פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



33
ועדת הבריאות
19/11/2024


מושב שלישי



פרוטוקול מס' 265
מישיבת ועדת הבריאות
יום שלישי, י"ח בחשון התשפ"ה (19 בנובמבר 2024), שעה 10:10

הצעה לדיון מהיר בנושא: "פגיעה צפויה ברפואה הציבורית כתוצאה מתמחורי פרוצדורות רפואיות שגויים בתחום רפואת אף אוזן גרון, רפואת ראש צוואר וקרדיולוגיה", של חה"כ טטיאנה מזרסקי, חה"כ חילי טרופר, חה"כ סימון מושיאשוילי, חה"כ משה רוט, חה"כ יאסר חוג'יראת, חה"כ לימור סון הר מלך, חה"כ ניסים ואטורי

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר
ניסים ואטורי
מיכל מרים וולדיגר
יאסר חוג'יראת
טטיאנה מזרסקי

סימון מושיאשווילי

אורלי מלכה - אגף כלכלה, משרד הבריאות

גאיה עפר - רפרנטית בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר

שלי לוי - מרכז המחקר והמידע של הכנסת

רועי כפיר - מנהל רגולציה והסכמים, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה

פרופ' דני דביר - מנהל צנתורים, המרכז הרפואי שערי צדק

פרופ' עמית שגב - מנהל המערך הקרדיולוגי ונשיא האיגוד הקרדיולוגים, המרכז הרפואי שיבא תל השומר

ד"ר זאב פלדמן - מנהל היחידה לנוירוכירורגיה לילדים, המרכז הרפואי שיבא תל השומר

ערן הוך - מנהל המחלקה הכלכלית, המרכז הרפואי שיבא תל השומר

עדי חן - כלכלנית, מחלקת כספים, המרכז הרפואי וולפסון

אבישג אורנשטיין - ראש תחום מחירים והתחשבנות, שירותי בריאות כללית

נתנאל אשרי - מנהל מחלקת תקציב וכלכלה, שירותי בריאות כללית

נטע יונה - מנהלת רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות

שירי שלום - מנהלת אגף בקרה ורכש, קופת חולים מאוחדת

עמיחי גלרנטר - סגן מנהל מערך רכש, שירותי רפואיים, מכבי שירותי בריאות

ענבר קמחי - ר' תחום קידום מדיניות ואתיקה רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

פרופ' דניאל קפלן - יושב ראש, איגוד רופאי אף אוזן גרון

ד"ר אברהם גולדפרב - מנהל מחלקת אא״ג וולפסון, איגוד רופאי אף אוזן גרון

פרופ' ערן אלון - מזכיר איגוד רופאי אא״ג, איגוד רופאי אף אוזן גרון

פרופ' איתן סודרי - מזכיר החברה הרינולוגית הישראלית, איגוד רופאי אף אוזן גרון

פרופ' ניר הירשהורן - יו"ר החברה הישראלית לגידולי הראש וצוואר, איגוד רופאי אף אוזן גרון

שמוליק בן יעקב - יו"ר, האגודה לזכויות החולה

ערן משה - יו'ר, עמותת מיאסטניה גרביס ישראל

בני פרץ - פעיל חברתי, יו"ר, פנתרים חברתיים

אילן סופר - סמנכ"ל כלכלה רפואית, בית החולים איכילוב

נעה בן שבת

מיכל דיבנר כרמל

נועם כהן, חבר תרגומים


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.



הצעה לדיון מהיר בנושא: "פגיעה צפויה ברפואה הציבורית כתוצאה מתמחורי פרוצדורות רפואיות שגויים בתחום רפואת אף אוזן גרון, רפואת ראש צוואר וקרדיולוגיה", של ח"כ טטיאנה מזרסקי, חילי טרופר, משה רוט, סימון מושיאשוילי, יאסר חוג'יראת, לימור סון הר מלך, ניסים ואטורי (מס' 311).

שלום לכולם, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות הבוקר שתעסוק בנושא הצעה לדיון מהיר בנושא: "פגיעה צפויה ברפואה הציבורית כתוצאה מתמחורי פרוצדורות רפואיות שגויים בתחום רפואת אף אוזן גרון, רפואת ראש צוואר וקרדיולוגיה", של חברי הכנסת טטיאנה מזרסקי ויאסר חוג'יראת שנמצאים פה ושאר חברי הכנסת שאינם נמצאים פה.

אני מבקש לפתוח את ישיבת הוועדה כפי שאנחנו נוהגים תמיד, בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים במלחמה הקשה הזו וכמובן בתפילה לחזרתם הביתה במהרה ובעזרת השם גם בבריאות של כלל החטופים והחטופות, שנזכה כבר.

נושא הדיון היום הוא משמעותי מאוד מאוד בעיניי. אני כן אומר שמיד לאחר דברי הפתיחה של חברי הכנסת אני אבקש כמובן לשמוע את משרד הבריאות והאוצר כדי שימקמו אותנו בתהליכים המתקדמים, כל פרוצדורה במקומה, כדי שנוכל להבין גם מבחינה פרוצדוראלית איפה אנחנו נמצאים. לאחר מכן, כמובן שנשמע את כל המכובדים היושבים כאן מסביב לשולחן.

אני אומר רק באופן עקרוני וכללי שנושא התמחורים והיציבות הכלכלית, גם של התחומים הספציפיים שאנחנו עוסקים בהם כעת וגם כשאנחנו מתייחסים ברמת המאקרו מול בתי החולים, אנחנו צריכים תמיד, תמיד לחשוב בסופו של דבר על הפגיעה האפשרית בזמני המתנה או בסגירת מיטות או מחלקות וההשפעות הרחבות שיכולות להיות בעקבות כך. ולכן החובה שלנו היא באמת לשמור על האיזון הנדרש, גם כמה שזה נשמע תקציבי וכלכלי, אבל אנחנו צריכים גם כן לשמור על האיזון הזה כדי לשמור על רפואה ציבורית יציבה.

אני מודה גם לחברי הכנסת היוזמים וגם למכובדים המשתתפים כאן. חברת הכנסת טטיאנה מזרסקי ואחריה יאסר, בבקשה.

תודה רבה, אדוני היושב ראש. מערכת הבריאות שלנו היא מדהימה ומתקדמת ומתחדשת כל הזמן, אבל הניהול הכושל יכול להרוס גם את זה, ניהול, אם הוא מתנהל בלי ראייה הוליסטית, בלי ראייה רחבה, בלי תכנון קדימה. אנחנו ידענו שאנחנו עומדים לפני משבר גם בעתודה רפואית, בכוח האדם הרפואי וגם במחסור חמור בתחומים שונים, חסרים לנו רופאים.

הממשלה מנסה לצמצם את ההוצאה לאומית והשאיפה לצמצם פוגעת באזרחים. ושינויים שאנחנו עושים ושינויים שנעשו בשנים האחרונות גם בחוק ההסדרים ושינויים שנעשו בביטוחים, אתה בעצמך עכשיו הזכרת שאנחנו רוצים לחזק את מערכת הבריאות הציבורית. ומה שקורה עכשיו, אנחנו מגיעים לפגיעה קשה במערכת הציבורית.

אני אביא לכם דוגמה. אני מההתחלה שלי, מלפני שלוש שנים שנכנסתי לכנסת, טענתי כמעט בכל דיון שיש לנו תמחור של פרוצדורות רפואיות, תמחור עקום והמחירון לא התעדכן הרבה שנים. וכשעושים את העדכון של המחירון, אנחנו רואים שהמחיר לא תואם את המציאות.

אנחנו מכירים את שיטת ההתחשבנות שקיימת בין בתי החולים לקופות החולים, שיש מחירון שקבע משרד הבריאות, אנחנו גם נדון עכשיו עליו. אחר כך קופה עושה הסכם התקשרות עם בית חולים, מבקשת הנחה לפני התקרה ויש גם הנחה אחרי התקרה. כך שבעצם כשבית חולים מספק שירות והקופה וקונה שירותים מבתי חולים, יוצא שבית החולים מקבל אפילו חצי או שפחות מחצי מהמחירון שקבע משרד הבריאות, בעצם הפעילות של בתי חולים היא הפסדית.

עכשיו נגיע למחירון עצמו. מי עושה את העבודה של התמחור? עושים כלכלנים. בתהליך התמחור אמורים להשתתף גם רופאים, גם כלכלנים של בתי חולים, גם משרד הבריאות, גורמים שמכירים את המטריה.

אני רוצה לשמוע איך נעשה תמחור עכשיו בפעולות רפואיות שמתבצעות בתחום אף אוזן גרון וקרדיולוגיה, וזה גם נושא הדיון. מאיפה לקחו את המחירים? סתם נכנסים לאינטרנט ורואים מי מספק את השירותים, מה המחירים בקנדה, בארצות הברית, או מה העלות שמשלם בית החולים לספק כדי לרכוש את הציוד, ציוד קבוע, ציוד מתכלה. האם נבדקו כל הפרמטרים האלה?

האם לקחו בחשבון שיש בתי חולים גדולים שקונים בכמויות ומקבלים מחיר עם הנחה מהספק ויש בתי חולים קטנים יותר שלא מקבלים שום הנחה ומשלמים מחיר גבוה יותר מאשר בית חולים גדול. האם לקחו בחשבון שיש גם ספק ציוד רפואי, חברת שראל שיש לה מחירים שלה, האם התייחסו למחירון של שראל? האם מישהו חשב שתמחור והמחיר והמחירון שהם קבעו, האם יש לזה השלכות קדימה, האם זה יפגע בהיקף הפעילות של בית חולים.

אם מחיר הוא הפסדי, יכול להיות שלבית חולים בכלל אין טעם לבצע את הפעולות. ואם לא יגידו אנחנו מפסיקים לבצע פעולות, בית החולים לא יצהיר את הדבר הזה, אבל מה? יקנה פחות ציוד, יבוצעו פחות ניתוחים ופעילויות, ומי יפגע? האזרח, שהוא יחכה חצי שנה או שנה בתור במקום לעבור ניתוח ולקבל טיפול רפואי בזמן. ואנחנו יודעים שטיפול הרפואי שלא ניתן בזמן גורם נזק לבריאות ויכול להיות שזה יעלה גם בחיי בני אדם.

הצמצום, כלומר, החשיבה, כביכול טובה, לצמצם הוצאה, ומה שעושים כלכלנים, נהדר, הם מראים את העבודה הטובה שלהם, שהם הצליחו לצמצם, אבל מה ההשלכות? אנחנו נראה עכשיו, ואני מקווה שנשמע את הרופאים, שהם יסבירו בדיוק. אם אנחנו רוצים לחזק את מערכת הבריאות הציבורית, אנחנו צריכים להשקיע בה ולא לצמצם. אין דבר כזה מצמצמים ונשארים באותו מצב, לא. ואני כבר לא מדברת על התקדמות.

התמחור שעכשיו מתפרסם, או שזו טיוטה, או שכבר התקבלה ההחלטה סופית, בכל זאת צריך לתקן אותו, הוא מעוות, או לא משקף מציאות, ואם לא נתקן אותו, ההשלכות יהיו קשות, שיעלו בחיי אדם.

טוב, תודה רבה, טטיאנה. אני רק מזכיר שהדיון פה היום עד 11:25, אני מאוד מאוד הייתי רוצה לשמוע את אנשי המקצוע ולכן אני חושב שבדברי הפתיחה שלך די סיכמת את השאלות שאנחנו רוצים לברר פה. תשתדלו, אני לא אומר אף פעם מה להגיד לחברי הכנסת.

בכבוד, יאסר, ואחריו כמובן מיכל.

בוקר טוב לכולם. אני לא ארבה במילים. בהתחלה אני רוצה להצדיע כמובן לכל הצוות הרפואי על העבודה הקשה שהם עושים. אני חושב שהם כבר ארבע שנים לא יודעים יום ולילה, הייתה קורונה ועכשיו מלחמה וזה מגזר שצריך להצדיע לו ולהקשיב לו טוב טוב.

אני חושב שהמטרה שלנו בוועדת הבריאות בסופו של דבר זה המטופל וזה האזרח. מה שחשוב לי כחבר הכנסת, שהאזרח יקבל את הטיפול הראוי והמהיר ולא יצטרך לחכות ולהמתין לתור חודשים בשביל לקבל פרוצדורה של אף אוזן גרון או של צנתור או של פעולה בקרדיולוגיה.

- - - מצילות חיים באופן מיידי, יש משמעות גם לזמן.

נכון. ולכן אני אומר, מערכת הבריאות היא במצוקה, והמקצועות וההתמחויות במקצועות הרפואה, הן במצוקה, יש הרבה מקצועות בתוך הרפואה שהם במצוקה, ואני לא אמנה כאן כמה יש, ואנחנו לא צריכים להוסיף עוד ועוד מקצועות ברפואה שיהיו במצוקה. כי בסופו של דבר, אם לרופא לא יהיה טוב, גם למטופל לא יהיה טוב. ואם לרופא לא יהיה טוב, אנחנו נצפה שגם הרופאים יצאו ויעזבו את הארץ וילכו למקומות אחרים שבהם אפשר לקבל הרבה ולעשות את העבודה שהם רוצים ואת המחירים שהם רוצים.

ולכן מה שאני חושב, כוועדת הבריאות וכמשרד הבריאות, כל הסוגיה של התמחור, היא צריכה להיות כמובן מערבת את כל אנשי המקצוע ואת כל האיגודים הרלוונטיים שקשור אליהם הקיצוץ.

אני חושב, במקום לעשות קיצוצים, צריך לעשות תוספות, להוסיף תקציבים למערכת הבריאות בשביל לקבל את השירות הטוב ולא לשמוע ההפך. כי מערכת הבריאות היא לא עסק רווחי שאנחנו רוצים להרוויח ממנו כסף, זה עסק שצריך לתת שירות בסופו של דבר לאזרחים.

ואני מקווה שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יקשיבו טוב לאנשי מקצוע בשביל בסופו של דבר לתת את המענה הכי טוב והמושלם גם לדרג המקצועי וגם לאזרחים שבסופו של דבר צריכים לקבל את הטיפול הזה.

תודה רבה, חבר הכנסת חוג'יראת. חברת הכנסת וולדיגר, בבקשה.

בוקר טוב. אני אגיד את זה מאוד קצר. אנחנו בתחום של בריאות הנפש מודעים למצוקה של כוח אדם בתוך המערכת הציבורית. ועכשיו ישבו באוצר ומגיעים למסקנות והבנות, איך אנחנו מביאים יותר פסיכיאטרים ויותר פסיכולוגים לתוך המערכת הציבורית כשאנחנו מבינים שהנושא הבעייתי הוא שרובם ככולם נמצאים ברבע, ב-20%, ב-50% משרה ולא במשרה מלאה.

לעומת זאת, אני יודעת שלצורך העניין ישבתי עם פרופ' עמית לפני כמה דקות, שבקרדיולוגיה לדוגמה מערכת הציבורית היא מצוינת במובן הזה שכולם עובדים שם 24 שעות, משרות מלאות. כלומר בקרדיולוגיה יש משהו שאנחנו רוצים לעשות בפסיכיאטריה.

ואני תוהה, אם שם המצב הוא טוב, אז למה לפגוע ולהרע? אני מבינה שאנחנו במלחמה וצריך לקזז וצריך לקצץ, אני מבינה את זה. אבל השאלה היא באמת, כמו שאמרה פה לפניי טטיאנה, חברתי היקרה, האם ה-30% האלה, כלומר אני לא רוצה לפגוע במשהו שהוא מצליח.

אם יש פה ססיות וכן מצליחים להחזיק אנשי מקצוע מצוינים בתוך המערכת, בתוך המערכת הציבורית, הרי בשנייה כל אנשי המקצוע האלה ילכו לפרטי, ומה עשינו? כלומר, רצינו לברך ונמצאנו מקללים.

ולכן, בעיניי, כבוד הישב ראש, זה משהו הרבה יותר עקרוני מאשר לבדוק האם אני מתמחרת נכון במובן של יש לי ספק או אין לי ספק, אלא באידיאולוגיה. אנחנו רוצים להעשיר ולהצמיח את הרפואה הציבורית, שאנשים לא יפנו לפרטית, אלא יפנו לה ציבורית. זה עולה כסף, מה לעשות? כדי להשאיר אנשים בתוך המערכת הציבורית ולתת להם אפשרות מעבר אפילו, לא רק משרה מלאה, אלא ההפך, מעבר למשרה המלאה, שיתנו גם שעות לאחר מכן, ש-24/7 יוכלו להגיע אזרחים ולקצר את התורים.

אני לא מצליחה להבין את הרצון בלפגוע בהליך הזה, בעבודה הנכונה כל כך שנעשית בקרדיולוגיה. שוב, אני לא מכירה את אף אוזן גרון, אני מניחה שגם שם זה אותו אירוע.

נשמע עכשיו את כולם. תודה רבה. אני אבקש מאורלי מלכה או מגאיה ממשרד הבריאות והאוצר רק להציג לנו מבחינת התהליך בלבד, עוד לפני תשובות ולמה, רק מבחינת התהליך, איפה נמצאות כל אחת מהפרוצדורות הללו בנושא התמחור כדי שנוכל ליישר קו ואז כמובן ניתן לאנשי המקצוע לדבר, בבקשה.

גאיה עפר, אגף תקציבים, משרד האוצר. אני אשמח רק להציג מלמעלה קודם את הרקע הטיפה יותר כללי על ועדת מחירים וחוק הפיקוח על המחירים שמתוקפה היא עובדת, ואחרי זה נצלול לתמחורים בתחום הבריאות ובפרט לתהליכים הקונקרטיים כאלה, ואורלי תרחיב איפה אנחנו עומדים ומה קורה.

נגיד שוועדת מחירים, היא פועלת מתוקף חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים. בחוק גם קבועים מי הנציגים שישבו בוועדה, שני נציגים משרד הבריאות, שזה בעצם הגורם שבתחומו המחירים מפוקחים במקרה הזה, ונציגים ממשרד האוצר.

הוועדות פועלות באופן רוחבי, יש עוד מחירים מפוקחים של מצרכים ושירותים שאתם מכירים, ולמעשה בתחום הבריאות הוועדה קובעת מחירי מקסימום באופן ששווה לעלות הייצור שלהם במגזר בתי החולים הציבורי.

הוועדה עובדת לפי מתודולוגיה קבועה ורוחבית לעניין כל התמחורים, ואנחנו גם נרחיב לבקשתה של חברת הכנסת מזרסקי בהמשך בדיוק איך המתודולוגיה הזו בנויה ואיך היא התבצעה גם במקרים הקונקרטיים שאנחנו כרגע מדברים עליהם.

מחירון משרד הבריאות, יש בו אלפי קודים. כל קוד והעבודה, והמתודולוגיה, עבודת התמחור היא סיזיפית והיא עובדת מלמטה. כל קוד הוא מאוד מאוד מורכב לתמחור ורוב הקודים, הרבה מאוד מהקודים לא תומחרו במשך שנים ולא עודכנו. וכן, יש שינויים טכנולוגיים, עולם הבריאות הוא לא עולם ששוקט על השמרים, ולכן הוועדה עובדת במרץ ובפרט בשנים האחרונות משקיעה בזה יותר ויותר משאבים כדי לתמחר בצורה הנכונה ביותר.

את רוצה לפרט טיפה על התהליך ומה הוא עובר?

אורלי מלכה, אגף תקציבים, משרד הבריאות. אנחנו עכשיו נמצאים בהחלטה של ועדת מחירים שיצאה לשימוע על מספר מהלכים. החלטה אחת שיצאה לשימוע ציבורי זו ההחלטה על תמחור מחדש.

אולי נסביר רגע, ציבורי מגיע באיזה שלב?

מההתחלה את כל התהליך? תהליך תמחור בסופו של דבר מגיע לוועדת המחירים, הוא מתחיל הרבה מאוד לפני כן בעבודה מקצועית של גורמי המקצוע בתוך משרד הבריאות שבאים ולומדים את אותו התחום הן מבחינה קלינית והן מבחינת התמחורים הקיימים, אוספים נתונים מהשטח, מבתי החולים ומקופות החולים, יושבים עם גורמים קליניים כדי להבין מה הבעיות שקיימות באותו תמחור באותו הזמן, ואיך צריך לתמחר את המערך הזה מחדש, כאשר העיקרון שעומד לנגדנו בכל אותה עבודה - - -

בהכרח מתנהל שיח כבר בשלב הזה יחד עם הנציגים המכובדים שיושבים כאן?

כן, בוודאי.

לצורך העניין, פרופ' דניאל קפלן, יושב ראש איגוד רופאי אף אוזן גרון נמצא איתכם בתהליך, שיח?

כן, נתקיימו כמה פגישות, ספציפית עם שני האיגודים האלה התקיימו גם מספר רב של פגישות.

אני יכול לשאול שאלה?

רק שנייה, אני רק אשמח לסיים. מתקיימות ישיבות כבר בהתחלה כדי לתמחר בצורה הכי מדויקת שאפשר. צריך לומר, אין כוונה מראש או אין איזושהי חתירה למטרה מראש בתמחור. הדבר היחיד שעומד לנגד עינינו הוא לתמחר כך שהמחיר יהיה שווה לעלות, מתוך אמונה שכאשר המחיר שווה לעלות, השיקול בזמינות השירותים למטופלים בסופו של דבר הוא אך ורק שיקול קליני ולא שיקול כלכלי.

אין כוונה לקצץ ואין שום דבר שעומד, אנחנו חותרים למטרה מסוימת. אחרי שיש את התמחור המוכן, הוא יוצא לשימוע פנימי בתוך מערכת הבריאות. ישנה תת ועדת מחירים, שהיא גוף שמייעץ לוועדת המחירים, וכולל נציגים גם מקופות החולים וגם מבתי החולים, וגם בו מוזמנים תמיד האיגוד והגורמים הקליניים הרלוונטיים לאותו תמחור מערך, ומתנהל דיון מקצועי לחלוטין, גם קליני וגם כלכלי.

אחר כך, אחרי שאנחנו מקבלים שוב פעם את כל ההערות מהשטח, הגורמים הקליניים והגורמים הכלכליים יושבים ואומרים הערה-הערה ומבצעים תיקונים נוספים בתמחור כדי לדייק אותו יותר במידה ונפלת טעות, ורק לאחר מכן זה מובא לדיון בוועדת המחירים, שבה, כמו שגאיה אמרה, חברים שני נציגים ממשרד הבריאות, שני נציגים ממשרד האוצר וזה יוצא לשימוע ציבורי.

יפה. איפה אחת משלוש הפרוצדורות שמונחים על שולחננו נמצאים בתהליך הזה שהזכרת?

ועדת המחירים יצאה עכשיו לשימוע על שני מערכים. על מערך הקרדיולוגיה, נציגיו נמצאים פה, זה שימוע ציבורי. וגם מערך טיפול נמרץ שנציגיו לא נמצאים פה. אלה שני מערכים שעליהם יצאה ועדה לשימוע ציבורי.

ותמחור האף אוזן גרון נמצא בשלב מקדים יותר. היו מספר ישיבות גם לפני הדיון בתת הוועדה. קיבלנו הערות, אנחנו לומדים את כל ההערות, אנחנו בהתאם נשב עם הגורמים הקליניים, הגורמים הכלכליים לתקן את התמחור, ובהתאם, אחר כך, ככל ונמצא לנכון, התמחור הזה יוגש מחדש לדיון בוועדת המחירים.

כלומר בינתיים הכול פתוח, לא זה ולא זה.

שנייה. לפני, מי מחליט, איך אתם מחליטים לתמחר פרוצדורה מסוימת, לפי איזו דרישה? מי הדורש?

כמו שגאיה אמרה, מחירון משרד הבריאות כולל למעלה מ-2,300 קודים מכל המערכים הקיימים בבתי החולים. החל מפסיכיאטריה, כלה ב-MRI, קרדיולוגיה וכולי. בהתאם לבקשות שעולות מהשטח נבנתה תוכנית רב-שנתית שגם נבנתה אחרי שהיו פה דיונים בוועדה ב-2021. הייתה לנו התחייבות לתמחר מחדש את כל המחירון ואנחנו בוחנים את כל הבקשות שהגיעו מהשטח מכל מיני עילות. לפעמים זה אומר שיש טכנולוגיה חדשה שנכנסה לשימוש והיא לא מתומחרת ולכן צריך להידרש לאותו המערך.

יש מקרים שבהם התמחורים הקיימים הם כבר לא רלוונטיים, הם מאוד ישנים. צריך לומר, רוב המחירון שלנו, הקודים שקבועים בו נקבעו לפני כמה עשורים טובים, לפני 1985. רוב התמחורים של מערך הקרדיולוגיה לא תומחרו מאז 1995. כמובן שבאותם המערכים חלו שינויים טכנולוגיים רבים, הרפואה השתנתה והמחירון לא מביא אותם לידי ביטוי, לכל ההיבטים. טכנולוגיות חדשות שנכנסו, זמני אשפוז שהשתנו בגלל אותן טכנולוגיות שקיצרו משמעותית את זמני האשפוז ועוד.

טוב, תודה רבה. אני רוצה לעבור ברשותכם לשמוע ולהציג. אני אבקש להשתדל שלא לחזור אחד על דברי השני כדי שנוכל להספיק למצות את הדיון הזה בתום הזמן.

פרופ' דניאל קפלן, יושב ראש איגוד רופאי אף אוזן גרון, בבקשה.

בוקר טוב לכם, תודה שבאתם לשמוע אותנו. אני מופיע כאן בוועדה היום כיו"ר איגוד רופאי אף אוזן גרון וכירורגיית ראש צוואר, מקצועות רפואה שמטפלים מדי שנה במאות אלפי מטופלים בבתי חולים בקהילה, אני בטוח שחלק גדול מכם נזקק לשירותנו, מגוון גדול של תחלואות וגידולים. אנחנו מבצעים כל שנה עשרות אלפי ניתוחים בבתי חולים ציבוריים, מפשוטים עד קצרים עד ניתוחים של תשע-עשר שעות, ומצד שני פעולות מאוד קצרות כמו כפתורים.

תחת האיגוד יש לנו מספר חברות ואיגודים שבין היתר מיוצגים ואתם תשמעו חלק. לרינגולוגיה, זה הנושא של רפואת מיתרי הקול, רינולוגיה, רפואת האף והסינוסים שמאוד התקדמה ועוסקת בניתוחים אנדוסקופיים שהיו פעם ניתוחים פתוחים, וחברה לכירורגיית ראש צוואר שבשיתוף עם אונקולוגים עוסקים בנושא, בעיקר טיפול בסרטן.

בשנה האחרונה אנחנו חשבנו בתמימות, לאור מה ששמענו עכשיו, שאחרי 15 שנה בערך הקודים האלה לא עודכנו וסוף-סוף פועל משרד הבריאות בצורה ישרה לעדכן את התמחורים ולהתאים אותם ל-2024.

העניין הוא שאנחנו התבדינו, אנחנו גילינו בהלם ובתדהמה שלמשרד הבריאות והאוצר, יש תוכניות אחרות, מעוגנות, להפחית את המחיר. צירוף מקרים שהכול יורד, אין כמעט קוד אחד שעלה, ומה שעלה הוא לא משמעותי, כן? וכך להפוך את הניתוחים להפסדיים לבתי החולים. למה אכפת לנו? אנחנו הרי רופאים, מה אכפת לנו? אנחנו לא באים פה למשא ומתן על השכר שלנו, אנחנו מדברים פה ובאמת, בלי ציניות, בלי שום דבר על המטופל פה.

לפני שחבריי ירחיבו את העניין בעניין התמחורים המעוותים שמקדמים המשרדים, אני מבקש לעמוד על שתי נקודות מרכזיות שחשוב מאוד להבין אותן, איך הדבר הזה ישפיע על המערכת.

נקודה ראשונה היא התורים שממילא שמענו שהם מאוד מאוד ארוכים, ונושא הססיות, מה שקוראים קיצור תורים, עבודה אחר הצוהריים, שזה בעצם מנגנון פיצוי של בית החולים ושל מערכת הבריאות לפצות על התורים הארוכים, שעושים משמרת שנייה.

אין לנו ספק שהניתוחים שבהפסד יצומצמו עוד יותר על ידי בתי החולים וכך תהיה פגיעה אנושה בתוכנית לקיצור התורים שמופעלת בחדרי הניתוח בשעות אחר הצוהריים. מרגע שהניתוחים הפסדיים, לא יהיה מנהל בית חולים אחד בארץ, אפילו לא אחד שיתנדב להקצות חדרי ניתוח ביום ובוודאי שלא אחר הצוהריים בתנאים של גרעון. והתוצאה תהיה התארכות התורים הארוכים ממילא.

הנקודה השנייה המרכזית שבטח עוד תעלה פה היא רכש ציוד רפואי מתקדם וטכנולוגיה. לא צריך להיות כלכלן גדול, עם כל הכבוד לכלכלנים פה, כדי להבין שאם בית החולים יפסיד על ניתוחים, לא תהיה שום מוטיבציה או אפשרות להצטייד בטכנולוגיה מתקדמת ונחזור אחורה בזמן לרפואה מפגרת אחרי העולם.

אני חושב על אותו רופא שיש לנו מזל שכן חוזר מהשתלמות בחו"ל, כי הרי הרוב, המציאות המרה היא שלא חוזרים כיום, כשהוא חוזר והוא חוזר נגיד לא כיום, אולי עוד עשר שנים, לטכנולוגיה שנתקעה במקום כאשר באירופה ובארצות הברית צועדים קדימה חס וחלילה, איזו מוטיבציה תהיה לו לעבוד כמו אולי באפריקה היום?

רבותיי, רפואת אף אוזן גרון וכירורגיית ראש צוואר היא חלק ניכר של הפעילות בבתי חולים, חלק ניכר ניתוחי. אצלנו בבית חולים סורוקה מבצעים כ-2,000 ניתוחים, יש בתי חולים יותר גדולים עם יותר פעילות. אנחנו נתח מאוד מאוד משמעותי ברפואה הציבורית של ניתוחים ופעולות.

אני רוצה רק לסכם שאנחנו בהלם, פשוט בהלם, שלושה חודשים, אולי לא התאוששנו מזה, מריסוק של מקצועות הרפואה שלנו ולפגוע במטופלים. אנחנו הגענו פה היום, כמו שהבנתם, אתם חברי הכנסת שתסייעו לנו לבלום את התהליך המסוכן הזה. תודה על רשות הדיבור.

תודה לך. בשיח שמתנהל ביניכם, בכמה אחוזים מבקשים מכם היום קיצוץ בתמחור?

הקיצוץ, כפי שחושב בעזרה של כלכלנים, אנחנו לא עשינו שום דבר פה לבד, מדובר על סכום של כ-55 מיליון שקל ששוב, לא עובר מהקופות אל בתי החולים. הממוצע שחישבנו הוא 15%, יש פעולות שלא נגעו בהן ויש הרבה פעולות שנפגעו אפילו 40%-50%.

15%, אוקיי, הבנתי. תודה רבה.

אפילו יותר. הנתונים כמובן בניירת שאנחנו צירפנו.

תודה רבה. פרופ' ניר הירשהורן, בבקשה.

(הצגת מצגת)

בוקר טוב, שמי ניר הירשהורן, יושב ראש החברה הישראלית לכירורגיה אונקולוגית של הראש והצוואר. אני רוצה לתת לכם קצת צבע על המספרים שנאמרים פה. אנחנו מדברים על חולים עם סרטן, זה הגידול השביעי בשכיחותו באוכלוסייה בישראל בגברים, כאשר זמן הוא חורץ גורלות, איכות החיים של החולים שלנו היא נמוכה. זה קצת לתת צבע, להוציא אותנו מהמספרים ולדבר על האנשים.

אני לא רוצה לחזור אחרי מה שנאמר. הזמן שלנו הוא יקר, טכנולוגיה זה לא טוב שיהיה וזה נחמד וזה בוא נמשוך אנשים, זאת טכנולוגיה שהיא לבטיחות החולה. זאת אותה טכנולוגיה שבזכותה ובעזרתה אנחנו נצמצם את המצב שלחולה שלנו יהיה שיתוק של הפנים, לחולה שלנו יהיה שיתוק של מיתרי הקול, זאת טכנולוגיה שתעזור לנו לצמצם את הפגיעה באיזון המלחים שלו בניתוחים של התירואיד.

אין קשר בין השכר שלי, בין השכר של הרופאים שאנחנו מייצגים לתהליך שקורה פה. אני מייצג את החולים, אני לא מייצג אף אחד אחר מבין האנשים כאן שהגיעו הבוקר בעזרתכם לשטוח בפניכם את תמונת המצב. הניתוחים ההפסדיים יהיו גזר דין, גזר דין לחולה, גזר דין למערכת הציבורית.

ברור לנו שיש תמונה גדולה, ברור לנו שיש איזון, יש מקום שאתה מפסיד, מקום שאתה מרוויח. אותו חולה שנמצא דווקא בשדה שמפסיד זה החולה שיפסיד וכאן אנחנו הפה שלו. היה תהליך ארוך, שאלתם. תהליך שאני לקחתי בו חלק, אני אישית בחצי השנה האחרונה נפגשתי וישבתי על התמחור. תהליך שיטתי, עבודת נמלים, בזמן החופשי שלי, אני מתנצל על הציניות של זמן חופשי, כאשר אני רוצה לתת לכם דוגמאות לטעויות מובהקות.

כאשר מכניסים לתחשוב של ניתוח ציוד מציל חיים לעצור דימום ולא מכניסים את החלק המתכלה שבו, 1,230 שקלים. כאשר מכניסים לתמחור שפופרת של דבק ביולוגי סטרילי לחולה ומתייחסים לזה כציוד קבוע שמתחלק בין 130 חולים בממוצע, כמובן שזו טעות, 877 שקלים ו-78 אגורות. כאשר מחשבים זמני ניתוח בצורה של ממוצע, שזה בעצם שקר הסטטיסטיקה שכולל בתי חולים עם זמן ניתוח לא סביר, חוסר הכרה של המקצוע, זו טעות גדולה.

כאשר אנחנו מחשבים ניתוחים שהיום הם לא מתוחשבים, מהיכן הנתונים? כאשר אתם צריכים לדעת שיום אשפוז - 1,679 שקלים, טיפול נמרץ - 5,955 שקלים. כל טעות בתמחור כזאת זה גזר דין לאותו ניתוח. מתמחירים ניתוחים שהם לא מכירים, המספרים המלאים לרשותכם. אני אסיים.

סליחה שאני עוצר אותך, אבל אתה מנהל שיח ואתה אומר להם את מה שאנחנו רואים פה, את המחירים, הסכומים הם מאוד מאוד מדויקים, שאתה מעלה כאן, לפחות שאנחנו רואים פה עכשיו במצגת. מה אתה מקבל כתשובה?

בוועדת התמחור, אני מקווה שאני לא טועה בשמה, אחרי כל העבודה שעשינו, הוצגה הטבלה המקורית של נציגי משרד הבריאות והכלכלה. בעצם כל העבודה שעשינו, תגישו עליה ערעור. אני לא הבנתי למה אני ישבתי חצי שנה לפני כן.

התמחור הקודם בוצע לפני יותר מעשור וחצי, הטכנולוגיות נוספו, הבטיחות של החולה רק יותר ויותר בראש מעייננו. אני אתמצת לכם, בגידולי סרטן ראש צוואר דנו על שמונה ניתוחים, התמחור הקודם מלפני עשור וחצי, בחמישה מתוכם התמחור ירד, בין 25% ל-32.5%, לשאלתך. בשני ניתוחים נוספים התמחור עלה בקצת, עדיין הפסדיים. מתוך שמונה ניתוחים, בחמישה התמחור ירד, סך הכול שבעה עם תמחור הפסדי.

אני רוצה לסיים בשתי נקודות קצרות. רוב העבודה שאם עכשיו היא תתרחש, היא בעצם בעיקר תפגע במערכת הציבורית. אנחנו עושים כאן, אתם עושים כאן מהלך שעלול דווקא לדחוף את החולים למערכת הפרטית. התורים, הטכנולוגיה המיושנת, אחת.

שתיים זה הגדלת הפער עם הפריפריה. צריך לזכור את זה ולדעת את זה, חברים, בתי החולים הקטנים יחסית, השומן שיש להם הוא נמוך יותר. כשאני בבית חולים הדסה, מנתח לא את הממוצע, 130, אלא יותר, כנראה המעמסה שלי על בית החולים, היא תהיה פחותה מבית החולים, פריפריה זה נהריה שמנתח פחות ושם אפילו עולה לו יותר כסף הניתוח. אתם פוגעים ברפואה הציבורית, אתם פוגעים בפריפריה. תודה.

תודה רבה. אני רק אדייק ואומר שאנחנו, תפקידנו לפקח על עבודת הממשלה, אנחנו לא אלה שקובעים את הכללים ואת התמחורים, ולכן כשאתה מפנה את האצבע הדי מאשימה הזו, המבט שלך צריך להיות מופנה כלפי משרדי הממשלה. אנחנו נהיה כאן כדי להגן במקסימום, אבל צריך גם כן את הנקודה הזאת להבהיר. תודה רבה לך על הדברים.

פרופ' עמית שגב, בבקשה. אנחנו עוברים עכשיו מכובע של אף אוזן גרון וכירורג צוואר לקרדיולוגיה.

תודה רבה, תודה על ההזדמנות. קודם כול, החברים שלי מאף אוזן גרון אמרו את הנקודות בצורה ברורה וכל מה שהם אמרו תקף לחלוטין לגבי הפעולות בקרדיולוגיה, ואני רוצה להדגיש כמה דברים בקרדיולוגיה ותרשו לי לגזול ממש כמה דקות מזמנכם לתאר לכם איזושהי תופעה, אני קורא לה מפעל הקרדיולוגיה הציבורית במדינת ישראל.

(הצגת מצגת)

אני רוצה להראות לכם פה בשקף איזשהו פרסום מהשנה, מ-2024, לא שלנו, זה של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי, שהוא מתאר את מצב הקרדיולוגיה באירופה ובמדינות השכנות לאירופה. אנחנו יודעים באילו נתונים אנחנו עובדים. זה לא אנחנו פרסמנו, את זה פרסם האיגוד הקרדיולוגי האירופאי. אנחנו יודעים שההוצאה לבריאות במדינת ישראל היא מהנמוכות בעולם, ב-OECD.

כמו שאתם רואים כאן, אחוז ההוצאה לבריאות מה-GDP במדינת ישראל הוא יותר קרוב למזרח אירופה מאשר למערב אירופה. ואתם רואים את זה פה כאשר אנחנו נזקקים לטפל בחולים שהם בסיכון הרבה יותר גבוה בהשוואה לעולם המערבי. סתם דוגמה אחת קטנה פה מימין, אתם רואים ששיעור הסוכרת במדינת ישראל הוא מהגבוהים בעולם.

זאת אומרת, נתוני הבסיס שבהם הקרדיולוגיה הישראלית עובדת, היא בנתוני חסר מבחינה תקציבית, וזה דבר שאי אפשר להתווכח עליו, מצד שני אנחנו מטפלים באוכלוסייה שהיא בסיכון גבוה, סוכרת זו רק דוגמה אחת, על הסטרס במדינה כולנו מכירים.

לא צריך להרחיב על זה, כן.

ואני רוצה להראות לכם איזשהו פלא. נס, פלא, כל אחד יקרא לזה איך שהוא רוצה, יש מאין. אלה נתוני התמותה שמפורסמים על ידי האיגוד הקרדיולוגי האירופאי, התמותה ממחלות לב היא מקום שלישי לטובה בעולם. זאת אומרת, איך אתם מסבירים את התופעה הזו? איך אתם מסבירים שמערכת שלא מתוקצבת, מערכת שמטפלת באוכלוסייה בסיכון הכי גבוה שיש מצליחה להגיע לאחוזי תמותה יותר טובים מגרמניה, שוויץ, קנדה וארצות הברית?

בואו אני אספר לכם למה זה קורה. זה קורה בזכות מפעל שקוראים לו הקרדיולוגיה הישראלית הציבורית, וזה נובע מדברים מאוד מאוד פשוטים. זה נובע מזה שבתי החולים הציבוריים היום במדינת ישראל מפעילים את הקרדיולוגיה הציבורית 24/7 בפעילות בוקר ובפעילות אחר הצוהריים, דיברו על הנושא של קיצור תורים וססיות.

אני רוצה להבהיר משהו מאוד מאוד פשוט שלפעמים אנשים מתבלבלים. קיצור תורים זה לא רפואה פרטית, קיצור תורים זה רפואה ציבורית לכל דבר. בן אדם בא עם טופס 17, לא מופעלים שב"נים ולא מופעלים ביטוחים פרטיים. בקיצור, תורים בבתי החולים הציבוריים זה מחוץ לחוק, אנחנו מדברים על אקסטנשן, על הארכה של מערכת הרפואה הציבורית לשעות הערב והלילה.

אם אתם תבואו למרכז הרפואי שיבא בשעה 21:00-20:00, תראו חדרי צנתורים עובדים, למה? כי הנהלת בית החולים מאפשרת לי בצורה חופשית לעשות פעולות אחר הצוהריים. והפעולות אחר הצוהריים, שאלה פרוצדורות בקרדיולוגיה פולשנית ובהפרעות קצב, אבלציות מה שנקרא, אלה פעולות מצילות חיים וגורמות לכך שבמדינת ישראל אין תורים לצנתורים. לא ממתינים לצנתור, לא באשפוז, החולים הדחופים שנזקקים לצנתור דחוף באשפוז ולא החולים האלקטיביים. אנחנו מאפשרים להם גישה כמעט מיידית בלוחות זמנים אפסיים. זו סיבה אחת.

הסיבה השנייה היא שהקרדיולוגיה הישראלית עושה אדפטציה מהירה של טכנולוגיות. בקרדיולוגיה, הטכנולוגיות הן דבר שמשתנה משנה לשנה. כל שנה נכנסות טכנולוגיות יקרות מאוד שזה לא סתם גימיק, אלה טכנולוגיות מצילות חיים בתחומים של מסתמים, בצנתורים, בהפרעות קצב, בשיטות מיפוי שמבטיחות את הבטיחות של הפעולה. אנחנו במדינת ישראל גאים בכך שאנחנו עושים אדפטציה מהירה מהראשונים בעולם, אנחנו חלוצים בהמון המון תחומים. וזה דבר שבא לידי ביטוי בנתונים האלה.

אם כך, שני האלמנטים האלה הם בזכות זה שהנהלות בתי החולים הציבוריים מאפשרות לנו לעבוד אחר הצוהריים ולעשות את האדפטציה המהירה של הטכנולוגיות בזכות תמחור שהוא, הייתי אומר לא הפסדי. יש לציין שיש היום פעולות בקרדיולוגיה שהן כבר היום הפסדיות וכבר היום מגבילים אותנו בפעילות שלהן, בעיקר בתחום הפרעות הקצב, הפרעות הקצב המתקדמות.

עכשיו, ברגע שבאים ומפחיתים רוחבית ב-30%, ב-40%, ב-25% את התמחור, אוטומטית, הפרוצדורה, לא שהיא לא הפסדית, היא הופכת להיות הפסדית בצורה משמעותית. כאשר פרוצדורה הפסדית לבית החולים, אין מה לעשות. אפשר להגיד זה לא מוסד למטרות רווח, אבל בתי החולים יגבילו את הפרוצדורות, יתנו מכסות לפעילות אחר הצוהריים. במקום אור ירוק לעשות כמה שצריך, תהיינה מכסות. המכסות האלה, הסבירו קודמיי, יגרמו לכך שיהיו תורים למאושפזים, תורים לחולים האלקטיביים, תהיה זליגה לרפואה הפרטית. אני לא מבין איך זה לא ברור למשרד הבריאות והאוצר שהם עושים מהלך שיעצים את הרפואה הפרטית.

אגב, לביתנו זה יכול להיות מהלך מצוין. לכן פה נאמר, אנחנו לא מדברים על השכר שלנו, כי אם היינו מדברים על השכר שלנו, לא היינו מופיעים פה. היינו אומרים, מצוין, נעבוד יותר ברפואה הפרטית, נעזוב בשעה 15:30 את בית החולים, כי אנחנו לא מחויבים, אני לא מחויב להישאר אחרי 15:30 בבית החולים לפי הסכם השכר שלי, נכון? לא מחויב.

יכול לעבור לאסותא, להרצליה מדיקל סנטר, לעבוד, לעשות לביתי. לא, אני לא רוצה, אני רוצה ב-20:00 לצנתר בשיבא. זה ברור לכולם שהולך להיות כאן מהלך שיעצים את הרפואה הפרטית. יעצים את הרפואה הפרטית, יאריך את התורים ברפואה הציבורית ויגרום לפגיעה ישירה בתמותה, והמספרים האלה לא ישארו לאורך זמן.

אני רוצה רק נקודה אחת, כי יש איזושהי מגמה של משרד האוצר והבריאות להציג שיש Abuse, שאנחנו עושים שימוש יתר בצנתורים, שהקרדיולוגיה הישראלית עושה יותר מדי צנתורים. כי זו פעולה רווחית וזה משתלם, לכן עושים יותר מדי צנתורים, בואו נקצץ אותם. לכן אני רוצה להראות לכם רק את הנתונים.

קודם כול, זה מספר המצנתרים. מספר המצנתרים במדינת ישראל הוא הרבה יותר נמוך מהממוצע האירופאי ואנחנו בצד הנמוך של זה. זאת אומרת, העבודה פר מצנתר היא הרבה יותר קשה במדינת ישראל. אנחנו עובדים, סליחה, כמו חמורים, באמת כך. וזה מספר הצנתורים למיליון, אפשר לראות איפה אנחנו נמצאים. זאת אומרת, כל הארגומנט הזה שאנחנו עושים Abuse לפרוצדורה, בבקשה, אלה הנתונים שלא אנחנו פרסמנו, אלה האירופאים מפרסמים עלינו. פה נמצאת ישראל, תראו מה קורה מצד ימין בגרמניה, בשוויץ, בבלגיה, במדינות מערב אירופה. זאת אומרת, לגבי הארגומנט הזה של Abuse של הטכנולוגיה.

לגבי הנושא של הדיאלוג, ואני לא רוצה להיכנס למספרים, אני גם לא רוצה לפקפק במקצועיות של החברות פה משמאל, לא רוצה לפקפק בזה, אני מבקש רק דבר אחד. ישנם אנשי מקצוע סופר רציניים בבתי החולים הציבוריים, יש כלכלנים של בתי החולים הגדולים, גם לא רק הגדולים. אני מבקש דו-שיח אמיתי ובלי היתממות.

שנייה, היה ביניכם דו-שיח בתהליך הזה, בתהליך הארוך?

לפני שנה היה דו-שיח אחד, כאשר שמענו כבדרך אגב - - -

יותר מאחד, רק חייבת לציין, הגענו יותר מפעם אחת. אני באופן אישי הגעתי יותר מפעם אחת.

לא, ברור, אני אומר, לפני שנה היה דו-שיח, איך הגיע הדו-שיח? כשאנחנו פנינו למשרד הבריאות כי שמענו שרוצים להפחית את המחירים ב-50%, זו הייתה שמועה. אנחנו יזמנו את הפניה למשרד הבריאות, ביקשנו, מה אתם עושים? אתם מטפלים בתחום הצנתורים מבלי שהאיגוד המקצועי מכיר את זה? ואז היה דו-שיח, אני הופעתי בתת ועדה, נתתי, אני זוכר, סקירה מאוד יפה על כמה הטכנולוגיות יקרות ומה המשמעות של כל טכנולוגיה וטכנולוגיה. ואז נעשתה עבודה כמו שנעשתה באף אוזן גרון של כלכלני בתי החולים בראשות איכילוב, אילן סופר, אני לא יודע אם אילן פה.

אילן בזום, הוא ביקש לדבר.

בראשות אילן והכלכלנית של רמב"ם ושיבא, והגשנו למשרד הבריאות הצעה אמיתית איפה אפשר להפחית ואיפה צריך להעלות את המחיר, כי הטכנולוגיות התייקרו והיום יש פרוצדורות הפסדיות, בעיקר אבלציות, הפסדיות היום.

וכשהגעתם עכשיו לשימוע?

שלחנו קובץ אקסל שהוא קובץ, כמו שאמר, חצי שנה עבודה, זה לפנתיאון. עבודה אמיתית שאפשר להתווכח על ניואנסים, פה טעיתם, פה שגיתם.

אוקיי, אתמול הגעתם לשימוע.

אתמול הגענו לשימוע, נתתי בערך את הנאום הזה בניואנסים כאלו או אחרים, לא היה עוד דיון.

הייתה התייחסות לאותה עבודת מטה שעשיתם?

לא הייתה התייחסות.

מאותו רגע שאנחנו שלחנו את הצעת התמחור שלנו כאיזושהי הצעה לדיון, לא היה דו-שיח עם משרד הבריאות, לא היה דו-שיח. הדו-שיח נפסק וכרגע הוא התחדש אחרי שקיבלנו זימון לשימוע. קיבלנו זימון לשימוע עם אקסל חדש שבו ההפחתה לא הייתה 50%, הייתה 30%, גורפת, מבלי להעלות פרוצדורה אחת.

לא הייתה עלייה ריאלית באבלציות שמתאימה לתמחור האמיתי של האבלציות היום, לא הייתה שום עלייה באבלציות. פה אנחנו נמצאים.

טוב, תודה. אני מתנצל, אנחנו רוצים להתקדם. תודה רבה, מטריד קצת, אבל אנחנו כבר כמובן גם נשמע את התגובות של המשרדים.

דוקטור אבי גולדפרב מוולפסון, בבקשה. אנחנו חוזרים שוב לאף אוזן גרון.

שלום רב, תודה, כבוד היושב ראש.

אני מתנצל מראש, אם תוכלו באמת רק להיות מדויקים במסרים, כי אני רוצה להספיק לשמוע את כולם ולוחות הזמנים קצרים.

המסר שלי הוא נורא קצר, אני פשוט רוצה לדבר על השלכות הפרופסיונליות של מהלך כזה של הורדת מחירים. כולנו דיברנו פה, כמובן שהמחירים שהוצעו הם לא ריאליים בכלל, והמשמעות, דובר על הצמצום בפעילות, אבל מבחינה פרופסיונלית, מה המשמעות מבחינתנו?

יש לזה כמה השלכות. קודם כול, ברור שהתורים יתארכו, ברור שלא תהיינה ססיות. דרך אגב, אני ישבתי פה בחודש מאי, אני לא יודע אם אתה זוכר, אז דיברנו על יישום חוק כפל הביטוחים ואני אמרתי שהציעו שנגדיל כמובן את הפעילות הציבורית ושיהיו ססיות, כמובן שהתמחורים האלה לא מאפשרים.

זה לא מסתדר עם - - -

זה לא מסתדר. זאת אומרת, אני אומר, משרד הבריאות עושה מהלך אחד בצד אחד, מהלך אחר בכיוון האחר שלא מאפשר בכלל. זאת אומרת, אני לא מבין איך אנחנו יכולים לעשות ססיות כאשר התמחורים הולכים להיות בכזה חסר.

אני כבר יודע היום, אני אומר כבר דוגמה אמיתית מהחיים שלי, זה שכשאני צריך לעשות ניתוח מסוים, ניתוח אנדוסקופי של סינוסים מורכב, היום מגבילים אותי בכמות המערכות שקונים בשנה מפני שזה מעבר לתקציב של בית החולים. ואני יושב בבית חולים שכרגע נתון תחת סנקציות בגלל שהוא בגרעון.

מתוך 12 בתי חולים ממשלתיים במדינת ישראל, שמונה נמצאים בגרעון, ארבעה קיבלו עונשים, השאר נמצאים באזורי עימות ולכן ויתרו להם. אני מדבר על בני ציון, הלל יפה, שמיר ואנחנו, אנחנו בסנקציות. זה אומר שגם לא מספיק שאנחנו נכנסים לגרעון בגלל כל מיני צעדים שעושה המשרד, אחר כך אנחנו עוד נענשים על זה.

מבחינת הכשרה של הדור הבא, תהיה ירידה הדרגתית, אנחנו יודעים, התיקונים האלה נעשים אחת ל-10 שנים. זאת אומרת שאם תהיה ירידה בכמות הניתוחים, אנחנו לא נוכל להכשיר את הדור הבא של המנתחים. יהיו לנו פחות ניתוחים לתת פר מתמחה וזה אומר שאני אצא לפנסיה, עליי זה כבר לא משפיע, אבל הדור הבא של המנתחים יהיה הרבה פחות מיומן.

כבר דיברו חברים שלי פה על הנושא של להחזיר אנשים שנסעו להשתלמות בחו"ל. תשמע, אני נאבק בשיניים כמנהל מחלקה, עכשיו החזרתי מישהו מחו"ל, הצלחתי לשכנע אותו להגיע חזרה למחלקה. בן אדם סופר מיומן, אבל אם הוא לא יוכל לעשות את הניתוחים שהוא למד לעשות, הוא לא ישאר. לא בגלל אידיאולוגיה של מדינה, הוא פשוט השקיע כל כך הרבה פרופסיונלית כדי להיות במקצוע, הוא ילך והרופאים הישראלים מבוקשים בחו"ל, מחפשים אותנו. אני קראתי דו"ח, בארצות הברית יש כרגע מחסור של 64,000 רופאים, עד סוף העשור הזה צפויים להיות 85,000 רופאים בחסר, אולי אפילו יותר, אבל מה שזה אומר זה שיחטפו אותם בידיים נרחבות, בואו, בואו בהמוניכם.

הדבר הנוסף, אנחנו מדברים על פגיעה בבסיס ההכנסות של בתי החולים. לא מדובר על איזשהו קיצוץ רוחבי שנעשה לטובת המלחמה או משהו כזה, דרך אגב, כל התהליך הזה התחיל לפני שהמלחמה מהפרצה, ככה שזה לא קשור בכלל. ואם אנחנו פוגעים בבסיס ההכנסות של בתי החולים, והכלכלנים של בית החולים יוכלו להגיד את זה יותר.

לפני המלחמה, אבל אחרי הקורונה, זאת אומרת, היה פה איזשהו - - -

כן, אבל עדיין, אנחנו פוגעים בבסיס ההכנסות של בתי החולים לטווח ארוך, אנחנו פוגעים באיתנות הכלכלית שלהם.

כן.

וזה נוגע לחלוטין לנושא של היכולת שלנו לספק את השירות לאוכלוסיות החלשות ביותר.

אני אתן רק דוגמה אחת של משהו שקרה ובזה אני מסיים, אוקיי? ניתוחים בריאטריים, חתכו להם את המחיר, יש אפס ניתוחים בריאטריים בציבורי כרגע. בבית החולים שלי היו עושים בסביבות חמישה ניתוחים בשבוע והורידו את התמחורים שלהם, לא נעשה בצורה של דיון או משהו כזה, אפס ניתוחים בריאטריים.

אני אשאל רגע לגבי הנקודה האחרונה שהעלית, הניתוחים הבריאטריים. המשרד מפיק לקח כתוצאה מאותו תהליך?

כן, הם מרוצים.

אולי זו המטרה, לחזק את הרפואה הפרטית, אתה מבין?

שנייה, אני רוצה לשמוע תשובה.

צריך לומר שבתחום הבריאטריה חלים שינויים מחוץ לתחום המחירים שמאוד מאוד משפיעים על התחום הזה.

כלומר?

גורמי המקצוע יכולים להסביר את זה יותר טוב ממני. נכנסות טכנולוגיות חדשות, תרופות חדשות שמאוד מאוד משפיעות על קבלת ההחלטה האם לשלוח מטופלים לניתוח, כן או לא.

אורלי, תבדקי מה קורה ברפואה הפרטית בבריאטריה, תבדקי מה קורה שם.

זאת אומרת, נכנסה תרופה חדשה בשם אוזמפיק - - - והיא מאוד משפיעה.

רק שהוא מדבר על אפס.

כן, אבל אפס בציבורי, בפרטי הייתה עלייה בטח, לא?

ועוד איך.

בדקנו את הנתונים, לא ראינו עלייה בפרטי.

מה? לא בדקת את הנתונים?

אני אומרת, בדקנו.

אוקיי, תודה. אני ממסגר את הנושא הזה, אני אבקש לקבל על זה התייחסות, אבל גם נייר עמדה שלכם. אולי, אתה יודע מה? אנחנו נצטרך לקבל אילו שהם נתונים ולא נקרא לזה להתעמת עם המשרד, אבל לדרוש מהמשרד תשובות.

גם לכנסת.

למרכז המחקר והמידע? כן, אני אחשוב על איך.

פרופ' דני דביר משערי צדק, בבקשה.

תודה רבה על ההזמנה להציג כאן. אני אגיד את זה מאוד בקצרה, אני יכול להגיד שכל האיגוד הקרדיולוגי והרבה מאוד אנשי מקצוע עומדים בצורה מאוד מאוד חזקה מאחורי הדברים שפרופ' שגב אמר, אנחנו מאוד מוטרדים. אני מנהל הצנתורים בבית החולים שערי צדק, אני איש שטח של צנתורים 24/7, אנחנו מוטרדים, ואנחנו מוטרדים לא בשבילנו. אנחנו מצנתרים בכירים, אנחנו נשתכר טוב, אנחנו מוטרדים לגבי הרפואה של הקהילה בישראל. תהיה עלייה בתמותה ממחלות לב, מזה אנחנו חוששים, אנחנו באמת רוצים להציף את זה. לא תהיה יכולת לעשות פעילות אחר צוהריים ברפואה הציבורית במידה שנמצאת היום ולא תהיה יכולת לעשות צנתורים מורכבים בשיעור שמתבצע עכשיו. ובאמת, זה נושא שמטריד את כולנו בקהילה.

תודה רבה. שמוליק בן יעקב, בבקשה.

טוב, חזרו על זה, אני לא אחזור על כל הפגיעה בזמינות, אבל למשל מהנתונים שאני מבין, נדמה לי שמשהו כמו 40% מהצנתורים הם קיצור תורים, או יותר, משהו כזה. כך שאם יפסיקו את זה, הכול יעבור לרפואה פרטית. ואני חושב שאחד הדברים הכי חשובים כדי לצמצם אי שוויון במדינה זה רפואה ציבורית חזקה. כי מי שיש לו כסף, הוא לא יפגע מכל מה שקורה כאן, הוא לא יפגע.

מי שישלם את המחיר זו האוכלוסייה החלשה שאין לה כסף ללכת לרפואה הפרטית. ואני חושב שאנחנו נאבקים את המלחמה הזאת. אני חושב שרפואה ציבורית היא הרפואה הטובה. ברפואה פרטית לפעמים עושים ניתוחים מיותרים כי כל ניתוח זה עוד כסף לכיס של המנתח. ברפואה ציבורית יש מערכת שבודקת, עושה בקרה, גם עם קיצור תורים, היא בודקת את הכול, הוא לא עושה את זה בעצמו מול בית החולים הפרטי. לכן אני חושב שזו החובה שלנו בתחום הזה.

התחום השני, אני מרגיש לא נוח, אני אומר לשתי הגברות, אתן מערערות את האמון שלי בתהליכי קבלת החלטה. אני אומר לכן בכנות, אם אתן מנהלות את זה ואני שומע את כל התהליכים, אנא, באמת, בואו תעשו את זה בתהליך שאני ארגיש שאני שלם, טוב, שמי שמקבל את ההחלטות מקבל החלטות נכונות, מקשיב לאנשים, כשהוא מביא את זה לדיון הוא מציג את כל הנתונים האמיתיים, כי אני חושב שהאמון הוא חשוב לכולנו. תודה.

תודה רבה, שמוליק היקר. ד"ר זאב פלדמן, בבקשה.

תודה. תודה על הדיון, אני חושב שהוא מאוד חשוב, אני רוצה לדבר במקרו. אני חושב שהרבה פעמים שמענו בדיונים בוועדה את מה שצריך ואמרו לנו, אבל זה מה שאפשר. וכשעושים רק את מה שאפשר, בסוף ברגעי משבר אנחנו נתקלים בחסרים מאוד גדולים.

אמרו לנו שאי אפשר כי אין מספיק שדות קליניים, נתקלנו עם פחות מדי רופאים בהכשרה בישראל וכולי, אני לא רוצה להרחיב בנושא הזה. המנטרה, ואנחנו פה לא רק בשדה של מחירים, אלא גם בתקצוב כולל של מערכת הבריאות ונושא של הנחות שבתי חולים נותנים לקופות חולים, ויש רף שצריך להגיע אליו של 12% כי התחייבו פה לפני כמה שנים שזה הרף שיגיעו. ושמענו בדיון קודם שהמשרד אומר, "אבל זה צריך להיות משחק סכום אפס". לא יכול להיות משחק סכום אפס. כשעובדים על משחק סכום אפס, באים ואומרים במקרו, תראו, אנחנו מורידים לאף אוזן, מורידים לקרדיולוגיה, אבל מעלים לטיפול נמרץ, כך שהמערכת נהדרת.

לא יכול להיות שיושבים אנשי מקצוע, יושבים, ואמר ניר, חצי שנה עושים תמחור, ובסוף בתמחור יוצא שחולה שעובר ניתוח - - - צריך חצי יום בטיפול נמרץ. מי אמר את זה? אי אפשר להכתיב כלכלית את ההתנהלות הרפואית, ממש, זה מנוגד לדנ"א שלנו. אם אנחנו רוצים להגיע למצב בבריטניה, שיש בה מערכת בריאות כמעט אך ורק ציבורית שבה 10,000 חולים מתים בשנה בהמתנה לצנתורים ומאות אלפים מחכים מעל שנה להגיע לצנתור אבל נשארים בחיים, אבל מחכים מעל שנה להגיע לצנתור, ולקחת את המערכת המצוינת שהגענו אליה בארץ, שחולים מצונתרים תוך 48 שעות.

רפואה, אני רוצה להגיד לכם, היא צריכה לשאוף, אבל היא לא יכולה להיות מאוד יעילה בצורה שכלכלן רוצה להשיג יעילות. רפואה צריכה שוליים כדי להיות מצוינת ולאפשר את החריגים. ואם אנחנו מדברים על זה שיש עשר שנים הבדל בין תמחור לתמחור ובעשר השנים האלה צריך לקנות טכנולוגיות חדשות, בתחום שלי זה מיקרוסקופ שעולה 3 מיליון דולר, ומערכת אבלציה שעולה 2 מיליון דולר. ואנחנו צריכים להכניס לשימוש, לא לחכות עד שנקבל את התקצוב, אלא אנחנו מכניסים את זה ואחר כך מתנהלים וסופגים.

אנחנו רואים לאן המערכת הזאת עובדת, אנחנו רואים גם מה קרה בנושא של הרפורמה של הביטוחים. כולם מרוצים, יוקר המחיה ירד. אני רוצה להגיד לכם שהרבה רופאים נפלטו מההסדרים של קופות החולים, הרבה חולים הולכים אחרי הרופאים האלה לרפואה הפרטית. חברים, צריך לראות את המקרו ולא להישאר במספרים הקטנים.

ודיברו פה על הדבר, אחד החשובים, ואני רוצה להדגיש אותו שוב. הנושא של הכשרה. אם אנחנו לא נאפשר לדור הצעיר לקבל את מגוון ההכשרה שהוא זקוק לו, יהיו רופאים פחות טובים בישראל ואנחנו לא רוצים להגיע לשם. תודה.

תודה רבה. בזום איתנו אילן סופר, בבקשה. שלום וברכה.

שלום לכולם, ותודה רבה על הזכות להשתתף בדיון ולהביע מספר דברים. ראשית, אני לא אחזור על הדברים שנאמרו פה בהרחבה על ידי אנשי המקצוע. אני שותף לדבר הזה ואני שלחתי מסמך מפורט ורחב לתת הוועדה ולוועדת המחירים ואני מצפה לקבל התייחסות עניינית על המסמך שלי שעוסק גם בבעיות של התמחור עצמו, עם נתונים שאנחנו אספנו, וגם עם כמה סוגיות של מקרו.

ברשותכם, אני רוצה לדבר על כמה סוגיות, סוגיות מקרו אני קורא להן. אני רק אגיד שאני סמנכ"ל באיכילוב והייתי בעברי גם סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור של משרד הבריאות. וצריך להבין בנושא תמחור, ואני לא נגד תמחורים ותיקונים איפה שדורש הדבר, אני מבין גם מה שעושה משרד הבריאות ומה שעושים משרד הבריאות והאוצר ברצון שלהם לסדר את המערכת וכן הלאה.

אבל יש מספר סוגיות מהותיות ביותר במהלך התמחורים שלנו שבלי להבין אותם ולהקדיש להם דיון לפני שמתחילים לתמחר, כל תמחור שלא נעשה במערכת הוא בהגדרה בעיה. אני ארחיב ואגיד במה מדובר. תראו, נניח שעושים תמחור מצוין, באמת משקפים את העלות של הפעולה באופן מלא ויש לנו תמחור טוב.

מה קורה ביום שלמוחרת? הניתוח הזה הופך להיות הפסדי. ולמה הוא הופך להיות הפסדי? מפני שבחוק ההסדרים, בחוק שעוסק בהתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים קיימת הנחה מהשקל הראשון. ההנחה היום עומדת על 18%. כלומר, אם אתה עשית תמחור נכון, ביום שלמוחרת אתה הפסדי. למה אתה הפסדי? כי יש הנחה בחוק. וזה לא בא לידי ביטוי, לא בתמחורים ולא בחשיבה מסביב לתמחור או מה הוא יעשה. זה אלמנט אחד, מאוד בעייתי.

הדבר השני שהוא מאוד בעייתי זה שמשתמשים בכלים של אתמול לתמחור של מחר. אין בית חולים היום שרצפת הייצור שלו אחר הצוהריים לא כוללת פעילות אלקטיבית שמתבצעת על ידי רופאים בכל מיני אלמנטים. קוראים לזה ססיות בבתי החולים הציבוריים הממשלתיים או קצ"תים בכללית ועוד כל מיני שמות כאלה וכאלה, כולם מתייחסים לפעילות של אחר הצוהריים. אחר הצוהריים, כאשר אנחנו מצליחים לקחת רופאים ולבקש מהם וממש לדרוש מהם לעשות פעילות אחר הצוהריים, - - - החולים משלם להם את שכר הבוקר.

אני רוצה לתאר את רצפת הייצור של בית החולים. רצפת הייצור של בית חולים היום כוללת פעילות בבוקר וכוללת פעילות אחר הצוהריים. בפעילות אחר הצוהריים, זה לא סוד שיש לנו תחרות עצומה עם הרפואה הפרטית מסביבנו ואנחנו צריכים את הרופאים, איך אומרים? לתגמל קצת יותר מהשכר שניתן בהסכם הקיבוצי, אני אתן דוגמה. אי אפשר לשלם לרופא לשעת פעילות אחר הצוהריים 250 שקל כמו שזה בתמחור של המשרדים כי זה בעצם האלמנט של השכר הקיבוצי בבוקר. ולכן כאשר עושים הפחתה במחיר ב-Day one עוצרים את כל היכולת לעשות פעילות אחר הצוהריים. מה נקבל?

נקבל בתי חולים שהשקיעו בתשתיות אדירות של פתיחת חדרי ניתוח, חדרי צנתורים שעולים מיליוני דולרים, וכל הדבר הזה יעמוד כאבן שאין לה הופכין אחר הצוהריים. איפה ילכו האנשים? לרפואה הפרטית.

אוקיי, זו נקודה שגם דיברנו עליה. אילן, אני אבקש ממך, בגלל קוצר הזמן, שתתן לנו - - -

שיתמקד על התמחורים עצמם.

כן.

הדבר אחרון בתמחור שאני רוצה לדבר עליו, יש איזה אלמנט מרכזי בתמחור שנקרא תקורה. התקורה שנלקחת בתמחור של המשרדים היא 20%, זה משהו היסטורי אנכרוניסטי. תקורה זה כל מה שמסביב לניתוח, חשמל, מים, ארנונה ועוד אלף ואחת דברים.

איך זה בא לדי ביטוי עד היום?

זה בא לדי ביטוי שבתמחור לוקחים 20% כאשר אין בית חולים שהתקורה שלו נמוכה מ-40%. אין בית חולים, אני חותם על זה. ולכן כל תמחור בהגדרה שנעשה כאשר התקורה נלקחת כ-20%, בהגדרה הוא הפסדי. אם אתה לוקח את ההנחה בבסיס, אתה לוקח את השכר של אחר הצוהריים, ואתה לוקח את התקורה, צריך לעצור רגע את כל מהלך התמחורים, לעשות חשיבה מחדש על האירוע הזה ועכשיו מבלי להתייחס לכל הנושאים המקצועיים שעלו פה, מאשר לתמחורים ספציפיים.

אוקיי, אנחנו נבקש גם על זה לקבל תשובה. אני מודה לך, אילן, שעלית איתנו כאן לשיחה על העניין הזה. אני באמת אבקש לקצר כי מאוד מאוד חשובה לי התשובה של המשרדים. כל אחד שאתן לו עכשיו את רשות הדיבור, נא להיות מתומצת.

ערן משה, שלום לאדוני.

קודם כול, תודה רבה על ההזמנה. אני יושב ראש עמותת מיאסטניה גראביס. מיאסטניה גראביס היא מחלה אוטואימונית שמתבטאת בחולשת שרירים כחלק מזה חולשה של הלוע. אנחנו בחלקנו מטופלים על ידי רופאי אף אוזן גרון, נדרשים לטיפוליהם. אני אתמצת, אנחנו לא יכולים להיות מטופלים ברפואה הפרטית, כי צורת ההרדמה שלנו לניתוח, נדרשת מרדים מאוד מומחה וזה לא יכול להיות בבית חולים פרטי כי אנחנו נדרשים אחרי זה לטיפולים נמרצים מאוד מסובכים ושעובדים מקצועי.

אני לא מתעסק בתמחורים וזה, אני פשוט לא מצליח להבין, אני מנסה להבין את השאלה, איך יתכן שאנחנו מגיעים למצב כזה שמשרד הבריאות עומד מול רופאים ומתמודד מולם כאילו על איזה נתח רבים ביניהם במקום שמשרד הבריאות ילך עם הרופאים ועם הרפואה הציבורית ועם החולים שנזקקים לרפואה הציבורית. אני לא מבין, משרד הבריאות מנסה לחסל את החולים הכרוניים? הרי אם הטכנולוגיות האלו לא ילכו וישתפרו, יהיו יותר חולים, יותר מחלות שיתווספו למחלות שלנו, ומה יקרה בסוף? אתם מנסים לחסל אותנו?

ובסופו של דבר, זה יהיה יקר יותר למדינת ישראל.

ברור, כי אנחנו נדרש יותר לנכויות, אנחנו לא נעבוד, גם מה שאנחנו מצליחים היום לעבוד אנחנו לא נעבוד. לאן אנחנו הולכים?

תודה. ערן, זה היה חשוב מאוד לשמוע גם באמת את המטופלים, את השטח עצמו מה שנקרא.

נכון, לכן הגעתי.

תודה רבה. סימון, אתה רוצה לומר משהו?

רק שורה, אני לא אפריע לכל המכובדים שהגיעו לכאן, תודה רבה לכם. שומה עלינו וחובה עלינו כנבחרי ציבור לחזק את המערכת הציבורית, אדוני היושב ראש. אנשים חשובים, מכובדים הטריחו את עצמם, אנחנו חייבים לעמוד לימין המערכת הציבורית. שלא יברחו, אם זה עקב יכולת שלהם, יכולת כלכלית, או גם כן יש חוסר יכולת אובייקטיבית שלא יתאפשר להם, כמו שהאדון כאן הציג, לעבור למערכת הפרטית. מי שיפגע מזה בסופו של יום אלה אותן שכבות חלשות גם כן והפריפריה, בוודאי, הפריפריה.

תודה רבה. פרופ' ערן אלון משיבא.

אני מנהל מערך אף אוזן גרון וכירורגיית ראש צוואר בשיבא. תודה על הזמן שלכם היום. אני גם מזכיר האיגוד לצידו של פרופ' קפלן.

אני שוב אמעיט בדברים ואני לא אחזור על מה שנאמר, אני רק ארכז בארבע נקודות את מסכת העיוותים בתמחורים שנעשו עד כה. אנחנו רואים שישנם ארבעה תחומים שלא קיבלו התייחסות נאותה עם פערים מאוד גדולים בין התמחורים שאנחנו עשינו בעבודה מאומצת עם הכלכלנים של בתי החולים אל מול משרד הבריאות.

האחד, התעלמות מהתייקרות הציוד ופגיעה בבטיחות המטופלים, נאמר כבר. חישוב זמנים שגוי ביחס לזמני ניתוחים ופרוצדורות. שלוש, עלויות כוח אדם שקוצצו, משום מה בחלק מהתמחורים נעלמו המרדימים מהניתוחים, נעלמו האחיות מהניתוחים, אנשי צוות שנדרשים להיות כמובן.

מה הכוונה נעלמו? לא הבנתי.

נעלמו מהתמחור, לא הכניסו אותם בתחשיב של התמחור.

התמחור נמצא, כמו שאמרנו, בשלבים מאוד ראשונים. וכדי שאנחנו נוכל להגיע בסופו של דבר לא לתמחור שמקצץ, אלא לתמחור מדויק, אנחנו מוציאים אותו החוצה כדי לקבל הערות. ההערות האלו מעידות על דברים שנמצאים על שולחננו.

אבל להוציא משהו כל כך מהותי לצורך משא ומתן זו בדיחה, אבל לא משנה.

כבוד היו"ר, חס וחלילה.

אני טועה? אז מה? זה חייב להיות חלק אינטגרלי מתוך תמחור בבסיס.

אני תכף אתייחס גם לטרמינולוגיית הקיצוצים, אבל ועדת המחירים לא מקיימת משא ומתן, היא עושה עבודה מקצועית מבוססת נתונים וכל נתון שיוצא הוא מבוסס ומגובה.

לא, אבל להוציא רופא מרדים, ואז להגיד, שמע, בוא אני אנהל אתך עכשיו שימוע.

יש רכיבים למשל, במתודולוגיית הוועדה יש אבני בניין. לעתים חלק מהרכיבים שהאיגוד יכול לכלול, ואני לא מתייחסת ספציפית לנושא המרדים, האיגוד יכול לכלול אותם בתמחור שלו כשורה נפרדת, אנחנו אומרים, אנחנו מתמחירים אבן בניין - חדר ניתוח, או אבן בניין - חדר צנתורים, ואליה מכניסים כל מיני רכיבים, כל מיני כוח אדם למשל.

זאת אומרת, יכול להיות שהיה תמחור בעבר שכלל רופא מרדים בתוך אותה פרוצדורה שעכשיו אתם אומרים, אנחנו שולחים אותה לאבן בניין.

ככל ונדרש מרדים באותה הפרוצדורה, יהיה מרדים באותה הפרוצדורה. יכול להיות שזה לא בא לידי ביטוי כרגע בטיוטה.

ברשותך, אני חושב שהפתרון הוא יותר פשוט. המכובדים כאן, הרופאים וראשי האיגודים אמרו שיש כלכלנים בבתי החולים שעשו את העבודה ועשו תמחור, תמחור שהוא בטוח לא תמחור הפסידי. אם כך, משרד האוצר ישב עם אותו אנשים ויגיעו לקו, למשהו מקובל כולם, לא צריך לערב את כל העולם.

בשלב הזה נאמר לנו על ידי נציגת משרד הבריאות שהם יושבים ושומעים את - - -

לא, הם לא יושבים עם הכלכלנים, הנה, זה מה שנאמר כאן, הם לא יושבים עם הכלכלנים.

יושבים עם הכלכלנים. אתמול במשך שלוש וחצי שעות ועדת המחירים ישבה עם כל הכלכלנים.

לא, אני בכוונה לא מדלג לסוף מתחילת התהליך. זאת אומרת, ישבתם אתמול עם הקרדיולוגים לגבי - - -

לא רק. ישבנו אתמול, היה שימוע ציבורי אתמול, ועדת המחירים ואנחנו גורמי המקצוע ישבנו ושמענו בזה אחר זה את כל הכלכלנים והגורמים הקליניים, כל גוף מי שהוא בחר, כל מי שביקש למעשה ובחר להביא כנציג השמיעו את הדברים העיקריים. זאת בנוסף - - -

רק שהתחושה מהשימוע הייתה שזה שימוע שנועד בשביל לעשות וי על איזשהו מהלך שחייבים לעשות אותו בשביל להגיע לתוצר הסופי.

חשובה לי מילה אחת לפרוטוקול, אני כן אגיד, אם זו התחושה, אז אחת, אנחנו כמובן מתנצלים, זו בכלל לא הייתה הכוונה.

החברה במשרד האוצר אפילו סגרה את הוידאו, לא ידענו אם היא מקשיבה לנו או לא, היא סגרה את המצלמה שלה, לא ידענו אם היא מקשיבה לנו או לא.

פרופ' שגב, אני מעדיף שלא לגופו של איש, לגופו של עניין, זה הדיון.

אני רק מתפלא שכלכלנית מתמחרת את חיי האדם.

אתה הדובר הבא, רגע, דקה. גאיה, בבקשה.

אני כן רוצה להגיד שהשימוע אתמול, הוא היה חלק מהתהליך, חלק חשוב. אנחנו מקבלים גם התייחסויות בכתב, מפורטות, עונים עליהן, קוראים ומתייחסים, וכמובן כל גורם שמרגיש שצריך עוד זמן להישמע ועוד מועד לליבון הטענות, אנחנו ניפגש, שמחים להיפגש, מעולם לא סירבנו לפגישה ואנחנו נשמח לעשות את זה.

זו אמירה חשובה.

ופנויות גם כאן אחרי הוועדה לדבר עם כל מי שצריך לקבוע ולתאם להמשך.

תודה. פרופסור ערן, יש לך עוד נקודה שאמרת.

לא, רציתי לקצר בדברים, אבל הדברים ככה - - -

לא, זה חשוב, העלית נקודה חשובה.

חישוב הזמני השגוי.

אמרת.

אמרתי, אבל זה בדיוק חוזר לנושא הזה של כוח אדם. הפערים בין מה שנכתבים ונאמרים ועולים על הכתב בתמחור של משרד הבריאות הם לא זוטות, אלה לא הפרשים קטנים. יש פה פערים מהותיים בזמני הניתוחים, אנחנו לא מבינים מאיפה המספרים האלה מגיעים, הם בטח לא מגיעים מהמספרים של בתי החולים שלנו.

הוצאות טיפול ובלאי, פחת. אנחנו מחשבים פחת פר מוצר על פי כמות ניתוחים שמתבצעים בשנה. כמות הניתוחים שהם מחשבים את הפחת עבורם היא בסדרי גודל יותר גדולה מאשר מספר הניתוחים שמבוצעים בפועל בבתי החולים. כלומר, לצורך העניין, הם מחשבים עבור 300 ניתוחים ומחלקים את הפחת. במקרה הטוב בית החולים מייצר או מנתח את הניתוח הספציפי הזה אולי 100 פעמים, במקרה הטוב. כלומר, יש פערים מאוד גדולים, ואנחנו באמת מתקשים להבין איך לגשר על הפער.

התחום שלי הוא תחום האונקולוגיה, כמו של פרופ' הירשהורן, אלה המטופלים שלי יום-יום. אונקולוגיית ראש צוואר זו אוכלוסייה שברובה הגדול באה ממעמד סוציו-אקונומי מאוד נמוך. דיבר פרופ' שגב על הבריחה לרפואה הפרטית, המטופלים שלנו, אין להם יכולת כזו בכלל. כלומר, היכולת הזאת לא קיימת, היא בכלל לא במשוואה. לסבר את האוזן, במחלקה שלנו 20% מהניתוחים שלנו מתבצעים על ידי תוכנית קיצור תורים בססיות. פגיעה בתמחור תהיה פגיעה אנושה בפעילות המחלקתית והיכולת שלנו לתת טיפול נאות ל - - -

פרופ' אלון, תודה רבה על הדברים, חידדת את מה שמטריד אותנו מאוד, שלשמו אנחנו מתכנסים פה.

בני פרץ, אני עובר עוד לשלושה דברים אחרונים, בבקשה.

כבודו, לפני שאני אדבר, כיושב ראש הפנתרים החברתיים ומכיר על גופי, אני לא רק חולה לב, אני אדם שכמעט ניצלו חייו. אני איבדתי 30% מליבי, מת, כולל עורק ימני ואני עברתי מספיק צנתורים, ואני באי ספיקת לב גם. כולל חולה ריאות, כולל מה שאתה לא רוצה כנכה פעולות איבה.

אנחנו כאן מדברים על הרפואה ועל עמך. ואנחנו מדברים על הרופאים, קודם כול צריך להגיד להם תודה רבה על הצלת חיי החיילים שהם ימים ולילות בכל התחומים, מקרדיולוגיה שהם דואגים להם, מכל מה שהם נפגעים ונפצעים, זה לא רק את זה.

נושא הרפואה פה, לפני שאני אדבר על התמחור שמנסה האוצר הזה בחיי עמך ישראל. אני אתן לך סיפור אחד קטן. אני, אם אני צריך קרדיולוג במכבי או כל חולה אחר, חכה שישה חודשים. אבל יש גם את השיטה, יש לי את הרופא שלי בהדסה, פרופסור. יש לי שלוש פעמים שר"פ. תקשיב טוב, שלוש פעמים שר"פ, אני מנצל את השר"פ ומגיע אליו.

אבל כשהצטרכתי לעשות צנתור ואצלו קיבלתי בהתחייבות, לא אמר לי בני, בוא תעשה בתשלום, בהתחייבות הרגילה קיבל אותי, הוא אישית, כי הוא יודע מה קורה בלב שלי והוא הציל את חיי, גם את זה הם לא לוקחים. אנחנו אז בזמנו עשינו את השעות, משעה עד שעה מקבלים את האזרחים ומ-15:00 הם עובדים, אני לא אאריך את הנושא של השר"פ, מגיע להם.

אתה רוצה רפואה? אנחנו צריכים להרחיב בתי ספר ויותר רופאים, גם שילמדו ויתמחו יותר שחסרים לעמך. עכשיו כשאומרים לך באוצר תמחור, איך באוצר במקום ללכת, אלה הכלכלנים וללכת לעשירים, לבנקים, להוסיף 0.1% למס חברות, רק עשירית לחייב אותם בתוספת מס חברות לצורכי הרפואה. זה יכסה לך את הכול במקום לתמחר את חיינו, את חיי המסכן והחלש, את הכול. שאנשים ילכו לרפואה פרטית, מי הולך? 90% מעמך הוא אדם עובד ומסכן ונחות. 10%, אולי 5% שהתעשרו על חשבון העם מאדמות ומהכול, הם היחידים שיכולים ללכת וכפי שהוא אמר, הוא לא צריך אותך בכלל, הוא גם יכול ללכת לחוץ לארץ, לשלם מיליון דולר גם בשביל לקבל טיפול רפואי.

אבל פה אתה צריך את הרופאים שהם רוצים לתת את זה. אתה צריך לעמוד וגם שר הבריאות, אסור לו לוותר בתקציב, הוא צריך להגיד לשר האוצר ולכלכלנים האלה שהם חושבים שהם מומחים בחיי האדם. שיתמחו קודם, זה עמך, זה עם ישראל, אתה רוצה לקבור אותו או שאתה רוצה שיחיה פה במדינה הזאת? שיקחו מהם מסים.

תודה רבה, בני. פרופ' איתן סודרי, בבקשה.

היי, בוקר טוב. אני ממש אקצר כי אני לא רוצה לחזור על דברים שאמרו. רק להדגיש, אני מנתח אף וסינוסים מבית החולים בילינסון. המקצוע שלנו בעשור האחרון עבר קפיצת דרך עצומה. היום החולים ברפואה הציבורית מקבלים טיפול ברמה של המרכזים המובילים באירופה ובארצות הברית.

הירידה בתמחור, ואני הייתי בכל התהליך של התמחור בחודשים האחרונים, בתחום שלי, ירידה של 40% בתמחור. זה ברור למה זה יוביל, ואני חייב להגיד, אנחנו הרגשנו שהנציגים של משרד הבריאות היו אטומים למה שאנחנו הצגנו בפניהם ולא הבינו את ההשלכות של מה שהם עושים.

אמרת 40%?

40%.

אני מקודם שמעתי, אני לא זוכר ממי, על 15%.

ממוצע 15%, 40%-50% זה המקסימום באמת בתחומים האלה.

בתחומים האלה, אוקיי.

בתחום שלי, 40%. זה מקצוע סופר טכנולוגי, היה חוסר התחשבות בכל הטכנולוגיה והמכשור שאנחנו משתמשים. דיברו פה על בלאי, פחת, אנחנו מנתחים בחדר ניתוח, יש שני ניתוחים אחד אחרי השני, צריכים שני סטים כי יש זמן סטריליזציה, צריך יותר מציוד אחד. יש עוד הרבה דברים שלא דיברנו עליהם, לא נלקח בחשבון.

פחת של הציוד, מה ההיקפים?

דברים שלא נלקחו בחשבון. זו פגיעה אנושה במקצוע, אנחנו נחזור אחורה לרפואה של אפריקה.

מטריד מאוד. עדי חן, כלכלנית מבית החולים וולפסון, אנחנו נשמח לשמוע אותך.

בוקר טוב. אני אעשה את זה מאוד מאוד מאוד קצר. אני בעצם ירדתי לדריל-דאון של כלה התמחורים, גם בנושא אף אוזן גרון וגם בצנתורים, לשבת ממש ולתמחר ברמת הפד גזה ולראות באמת מה העלויות. המון זמן איכות עם הרופאים המהממים שלנו. חשוב להגיד שזה משתנה מבית חולים לבית חולים, העלויות. כמובן כי יש את כמות הניתוחים שהם שונים, כמות הפרוצדורות שהיא שונה מבית חולים לבית חולים.

ספציפית מה שאני יכולה להגיד בפן הכלכלי שמה שיקרה לנו, לבית החולים שלנו, ואני מניחה גם בשאר בתי החולים, זה שאם פעילות הערב תרד, יהיה לחץ מטורף על פעילות הבוקר והאשפוז יתארך. אם אנחנו נאשפז, אם יש לנו מישהו שממתין שלושה ימים לפרוצדורה, שלושה ימי אשפוז, הוא ימתין חמישה ימים ושישה ימים.

גם בפן הכלכלי זה יהיה מן הסתם יקר יותר להחזיק את החולה בבית החולים, שלא נדבר בכלל על תמותה שתעלה, איכות הרפואה שתרד, והדבר בעיניי הכי חשוב זה זליגה של רופאים מצוינים לפרטי. אם אני מדברת על שוויון ומי שבכלל מגיע לבתי חולים, דיברו פה על האוכלוסייה של בתי החולים, זו השכבה החלשה שמגיעה אלינו.

אנחנו בכלל, וולפסון נחשבים בית חולים שהוא פריפריה חברתית. הקהל שלנו מאוד מאוד מבוגר, גם בתחום האף אוזן גרון וגם במכון הלב. אנחנו ניפגע מאוד מאוד מאוד חזק. אני מדברת על המטופלים, אני לא מדברת בכלל על הפן הכלכלי, זה ברור לכולם שהתמחורים היו לוקים ואנחנו לוקחים ומחזירים והולכים ומחזירים וזה חסר וזה חסר. בסוף נגיע לאמצע, אבל לא צריכים להגיע לאמצע, צריכים להגיע, בדיוק, לעלות.

תודה. רועי כפיר מהדסה, בבקשה.

שלום. העניין הוא כזה, אני חושב שהדיון הוא לא דיון של ועדת מחירים. ועדת מחירים, יש לה תפקיד והיא עושה אותו בפרוצדורה של ועדת המחירים וחשוב שהיא תעדכן מחירים. מחירים לא נכונים זה אומר מחירים יחסיים לא נכונים וזה אומר הקצאה לא טובה וזה בסוף גם אומר שהתקציב הקיים של סל הבריאות לא מנוצל ביעילות לאספקת שירותי בריאות וזה פוגע בחולים.

העניין הוא שבאופן שבו היום קבועה בעיקר חקיקת ההתחשבנות, לוועדת המחירים יש מעין מגע מידאס כזה, שכל דבר שהיא נוגעת פה הופך מזהב לקש, לפחם, איך שתרצו לקרוא לזה. ואילן סופר נגע בזה יפה, יש לזה כמה שכבות.

אחת, הדבר הזה נכנס לתוך המטחנה של חוק ההתחשבנות, כל דבר שוועדת המחירים קובעת את מחיר העלות שלו, אחר כך בחוק ההתחשבנות שמאושר פה בוועדה, נחתכים ממנו 20%, 45%, תלוי איך מסתכלים על זה.

וכדי להסביר את הדבר המשונה הזה, אחרי שוועדת הבריאות פה דרשה מהמשרדים, תראו איך מורידים 20%, תפתחו דו"ח כספי, תראו אם באמת יש את העודף הזה, אם זה 20% או 12% במחירים לעומת העלות. ואמרו עזבו, לא פותחים דו"ח כספי, נעשה עבודה יותר טובה, נעבור עשרות או מאות קודם, נתמחר מחדש, קבעו אפילו בהחלטת ממשלה יעד של 12% לוועדת המחירים להגיע להפחתות ואז לא נצטרך את היד שלכם בשביל להוריד את ה-20% האלה.

עברו שלוש שנים, עברו שלוש שנים והם השיגו אפס. הראיתי לכם את זה בנייר, פשוט אפס עגול. אפשר אפילו בהנחות מסוימות להגיע גם למינוס. פשוט אין את העודף הזה במחירים, לא בטוטאל. אני חושב שהוועדה הזאת לא צריכה לקחת אליה את הדיונים של ועדת המחירים, זה צריך להישאר בוועדת המחירים.

הוועדה הזאת, מה שהיא יכולה לעשות, והמפתח פה הוא אצל חברי הכנסת, זה להגיד, חברים יקרים, תפתחו דו"ח כספי. עברו שלוש שנים, אמרתם שאפשר לעשות משהו אחר מלבד לפתוח דו"ח כספי, הגיע הזמן לפתוח דו"ח כספי. אפילו עשינו את זה בשבילם, לראות אם יש 12%, 6% או פחות מזה, ובהתאם לזה, כשיגיעו לחקיקת להתחשבנות הבאה, תוכלו לדעת על מה אתם מצביעים. היום אתם מצביעים על עיוור ואתם יודעים שאתם מצביעים על עיוור, אתם גם התרעתם על העניין הזה.

ואותו דבר, וזה באמת משפט לסיום, אותו דבר גם נוגע לאותה אבן בניין, תקורה שאילן סופר הסביר קודם יפה. גם שם עושים דבר שהוא פשוט אסור לפי החוק. ה-20% האלה, אני מתקן את אילן, זה לא שהם אנכרוניסטים. אנכרוניסטי זה אומר פעם תמחרנו, עכשיו היו אילו שינויים וצריך אולי מתישהו להגיע לתמחר את זה מחדש. זה מעולם לא תומחר, מעולם לא הייתה עבודה כלכלית שישב איזשהו כלכלן באחד מהמשרדים, אוצר או בריאות, הסתכל על הנתונים ואמר זה כנראה 20%, מעולם לא. אני יודע איך הגיעו ל-20% הזה, אבל לא חשוב, לא דרך נתוני עלות.

ואנחנו כבר כמה שנים מבקשים מהוועדה, וספציפית מהייעוץ המשפטי של הוועדה, תגידו האם לפי חוק פיקוח מחירים אפשר קוד אחד להכניס לצו פיקוח מחירים שהוא לא מבוסס עלות. אני אומר לכם, אני קראתי את החוק, אני קראתי מתודולוגיה של 40 עמודים שיש באתר משרד האוצר, המתודולוגיה הרשמית של ועדות המחירים. חד משמעית, אם אני מתמצת לכם 40 עמודים, המחיר חייב להיות מבוסס נתוני עלות, אחרת אסור לקבוע מחיר בצו פיקוח מחירים.

והדבר הזה, סליחה שאני חובש את כובע המשפטן, אני לא משפטן, הדבר הזה, קודם כול צריך לקום הייעוץ המשפטי ולהגיד איך זה עובר, אני לא חושב שזה עובר. תודה.

תודה רבה רועי. לקחת את הנושא של הדיון הספציפי מאוד למעגל קצת יותר רחב ואני מסכים במאה אחוז שיש קשר ישיר ובסוף, כשאתה קובע עכשיו תמחור, אני אמרתי את זה גם בתחילת הדברים, אתה צריך להסתכל בראיית המקרו על כל כלכלת בית החולים כפי שהוא. והסימון הזה בהורדה פה עלול לפגוע בשאר התהליכים של בית החולים. אני שמח שהנחת את הדברים על השולחן ובטח הקופות ירצו להגיב על זה עוד רגע, אבל אנחנו נגיע לזה.

ערן הוך, בבקשה.

שלום, ערן הוך, מנהל המחלקה הכלכלית בשיבא תל השומר. קצר מאוד. משרד הבריאות עושה דבר מדהים, ובשנתיים האחרונות מודד אותנו במבחן תמיכה, כשהמשרד רוצה לדחוף אותנו, בתי החולים ליישם מדיניות זו או אחרת, הוא דוחף אותנו באמצעות מבחני תמיכה ומודלי תימרוץ.

והוא עושה דבר מדהים, אני לא אומר בציניות, והוא מודד אותנו על יעילות חדרי ניתוח. ואנחנו מתייחסים לדבר הזה בשיבא באמת בצורה מאוד מאוד משמעותית. אנחנו מנסים לייעל את חדרי הניתוח שלנו לאקסטרים. 100% תפוסה כל הזמן מניתוח לניתוח, ראש אחרי ראש, מתוך רצון לתת את השירות הכי טוב, הכי מהיר. וכשזה שחקן בסדר גודל של שיבא, זה גם מאוד משמעותי.

ואז מגיע תמחור כזה ומבלבל אותנו. מורידים את המחירים, לא נוכל להעסיק את הרופאים אחרי הצוהריים, לא נוכל לפתוח את חדרי הניתוח שלנו, ואז מה יקרה? התשתית הכל כך יקרה, אני לא צריך לספר לכם כמה יקרה תשתית של חדרי ניתוח בבית חולים ציבורי. ובשעות אחר הצוהריים, אותם חדרי ניתוח של שיבא, 15 חדרי ניתוח יעמדו בחלק מהזמן ריקים.

אז מה יותר חשוב? תגידו לנו, האם יעילות חדרי הניתוח, האם בכל זאת לעשות את התמחור? אנחנו מבקשים להמשיך לעבוד בצורה יעילה ולפתוח 24/7, לעשות את כל הניתוחים האפשריים. אל תעצרו אותנו מלתת את השירות הטוב ביותר לציבור. כל יתר ההערות, אני מחזק את מה שאמרו הדסה ואיכילוב ו-וולפסון, ואני מאחל בהצלחה.

תודה רבה. קופות חולים, כללית, בבקשה.

נתנאל אשרי מקופת חולים כללית. אולי נתחבר למה שאמר רועי קודם ונדבר על עבודת ועדת המחירים שאמרת שהיא לא צריכה להשתנות, ואני מסכים. כלומר, עבודת ועדת המחירים בהקשר הזה לא נראתה לנו שונה משום עבודה אחרת של ועדת המחירים והיא נעשתה באופן המקצועי והרוחבי שמשרד האוצר ומשרד הבריאות דיברו עליו קודם. ככה נעשים כל התמחורים וככה נעשה גם במקרה הזה.

כמובן שהיו לנו הערות והשגות פרטניות פה ושם וזה חלק מהתהליך כמו שהוא תמיד קורה, אבל באופן כללי, ככה נעשית העבודה, באותם כלים רוחביים, עם אותן תקורות, עם אותה הנחה, וזה לא ספציפי למקרה הזה. לא מצאנו שום דבר חריג בתהליך הזה.

מעבר לתהליכים טכניים?

וגם ברמת התמחור עצמו, שוב, מעבר לדברים שהם השוליים של הדברים, אנחנו רואים עין בעין.

היית פה בכל הדיון?

כן.

ואתה עדיין חושב שאפשר יהיה להפעיל עם אותו תהליך טכני או אפילו מהותי את הפעילות אחרי צוהריים בבתי החולים וכל הקשיים ששמענו פה מכולם?

אני חושב שיש קשיים שיכולים להישמע, ויכול להיות שחלק מהתמחורים עוד יהיו בעבודה, אבל באופן כללי, העמדה שלנו - - -

אני באופן אישי לא משיג על עצם העבודה, מה שנקרא השלבית, הטכנית. אני מדבר על המהות, וזה בעיקר מה שמעסיק אותי פה, בדיון הזה. אני מסכים שמדובר באנשים יקרים מאוד, גם משרד - - -

א', עוד אין החלטה, וב', מצאנו שהתמחורים עד כה היו בסוג של יתר, כן.

תודה. אוקיי, תודה רבה. קופת חולים מכבי.

עמיחי גלרנטר, מכבי. באמת אני מתחבר לדברים שנאמרו פה על ידי כללית. באמת העבודה של ועדת המחירים היא עבודה מקצועית, אנחנו משתפים פעולה באופן מלא עם הוועדה, כל דבר שצריך, שואלים אותנו, אנחנו מספקים נתונים אם צריך. חשוב מאוד שהעבודה תהיה מבוססת על נתונים, לא על מקרים אנקדוטליים, אלא באמת יש הרבה דאטה.

גם לוועדה יש עכשיו מערכת תשר שזו התקדמות ממה שהיה פעם, שזו מערכת שיש אותה למשרד הבריאות, שהיא שואבת נתונים מכל בתי החולים. הם רואים את הנתונים, הם רואים את הנתונים בצורה רחבה, לא על סמך עשרה ולא על סמך 20 ניתוחים, אלא ממוצעים על סמך אלפי ניתוחים, אלפי צנתורים, על סמך הדברים האלה חשוב לקבוע את הדברים.

אנחנו חושבים שבאמת יש מקום כמה שיותר להתבסס על נתונים בשביל להביא את כל התמחורים לצורה כמה שיותר מדויקת שתשקף את מערך התמריצים בצורה הכי טובה.

על פניו, לפי השיח שהתקיים פה היום בשעה וחצי האחרונות, נראה שהתהליכים שאותם מקדמים עלולים לפגוע מאוד מאוד, וכמובן שאני אדבר על זה גם בדברי הסיכום, בפעילות הניתוחית הקיימת היום. זאת אומרת, אפילו המצב של היום, כשאנחנו נמצאים במצב יחסית טוב, עלול להיפגע.

קודם כול, אני אומר שבאמת הדיון פה הוא איפה לשים את הכסף השולי. זאת אומרת, ברור שאם אתה מוריד עכשיו מתחום מסוים מאות מיליוני שקלים, זה יכול אולי להוריד, אבל אל תשכח שמתווספים בתחום אחר ושם זה ישפר.

אני חייב להגיד משהו. מערכת תשר לא נמצאת בשני שליש מבתי החולים. הנתונים שאתם מקבלים ממנה חלקיים ביותר ויכול להיות שהם הבסיס לעיוות. זה דבר אחד.

זה לא נכון, חייבת לתקן.

והדבר השני, אני רוצה לשאול את ידידי היקר ממכבי, אתם תוכלו לעשות ניתוחים במערכת אסותא שאתם עושים אותם ציבוריים עם טופס 17 במחירים המוצעים? אסותא לא יוכל להפעיל מערכת ניווט בניתוחי Fess. על מה אתה מדבר?

אסותא זה לא אני, אבל - - -

זה אתה, זה מכבי.

זו חברת בת. ואני לא אתייחס למחירים, אבל אני כן מאמין שהמחירים של משרד הבריאות הם מחירים משקפים בחלקם, יש חלק שאני חושב שהם משקפים.

בחלקם, על זה אנחנו מדברים.

לא, נכון, ואני הערתי, אני הערתי במסגרת ועדת המחירים. אני אומר, בסוף יש את עבודת הוועדה, אני, כמו כל שאר הקופות, מגיבים לוועדת המחירים.

ברור, ברור.

אי אפשר לתקן עוולה אחת על ידי יצירת עוולה אחרת, באמת.

טוב, תודה רבה. קופת חולים מאוחדת, שירי.

שירי שלום, קופת חולים מאוחדת. אני לא אחזור, רק אגיד שאכן העבודה נעשתה על פי המתודולוגיה הקבועה והמוכרת, לא שונה מפעמים קודמות. אנחנו מכירים תמחורים ביתר במערכת, עובדים על הטעויות במשותף, טעויות, תיקונים, מה שאנחנו חושבים שצריך לתקן. יש תמחורים שהם ביתר ואנחנו לא רואים שיש להם תיעדוף היום וכנראה לא יהיה להם תיעדוף מחר, אבל הכסף חוזר לבתי החולים במשחק סכום אפס, אי אפשר להסתכל על כל משק בנפרד.

בתי החולים הפריפריים, אין להם את כל השירותים שיש לבתי חולים גדולים. חלק מההכנסות שאתם מדברים עליהן שהן בעודף, לדוגמא נוירוכירורגיה ודברים כאלה לא נמצאים בעיקר בבתי החולים הכי חלשים שנמצאים בהיקף. והבסיס של ההשתכרות שלהם הוא על פעולות כמו אף אוזן גרון. קרדיולוגיה יש בכל מקום. תחתכו את זה, אתם פוגעים באוכלוסיות החלשות ביותר שנמצאות בפריפריה החברתית והפיזית של מדינת ישראל.

תודה. קופת חולים לאומית, בבקשה.

היי, נטע יונה מלאומית שירותי בריאות, תודה באמת על הזכות לדבר. אני מצטרפת לחבריי מקופות החולים, אבל הדיון הזה בעיניים שלי הוא קצת מטעה. כי שוב, חשוב לזכור את סכום האפס. שקל אחד לא יוצא מבתי החולים, כל הכסף חוזר לבתי החולים. בהעלאת מחירים של טיפולי נמרץ, שחלק מהמערכים האלה מבוססים עליהם, ובהפחתת ההנחה הרוחבית, שזה דווקא שופך את הכסף לתוך המערכת בצורה הרבה יותר רוחבית ונותן לפריפריאליים יותר.

מי מפחית את ההנחה? איפה?

זה כמה שאני יודעת. כל שקל שיש פה של הפחתה של תחום כזה או אחר, חוזר בסוף לבית החולים.

אני חייבת להגיב על זה. אני ישבתי על הסימולציות של ההנחות ושל כל הדברים.

רגע, גם לנו יש הערות, בסדר, יש תיקונים שצריך לעשות.

אין שום סימולציה שמראה פלוס לבית החולים.

רגע, את מסתכלת על וולפסון מהמקום שלך, אני מדברת על כלל בתי החולים.

מה זה מהמקום שלי? אני עובדת בוולפסון.

אני מסתכלת על כלל בתי החולים, כלל בתי החולים, לא וולפסון, כולם גם יחד. שקל אחד לא יוצא מבתי החולים כולם גם יחד.

- - - של 44 מיליון שקל, מענישים אותנו, אתם מציעים להגדיל את הגירעון, אני לא יודע לאן זה יביא. אולי מישהו רוצה לסגור את בית החולים וולפסון, אני לא יודע. אולי משרד הבריאות, לא יודע.

כמי שאחראית על בריאות החולים שמבוטחים בלאומית, זו שעוריה שאת מדברת במונחי סכום אפס.

אני אסביר לך למה. זו שערוריה. זה שהמאזן של שיבא ישאר אפס, אבל את כחולת לב תיפגעי, אז חולה אחר ששם יהיה פלוס ירוויח והחולה אחר יפגע. כמו שאמר, עוולה לא מתקנים ביצירת עוולה אחרת.

פרופ' שגב, אני מבקש ממך.

חבר'ה, פגיעה קשה באוכלוסיית חולי הלב, פגיעה קשה.

אני עשיתי את החישובים האלה, זה לא אפס.

רגע, פרופ' שגב, קודם כול, אומר לך שמותר לה להביע את דעתה. אנחנו שמענו נתונים אחרים מכלכלני בתי החולים שישבו פה וגם בזום, הסבירו שזה בסוף לא סכום אפס ובסוף יש לנו כאן גרעונות ודברים נוספים שמתווספים פה כמו למשל, הזכיר פה על תקורות והזכירו על כל הפחת ודברים אחרים שלא באים לביטוי.

זה נכון, התמחור הפרטני. אני אומרת, אני שמעתי את מה שנאמר פה, ברמת התמחור הפרטני יכול להיות שיש סטיות כאלה או אחרות. כשמסתכלים מקרו על המערכת, כלל בתי החולים, כולם גם יחד, הכסף חוזר למערכת.

הכסף לא חוזר למערכת.

אבל אם אנשים שעוברים התקפי לב לא עוברים צנתור בזמן והצנתור שלהם נדחה.

יש לי שאלה. מי יפגע מהתמחור, אנחנו יודעים. מי יזכה מזה? מי יהנה מזה? התשובה מאוד ברורה.

קופות החולים.

אנחנו, אין לנו שום עניין תקציבי בזה. אין לנו עניין תקציבי ואני אומר את זה לפרוטוקול, אין לנו עניין תקציבי בתמחורים האלה.

רבותיי, אנחנו גם ככה בעשר דקות מעבר לזמן. משרד הבריאות ומשרד האוצר, בבקשה, מי מגיבה? מי מתחילה? בבקשה.

ראשית אני אגיד, כך נראה כל דיון תת וועדה שני שאנחנו מקיימים. טוב שכך נראה, טוב שיש לנו במערכת את כל הקולות, ואנחנו באמת מתחילים את הדיונים בווליומים גבוהים, אבל אחרי זה אנחנו יושבים בצורה יותר פרטנית, קוראים את הדברים המקצועיים שכותבים לנו וככה מתקדמים להבנות ובאמת לפעולות יותר מאוזנות.

אני אגיד ואתחבר למה שכרגע דובר פה. טרמינולוגיית הקיצוצים היא מטעה ובלשון המעטה היא מטעה, אני אנסה לעשות סדר. הוועדה מתקנת מחירים שאינם נכונים, והמחירים הלא נכונים גורמים להקצאה מעוותת בשירותים ולכן זה קודם כול תפקידה של הוועדה. היא גם מעלה מחירים, והוזכר פה טיפול נמרץ, היא גם מורידה מחירים במקרים שבהם יש אינדיקציות שהמחירים ביתר, ובמקרה של המערך הקרדיולוגי, אנחנו יודעים שיש הרבה הנחות תעריף שניתנות מעבר להנחות שמחויבות על פי חוק. כלומר, יש אינדיקציות שהמחירים שם ביתר, ופנו אלינו גופים בבקשה לתמחר את זה כי הייתה אינדיקציה שזה ביתר. כלומר, הוועדה בסופו של דבר, עובדת במשך חודשים ארוכים, עושה תמחור מלמטה, כדי להגיע למחיר הנכון. זה קודם כול.

אין פה עניין של קיצוצים, ואת הדבר הזה המשרדים בוחנים. ברור לנו שמערך האשפוז וקופות החולים הם גופים ציבוריים, הם גופים חשובים, אי אפשר להסתכן בכך שיהיה מהלך שהוא לא מאוזן ושפוגע בתקציב של אחד מהם, ולכן כל המהלכים נבחנים בראי התקציב גם. המשרדים בודקים אותם ואנחנו יכולים לומר שהתחשיבים שלנו, ושוב, הזמנתי קודם ונשב שוב פעם עם התחשיבים שעשו פה ברמת בתי החולים, נבחן את הדבר הזה. אנחנו לא רואים פגיעה תקציבית כתוצאה מכלל המהלכים המתוכננים וצפויים לשנת 2025, ואנחנו עומדים מאחורי זה.

זה נכון שאנחנו מסתכלים ברמת משק האשפוז, ויכול להיות שלבית חולים אחד או בית חולים אחר יש תמהיל קצת שונה ואנחנו נצלול גם לגופן של הסוגיות ונברר איך אפשר לתת להן מענה. אבל ברמת מערך האשפוז מול מערך קופות החולים, אין פגיעה תקציבית במערך האשפוז, אין חיסכון תקציבי בקופות החולים, ובטח שאין חיסכון תקציבי באוצר המדינה. כן צריך להגיד את הדברים האלה על השולחן.

לעניין ההנחה מהשקל הראשון שעלתה כאן, המשרדים באמת פועלים בהתאם לאותה החלטת ממשלה שהוזכרה כאן לצמצום של ההנחה. הצמצום של ההנחה, עד כה הצלחנו לצמצם 1.38%. אני אמרתי את זה גם בדיון הקודם שהיה פה, אנחנו לא שבעי רצון מקצב ההתקדמות, חלק מהקצב המתון הזה נובע מזה שתהליך התמחור הוא באמת מאוד סיזיפי. על הצנתורים, אמרתם פה, אנחנו עובדים חודשים רבים.

או לחלופין, שההנחה הזאת לא נכונה, זו גם אפשרות, לא?

תהליך התמחור לוקח הרבה זמן. אנחנו באמת עובדים, לא סתם אנחנו אומרים את זה כאן, אנחנו באמת יושבים שעות רבות. מאחורי כל תמחור כזה יש מאות שעות עבודה של כל הגורמים פה בחדר ויותר מהן שעובדים כדי לייצר את התמחור הנכון והמדויק ביותר. ולכן הדבר הזה לא קורה בקצב כמו שרצינו, ועדיין אנחנו רואים וצופים שבשנה הבאה תהיה עוד הפחתה מעבר בהנחה, והדבר הזה חשוב לנו ובאמת מתועדף ואנחנו עובדים בו. אלה הדברים.

לעניין הערות קונקרטיות לגופו של תמחור, שוב, נשמח לשבת, לדבר בצורה יותר פרטנית. המתודולוגיה והנושאים שהוזכרו כאן, אבני בניין, פחת, הם חלק ממתודולוגיה רוחבית ולא קשורים רק לגופו של צנתור כזה או אחר, זו מתודולוגיה רוחבית.

אבל זה חייב להילקח בחשבון.

הוועדה בוחנת אותם מעת לעת ובאופן שוטף, אבל זה אכן לא נוגע לגופו של תמחור כזה או קוד כזה, אנחנו עושים את זה בצורה רוחבית כדי, שוב, לאפשר לנו גם לעבוד ולהתקדם ולתמחר ולא לבחון לכל תמחור מה התקורה הספציפית או מה הפחת הספציפי לכל תמחור.

תודה, גאיה. אורלי, את רוצה לסכם את הדברים בהתאם לדברים ששמענו כאן בדיון הזה.

חברתי פה סיכמה את זה בצורה מאוד מאוד טובה, אני אחזור רק ואומר שוב, אין כאן שום החלטה מודעת מראש לקצץ, שקל לא יורד ממשק בתי החולים. הוועדה מתמחרת במטרה אחת, שהמחיר יהיה שווה לעלות כדי שזמינות השירותים תהיה אך ורק בהתאם לשיקולים קליניים ולא בהתאם לשיקולים כלכליים. מתוך רצון לדייק בתמחור, אנחנו שקופים בתהליכים שלנו, אנחנו יושבים עם כל מי שרוצה לשבת איתנו, אנחנו מוכנים לקבל כל הערה ולשקול אותה כשאנחנו מסתכלים בתמונה רוחבית על כלל הערות וצריכים לראות בסוף את כל המשק ולדייק ככל הניתן. שני התמחורים הללו בתהליך, אנחנו עדיין לא - - -

אני כבר מבקש בדברי הסיכום שלי, השיח, לא ברמת שימוע, ממש שיח בונה, עבודה.

עבודת מטה, נוסעים לשיבא, נוסעים לאן שצריך, לראות ניתוחים.

האם המשרד עשה איזושהי עבודת מחקר לבדוק מה תהיה ההשפעה ארוכת הטווח לגבי כל מקצוע ומקצוע והבריאות של הציבור בהקשר לשינוי בתעריפים של המחירים? אתם מסתכלים על משחק סכום אפס, זה שחסר בטיפול נמרץ, זה לא אומר שצריך להפחית בקרדיולוגיה ולהגדיל את התמותה שם.

אני מתנצל, אנחנו כבר ברבע שעה מעבר לזמן. חבר הכנסת ואטורי ואז אני עובר לסיכום הדיון, סליחה.

אני פשוט רצתי בין שתי ישיבות, אחת הייתי בכספים, גם שם זה משרד האוצר, אני לא יודע איפה אתם יותר חזקים.

בכל מקרה, הציבור משלם דמי בריאות, כן? אנחנו לא בוחרים כמה לשלם, הציבור צריך לקבל השירות הכי טוב שיכול להיות. לא יכול להיות שהשירות ירד, לא יכול להיות שמכל מיני חישובים, פחות 100 שקלים לחסוך, אתם רוצים לחסוך עוד 100 שקלים? אנשים מתים בגלל הדברים האלה. אני אחד שעבר כמה פרוצדורות לא פשוטות ואני מבין את זה. אם אתה מגיע למקום ואתה מחכה בתור חצי שנה, אנשים יכולים למות מההמתנה הזאת.

עכשיו, לא יכולות להיות התחשבנויות, כן? מתאים לנו הכי נמוך, לא. הציבור לא בחר כמה לשלם. הציבור, אנחנו כפינו עליו. אני אומר אנחנו, זו הכנסת בחוקים שלנו. דמי בריאות משולמים לא על ידי זה שהוא בחר. עסקה שאתה הולך לחנות, אתה קונה שקית חלב או בקבוק חלב, אתה יודע כמה אתה משלם, אתה יכול לבחור לא לשלם. פה לא, קבענו כמה משלמים. אנחנו, חברי הכנסת וועדת הבריאות צריכים לדאוג לזה שהציבור יקבל את השירות הכי טוב שיש ושהמדינה תשלם כמה שיותר אפילו.

ניסים, תעשה לי טובה, תשמור על הלב שלך.

הלב שלי בסדר. עשיתי בדיקה אתמול, הכול בסדר, בדיקות תקופתיות. יש פה מספיק אנשי רפואה, לא? ואני סומך עליהם ואני חושב שמגיע להם, מגיע להם את ההכי טוב שיש, בעיקר בפריפריה שאני בא משם, מרמת הגולן.

אתה יודע, החבר דיבר על זה שבפריפריה, נכון, בפריפריה אתה יכול לפעמים לחכות, בשינוי קטן של התשלומים לבתי החולים, בשינוי קטן כזה, אתה יכול לחכות חצי שנה. אני סבלתי תקופות כי לא יכלו לקבל.

ניסים, שתהיה לך רק בריאות, אני עובר לסיכום הישיבה. ממש סליחה, אני חייב לעבור כי הדיון הבא מתחיל מיד.

תודה רבה, סיימתי.

קודם כול, הוועדה מודה ליוזמות ויוזמי הדיון הסופר חשוב הזה, כמובן לכל המשתתפים החשובים שנמצאים כאן איתנו בחדר. הוועדה סבורה שתמחור פרוצדורות רפואיות צריך להביא בראש ובראשונה לחיזוק המערכת הציבורית וכמובן מניעה של זליגה של מטופלים למערכת הפרטית, קל וחומר חיזוק הרפואה הציבורית בפריפריה, כפי שהזכירו גם חבריי ולקיצור תורים לפרוצדורות אלה.

הוועדה התרשמה שיש חילוקי דעות לגבי ההשפעות שישנן בשינויים בתמחורים על התחומים המתומחרים, כפי שנאמר לגבי הניתוחים הבריאטריים, וכן על משקי בתי החולים כפי שנאמר לגבי התקורות וכולי.

לאור זאת, הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות להעביר לוועדה נתונים לגבי השינויים בתמחורים שנעשו בפרוצדורות בחמש השנים האחרונות לצד התמחור שחלו באותם התחומים, השפעה על מספר הפרוצדורות ברפואה הציבורית לעומת הפרטית, השפעה על כוח אדם, זמני המתנה לפרוצדורה, פעילות חדרי הניתוח בשעות אחר הצוהריים והשפעות על מאזני בתי החולים וכיוצא בזה.

הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות ומשרד האוצר לקיים שיח פתוח עם האיגודים המקצועיים נוכח החששות הכנים שעלו בדיון היום לעתיד הרפואה הציבורית ולמקצועות הרפואה. הוועדה מבקשת לקבל את הנתונים ממשרד הבריאות ומשרד האוצר בתוך חודש.

אני אומר לכם, המכובדים שיושבים כאן סביב השולחן, אני זמין עבורכם בעניין הזה. כמובן שאני לא מתערב לוועדה, אני כן אשמח להציף את הדברים יחד עם חבריי לגורמי המקצוע במשרדים. מודה לכולם על הישיבה הזו, עד לכאן, הישיבה הזאת נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:48.