, אז היא הייתה מוכנה לשלם, אבל היות והיא לא הפנתה, אז היא לא משלמת.

לא צריך להפנות למיון. מי שמגיע למיון לאשפוז מגיע גם בלי הפניה כי לא צריך שם טופסי 17. אני מציעה שאם יש מקרים ספציפיים כאלה שהם לא המנגנון, שווה שזה יוצף למשרד הבריאות בגלל שמשרד הבריאות מתעסק כל הזמן ברצף.

תמר, אם זה היה ספציפי וחד פעמי, לא הייתי מטריח את הוועדה בעניין הזה. אנחנו נמצאים כמעט שנה וחצי אחרי המלחמה, ועדיין אני אומר לך שהנושא הזה לא הוסדר, ואני אומר את זה בכאב. יש לנו מטופלים שנופלים בין הכיסאות בעניין הזה.

תעשו בסוף את מה שאתם מבינים כי אתם המומחים בדבר הזה, אבל ההצעה שלי היא שתעשו פה משהו הרבה יותר פשוט. יש פה כל כך הרבה גופים שרבים ביניהם, מערערים וכו' – וזה לא יכול לעבוד כך כי זה מסובך מדי.

נושא הערעורים הוא נושא ליבתי בתוך המערכת. מדובר כאן על אוכלוסייה מסוימת שלגביה יש אולי שאלה, ערעורים ושיח בין הקופה לבין בית החולים לגבי האחריות, וככל ולא נאמר אחרת, ברור שהאחריות היא על קופת החולים.

אין מצב שהאחריות היא על מרכז החוסן, זה לא המנגנון, מרכז החוסן הוא לא גורם מממן.

אם אנחנו כאן מתווכחים על זה, אז ודאי שגם שם מתווכחים.

יכול להיות שיש פה פער גם בהבנה, אבל אני לא חושבת שזה נוגע לחקיקה הזו. באופן כללי, זה גם עלה בוועדות הקודמות ולא לעניין הקאפ. יש סוגיה אמיתית של רצף טיפולי מול מרכזי החוסן, וצריך לשים אותה על השולחן. גם דו"ח המבקר לעניין מרכזי החוסן ציין אותה, וזה גם עלה בוועדות פה. יש סוגיה, אבל היא לא ביטוחית, אין מחלוקת ביטוחית לעניין מי שאחראי על המטופלים גם כשהם מקבלים התערבות אינטנסיבית ממרכזי החוסן.

אנחנו נתעמק ונעשה על זה שיעורי הבית אחרי הדיון, אבל לעניין האחריות של מי שמשלם על האשפוז, דווקא החוק הזה מבהיר שאם הוא מבוטח של קופת חולים, אז קופת החולים משלמת על האשפוז, וביום שאחרי החוק הזה, היא גם משלמת על האשפוז באופן גלובלי, כך שבכלל הסוגיה הזו במובן ההתחשבנות מתייתרת, וזה לא מייתר את השיח על ניוד מידע, על רצף טיפול וכו', שאגב, זו סוגיה שגם תעלה בדיון על ניוד מידע כי כרגע מרכזי החוסן לא בדיוק שם.

אנחנו מקבלים סירובים מהקופה לתת טופס 17.

האם אני יכול לקבל דוגמאות על זה?

כן. אנחנו הצפנו את הדבר הזה, ומי שאחראית על זה במשרד הבריאות זו בלה באגף בריאות הנפש, ואנחנו בהתכתבות איתה במשך מעל שנה בנושא הזה, ועדיין אין לזה פתרון. אני אשמח להעביר לכם את החומר.

אשמח לקבל מספר דוגמאות, על מנת שנבין מה הם המקרים שנופלים בין הכיסאות.

פרופ', יש לי שאלה – אם בן-אדם לא הלך לקבל טיפול במרכזי חוסן, אבל בוודאי שהוא מגיע אליכם לצורך אשפוז, והוא אומר שהוא נכח בפיגוע או שהוא היה חלק מפיגוע, שהרי ברור שהוא נפגע פעולות איבה – האם גם אז קופות החולים מסרבות לשלם עבור האשפוז?

מספיק שיהיה כתוב שהוא נפגע בפעולת איבה, והבקרים רואים שזה מה שכתוב, הם אומרים שהוא לא שלנו.

כלומר גם אם הוא לא הלך דרך מרכז החוסן וגם אם הוא לא קיבל שם טיפול.

זה עניין של הכרה של הביטוח לאומי.

יושבות כאן קופות החולים, אפילו כאלו שמנהלות מערכי בקרה, והן יוכלו להתייחס.

אנחנו לא מכירים את הסוגיה הזו.

אף קופה לא מכירה את זה.

אולי אלה שיושבים פה ספציפית לא מכירים.

אנחנו נבדוק את הנושא.

אני אשמח להעיר משהו. שמי איציק רווח ואני מנהל הכספים של בית החולים גהה. מהצד של בית החולים, בהחלט יש לנו מקרים של מאושפזים - - - לפחות על מקרה אחד אני יודע שהקופה מערערת וטוענת שהמאושפזת שהייתה בנובה צריכה לעבור דרך ביטוח לאומי ולא דרך הקופה.

היא לא מוגדרת כנפגעת פעולות איבה.

הטענה של הקופה היא שהיא כן מוגדרת, ואנחנו עדיין לא קיבלנו אישור שיש לה הכרה. אני יכול להגיד שאחרי 7 באוקטובר, כשהמטפלים שלנו ירדו לבתי המלון ונתנו טיפולים, לגבי אנשים שהיה להם אבחון אחד או שניים, השתדלנו לא לדווח לקופות החולים, כדי שהם יוכלו ללכת אחרי כן ולקבל טיפולים דרך מרכזי החוסן. אם היינו מדווחים עליהם, הם לא היו מקבלים טיפולים דרך מרכזי החוסן.

יש לנו גם מקרים שמטופלים מגיעים אלינו לפעילות אמבולטורית, לצורך העניין, וגם הביטוח הלאומי לא מכיר בהם כנפגעי פעולות איבה, וגם קופות החולים מערערות – הוויכוח כמובן הוא מתי התחילה הפסיכוזה או התחלואה.

אין לי פה נציגים של הביטוח הלאומי, אבל האם זו לא מערכת שעובדת באונליין? אנחנו לא יודעים להגדיר את זה שכשאנחנו שולחים שאילתה ואז מקבלים תשובה?

לדעתי, לעניין הביטוח הלאומי, ברגע שמישהו מוגדר נפגע פעולות איבה, יש לקופות דרך לבדוק את זה. ההתחשבנות הזו לא פותרת את הבעיות לקופות, אלא לבתי החולים ולמטופלים, כי ההכנסה של בית החולים כבר לא תהיה תלויה באם המבוטח דורש אשפוז או לא דורש אשפוז.

בסוף, זה ישפיע רק על החלק היחסי של קופות החולים, וקופות החולים ימשיכו לריב עם הביטוח הלאומי, אבל זה לא ישפיע. ברגע שהחוק הזה ייכנס לתוקף, לפחות מהצד של בית החולים, הבעיה כבר לא תהיה קיימת. זה לא אומר שהיא לא תהיה קיימת ולא צריך לפתור אותה, כי צריך לפתור אותה לעניין ההתחשבנות של קופות החולים.

שמוליק, אלה אנשים שאולי הביטוח הלאומי לא הכיר בהם.

אני מציעה שבמקום לנהל דיון תיאורטי מתמשך, אנחנו נבדוק את הדוגמאות.

אני ניצלתי את הבמה פה על מנת להגיד שזה לא רק בתחום האשפוזי, אלא גם בתחום האמבולטורי.

כן, זה נאמר פה.

תודה רבה. נמשיך.

כן, אנחנו עוברים לסעיף 12 –

"סייג לתחולת סעיף 9 לחוק הפיקוח על מחירים
12.
הוראות חוק זה יחולו על אף האמור בסעיף 9 לחוק הפיקוח על מחירים."



חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים קובע שההגבלה על המחירים צריכה להיעשות באופן שקבוע באותו החוק, ומכיוון שיש בהתחשבנויות איזשהו מרכיב שקובע משהו שמשפיע על המחירים הכוללים המשולמים, גם בקאפ הכללי וגם כאן מופיעה הוראה כזו שמתגברת על ההוראות של חוק הפיקוח. האם אתם רוצים להוסיף משהו על זה?

בסופו של דבר, כוח הפיקוח קובע. אם מוציאים צו מכוח חוק הפיקוח, אז שירות אמור להיות בהתאם למחיר שנקבע, וכאן אנחנו קובעים איזשהו מחיר גלובלי שלא ישתנה בהתאם לכמות השירותים שניתנים, ולכן זה למעשה סוג של חריגה מחוק הפיקוח.

סעיף 11א זה המשך - - -

אולי הוא צריך להיות לפני 12 ולא אחרי 12.

נכון. הסעיף למעשה משלים את פסקה 5 שקראנו קודם בסעיף 11 –


"הרחבת תחולה לעניין נמצאים בישראל שאינם מבוטחים
11א.
הוראות חוק זה יחולו גם לגבי שירותים פסיכיאטריים שניתנים למי שנרשם לקבל שירותי בריאות בקופת חולים לפי סעיף 56(א)(1)(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כאילו היה מבוטח."



למעשה, במספר מקומות החוק אומר מי הוא מבוטח, וסעיף 11 אומר לנו שיש מבוטחים כמו נפגעי איבה שלמרות שהם מבוטחי קופת החולים, אין לספור אותם כי הם לא נכנסים בחישוב, מכיוון שהאחריות של קופת החולים לשלם עבורם לא נובעת מכוח היותם מבוטחים, אלא מכוח זכאות אחרת כנפגעי פעולות איבה. פה אנחנו מכניסים מישהו שהוא לא מבוטח קופת חולים, כמו השוהים שאינם מבוטחים.

אבל הכנסנו אותם בסעיף 11.

כן, אבל זו הוראה משלימה כי הם לא מבוטחים, וכשאנחנו אומרים בחוק מבוטחים, אנחנו לא מתייחסים אליהם. יכול להיות שפסקה 11(5) מתייתרת, וצריך להשאיר את הרחבת התחולה הזו.

רציתי לשאול גם לגבי הנושא של עובד זר ששוהה בישראל, כפי שקראנו קודם, העולה בכוח – עובד זר שיש לו השראה של עולה בכוח, האם הוא זכאי כמבוטח של קופת חולים גם בלי קשר? אבל זו שאלה משפטית יותר, ואני אנסה לבדוק אותה לקראת הדיון הבא.

בסדר.

אנחנו עובדים לסעיף 14 –

"ביצוע ותקנות
14.
(א) השרים ממונים על ביצוע חוק זה, והם רשאים להתקין תקנות בכל עניין הנוגע לביצועו."



אלו תקנות ביצוע. בדרך כלל, בשביל להתקין תקנות ממש, דורשים גם הוראה נפרדת שתיתן סמכות ספציפית.



"(ב) השרים יקבעו הוראות בדבר חובת דיווח של מוסדות פסיכיאטריים למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, בכל עניין הנוגע לעלויות מתן שירותי הבריאות, לתקציב המוסדות וביצועו בפועל ובכלל זה למקורות הכנסתם."



יש לנו פה הוראה שנותנת סמכות רחבה מאוד לקבל דיווחים מבתי החולים השונים, גם דיווח למשרד הבריאות וגם דיווח למשרד האוצר, לגבי העלויות והתקציבים.

למה רק למוסדות הפסיכיאטרים ולא לקופות החולים?

זה סעיף שנועד במקור לאפשר לנו לעשות תמחורים, ככל ונרצה, שמשפיעים בסוף על ה"קאפ".

אבל דיברנו על חובת הדיווח, אז למה חובת הדיווח היא רק על המוסדות הפסיכיאטרים ולא כתוב גם לקופות החולים?

כי כשאנחנו קובעים מחירים, אנחנו קובעים לשירותים שמוכרים המוסדות. זה נועד לאפשר לנו לקבוע מחירים על בסיס נתונים.

ובין היתר כדי לענות על החששות שעלו פה לגבי הדרך שבה אפשר לדעת איך הכסף יוצא ועל מה – זה בדיוק זה.

האם אין לכם היום סמכות לקבוע מחירים מכוח חוק הפיקוח?

זה לאו דווקא קשור למחירים פה, אלא למימוש החוק ולמטרותיו. יש סמכות בחוק הפיקוח לעניין חוק הפיקוח.

העתקנו את הסעיף מהקאפ הכללי.

בסופו של דבר, אם יהיה לנו סעיף דיווח, אולי נדלג עליו.

כן, נדלג עליו.

לגבי התקנות – האם לא רוצים שהתקנות יובאו לאישור הכנסת?

היו"ר יונתן מישרקי: היא מתכוונת ל-14(א).

אם מדובר על תקנות שהן מרחיבות יותר, אז חייבת להיות סמכות מפורשת בחקיקה, אבל כאן מדובר בתקנות ביצוע טכניות בלבד. אני גם לא מכירה שאנחנו עושים שימוש בסמכות הזו בפועל.

אני מניחה שההערה של עידית הייתה שמכיוון שבתקנות אחרות יש לנו סמכות לקבוע צווים, הוראות או שינוי של התוספת, אז זו הייתה הקריאה להגיד שהם יהיו באישור ועדה. באחד מהדיונים עלתה פה שאלה לגבי התוספת, אם זה כן צריך להיות באישור ועדה או לא.

אני אקבל על זה החלטה, ואם כן, אנחנו נחריג את זה פה.

האם יש כאן סיבה לא להכניס כאן גם את הקופות? מה היא ההצדקה?

מה זאת אומרת? הקופות בוודאי מדווחות.

לגבי 14(ב) אורלי אמרה שאלו עלויות, ותמר אמרה שזה לא רק עלויות אלא גם סמכויות, כדי שנוכל לאמוד את ביצוע החוק ולראות שהוא באמת מתבצע בצורה הטובה ביותר, אז למה לא גם קופות?

הדיון שלי ושל אורלי היה על כך שזה לא לעניין מחירים, כי שאלו פה אם אין סמכות אחרת לעניין ועדת מחירים, ואכן יש סמכות בחוק הפיקוח על מחירים ספציפית רק לעניין מחירים, אבל החוק הזה לא קובע מחיר אלא גם התחשבנות, ולכן לצורך נתונים על תקציב שהם לאו דווקא מתבטאים בנתונים על מחירים.

איפה יש את החבות של קופות החולים לדווח לכם?

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

יש את סעיף 40.

והוא ממומש מדי פעם בפעם? כי גם כשהממ"מ מבקש נתונים וגם כשאני מבקשת נתונים, התשובה היא פשוט שאין, ולכן השאלה היא האם הסעיף הזה בא לידי מעשה, או שזו אות מתה?

גם מה היא הסיבה לא להכניס את זה גם כאן? למה לא?

זה סעיף שנוגע להתחשבנות בין קופות חולים לבין בתי חולים.

זה לא נכון, זה לא הסעיף. ביצוע ותקנות – זה מה שכתוב בסעיף.

סעיף 40 אומר שקופת החולים תעביר למוסד או למשרד הבריאות לפי דרישתם את כל הנתונים הדרושים, לשם ביצוע תפקידיו לפי חוק זה, שזה אותו חוק. כאן אנחנו מדברים על חוק אחר, זאת אומרת שאנחנו מדברים על חוק התחשבנות, ויכול להיות שקבלת המידע היא ברמה אחרת ולמטרות אחרות, כמו שתמר הבהירה קודם, שזה לאו דווקא לקביעת המחיר, אלא בכלל למימוש של חוק זה.

נכון, כולל המדדים, וכולל מה שהם הקימו ומה שהם לא הקימו – למה שלא תהיה חובה?

אז נוסיף גם לקופות החולים.

לקופות החולים בהתאם לצורך.

מה זה בהתאם לצורך, הצורך קיים, ואנחנו רוצים לדעת מה קופות החולים עושות.

אבל מה שהקופות עושות לא קשור לחוק.

בוודאי שזה קשור, כי אנחנו רוצים לראות את שני הצדדים. מה היא ההתנגדות לדווח? חסרה המון אינפורמציה, למה לא לדווח אותה?

אנחנו לא מתנגדים להוסיף שניתן יהיה לדרוש דיווח גם מקופות החולים.

אנחנו מקבלים את הצעת חברת הכנסת.

ברכה גדולה. האם מישהו כן מתנגד?

הקופות מתנגדות.

אנחנו לא מתנגדים לכך שניתן לדרוש דיווח מהקופות, כי גם כך ניתן לדרוש דיווח מהקופות.

אני רק אשלים שיש עוד שני סעיפים של דיווחים, 35 ו-36, ואם אפשר עדיין להוסיף כאן. יש עוד סעיפים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי שמתייחסים.

בשביל לקבוע מחירים. האם אתם יכולים לקבוע מחירים בלי שיש לכם - - -

יש סמכויות גם מכוח חוק בריאות ממלכתי וגם מכוח חוק הפיקוח, ואנחנו לא מתנגדים שתהיה לנו סמכות גם מכוח חוק הקאפ.

רק תממשו את זה.

יש נתונים בסיסיים בבריאות הנפש שלמשרד הבריאות אין אותם, אבל זה לא כי אין לו סמכות לבקש.

אדוני, מכיוון שבדיון הבא נדון גם בסעיף הדיווח, אנחנו נרצה לראות ששני המשרדים שיידרשו לדווח, יוכלו לקבל את אותו המידע מקופות החולים, וכך זה יהיה בהתאמה ומבלי לגרוע מסמכויות אחרות.

נמשיך לסעיף 16 –

"תחולה
16.
(א) הוראות חוק זה יחולו לגבי שירותים פסיכיאטריים שרכשה קופת חולים ממוסד פסיכיאטרי עד יום כ"ה בטבת התש"צ-31 בדצמבר 2028."



זאת אומרת שזה לארבע שנים.

היו"ר, זה לא הרבה מדי?

מי הוליד את ארבע השנים? למה ארבע ולא 15?

אנחנו עושים כאן מצד אחד שינוי שהוא משמעותי; ומצד שני, יש חשיבות מכרעת ליציבות. אם בתי החולים או השחקים ידעו שזה משהו שהוא כל כך קצר טווח, מהחשש שהמנגנון ישונה, הם לא יגיבו לתמריצים. מצד שני, אנחנו רוצים לעשות בקרה על עצמנו. ברך כלל אנחנו עושים שלוש שנים, בקאפ האחרון עשינו ארבע עם אפשרות להארכה לחמש, וכאן ראינו לנכון לשים עד 2028 עם אפשרות להארכה.

האם מישהו מתנגד לארבע שנים?

אני קצת חושש מארבע שנים שזה מודל חדש.

כמה זמן אתה חושב שנכון לקבוע, על מנת שזה ייתן יציבות, ונוכל לראות אם העסק עובד או לא?

בגלל שזה חדש, יכול להיות שנכון לעשות את זה קודם לשלוש שנים, כמו שגם הקאפ התחיל כהסדר לשנה, ורק אחרי כן כשראו שהוא עובד אז האריכו אותו לשלוש שנים, והיום כשהוא כבר עובד הרבה שנים, אני כבר כן חושב שהוא יכול להיות לחמש או לשש שנים.

אני עם עמיחי.

פה מדובר במשהו חדש לגמרי, ולא בטוח שכדאי לנו כבר להתחייב לארבע שנים. אולי כדאי לשלוש שנים עם אופציה להארכה לשנה.

אנחנו כבר בתחילת 2025, כך שאנחנו בכל מקרה לא מדברים על שנה מלאה.

אבל אני לא יודע כמה אני הולך להוציא ב-2025, אז מה זה משנה שאנחנו ב-2025. אי הוודאות שלי היא אותו הדבר.

זה אומר שאנחנו מדברים על מספר שנים.

אז עוד יותר.

בעיקר כשעוד לא הגדרנו מה נקרה שעובד ומה שלא עובד.

הכוונה היא לשלוש שנים מלאות?

לא, אנחנו מדברים בהגדרה על שנים מלאות. לקאפ הזה יהיה חלק שיחול קצת רטרואקטיבית כי הוא לא עבר לפני תחילת השנה, אבל בסוף הקאפ חייב לחול על שנים מלאות. ככל שאתה אומר שאתה רוצה רק שלוש, זה אומר שאנחנו מדברים רק על שנה מלאה ראשונה של 2026. אחד מהטיעונים הגדולים של הקופות לאורך הדרך, היה שאתם חושבים על תמריצים שלוש וארבע שנים קדימה, ולכן אתם מוכנים להסתכל אחורה כדי להסתכל קדימה.

אנחנו רואים את זה גם בבתי החולים הכלליים וגם בפסיכיאטריים. אם הם יודעים שעוד שנתיים הדבר הזה כבר לא חל, הם מתחשבים כבר במה שיקרה אחרי, כפי שאנחנו רואים בשנים האחרונות של הקאפ, ולכן אין הרבה משמעות לעשות משהו כל כך קצר טווח כשאנחנו מדברים על פחות משנתיים.

אז אולי נשקול להאריך את הקאפ הקודם ל-2025 ולהתחיל אותו מ-2026, ואז יהיו לך שלוש שנים מלאות?

כלומר, להחיל את הדבר הזה רק מינואר הבא? מה זה עוזר?

זה עוזר שיהיו לך שלוש שנים מלאות.

אבל מה זה עוזר למטופל?

זה עוזר למטופל בכך שאנחנו כבר ניערך לזה, וזה ייתן יציבות למערכת.

איזו היערכות נדרשת לקופות, מעבר למה שהן עושות כבר שנה וחצי בלפתוח שירותים לקהילה ולשפר אותם?

אז ממה נפשך.

מצד אחד רוצים את זה מיד; מצד שני רוצים שלוש שנים מלאות, ולכן אני מסכים עם המשרד וממשיכים הלאה. שמעתי את שני הצדדים והחלטתי. אני יכול לשים את כובד המשקל שלי על סעיפים משמעותיים יותר, וזה סעיף שאני יכול להסכים לגביו עם מה שנאמר פה.

סעיף קטן (ב) היה מלכתחילה הוראה שהשרים יאריכו בצו את המועד בלי שום הגבלה ובלי שום פיקוח פרלמנטרי.

לא יכול להיות, כנראה שזו טעות סופר.

אז נתקן –



"(ב) השרים, באישור ועדת הבריאות של הכנסת רשאים להאריך, בצו, את המועד האמור בסעיף קטן (א), בתקופות נוספות של - - - "

בואי נתאים את זה לקאפ הרגיל, שנה.

אז נעשה הארכה אחת של שנה.

יש פה שני הבדלים מהותיים מול הקאפ הכללי – אחד, לרוב ועד עכשיו הקאפ הפסיכיאטרי תמיד עבר ביחד עם הקאפ הכללי. מבחינה מבנית, זה נכון שכל המערכת תתנהל כך, בטח בבתי החולים הפנימיים שיש להם גם וגם. הסיבה שזה פוצל עכשיו, היא כדי לתת את הקשב הראוי והנצרך למשק הפסיכיאטרי, מה שלא תמיד קורה כשעושים את זה גם וגם ויש את כל המשק על הראש.

מבחינה מהותית קדימה, נכון הוא לחשוב ולאחד בלו"ז חזרה בעיקר למען הסדר הטוב, ולא בהקשרי מדיניות, ולכן קודם כל צריכה להיות גמישות כי אף אחד עוד לא יודע לכמה זמן הקאפ הכללי הבא יחוקק – זה דבר ראשון שהוא מהותי ברמה הטכנית לבתי החולים הכלליים.

אז תגידי שזה בהתאם להוראות הקאפ הכללי, אבל זה לא נראה לי בכלל הגיוני. החוק עומד בנפרד, שהרי לא יהיה לנו חוק אחד, תמיד יהיו שני חוקים. יכול להיות שתעשי את התהליך במקביל, אבל יהיו חוקים – יהיה חוק ההתחשבנות הזה, ויש את חוק ההתחשבנות הכללי.

התחלתי בטכני, כעת אני אתייחס למהותי ואחרי כן אני אערבב את שניהם. מבחינה מהותית ספציפית, ההסדר הזה הוא כמו שהיינו מחוקקים בנפרד רק הסדר לתחום מסוים בתוך הכלליים.

יש בהסדר הזה הרבה היגיון, ואני מקווה מאוד ומאמינה שעוד שלוש או ארבע שנים כשהוועדה תדרוש לדעת איך הקאפ השפיע, כולם יראו כי טוב ויבינו שצריך להמשיך, וככל שצריך להמשיך, יכול להיות שיעשו אחד משני דברים – או שיגידו שזה צריך להיות קבע, או שיגידו שרוצים להמשיך את זה לעוד תקופה משמעותית, כי אם אני רק מאריכה כל פעם בשנה, אז לעניין גלובלי התמריצים בעיתיים מאוד בעולם של גלובלי לשנה, אין הרבה משמעות של גלובלי לשנה.

אז נעביר את זה בחקיקה, מה הבעיה?

- - - אתה יכול לקבוע להם את מקסימום התקופות, ואז יש להם שלוש שנים או שלוש פעמים של שנה. כך אנחנו מסודרים כי תהיה מגבלה, יודעים לאן הולכים ויש לכם את שיקול הדעת.

רעיון טוב, שהרי אם נראה כי טוב בעוד שלוש וחצי שנים - - -

אבל האם זה יגיע לפה?

כן, ודאי, זה כתוב באישור הוועדה.

לדעתנו, זה יכול להיות מבחינה מקצועית. בכל מקרה, ככל ובסוף אכן יוחלט כך, ואני מבינה שזה מה שהוועדה רוצה, שזה ידרוש את הוועדה, אז כל מה שאנחנו דנים בו עכשיו, זה בלכבול את שיקול דעת הוועדה.

נכון, כי כך קובעים חקיקה. לא קובעים אפשרות הארכה של הוראת שעה בלי פיקוח פרלמנטרי.

בהינתן ויהיה פיקוח פרלמנטרי, אני לא לגמרי מבינה את ההיגיון בלהגביל את התקופות.

המעבר בין הוראה שתהיה הוראה קבועה על ידי פרוסות ועוד פרוסות של הארכות, זו גם כן לא טכניקת חקיקה נכונה. אני לא אמרתי סתם הוראת קבע, כי אפשר היה לקבוע את זה כהוראת קבע ובעוד חמש שנים לשנות את הוראת הקבע ולהגיד שמשנים את ההוראה מכאן ואילך – זה גם מנגנון אפשרי. בכל זאת, אתם רוצים להגיד שזה לתקופת זמן, אז גם ההארכות יהיו לתקופות זמן.

אני חושבת שהוועדה לאו דווקא תשתף אתנו פעולה אם היינו רוצים לעשות דבר כזה. ה"קאפ" כולו הוא איזונים ובלמים.

מה היא ההצעה?

אפשר להוסיף אפשרות להפוך את זה להוראת קבע.

ההצעה היא להגיד שבאפשרות הוועדה הראשית להאריך בצו את המועד האמור בתקופות שלא יעלו במצטבר על - - - אפשר להגיד או לא להגיד אילו תקופות.

ממש לא.

תקופות שלא יעלו במצטבר על שלוש שנים נניח.

עד שלוש שנים.

עד שלוש שנים בסך הכול.

אבל זה לא לגמרי ברור לי. מבחינה מהותית, בעוד שלוש וחצי שנים אם מגיעים למסקנה שזהו - - - הרי מטרתנו היא שמבחינה מבנית זה מה שאמור לקרות.

אז מה הבעיה?

צריך לאפשר שזה יהיה קבע.

אפשר.

את יכולה בחקיקה ראשית גם היום לעשות את זה.

לא הופכים חוק שהוא הוראת שעה לחוק שהוא הוראת קבע דרך צווים, ולכן אי אפשר להאריך לאין סוף.

הנקודה ברורה.

ההצעה היא שאולי תהיה הוראה נוספת שאומרת שאפשר להפוך את זה להוראת קבע.

אבל למה צריך?

בצו?

באישור ועדה.

גם באישור ועדה, אין דרך לעשות חקיקה שהיא הוראת שעה להוראת קבע דרך צו – אין דבר כזה.

לדעתי, זו תקופה קצרה מדי שבעיניי מייצרת נזק לתמריץ.

למה? היא אמרה שלוש שנים, חוץ מהארבע עוד שלוש, שזה שבע שנים.

כמה אתם חושבים שצריך?

לא מהצד המשפטי, אלא מהצד המקצועי, נכון היה שככל שצריך אפשר יהיה להאריך בכמה שגורמי המקצוע, השטח שזה יוצא אליהם והפיקוח הפרלמנטרי חושבים שנכון – זו עמדתי המקצועית. אם כולם מסכימים שזה מה שצריך להיות.

אבל אנחנו לא יודעים אם כולם מסכימים.

זה למקרה תיאורטי, כי תמיד השרים יכולים שלא והוועדה יכולה שלא.

תמר, אבל אם חושבים שזה הדבר הנכון, אז עושים חוק קבע.

זה בדיוק מה שחברת הכנסת וולדיגר אומרת. אני לא יודעת אם הוועדה הייתה מקבלת אם אנחנו היינו מציעים דבר כזה.

לא מראש. היה ובעוד חמש שנים יראו שזה עובד מעולה, ובסוגריים אני חוזרת ואומרת שצריך להגדיר מה נקרא עובד מעולה, אז מחוקקים חוק שהופך את זה להסדר קבע.

באופן תיאורטי, יו"ר הוועדה ונועה יכולים לומר שאחרי שביקשו הארכה, זו השנה האחרונה שאתם נותנים הארכה ובשנה הבאה לא תהיה הארכה.

את אמרת באופן תיאורטי, כשבפועל זה גם באופן תיאורטי.

למה תיאורטי? הוועדה תגיד שזו ההארכה האחרונה שלנו.

כי הוועדה לא תגיד שזו הארכה אחרונה כי תמיד יש לנו אילוצים ותמיד זה מגיע. אין דבר כזה שהוראה היא הוראת קבע שאפשר להמשיך אותה לעד בצווים.

אז אני מציעה לא להגביל בשנים, אלא להגביל במספר פעמים.

מה זאת אומרת מספר פעמים? בכפולות של ארבע שנים?

זה הכול באישור ועדה ועל בסיס בחינה מקצועית.

אני באמת מופתע שרוצים לעשות את זה הוראת קבע.

לא רוצים, אלא שהם אומרים שבהנחה שזה יהיה כזה מוצלח, אז גם אתה תרצה שזה יהיה חוק קבע.

אני חושב שהסבירות שזה יקרה היא אפסית. גם הקאפ הכללי התחיל כחוק של שנה וכל פעם הייתה אבולוציה של החוק. רואים מה עבד ומה לא עבד, משפרים ומוסיפים, ולכן גם הקאפ הכללי שאנחנו כבר רצים איתו כ-30 שנים, משנתה כל מספר שנים. אם ירצו להחיל את זה כהוראת קבע, אז כנראה שגם ירצו להכניס לזה שיפורים ושינויים, ולכן מכניסים את זה כחוק למספר שנים.

אבל תמיד אפשר.

אז אם תמיד אפשר, אז בואו נכניס את זה כחוק חדש.

תודה על הגיבוי.

לחוק חדש יש מחיר תהליכי של ודאות.

תמר, אני רוצה להציע שאנחנו נכתוב פה כמובן באישור ועדה לשתי תקופות, שלוש פלוס שלוש.

זה ארוך מדי.

כאילו ארבע ועוד שלוש ועוד שלוש?

כן.

זו אפשרות. כתוב שזה באישור ועדה, אז אנחנו נבוא לפה נצביע על זה.

זה יותר מדי למודל של תשלום קבוע.

זה באישור ועדה.

אני ממש מופתעת.

למה את מופתעת?

אנחנו לא יודעים אם יש לנו כי סיכון, כי אנחנו לא יודעים מה יהיה אתנו בשנה הבאה.

באותה מידה, אפשר לחוקק את אותו חוק שוב.

נכון, תחוקקו, אבל בכל זאת יש טיפה יותר בלמים לחוק חדש מאשר להארכה.

בכל מקרה, נדרשת בחינה לפני הארכה, זה ברור.

זה ארוך מדי. אנחנו מפחדים מהחוק הזה של שלוש שנים, אז רוצים לעשות לנו אותו ל-10?

רק נגיד שמבחינה טכנית שווה שזה יהיה עד, אם רוצים שזה יסונכרן בשנים.

לנו יש קושי עם חוק כזה ל-10 שנים, חוק כזה של ניתוק בין התשלום לפעילות שלנו לתקופה כל כך ארוכה.

אבל זה לא ל-10 שנים.

חשוב להגיד שזה ניתוק בין הפעילות לבין התשלום לשני הצדדים.

בסדר, זה לא משנה, אני מדברת מהצד שלי.

טופז שאשא ברין: מצד בתי החולים, היציבות היא חלק מהעניין של החוק הזה.

יש לנו קושי עם פחות מארבע שנים כי יש לנו אמונה שצריך זמן.

בואו נצא מנקודת הנחה שעל ארבע שנים אנחנו מסכימים.

עד 2028, מעולה.

אז תתייחסו להתנגדות של הקופות, אני לא יכול להתעלם מזה, עם כל הכבוד.

בכל מקרה, זו לא הארכה אוטומטית. ברירת המחדל היא שזה לא מוארך, וזה דורש תהליך, דיווח והחלטה של הוועדה.

כן, אבל כשאנחנו נרצה להאריך בעוד ארבע שנים, אנחנו נצטרך להאריך את זה כמות שהוא.

נכון.

אין לנו תיקונים וכו', נכון?

או להחליט שלא מאריכים.

אנחנו מכירים את המנגנון, ואנחנו מכירים את זה גם מהקאפ הכללי האחרון שהארכנו, כשהיו תלונות, לא הייתה ברירה והארכנו. יש פה מנגנון שהוא קשיח מאוד. אם הייתה לי אפשרות לשנות בתוך החוק כשאני מקבל צו להארכה, אז הייתי אומר בסדר כי זה כמו לפתוח חוק ולעשות דיונים כמו שעכשיו אנחנו עושים, אבל כאן אין לי אפשרות, וזה – לאשר או לא לאשר. תראו את הלחץ המוצדק מצד הקופות, שאני לא יכול להתעלם ממנו.

הסמכות נתונה כי זה תיקון חקיקה.

אדוני, עם כל הכבוד, המשרדים התכוונו להעביר את כל החקיקה הזו במסגרת חוק ההסדרים, ואפילו הסבירו כמה זה מהותי וצריך להיות בחוק ההסדרים ודווקא בחוק הסדרים, אז הם תמיד יכולים לעשות את זה בה בהליכי חקיקה מהסוג של חוק ההסדרים. אני לא ראיתי שהייתה להם כזו בעיה לתקן את המודל אם צריך לתקן. כרגע מדובר רק בהארכה של אותו הדבר, ולכן צריך לפחות להגביל את זה באיזשהו זמן.

צריך לבחון איך זה מתקשר לכל שאר התהליכים כמו מבחני תמיכה וכו' – אנחנו לא יודעים מה יהיה בעתיד.

ולכן נדרשת בחינה, זה לא אוטומטי.

במקור אנחנו רצינו להאריך את הקאפ עד אין סוף. כדי שהמודל באמת יעבוד, אנחנו מבקשים שזה יהיה לפחות ארבע שנים. לגבי הארכה בשנה נוספת, לא בטוח שזה ייתן את האפקט הרצוי.

לדעתי זה מהווה פוטנציאל לעשות יותר נזק.

תנו לי לנהל את השיח הזה ביחד עם חברת הכנסת מיכל וולדיגר מאחורי הקלעים. אני שומע את הקופות, מקבל את הדברים שלכם ואנחנו נשתדל למצוא משהו שהוא מאוזן.

מצד בתי החולים, אציין שהיציבות חשובה לנו לאורך זמן.

כמה שנים?

מבחינתי זה לא 10 שנים כברירת מחדל, אבל ארבע שנים כמו שזה עכשיו עם אפשרות להאריך שלוש שנים פעמיים, נשמע לי סביר.

טופז, האם את אומרת את זה גם ב"קאפ הכללי? שם יש הרבה יותר ניסיון והרבה פחות מהפכים.

ולכן אני לא אומרת שצריך לעשות את זה מלכתחילה, אבל היציבות של בתי החולים בהקשר הזה חשובה, שהם ידעו שיש להם את הסכומים מובטחים לאורך זמן – זה אירוע אחד מה"קאפ" הכללי.

האם יש אפשרות בתוך סעיף (ב) בהארכה, שנוכל גם לשנות לגוף העניין, שזה לא יקרה אוטומטית?

אני מכירה מנגנון שמאפשר להגיד מראש מה הם השינויים שיהיו אפשריים, אבל מעבר לזה נועה תגיד כי זה שינוי של חקיקה ראשית, ואת לא יכולה לעשות את זה שלא במסגרת שינוי של חקיקה ראשית.

למעשה, אותה הבעיה שהייתה לנו עם זה שהצו פתאום יהפוך את החקיקה לחקיקה קבועה, אז אותה הבעיה עולה כשפתאום ישנו פה את ההסדר במסגרת צווים.

חלק מהחבילה שמוצגת כאן מביאה בחשבון מבחני תמיכה, כאשר מבחני תמיכה במהותם מתפרסמים לשנה.

לא. כפי שאמרנו בדיון הקודם, הם יכולים להיות מפורסמים גם לנצח.

הם מתחדשים.

התקציב שלהם הוא שנתי.

רק רגע, אורלי, תני לי בבקשה להשלים את השאלה – כל מבחני התמיכה שאני מכירה הם מתחדשים אחרי שנה, אבל כשמפרסמים אותם זה עם תקציב לשנה נתונה.

אז נועה פה תוכל לחדד משפטית – התקציב הוא שנתי, ומבחן התמיכה יכול להיות ללא תוקף ולנצח. רוב מבחני התמיכה של משרד הבריאות מפורסמים בלי תאריך תפוגה והם לנצח.

אבל התקציב שלהם לא מובטח.

התקציב במסגרת תקציב המדינה, זה תלוי במבחנים.

מה שאני מנסה לשאול בהקשר הזה של ההסדר שקובעים פה בוועדה – אם קובעים הסדר לארבע שנים, ומשרד הבריאות יגיד שיש לו תקציב כזה וכזה למבחן התמיכה, אבל בעוד שנה התקציב יקוצץ בחצי, אז איך זה מסתנכרן ביחד?

אבל דווקא מבחני התמיכה בבריאות הנפש הם בבסיס התקציב.

אבל זה לא בהכרח מוקצה למבחני תמיכה. הכסף שממנו מוקצה כסף למבחני התמיכה, הוא כסף שנכנס לבסיס התקציב של משרד הבריאות, והוא לא בהכרח יוקצה למבחני התמיכה בבריאות הנפש.

הוא מוקצה לבריאות נפש לבסיס בהגדרה.

לא בהכרח למבחני התמיכה שהם חלק.

זה דווקא לא משהו שאנחנו מתערבים בו לעניין ההקצאה. היה פה דיון שלם על השאלה אם זה צריך להיות בכלי של מבחני תמיכה, כלי של סל או כלי של רגולציה, ובסוף השימוש המוגדר הוא לבסיס בתוך תכנית שנקראת תכנית בריאות הנפש 240714 ואין איך לשחק שם.

לשנתיים האלו.

לבסיס.

אני חוששת ממצב שבו ההסדר הזה של ההתחשבנות יהיה תקף בעוד ארבע שנים - - -

יוארך ללא מדדים?

אני חוששת שהוא יישאר בלי הרגל הנוספת שאמורה להבטיח את איכות השירות.

שאלה טובה.

התקציב הוא לבסיס, כלומר הוא בבסיס תקציב משרד הבריאות שמועתק בכל שנה. אמנם הכנסת בסוף מאשרת את תקציב המדינה, אבל מהותית התקציב הוא עם מקור נומרטורי לבסיס.

תכנית השימושים הוגדרה בתוך השימושים של משרד הבריאות – מה הולך למבחן התמיכה, מה למרכזי חוסן וכו'. תקציב מבחן התמיכה רק הולך וגדל, אם זה החשש.

אני רוצה לדעת איך אפשר להבטיח שהסדרי ההתחשבנות באים עם סכום משמעותי לצורך מדדי האיכות של מבחני התמיכה למדדי האיכות הספציפיים של איכות השירות – אולי לנועה יש תשובה.

זה קשור באמת לשאלה אם יש סכום מינימום למדדי האיכות.

לא רק מדדי האיכות.

אם יהיה סכום מינימום ואם סכום המינימום הזה יובטח כל עוד ההסדר קיים.

אם לכאורה ייקבע פה סכום מינימום, אז ודאי שזו תהיה הארכה של החוק, אבל אם לא, אז גם במהלך אותם ארבע השנים לכאורה יכולים לאפס את סכום המינימום, ואז לא להפעיל את המערך של מדדי האיכות בפועל.

אבל בכל זה, המדדים לא קשורים למבחני התמיכה.

נכון.

שאלת מבחני התמיכה היא מהותית, כי כל הזמן כשדיברנו על החוק הזה אמרו שהמצד השני יש מבחני תמיכה.

אגב, גם מבחני התמיכה של הקופות של אשפוזי הבית וכו'.

כן. אמרנו – מבחני התמיכה שהם לא בתוך החוק.

נחזור לסוגיית התוקף בדיון הבא. אני רק רוצה להגיד שאם תהיה אפשרות להארכה, אז חשוב שהיא תהיה מבוססת על נתונים ומידע, כמו שהיה בקאפ הכללי ואף יותר מכך כי בקאפ הכללי למעשה לא קיבלנו נתונים שאפשרו ממש להבין ולנתח את ההשלכות.

קריאה: הערה קטנה לגבי (ב) – חשוב שזה יהיה כל פעם לתקופות של שנה מלאה. אלו מילים שנמחקו פה בהצעה לנוסח.

אם תרצו שנתיים מלאות.

לא, הכוונה היא שזו שנה קלנדרית מלאה.

נחזור לכל סעיף הזה אחרי כן.



"(ג) הוראות חוק זה יחולו גם לעניין שירותי אשפוז פסיכיאטרי שרכשה קופת חולים ממוסד פסיכיאטרי בתקופה שמיום א׳ בטבת התשפ״ה (1 בינואר 2025) עד יום תחילתו של חוק זה."



זאת אומרת שפה כן יש רכיב רטרואקטיבי שאומר שהוראות ההתחשבנות יחולו גם כלפי החודשים שחלפו בתוך שנת 2025. יש לנו פה הוראות שקבועות ביום התחילה, אז תחילתו של החוק בפועל, היא ביום פרסומו, אם אנחנו לא קובעים אחרת. אמנם הוא יחול על תקופה קודמת, אבל תחילתו מיום פרסומו.

את רוצה להגיד מה אנחנו מבקשים לקראת הדיון הבא?

כן, יש לנו הרבה שאלות שנשארו פתוחות, וחלק מהן גם הוזכרו פה בשאלות ובהערות. יש לנו גם תיקונים שנערכו בעקבות הערות שעלו פה, אז גם תיקונים שסומנו בצבע במהלך הנוסח, גם שאלות נוספות לגבי בסיס ההתחשבנות לשנת 2023 ואיך בונים אותו, גם הנושא של המדדים שהוא נושא חשוב מאוד שנשאר פתוח במידה רבה. יש עוד דברים קטנים, כמו הנושא של הגדרת הבעלות, אבל אני חושבת שאלה דברים שייפתרו במהלך הנוסח.

גם סכום המדדים.

כן, איך ייקבע סכום המדדים, וכמובן דברים שעלו במהלך הדיונים היום, לגבי בתי החולים המאוחדים – איך אנחנו קובעים, האם זה יישאר בשינוי של התוספת, האם השינוי של התוספת יהיה באישור הוועדה או לא. כמובן שמה שאני אומרת עכשיו לא ממצה, אבל עלתה גם שאלה של המקדמים – איך אנחנו קובעים אותם ועד כמה נצטרך להשאיר פה גמישות.

הזכרתי את הנושא של המדדים, והיו כמה וכמה שאלות פתוחות בעניין זה, כמו – הסכום הקבוע, מי הם השרים שייקבעו, באיזה אופן הם קובעים אותו וכן הלאה. גם לגבי מועד הפרסום של המדד הזה – מתי קובעים את הסכום ומתי מפרסמים את הסכום לחלוקה.

בקיצור, עוד חצי שנה של דיונים.

לא, אני חושבת שאנחנו ממש בסגירות.

כמובן שהוועדה תוציא את השאלות האלו בצורה מסודרת. אנחנו בשלבי ההכרעות עכשיו. עד עכשיו דיברנו והעלינו שאלות, אבל אנחנו נצטרך לקבל פה הכרעות לגבי כל הסוגיות שעלו פה.

כמובן גם סעיף הדיווח והנתונים שהוא חשוב מאוד להמשך.

אז אנחנו נפתח בדיון הבא בסעיף הדיווח, נשתדל לסכם אותו ולסגור כמה שיותר סוגיות.

תביאו לפנינו את סיכום המדדים, נדבר קצת על התקציב ועל כל מה שנועה העלתה פה – ככל שנהיה מגובשים יותר עם תשובות, נוכל להתקדם ולנהל את זה בהמשך כמו שצריך. אני לא מצפה לדיוני סרק ולדיונים עקרוניים עד אין סוף, כי הסוגיות כבר לובנו פה וכרגע אנחנו בהכרעות, ובשביל ההכרעות אנחנו צריכים תשובות טובות.

עד כאן להיום, ניפגש בעזרת השם ביום רביעי. תודה רבה לכולם.


הישיבה ננעלה בשעה 15:15.