פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



43
ועדת הבריאות
13/10/2024


מושב שני



פרוטוקול מס' 252
מישיבת ועדת הבריאות
יום שני, כ"ז באלול התשפ"ד (30 בספטמבר 2024), שעה 14:13

השלכות יישום הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש והחלופות הנבחנות לשינויו

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר
מיכל מרים וולדיגר
ירון לוי
טטיאנה מזרסקי
קטי קטרין שטרית
אושר שקלים

חיים הופרט - סמנכ"ל תכנון תקצוב ותמחור, משרד הבריאות

טל אמתי נשרי - סגנית ליועצת המשפטית, משרד הבריאות

יוסי נוה - כלכלן, משרד הבריאות

טופז שאשא ברין - מנהלת תחום תמחור בחטיבת בתיה"ח הממשלתיים, משרד הבריאות

אלי לוי - סמנכ"ל כלכלה ופיתוח בפועל, חטיבת בתי"ח, משרד הבריאות

אילה גולדפרב - רפרנטית תחום תמחור, משרד הבריאות

זיו רייכרט - רפרנט תחום תמחור, משרד הבריאות

דניאל תור - רפרנט בריאות אגף השכר, משרד האוצר

גאיה עפר - רפרנטית בריאות באג"ת, משרד האוצר

אבישג אורנשטיין - ראש תחום מחירים והתחשבנות, שירותי בריאות כללית

רקפת לוי - ראש אגף חשבונאות ומימון, שירותי בריאות כללית

רוני חיות - ממונה קשרי ממשל תוכן, מכבי שירותי בריאות

תמר קלינבסקי - מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות

עמיחי גלרנטר - סגן מנהל מערך רכש, שירותים רפואיים, מכבי שירותי בריאות

חן לוי - מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת

שירי שלום - מנהלת אגף רכש שירותים רפואיים, קופת חולים מאוחדת

נטע יונה - מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות

הלל כהן - מנהל מחלקת רכש בתי חולים, לאומית שירותי בריאות

רועי כפיר - מנהל תחום כלכלה והסכמים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה

איילת עזריאל - מנהלת מערך הכספים, בית חולים ברזילי

יצחק וייס - מנהל כספים בית החולים לניאדו

רבקה שלזינגר - ראש מינהל כלכלת בריאות, מרכז רפואי מעיני הישועה

במבי אריאלה צורי - יועצת, ארגון הרופאים עובדי המדינה

זאב פלדמן - יו"ר אר"מ, ארגון הרופאים עובדי המדינה

סיגל מושאיוף - ארגון הרופאים העצמאיים

שלי לוי - ראש צוות בכירה, מרכז המחקר והמידע של הכנסת

סטפן קליינמן - מנכ"ל, עמותת משפחות בריאות הנפש

אגמית גלב - ראש תחום בריאות הנפש, אימהות בחזית

אסתר קרמר - חברת ועד מנהל, עמותת לשמה

שי מוסקוביץ - פורום הגבורה

גלעד בודנהיימר - ראש מערך בריאות הנפש, משרד הבריאות

נריה שטאובר - משרד הבריאות


חן מאטיס – ארגון נובמבר

נעה בן שבת

מיכל דיבנר כרמל

אליחי כנפו


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.


השלכות יישום הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש והחלופות הנבחנות לשינויו

שלום לכולם, אני מחדש את דיון הוועדה. נעסוק בהשלכות יישום הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש והחלופות הנבחנות לשינויו. למעשה, על פי הודעת המדינה, צו ההתחשבנות שנהוג היה עד היום, שיפוג תוקפו בסוף השנה, בכוונת המדינה לא לאשר אותו, אלא להוציא תזכיר חדש בנוגע להתחשבנות. נבקש בדיון הזה להבין כיצד עבדה ההתחשבנות עד עכשיו, מה הבעיות שגרמו למדינה לחשוב שצריך לשנות את צורת ההתחשבנות, וכיצד בכוונתם, למעשה, להתחשבן מכאן ואילך. אבקש ממשרד הבריאות להציג לפנינו כרגע את ההתחשבנות כפי שהייתה עד עכשיו ומה הכוונות להמשך, בבקשה.

אני כלכלן במשרד הבריאות מאגף התקציבים.

אני מבין שאגף בריאות הנפש לא נוכח פה?

הם עובדים על התזכיר.

מה זה קשור? למה הם לא נמצאים?

יוסי, אני מתנצל. נמצא אתנו שי מוסקוביץ מפורום הגבורה. בבקשה.

שלום לכולם, סליחה שקטעתי אותך. אני נציג פורום הגבורה פה היום. לחמתי בתחילת המלחמה, בשמחת תורה, בקיבוץ בארי, המ"פ והמ"מ שלי נפלו לידי. עברה שנה לא פשוטה בכלל של הרבה התמודדות וכאב. אני חושב שההתמודדות הכי טובה עם טראומה היא לקום, להתעורר ולפעול על אוטומט. בהנחיות הצה"ליות אתה פועל פעולה, מיד אחר כך הטראומה נשכחת. אני חושב שהעם שלנו עשה את זה בגבורה גדולה; הוא קם מתוך העפר כפשוטו – אנשים שנשרפו חיים, הקולות עדיין יושבים בראש; ובאמת מתוך כאב גדול הוא קם, נלחם ופעל בכל מאודו. אנחנו רוצים שהדבר הזה יימשך. רוצים שגם עכשיו – בלבנון – בחזית החדשה שנפתחה – עם עוצמות גדולות ותעצומות נפש גדולות – אחרי שלושה סבבי מילואים ואחרי הקורבנות הכל-כך גדולים.

רק אתמול חבר טוב שלי נפל – איתי פוגל, השם ייקום דמו.

השם ייקום דמו.

חבר קרוב היה. צוואת הנופלים – אי-אפשר לקרוא להם נופלים, אלא מתעלים למעלה, היא לא להמשיך בדשדוש, אלא להמשיך בכל הכוח. אנחנו שמחים לראות שממשיכים ועושים. שלא יגידו לנו שהעם חלש, רפה ששבע ממלחמות. אלא אני אומר לכם, אני מסתובב בארץ בין האנשים, שומע את הקולות מטעם הפורום, כי אנחנו עושים ערבי גבורה בהרבה מקומות עם הסיפורים שלנו, ושומעים את העוצמות של העם הזה. העם רוצה ניצחון והכרעה.

בכל טראומה שעובר אדם, כמובן שאחרי הפעולה שעושים, צריך לעשות הכלה וטיפול המשך. בהתמודדות האישית שלי מול המערכת אתה מרגיש קצת אטימות. כלומר, מערכות בריאות הנפש, לכן חשוב היה לי להגיע לכאן היום, בדגש על הצבא, אני יודע שזה קצת פחות קשור אליכם, אבל בתיאום בין הגופים, הן מערכות מנוונות מאוד שצריכות לעבור שיפורים. אני יודע שהן עוברות כל הזמן שיפורים ותהליכים, אבל הקשב הוא מאוד מוגבל. היה הרבה עומס על המערכת, אבל זה מצא את המדינה במערומיה – המלחמה שתפסה אותנו, כי כולנו בטראומה – מדינה שלמה בטראומה.

עם כל הרוח, עדיין יש כאב שנמצא. אני רואה אנשים מסתובבים סהרוריים. יש לי חבר – לירן מזרחי, מהפורום, שהתאבד. גם המ"מ שלי אישית התאבד בעזה מתוך כל הכאב. הם לא ידעו להכיל את הסיטואציה. זה פשוט קרה ביום בהיר אחד, ואנחנו היינו בשוק. כי אין מספיק ליווי. אמנם עושים עיבודים לפני כל פעם שיוצאים, אבל קשה מאוד להכיל את הדברים, בעיקר אחרי שהיית ארבעה חודשים או יותר בשדה הקרב. אנשים שהיו בשדה הקרב שנה שלמה וחוזרים לחיים רגילים או המשפחות השכולות שאיבדו את היקר להן מכל. בשמם, ומתוך כאב אישי של התמודדות יומיומית, שיהיה יותר קשב ללוחמים ולמשפחות. באמת, להיות שם יותר, כי המערכת היא בירוקרטית ומסובכת, ועד שהכול קורה. אלה דברים קריטיים שעלולים לעלות בעוד חיי אדם. שלא נדע ושיהיו בשורות טובות.

שי, קודם כול אנחנו מצדיעים לך, כל היושבים פה בחדר, על ההקרבה הזאת. זו הקרבה אין סופית עבור הגנת העם והמולדת. קבל מאיתנו קודם כול, את החיבוק הגדול הזה.

כמובן שנושא בריאות הנפש מעסיק את הוועדה. כפי שהיטבת להגדיר, המדינה בטראומה. יש הרבה מאוד צרכים. המדינה מבינה היטב את המצב שבו אנחנו נמצאים. אני חושב שאין ניסיון קודם כזה באף מדינה באופן יחסי לכמות הנופלים והמראות המזעזעים שנחשפו אליהם כל אזרחי המדינה. לכן המדינה רואה בנושא בריאות הנפש את אחד הנושאים המרכזיים ביותר בתקופה הזו. לצורך כך הושקעו משאבים גדולים, חלקם עברו פה בוועדה. אנחנו, כפי שאתה רואה, לא מניחים לנושא בשום פנים, בהחלט בחלק שקשור לאגף השיקום במשרד הביטחון. בוועדות אחרות – בוועדת הרווחה, בה אני גם כן חבר, אנחנו עסוקים גם הרבה מאוד בעניין הזה. אני מודה לך שהעלית את הסוגיה הזו. בהחלט נדרשת תשומת לב מיוחדת לכל חייל בסדיר או במילואים.

רק אומר, שאולי לא שומעים הרבה את הקולות האלה, כי הרבה מאוד אנשים מתביישים לבוא ולהגיד את זה. הרבה חברים שלי חווים את זה באופן יומיומי, אבל אין להם מספיק כוח לבוא ולהגיד את זה בפני האנשים הנכונים או במקומות הנכונים, כי זה נושא מאוד אינטימי ואישי. לא שומעים את הקול הזה מספיק. יכול להיות שהוא בסדר, אבל הוא מתבייש. אנשים מתביישים לבוא ולהגיד.

לכן יישר כוח שאתה מעלה את זה שוב. אני חושב שאנחנו חברי הכנסת כאן, מודעים ושומעים את הקולות – גם ברמה האישית וגם בדיונים הפומביים ובהחלט מחזקים. וכאן המקום שלנו לבוא ולומר שאנחנו נמצאים ושואפים לכך שכל מי שזקוק יקבל את הטיפול באופן מידי, ובפרט החיילים שאנחנו חייבים להם כל-כך הרבה. תודה רבה על העלאת הדברים.

תודה רבה.

כאחת שמלווה את התחום כבר כמעט 20 שנה, קודם כול הצבא עשה שינויים מרחיקי לכת. תמיד צריך יותר, זה לא מספיק. אבל עדיין, גם במלחמה הנוכחית, כמות הקב"נים שהיו בשטח והטיפול שניתן בשטח – אני שומעת הרבה פידבקים חיוביים מאוד לנגישות שיש לחיילים בשטח. גם בתוכניות אחר כך – גם במילואים וגם לחיילים שהשתחררו. כן פנו למשרד הביטחון, וביקשו להכיר בהם כנכים או עם קשיים נפשיים שונים. יש להם רשת רחבה מאוד של שירותים, מגוון לא קטן בכלל. הלוואי שבאזרחות היה את המגוון הגדול הזה. צריך לשפר ולתקן כל הזמן, אבל זה נמצא באחד המקומות החשובים ביותר ותשומת הלב והתקציבים מוקדשים לזה. בהחלט תודה על מה שעשית, ושלא תזדקקו, אבל אם צריך, אז זה נמצא שם.

בהחלט תודה רבה. יוסי נווה, אנחנו חוזרים אליך.

אפתח במצב הנוכחי של ההתחשבנות שקיימת היום בתוך חלק מהקאפ הכללי, אמשיך לתהליך שעברנו פה.

רק אשאל: למה אין נציג למשרד הבריאות מתחום בריאות הנפש?

כמובן שכל מה שאמרנו זה על דעתו ועשינו קודם ישיבות מקדימות. הם מתעסקים בסוגיות האלה ממש ברגעים האלה. אנחנו מקווים שזה באמת יבוא לוועדה רק כשהנושא ממש יבשיל ואפשר יהיה להציג את כל הדברים כמו שצריך.

אבל הדיון היום הוא על העבר, לא על העתיד. בכל זאת היה צריך להיות פה מישהו שיסביר לנו, גם ברמה הקלינית-מקצועית מה לא היה בסדר, ולא ברמה התקציבית בעיקר, כי אתה כלכלן. התקציב חשוב באמת, אבל אנחנו בוועדת בריאות, ולכן חשוב מאוד כמה הצליח הנושא הקליני בשיטה שאתם רוצים לשנות ולמה הוא לא הצליח. לכן היה חשוב שיהיו פה חברה מקצועיים בתחום הקליני.

אין כאן רק הסתכלות כלכלית, יש הרבה היבטים שאנחנו רוצים לראות אותם כחברי כנסת שיושבים בוועדה מכובדת מאוד שיש לה לא מעט הישגים. אני חושב שזה לא רציני לנהל דיון אם אין את הגורם המקצועי שיכול לפרוש לפנינו את הדילמות הכלכליות לצד האנושיות. מה גרם לך לחשוב מבחינה כלכלית לעשות את השינויים האלה? יש לנו נעלם.

בסדר.

אני אומר שלא מקובל עליי שאנחנו מזמינים לפה נציגים ממשרדים, והם בוחרים שלא להגיע. בכל מקרה תזכיר החוק שתציג אותו או חלקים ממנו בהמשך, נבקש שיגיע לכאן לוועדה, וכמובן שנדון בו לפרטי פרטים בהמשך. בבקשה, יוסי.

היום מנגנון ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים, נמצא תחת מה שנקרא הקאפ הכללי. יש תקרה שמבוססת על תשתיות של מיטות, ומעבר לתקרה מסוימת יש הנחה של 60% על כל יום אשפוז שיש בו חריגה מהתקרה של קופת החולים.

כמה מוצו לפני ההנחה במסגרות הקיימות היום? בכמה מיטות מדובר?

נגיד מספר מדויק.

הנתון שמופיע לנו הוא 3,560.

כן. כמובן שזה משתנה על פי תוכנית המיטות וכדומה.

כמה מזה מוצה עד תקרת ההנחה?

ממה שידוע לנו ממירב הנתונים, רובם לא מוצו, אבל זה בגלל שונות שקיימת במערכת בעקבות הקורונה. זאת אומרת שיש שונות גבוהה גם לפני וגם אחרי הקורונה. אפשר לדבר על המטרה של המחשבה שלנו עכשיו – של הקאפ הנוכחי, וזה יסביר איך אנחנו מסתכלים גם על נתוני העבר בנושא הזה. אמשיך בזה, ואז נחזור לשאלה שלך.

בבקשה.

יש מה שקיים היום בקאפ הכללי.

אתה אומר שבקאפ הנוכחי בתי החולים הפסיכיאטריים לא הגיעו עד למקסימום, נכון?

כן, זה מה שהוא אמר.

אלה חלק מהסיבות שאתם רוצים לשנות את המצב?

לא מדויק. זו לא הסיבה המרכזית שאנחנו רוצים. הסיבה המרכזית שאנחנו בוחנים, זה גם מה שעלה בדוח ועדת מלמד. כשאנחנו מדברים על מודל כלכלי המותאם למשק הפסיכיאטרי, זה ניתוק מסוים בין ימי האשפוז הקיימים במערכת וההכנסות של מערכת. האם זה אומר שאנחנו רוצים או לא רוצים שיגיעו לתקרה? זו לא האמירה שלנו, אלא שיהיה ניתוק בין הגורם הכלכלי לצורך הקליני.

אבל למה יש בעיה אם לא הגיעו לתקרה? למה צריך לשנות משהו במודל?

כי נכנסו לתמונה גם מסגרות נוספות, כמו אשפוז חלופי ובית מאזן.

זה לא קשור.

אבל יש גם בתי חולים שהכניסו מסגרות החלטה, ויש גם מסגרות נפרדות לגמרי.

זה לא קשור לקאפ.

יכול להיות שלא הגיעו לתקרה כי יש אשפוז חלופי, אבל בכל זאת, אלה ההוצאות של קופות החולים.

זה לא שם.

אלה ההוצאות של הקופות.

הנקודה היא שוועדת מלמד שקמה בנושא הזה, דיברה על הניתוק הזה כתמריץ כלכלי טוב.

למה צריך תמריץ אם לא הגיעו לתקרה? בוא נתחיל בנתונים: כמה בתי חולים הגיעו לתקרה של ההנחה וכמה לא?

יש לנו נתונים חלקיים, אנחנו מדברים על בערך 20%-30% שהגיעו לתקרה.

למה אני צריך תמריץ?

התשובה היא שבמצב הנוכחי אנחנו לא יודעים מה זה ייצור, גם מבחינת העבר עצמו אנו לא יודעים מה זה ייצור, ויש אכן תלונות על צפיפות גדולה מאוד.

מה התמריץ? מה לא היה טוב ואתם רוצים לשנות?

אנחנו לא רוצים שהתמריץ יהיה הכלכלי, בעיקר בגלל התקופה הנוכחית, בה אנחנו רואים את המלחמה והקורונה, והדברים מגיעים לפתחנו. אנחנו רוצים שיהיה ניתוק בין הגורם הכלכלי לקליני.

כן, אבל מתי אתה אומר לי שיש בעיה? אם קופות או בתי חולים מגיעים לתקרה, ואומרים: מכאן ואילך אני נותן שירות במחיר מופחת, לא שווה לי, אז נכנס לפה אינטרס כלכלי. אבל כשלא הגיעו לתקרה, מה האינטרס הכלכלי שיכול להשפיע על ההחלטה?

כשאתה מדבר על תמריץ, את מי אתה רוצה לתמרץ?

שאלת שאלה טובה.

אנחנו עדיין חושבים שתמריץ כלכל יכול להיות פה, אנחנו עדיין חושבים שהוא אפשרי.

מי אמור לקבל תמריץ?

מבחינת הגעה לתקרה, בסדר?

שקופות החולים יאשפזו כמו בתי החולים?

הרי איך עובד המנגנון היום? בכל יום אשפוז יש כסף שמועבר מקופת החולים לבית החולים. יכולה להיות נקודה מסוימת, שבה בשנה מסוימת, בגלל הקורונה למשל, לא הגיעו לתקרה. זה לא אומר, בטח בגלל המלחמה וכו', שלא יגיעו לתקרה, אנחנו רוצים לנתק את זה.

תן לי רגע לפרשן אותך, אם אני מבין נכון. אתה אומר: אנחנו צופים שייכנסו הרבה מאוד מאושפזים לבתי החולים, ממילא יופעל שיקול כלכלי או לא על ידי קופות החולים, ואנחנו רוצים למנוע את זה? אתה מדבר על צפי?

כן. אני מדבר באופן כללי על זה שיש כשל חזק.

זה מה שהם רוצים, לבטל את הקאפ.

אנחנו רוצים לעשות את הניתוק הזה. קשה לנו לחזות בדיוק את המגמה הנקודתית שלנו לגבי האשפוז עצמו. אנחנו מקווים מאוד שהרצף הטיפולי ודברים נוספים שנכנסים לבריאות הנפש ישפיעו על כל המערכת, אבל אנחנו רוצים באופן נקודתי שהמקום האשפוזי שנמצא כיום בין קופות החולים לבתי החולים יהיה מנותק מההיבטים הכלכליים של האירוע.

אני לא מצליח להבין, אשמח אם תסבירו.

אני מאגף תקציבים, משרד הבריאות. אגיד שכן הוצאנו דוח של ועדת מלמד שמסביר מעבר, אבל עלה פה שיש עולם שלם של חלופות אשפוזיות, שאנחנו מאוד מעוניינים שיתפתח, במקביל למה שקורה באשפוז. מפת התמריצים של בית חולים, להבנתנו והבנת הקופות, צריכה להיות נקייה לחלוטין משיקולים קליניים. ההחלטה אם משאירים מאושפז לעוד יום אשפוז ואם האשפוז שלו בר מניעה, זאת אומרת אם אני יכול להעביר את האשפוז שלו לחלופה אשפוזית, צריכה להיות נקייה לחלוטין משיקולים כלכליים. כי כרגע הוא מקבל כסף נוסף על כל יום אשפוז. בטח בהינתן שהוא לא הגיעה לתקרה שלו, זאת אומרת שאין לו הנחה, בית החולים הולך להרוויח על כל יום אשפוז.

אתה אומר הפוך.

אני רוצה לנטרל את זה, ההחלטה של הרופא צריכה להיות משיקולים קליניים לחלוטין. זה דווקא הכי רלוונטי בין הרצפה לתקרה.

זאת אומרת שהתמרוץ כיום הוא להשאיר את המטופל בבית החולים, ולא למצוא לו תרופה.

אגיד שני דברים: קודם כול, רופא הוא רופא, וההחלטות שלו, להבנתי, קליניות לחלוטין. עם זאת, אני כרגע, כרגולטור, מייצר לו תמריץ כלכלי בנוסף לשיקולים הקליניים. אני רוצה לנקות את זה לגמרי משיקולים כלכליים.

זה ברור לכם?

זה מה שפורסם בוועדת מלמד.

זאת אומרת שעד היום בתי החולים הפסיכיאטריים אישרו עוד כמה ימים על הדרך?

לא, הוא לא אומר בהכרח, הוא אומר שיכול להיות שייגרם פה גם שיקול שהוא לא - - -

רק אחדד, כי אני מתחיל להבין, לוקח לי זמן. מה שאני מבין מהמהלך שלכם הוא שאתם אומרים שיכול להיות עכשיו מצב שבית החולים ישחרר בצורה מהירה יותר מטופל לחלופות אשפוז?

אתם שאלתם על המבנה של הקאפ הקיים, אנחנו מסבירים איך המבנה של הקאפ הקיים עובד היום. בתי החולים מקבלים תגמול לפי יום אשפוז – כך הם מקבלים את הכסף שלהם. האם טענתי שרופאים עושים החלטות כאלה ואחרות? לא. אני רוצה בכלל לנקות להם בכלל את השיקול הזה.

יש כל-כך הרבה בעיות בפסיכיאטריה, ועכשיו לחפש מה אנחנו רוצים למנוע מבתי החולים, כי אולי יש להם שיקול – בוא. אני רוצה להסביר משהו, ואני רוצה לפנות אליך יושב-ראש הוועדה: מה אומר הקאפ הפסיכיאטרי? אם בתי החולים יאשפזו יותר מתקרה מסוימת, אז הם יקבלו פחות כסף, כי כמו שראינו בדיון הקודם, יש תמיד מאבק תמידי בין הקופות לבתי החולים, ואנחנו רוצים לפתור את המאבק הזה. אני משאירה לרגע בצד את המאבק הזה ואומרת: בסוף כולנו פה – ודאי היושב-ראש וכל האחרים – רוצים לגרום לכך שמערכת בריאות הנפש תיתן ותעניק את הטיפול הטוב ביותר למטופל שצריך את הטיפול – בין אם בבתי החולים, ובין אם בקופות החולים, בקהילה וכו'.

אני מבינה לגמרי את הרצון להוציא את הכלכלה מתוך האירוע, אבל מה שאתה אומר לי הוא אבסורד, כי אם כמעט אף אחד מבתי החולים לא עבר את הקאפ, זה אומר שאין פה עניין של משוחרר מוקדם או מאוחר מדיי, זה לא נמצא שם, כי הקאפ הוא לא רלוונטי.

זה מה שאני הבנתי, כי הדיון הזה, כפי שהבנתי אותו מיושב הראש, נולד כדי לבדוק למה השיטה הקיימת לא טובה לגבי האשפוזים. הרי הקאפ מדבר על התחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים. אם הן משאירות את המצב הקיים שהוא לא טוב, כי הן לא מפתחות מספיק מענים נוספים? בואו נפתח למה אתם רוצים לשנות. מה שראיתי היום מהדיון עכשיו, הוא שאנחנו לא מוצאים מה הייתה הבעיה בקאפ הנוכחי, כי בתי החולים לא הגיעו אליו ולא מיצו אותו.

הנקודה היא לא נקודת המיצוי או לא מיצוי, כי היא יכולה להשתנות. אנחנו מדברים על התמריץ הבסיסי שקיים במערכת. כשאנחנו ניגשים לדבר הזה אנחנו ניגשים אליו ממש בתשתיות שלו. ניגשים לאיך הוא בנוי, והאם יכול להיות שהדברים יכולים להשתנות לכאן או לכאן, האם התקרה יכולה להיות גבוהה או נמוכה יותר. אני חושב שאנחנו באים, באופן כללי, להתחשבנות הזאת ורוצים לבנות אותה כמו שצריך מבחינת התמריצים שלה.

אני חושב שגם מה שהומלץ בוועדת מלמד, ולאחר מכן בקול קורא להקמת הוועדה ובפעולת הוועדה, ניסה להגיע לנקודה הזאת של איפה אנחנו בונים את המערכת הזאת כמערכת שהתמריץ הכלכלי שלה הוא לא זה שמשפיע בהיבטים האלה, ולתת לבתי החולים להתנהל על פי השיקולים הקליניים בלבד.

אתם סותרים.

אוכל להשלים את זה, אדוני היושב-ראש? חשוב להגיד, וזה גם עלה מחברי הכנסת. שאנחנו רוצים לתת מענה הוליסטי. אנחנו רוצים לשפר את השירות שהוא לא רק אשפוז, אלא חלופות אשפוז, לצד צמצום של אשפוז בר מניעה.

יצרתם כאלה חלופות? בשנה או בשנתיים האחרונות?

זה לא קשור לקאפ, זה לא קשור לדיון.

התשובה שלהם מקובלת.

התשובה היא לא. אין חלופות, החלופה היא להחזיר אותו הביתה. בתים מאזנים יש מעט מאוד, הלוואי שהיו הרבה בתים מאזנים.

הכוונה היא לתת חלופה.

אני יודעת, לא סתם אמרתי את זה. האמיני לי, הייתי כמעט בכל הבתים המאזנים כמעט.

חברת הכנסת, אני חושב שהכוונה פה, אם אנחנו מדברים על מה הפער, ולאן אנחנו רוצים להגיע, שזה להבנתי באמת הדיון – במידה שיש מאושפז של בית חולים שיכול להישלח הביתה ולקבל טיפולים אמבולטוריים, למשל, כחלופה לאשפוז וכו'.

יפה מה שאתה אומר, אבל אתה לא מציג לי חלופות. ביקשתי משהו פשוט מאוד: אתה מוכן להציג לנו מה הן החלופות? ניסיתי למשל, לאשפז אחת מהבנות מנובה, ולא הצלחנו כי לא היה מקום. בשום מקום אין מקום.

איפה הקאפ הנוכחי עוצר את הפיתוח הזה? למה הוא לא מתקיים?

אנחנו כרגע נשאלנו על הקאפ הקיים והפערים.

אדוני היושב בראש, זה חשוב, כי התחושה הפנימית שלי היא שמשחררים כדי להגיע לאיזונים, שמדברת עליהם חברת הכנסת מיכל, ואחר כך החלופות לא קיימות – הן קיימות רק בסיסמאות.

לפתח ולתמחר אותם כמו שצריך.

אני רק אשלים עוד משפט וחצי. כתוצאה מהקורונה, הרבה מאוד אנשים נזקקו לטיפולים נפשיים מהחרדות שתקפו אותם ואת בני משפחותיהם. הצלחנו איכשהו להתאושש מהקורונה, באה המלחמה, שנמשכת שנה שלמה. בכוונה שאלתי אותך: בשנה האחרונה, כמה חלופות יש לכם לאשפוזים פסיכיאטריים? אגיד לך: בשנה האחרונה זה המספר – אין חלופות. הסיסמאות האלה לא יסייעו לאותם אנשים שמשחררים אותם מוקדם יותר מבתי החולים ואין להם שום חלופה. לחכות לתור לפסיכיאטר שישה חודשים או שלושה חודשים בקופת החולים? על מה אתם מדברים?

את נוגעת בנקודה חשובה. שמת פה כמה דברים על השולחן: בתחילת מושב החורף יהיה כאן דיון בנושא של בתים מאזנים. משרד הבריאות הציג לנו בעבר נתונים, ואנחנו רוצים לראות לאן פנינו מועדות בהקשר הזה.

אבל אדוני היושב-ראש, זה לא רק בתים מאזנים.

אלה לא רק בתים מאזנים, אלה מרפאות בתוך בתי החולים, זה לפתח עוד מענים בתוך בתי החולים. שום דבר, הכול נשאר כמו לפני 200 שנה.

אתה יודע מתי הייתה תוספת לבתים המאזנים? בהסכמים הקואליציוניים, כשעידית סילמן, בזמנו כיושבת-ראש ועדת בריאות, לחצה שיוסיפו מהכספים הקואליציוניים. עזוב, זו לא תוכנית שמשרד הבריאות עובד עליה.

יוני, גם במזור וגם בכפר שאול פיתחו שתי מחלקות מקסימות. אני אומרת: איך מעודדים את בתי החולים? האם הפתרון שאנחנו רוצים להציע עכשיו יעודד בתי חולים לפתח כאלה מחלקות? אהלן וסהלן. האם הקאפ הנוכחי שרוצים לשנות מונע מהם? בואו נשמע, אני פשוט לא יודעת.

עוד לא שמענו מה כן, שמענו מה לא. אבל לפני כן, בגלל שאלתה של קטי, קודם כול נקיים דיון על חלופות אשפוז, זה נושא חשוב בפני עצמו. דבר שני, אם הבנתי נכון, המודל כיום מתמרץ לכאורה, בתי חולים להשאיר מאושפזים ימים נוספים באשפוז, כי הם מקבלים על זה כסף מלא – זו נקודת ההנחה שאמרו לנו כרגע משרד הבריאות.

יוני, סליחה שאני מתפרצת לדבריך, המצב היום בפועל הוא שיש לא מעט מתמודדי נפש שמגיעים לבתי החולים, ובתי החולים לא מאשפזים אותם, למרות שהם צריכים או רוצים להיות שם, כי הם במצב קטסטרופלי.

שלא יגיעו לתקרה.

שלא יגיעו לתקרה, וישנם כאלה שמוחזקים בבתי החולים, למרות שהם לא רוצים. זה לא שמעודדים אשפוז יותר ארוך. זה לא נכון, בתי החולים משחררים לפעמים מוקדם מדיי. יש כאן בעיה, אבל אני לא בטוחה שהפתרון שמוצע כאן הוא הנכון.

עוד לא שמענו מה הפתרון המוצע, אבל קודם כול מה הבעיה: הקאפ הקיים, לכאורה יכול לעודד בית חולים להשאיר מטופל יותר זמן ממה שהוא צריך להיות מאושפז, ולכן הם רוצים לתקן את זה, כך על פי דבריהם.

אגיד לך למה זה לא נכון: בגלל שהוא מדבר כלכלית, אנחנו מדברים קלינית, לכן הם חסרים לי. האם יש היום בבתי החולים מאושפזים שקלינית אפשר היה לשחרר אותם והם לא משוחררים? אני לא שומעת על אנשים כאלה.

זו שאלה נכונה.

מאה אחוז. אם היו כאן כאלה, הייתי אומרת שאתה צודק.

שאלה נכונה, זיו או יוסי, רוצים לענות השאלה של חברת הכנסת וולדיגר? האם נכון להיום ישנם שנמצאים בבתי החולים שלא צריכים להיות?

האמירה שלנו היא תמריצית בתשתית של המערכת.

לכן היינו צריכים אנשים מהאגף לבריאות הנפש כדי לשמוע נתונים.

לא, כי ברור שמבחינה קלינית צריך מאוד להיזהר מאמירה גורפת לכאן או לכאן, של האם, חס וחלילה, רופאים פועלים לא משיקולים קליניים בנושא. אנחנו פשוט רוצים שהשיקול יהיה קליני בלבד, לכן אנחנו רוצים לנתק את השיקול הכלכלי, בדיוק מהסיבה הזאת.

אבל השאלה היא אם יש כזאת בעיה קלינית, לכן הקליניים צריכים להיות פה, זו בדיוק הנקודה, למה הם לא פה?

אני ממכבי שירותי בריאות, רציתי להגיב לגבי חלופות אשפוז. משרד הבריאות פיתח מבחן תמיכה רחב מאוד בתחום בריאות הנפש, שכולל גם הרחבה של מגעים בבריאות הנפש; הוא גם עדכן את התעריפים, כדי שאפשר יהיה לשלם על טיפול פסיכותרפי – גם לפסיכיאטר וגם לפסיכולוגים תשלום ראוי, וכן חלופות אשפוז – כולל אשפוז בית. אנחנו, מכבי, חתמנו מספר הסכמים לאשפוז בית לצוותים במשבר. המבחן של בתים מאזנים הכפיל את עצמו. אנחנו עובדים באופן קדחתני, ומצליחים להגדיל את כמות חלופות האשפוז.

אבל ההתקשרות איתכם בעייתית. אני נפגשת לא אחת עם ספקים שקשה להם גם איתכם ועם יתר הקופות, להתקשר ולפתוח בתים כאלה. זה לוקח הרבה זמן, וכמו שאמרה חברת הכנסת קטי שטרית, שאולי נפתחו מסגרת אחת או שתיים בשנה האחרונה, אבל זה לא הדיון עכשיו.

אני האחראית על ההסכמים במכבי וחתמתי על יותר מהסכם אחד השנה, בוודאות.

אבל את יכולה לומר לנו על התורים, כמה זמן לוקח לאדם לקבוע תור ומה התדירות שלו? אם את מדברת על פסיכותרפיה, כמה זמן וכמה טיפולים הוא מקבל? מישהו שיצא מאשפוז, ובא הביתה ואתם רוצים לסייע לו להמשיך את הטיפול?

אני לא בקיאה, אנחנו יכולים לבדוק ולהשיב.

את לא בקיאה, מאה אחוז. אני אגיד לך: התורים לוקחים לפעמים ארבעה, חמישה, שישה חודשים.

בית החולים כן מחויב לתת רצף טיפול.

את יודעת מה אנחנו חברי הכנסת מקבלים באימיילים ללשכות שלנו? את יכולה לזרז לי את התור? בבקשה, אין לי תור, אני לא מצליח לפגוש פסיכיאטר, אין לי אלטרנטיבה. לפעמים מאשפזים אנשים שלא צריכים להיות מאושפזים, שהיו יכולים לקבל את הטיפולים האלה בדברים האחרים, אבל אין את זה, כי אין תור. התור הוא ארוך, והוא חוזר לאשפוז. הרי אפשר לפתור את הבעיה הזאת בצורה הרבה יותר מתוחכמת.

אתם לוקחים את האנשים האלה לקצה – מטפלים בהם פה, כשפה יש מגוון רחב – כפרים מאזנים, בתים מאזנים – יש הרבה פתרונות, ושם אתם אומרים את זה ברמה של סיסמאות, לא ברמה של ביצוע הלכה למעשה. ואז אתם מקבלים את החולה אליכם לאשפוז, כי אין ברירה, כי הוא מתפרע. ההורים אומרים לי: קטי, אנחנו מתחננים, תאשפזו את הילד. אומרים להם במשטרה: עד שהוא לא ייפגע בעצמו או במישהו מהמשפחה שלו, אנחנו לא יכולים לאשפז אותו, ואז הרבה פעמים ההורים משקרים כדי שיאשפזו אותו, כי אי-אפשר, הוא עושה מדורה באמצע הסלון.

בואי נחזור לנושא הדיון, כי אנחנו נתקלים בדיוק במה שקטי מספרת – כולנו נתקלים. זה לא שבתי החולים משאירים יותר מדיי, אלא הם לא מקבלים מטופלים. לכן אני חוזרת לשאלה, כבוד היושב-ראש, הדיון הזה נועד ליישום הסדר ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים, במובן זה שההתחשבנות הזו אמורה לעודד את קופות החולים לפתח כמה שיותר מענים בקהילה, ואמורה גם לעודד את בתי החולים לפתח עוד מענים בתוך בית החולים, כדי שיאפשרו את המעבר מאשפוז מלא, 100% לשחרור בקהילה.

האם נכון שהקאפ הקודם, או הקאפ הנוכחי יותר נכון, לא גרם למערכות – קרי קופות החולים מצד אחד ובתי החולים מהצד השני, לפתח כאלה מענים? האם באמת הבעיה היא בקאפ, ואם כן, באמת צריך לשנות אותו או שהבעיה לא בקאפ, ולא צריך לגעת בו, אבל צריך לשנות דברים אחרים. זה שהיום המציאות אומרת שאין מספיק מענים בקהילה, וגם בבתי החולים אין מספיק רצף של דברים כדי לאפשר את המעבר בין הקהילה לבתי החולים, זה מצב נתון, אנחנו יודעים את זה, השאלה היא מה הפתרון? איך מעודדים את שתי המערכות האלה כן לפתח יותר מענים? האם הקאפ הקודם מנע את זה ולכן צריך להחליף ולשנות? והשאלה היא לאן.

אני אענה. חשוב לי לעבור על עקרונות גם של דוח מלמד וגם על המלצות הוועדה, שכן הופיעו.

רק חשוב לציין שדוח מלמד זה לפני שנתיים – לפני המלחמה. האם לא כדאי לרענן ולהסתכל על דברים בצורה אחרת?

נכון, יש גם את ועדת ההתחשבנות שהתכנסה, גם בעקבות דוח ועדת מלמד. עד עכשיו ההסתכלות על המערך הפסיכיאטרי הייתה בתוך הקאפ הכללי – סעיף ואנקדוטה קטנה בתוך האירוע הזה. באמת כל ההקמה של הוועדה, בין השאר בעקבות דוח ועדת מלמד, בעיקר במצב הנוכחי, הייתה בעצם כדי להביא לידי ביטוי את הייחודיות של המשק הזה, ולהסתכל עליו באופן מובחן, ולראות מה רוצים ממנו. בגלל זה היו חברים בוועדה שקמה גם הנציגים ממשרד האוצר, נציגים תקציביים ממשרד הבריאות, וגם כמובן, גורמים קליניים בתוך אגף בריאות הנפש ומשרד הבריאות, כדי לבחון את הדבר הזה.

האם החברה האזרחית גם הייתה בתוך האירוע? העמותות והצרכנים גם היו בתוך האירוע?

כמובן שבסופו של דבר יש את חברי הוועדה עצמה.

גם הקופות לא היו כל-כך בתוך האירוע.

אבל הוועדה, מן הסתם, הזמינה אנשים להעיד בפניה, היא לא ישבה לבד. עכשיו אומרים שגם הקופות לא היו בפנים, אבל אני שואלת איפה החברה האזרחית?

מה שהיה הוא שהממונה על התקציבים ומנכ"ל משרד הבריאות הקימו ועדת התחשבנות שכללה את החברים האלה, כן יצא קול קורא, בשביל לשמוע גם את הגורמים השונים בשטח, כדי להבין מה הם חושבים.

לא יצא קול קורא.

יש היענות של הקופות?

אני מנכ"ל עמותת משפחות בריאות הנפש. תשמע, להגיד שיצא קול קורא זה מעליב, אתה יודע, כי לא יצא קול קורא ללקוחות שלכם.

אני מעמותת לשמה – מתמודדים למען מתמודדים.

מה שמופיע בפניי לפחות, ממסקנות הוועדה, הוא שהוועדה קיימה יום היוועצות עם הגורמים שחפצו בכך, וקיבלה הערות מצד הגורמים הרלוונטיים. חשבתי לתומי שמדובר באמת בשטח.

כן, קופות החולים, בתי חולים.

אני רק רוצה לשאול שאלה טכנית, אני מסתכלת על החישוב שאתם מתכוונים לעשות, למשל: אופן החישוב – מספר המיטות כפול 360 - - -

עוד לא הגענו לזה.

אני אגיד לך למה אני שואלת.

אנחנו מדברים על המודל הקיים.

דקה, יש לי כיוון. האם זה חישוב שאתם עושים גם לגבי תחומים אחרים בתחום הרפואה? למשל אונקולוגיה, אורתופדיה וכו'? אותו דבר הפסיכיאטרי? אותו חישוב כמו במחלקות אחרות?

זו שאלה מאוד נקודתית, אבל אענה. יש הבדל מסוים בין דברים שנמצאים במערכת הרפואית –במערכת הבריאות, שיכולים לכלול דברים שלא בהכרח מבוססי תשתית או לפחות, הקשר בינם לבין התשתית הוא לא חזק כמו הקשר בין מיטות אשפוז לבין התשתית.

הרי אנחנו יודעים טוב מאוד שיש בעיה עם פסיכיאטריה במדינה בהשוואה לעולם – מעט מאוד פסיכיאטרים, מעט מאוד בתי חולים, מעט מאוד מיטות וכו'. הרבה פעמים קיימנו פה דיונים שבהם אמרו שמי שהולך לתחום הפסיכיאטריה, משרד הבריאות יתגמל אותו. חשבתם אולי שצריך לתגמל את הקופות או את מי שמטפל בחולים הפסיכיאטריים? שאולי יהיה עידוד? כי התחושה הכללית היא שגם הקופות וגם העמותות – כולם קורסים מהקטע של הטיפולים הפסיכיאטריים והפסיכולוגיים.

אבקש, יוסי, לענות קודם לשאלה של מיכל, ואחרי זה של קטי, כדי שנוכל לשמור פה על רצף בדיון.

אחזור לשאלה של מיכל: אני חוזר להמלצות של הוועדה, שכללו גם תפיסה של רצף טיפולי, תפיסה של גוף ונפש, שיפור של תנאי האשפוז והאיכות שלו. ברור שצריך מענה הוליסטי על כל הדברים האלה, כששמנו אותם ביחד. מצד אחד מענה הוליסטי מרכיב את ההתחשבנות שקיימת היום בין קופות החולים לבית החולים. זה דבר אחד מתוך רצף גדול של דברים, בהם דברים שפחות קשורים לדיון הזה, אבל קשורים במבחן התמיכה, שהוא מאוד משמעותי, החברים בקופות יכולים לדבר על זה. יש גם את התמחורים שנעשו על הרצף; המיון הפסיכיאטרי, שלראשונה אנחנו מתמחרים אותו.

סליחה יוסי, אתה לא עונה על השאלה שלי, השאלה שלי הייתה מאוד-מאוד ממוקדת לאור נושא הדיון. אנחנו יכולים לקיים פה שעות על שעות דיונים על כל הנושאים האחרים, וזה חשוב מאוד. אני שואלת על הדיון הספציפי הזה, שעוסק בהתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים סלאש קאפ. אני שואלת: האם הקאפ הנוכחי, שקיים עכשיו ומסתיים בסוף השנה, העיב ולא הצליח לתמרץ בתי החולים מצד אחד ואת הקופות מהצד השני, לפתח שירותים, כך שלמי שצריך אותם יהיה רצף של טיפולים בבית החולים, קרי – מאשפוז מלא לאט-לאט יעבור עד שייקלט בקהילה, ואז יעבור לקופת החולים? או בכלל לא להיכנס לשם, ולקבל בקופות החולים את המענה כמו בתים מאזנים, חלופות אשפוז או טיפול יום בקהילה וכו'. האם הקאפ הנוכחי, אנחנו מתעסקים בקאפ, זה הדיון, האם הקאפ הנוכחי מנע, הפריע, לא איפשר את מה שאנחנו רוצים, ולכן אנחנו צריכים להחליף אותו? אם כן תסביר לי למה הפריע? ואיך אתם רוצים לתקן את זה בהצעה הנוכחים שלכם? זאת השאלה, תקן אותי, יושב-ראש הוועדה, אם לכך התכנסנו.

זה מה שאנחנו רוצים לדעת.

זה הכול, אני רוצה לדעת.

כמו שציינו לפני זה, אנחנו מדברים על זה שהקאפ הנוכחי הוא משהו שמבחינה תמריצית שווה לבית חולים עוד יום אשפוז. כל יום אשפוז שווה כסף, ולכן אנחנו רוצים לנתק את הדבר הזה, זה דבר שאנחנו לא רוצים.

אתה לא עונה לי. הבנתי שאתה לא רוצה יותר ימי אשפוז, אבל זה לא עונה לשאלה שלי, הרי בפועל הוא לא מגיע לתקרה.

אגיד למה זה כן עונה: כשאנחנו מדברים על מצב שבו האשפוז הוא הגורם הדומיננטי ביותר של הכנסת בית החולים – של מעל 85%, וזה גם הגיוני שזה יהיה הלב, וכל הגעה או אי הגעה, ותפוסת מיטה או אי תפוסת מיטה, יש להם השלכות כלכליות, זה משהו שאנחנו פחות מעוניינים בו.

למה לא תורידו את התקרה אם אתה אומר שזה מתמרץ? התקרה, בגלל שהיא גבוהה, מתמרצת.

לא משנה, העניין הוא המחיר שקיים.

התקרה שווה מחיר, יש הנחה מסוימת לאחר התקרה. תוריד את התקרה, וממילא המחיר יהיה זול יותר, כי בית החולים לא ירצה לקבל פחות כסף על מיטה וישחרר.

אוי ואבוי, אני מתנגדת לזה.

לא, לא, לא, שאלתי שאלה עקרונית כדי להבין האם זה הפתרון לפי מה שאתה מציע?

מה שאתה מציע, כבוד היושב-ראש, זה שאנחנו נוריד את התקרה לבתי החולים, כך שהם יקבלו פחות כסף.

אם זה מה שיביא את המטופל לחלופות האשפוז, אז אולי זה הפתרון.

לא, אתה גם משאיר את התמריץ שמקבלים כסף על כל יום אשפוז, זאת אומרת שאתה לא מנתק את הקשר הזה, ואתה גם תגרום לזה שבתי החולים ישלמו.

אבל אם אתה אומר שמה שמתמרץ את בית החולים להשאיר הוא שהוא מקבל הרבה כסף, תוריד את התקרה הוא יקבל פחות.

לא, הוא לא יקבל הרבה, זו לא הנקודה.

אני חושב שאתם מפספסים נקודה חשובה. בסופו של דבר המטרה שלנו היא לא לצמצם ימי אשפוז, אלא לתת פתרון הוליסטי שקשור גם לאיכות האשפוז, גם לחלופות לאשפוז.

איפה הקאפ הנוכחי מפריע לזה?

הוא לא מתייחס לזה בכלל. כרגע, כשמוקד ההכנסה הכמעט בלעדי של בית חולים נשען על ימי אשפוז, אנחנו לא נותנים לו שום סיבה תמריצית כדי להתפתח, לפתח חלופות לצאת מהווקטור הקיים שבו הוא נמצא.

אז תוריד את התקרה, שלא יהיה שיקול כלכלי, לא לטוב ולא ללא טוב.

אני רוצה שהוא יהיה אדיש לכל מה שכלכלי. ההיבט היחיד להשאיר באשפוז הוא קליני גרידא, זה לא כל מה שאני רוצה. אני רוצה ליצור לבתי החולים סביבה רגולטורית, שתשפר את איכות האשפוז הקיים, ולהציע חלופות לאשפוז. כלומר לא להשאיר אותו עוד יום, אלא שהוא יראה מה הוא יכול לעשות אמבולטורית ועוד חלופות.

אנחנו יושבים כבר אולי 40 דקות סביב אותה שאלה כל הזמן, אולי אם נשמע את הפתרון שאתם רוצים להביא, נלמד ממנו.

בדיון והשאלות הכוונת אותנו.

הכוונתי על מה שקיים כיום.

נכון.

אני אומר שבגלל שאנחנו לא מצליחים להיות מדויקים לגבי התשובה, כי אנחנו לא מצליחים להבין מה התמריץ, הרי ממה נפשך? כמו שמיכל אמרה וכמו שאני מנסה לשאול: אם הבעיה בתקרה, ואתה אומר שהוא מתאמץ להשאיר ולא מוצא פתרון, תוריד את התקרה ואז ממילא תתמרץ להוציא, כדי להעביר לחלופות אשפוז. אבל אתה אומר לי שזה לא זה ומדבר אתי על ראייה הוליסטית. בואו נדבר על הראייה ההוליסטי שלנו: מה רוצים להוביל, גם אם תגיד לי – תשמע, אני לא יכול להציג עכשיו את כל תזכיר החוק שיופץ. אגב, מתי אתם מתכוונים להפיץ את תזכיר החוק הזה?

זו עבודה שממש קורית עכשיו, ואני כן אגיד שכן הוצאנו, אמנם עברו שנתיים, אבל הוצאנו דוח של ועדת מלמד החוצה, הרבה מעיקריה מנחים אותנו.

עזוב, שאלתי על התזכיר. מה לוחות הזמנים של התזכיר שאתם רוצים? תוך כמה זמן אתם רוצים להפיץ אותו?

להבנתי אנחנו ממש קרובים.

אז אתם די בשלים אם כך, בוא תגיד לנו.

זה עדיין בעבודה.

עבודה אינטנסיבית.

אתם רק מדייקים את דבריו.

אני הרמתי להנחתה ועכשיו אתה אומר לי.

אם זה לא היה עצוב זה היה מצחיק.

ככול שאתם מגובשים, תן לנו את הקווים המנחים בבקשה, שנלמד מה בדיוק הפתרונות שתזכיר החוק מציע.

נדבר על המלצות הוועדה. המטרות המרכזיות של הוועדה הן יצירה של מענה – של רצף טיפולי, העברה של מרכז הכובד לקהילה, אני מניח שאלה דברים ששמענו, פיתוח של מערך בריאות הנפש של בתי החולים הכללים בשילוב של גוף ונפש.

איך אתה רוצה לעשות את הדבר הזה?

כבוד היושב-ראש, אני יודע לאן אתה חותר מאחר ויש לי ניסיון איתך בוועדה. אני חייב לומר שזה לא דיון רציני, מסיבה מאוד פשוטה.

שאין פה אגף בריאות הנפש?

אני מרגיש את חוסר הנוחות שלך כשאתה מדבר על הדברים, אתה לא מבין בדיוק לעומקם של דברים. יש פה צעד אחד מתוך שרשרת צעדים, שחייב לציין שמשרד הבריאות בשנה האחרונה פועל לטובת מערכת בריאות הנפש בישראל. אתה לא יכול לדבר על בתי חולים פסיכיאטריים מבלי להתייחס למה שקטי אמרה – בית מאזן, ולרצף טיפולי שמיכל הזכירה. יש כאן תמונה מאוד גדולה, שאתם מביאים ממנה חלק קטן מאוד, ואנחנו לא יודעים איך זה משפיע על כל המערכת, כי בסופו של דבר אם אותו מטופל יחזור לקהילה ולא יוכל לפגוש רופא או פסיכולוג דרך קופת החולים, לא עשינו בזה כלום, יש כאן דלת מסתובבת. אם פסיכיאטר – את אמרת ארבעה חודשים? במקרה הטוב זה חצי שנה שנה, שנה?

הוא יחזור יותר גרוע.

מה עשינו כאן? כל מה שעשינו כאן אין לו שום היגיון, כי אין לנו את התמונה הכללית, ונעשים, לעניות דעתי לא מספיק, אבל עדיין נעשים דברים טובים במערך בריאות הנפש בישראל. יש שינוי, אבל כשאתם מציגים משהו שיכול להיות מבחינה כלכלית נכון, אין לו היגיון בתפיסה מאוד רחבה.

תודה. הפסקה של עשר דקות, אני מבקש שאגף בריאות הנפש יעלה פה בזום להציג פה את הדברים. תודה רבה.

(הישיבה נפסקה בשעה 13:00 ונתחדשה בשעה 13:09.)

אני מחדש את ישיבת הוועדה. לבקשתנו נמצאים אתנו בזום ד"ר גלעד בודנהיימר וגם נריה, שלום. אני מניח שלא עקבתם יותר מדיי אחרי הדיון. אנחנו עסוקים פה כרגע בנושא של צו ההתחשבנות לגבי הפסיכיאטרי, והשאלות שעלו כאן. אנחנו רוצים, אם אפשר, לקבל בבקשה נתונים על המצב כיום בהתחשבנות. כמה בתי חולים מגיעים לתקרה, כמה מעבר, האם יש ממוצע, ומה חלופות האשפוז, אליהן אנחנו חותרים – האם הן קיימות, או מה בתוכנית המשרד לעשות?

אני מציעה, כבוד היו"ר, שגלעד יתחיל בלתאר את תכניות החקיקה, ומה הדברים שנמצאים בה, כי הבנתי שגם על זה צריך השלמה, או שאתה רוצה שאתחיל מהנתונים?

זה ממילא, אם נקבל את הנתונים האלה. בסדר, רשות הדיבור של גלעד.

קודם כול אני מתנצל שאני לא נמצא. הבנו שהדיון הוא בעיקר תקציבי, אני מתנצל. אנחנו עסוקים פה בעשייה, ולצערי אני מנהל אגף בריאות נפש בודד ללא סגן והעבודה רבה, אני מתנצל.

כמו שידוע לוועדה, והצגנו מספר פעמים, התוכנית, על אף שהיא תוכנית רחבה מאוד שכוללת הרבה זרועות, זו רק אחת מהזרועות בתוך התוכנית. כשהתוכנית מדברת על הצורך להזיז קדימה את כל העגלה הענקית הזו ואת כל האנייה הענקית הזו של בריאות הנפש, ולכוון אותה למקומות נכונים יותר, כשאנחנו צריכים לשנות את עולמות התמחור בבריאות הנפש, כי היום המערכת היא מאוד ענייה. אנחנו משנים את המחירים, משנים את המשכורות של האנשים דרך הסכמי השכר שלהם, שלשמחתי אנחנו מתחילים לראות את הפירות בנושא הזה. בסופו של דבר אנחנו צריכים שכל המערכת הזאת תזוז קדימה דרך חיזוק של המערך הקהילתי, ובמקביל חיזוק של המערך האשפוזי. אנחנו צריכים להגדיל את המגעים בקהילה, כדי שיהיה פחות צורך באשפוזים; אנחנו צריכים להגדיל את חלופות האשפוז, ואנחנו באמת עסוקים בהסתכלות רוחבית ואיך אנחנו מחזקים את כל הזרועות האלה במקביל.

לענייננו, אנחנו מדברים היום על מודל ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים, כשהמצב הקיים הוא שהקופות משלמות לבתי החולים, נכון להיום, פר יום אשפוז, וכמעט ואין מצבים שמגיעים לתקרה. בתי החולים עם ערך יום אשפוז מאוד-מאוד נמוך, מגיעים למצב שמאוד קשה להתנהל בתוך בתי החולים. גם לנו קשה מאוד לוודא שמטופלים מקבלים בסופו של דבר את מה שהם צריכים, מתוך ראייה שיכול להיות שיש מטופלים שיכולים לקבל מענים של חלופות אשפוז או רצפי טיפול יותר טובים, ואנחנו מכירים את בעיית הדלת מסתובבת באשפוז.

הנתונים על רגל אחת כדי לשבר את האוזן: כל מטופל שמגיע לטיפול, 70% סיכוי שהוא היה מאושפז לפני כן, וכל מטופל שמשתחרר מאשפוז, 50% שהוא חוזר לאשפוז בטווח של שנה. אלה הנתונים בצורה גסה, יכול להיות שאני טועה באחוז לפה אחוז לשם, אבל אלה הנתונים. סביב ההבנה הזו אנחנו מבינים שאנחנו צריכים לייצר יותר יציבות במערכת האשפוז, שמאפשרת לבתי החולים לשחרר מטופלים ולייצר רצף של טיפול. התפיסה המקצועית שלי אומרת, שאנחנו צריכים פחות לחשוב על מסגרות טיפול לפי הקירות בהן הן נמצאות, ובסופו של דבר לחשוב על רצף טיפול נכון שעיקרו בקהילה. אנחנו רוצים לראות אנשים משפרים תפקוד ומקבלים את הטיפולים ככול שאפשר בקהילה. אנחנו מנסים לייצר תמריצים, כדי לחזק את הדבר הזה.

כשאני אומר קהילה, זה לא בא לתת קונטרה דווקא לעולמות בתי החולים והאשפוז, כי גם עולמות בתי החולים והאשפוז, מחזיקים הרבה מהשירותים האמבולטוריים בבריאות הנפש, ואנחנו רוצים לדייק אותם, שיטפלו במטופלים האינטנסיביים ביותר שצריכים את הטיפול שבית החולים מומחה לו. בדיוק, אגב, כמו שברפואת הגוף בית החולים מומחה למצבי קיצון – למצבים הקשים. אנחנו רוצים לדייק ככה, כולל מרפאות החוץ של בית החולים. אנחנו רוצים שמערך בריאות הנפש יהיה בנוי בצורה דומה.

לשם הדבר הזה אנחנו הולכים למהלך שכולל שלושה חלקים: הוא כולל את התקציב הגלובלי שלעצמו. זה אומר שאנחנו קובעים את סך התשלום לאשפוז בצורה שמתייחסת למה שקרה בשנה הקודמת. יש השפעה עדיין על מה שייקרה בשנה הבאה לפי מה שקורה בשנה הנוכחית בצורה יחסית בין הטיפות. המטרה היא לייצר קצת יותר התייצבות של המרכיב הכלכלי וההתחשבנויות של בית החולים, כי היום בית החולים הוא זה ששולט על מי הוא מקבל לאשפוז ומי לא, למעט, כמובן, המקרים שהוא מקבל בהוראה או בכפייה, ואז הוא מקבל מטופלים שלא בהכרח לפי החלטתו, אבל הוא בדרך כלל זה שלוקח חלק מההחלטה שקובעת שמטופל צריך את האשפוז.

החלק השני של הדבר מחייב מדדי איכות. זאת ההזדמנות שלנו לבוא ולומר לבתי החולים איך אנחנו רוצים לראות את איכות הטיפול בתוך מחלקות האשפוז. אנחנו נמצאים בתהליך של דיוק מדדי האשפוז, אבל אני אגיד בגדול ששני המרכיבים המרכזיים שאנחנו רוצים להתמקד בהם, וחברינו מבתי החולים, וגם ארגוני המשפחות והמתמודדים – לפחות חלקם, שותפים שלנו לדיונים האלה – עקרונית אנחנו מדברים על איך אנחנו יכולים לוודא שגם האיכות בתוך האשפוז נשמרת, וגם איך אנחנו משמרים רצף טיפולי לאחר האשפוז; כי אנחנו רוצים לראות שהמחלקה שמכירה הכי טוב את המטופל. לפחות במקרה של אלה עליהם, אני מדבר ש-70% מהם היו מאושפזים לפני כן, ו-50% סיכוי שיאושפזו לאחר מכן. אנחנו רוצים לראות איך אנחנו מייצרים את הטיפול הכי איכותי. זה כולל גם את מה קורה בתוך האשפוז וגם את מה שקורה לאחר האשפוז ברצף טיפולי.

ברור לי שהעולמות הכלכליים והשינויים הרחבים שאנחנו עושים וקורים במקביל, הם תהליכים אמיצים שמשנים דברים ויש חששות, כלומר גם אני חושש מחלק מהדברים. בשביל זה תפסתם אותי עכשיו בעיצומה של ישיבה עם נריה, כי אנחנו דנים בדיוק על איך לעשות את הדברים בצורה הטובה ביותר. ברור שלא כל תוכנית היא מושלמת, לא כל תוכנית אין לה פגמים, ואנחנו נצטרך להמשיך ולדייק את עצמנו תוך כדי. צריך להבין גם שכיוון שאנחנו מניעים הרבה דברים במקביל, לפעמים משהו אחד משפיע על משהו אחר, ואנחנו מנסים לראות את הדברים האלה בצורה מלאה ככול האפשר כדי להבין את ההשפעות.

ארשה לעצמי להתייחס למה שאמרת ולשאול כך: דיברת על שלוש נקודות: חובת קבלה, איכות הטיפול ורצף טיפולי. שאלה ראשונה: אני רוצה להבין, בהתחשבנות הקיימת, מה הייתה הבעיה שאתם באים לסגור לכאורה? ודבר שני: האם אנחנו יכולים לקבל נתונים, כמה מבתי החולים הגיעו לאותה תקרה שבגינה אנחנו נמצאים בלקונה שאותה אתם באים לתקן וכמה מעבר לזה, ומה אתם מתכוונים לעשות עם אותם בתי חולים שעברו את התקרה כבר כיום, ולכאורה ייפגעו מההסדר החדש?

אני חושבת שהשאלה לא נכונה למה שאתם מחפשים להבין. יש היום מעט מאוד בתי חולים שעוברים את התקרה. סדר הגודל של כל ההתחשבנות הוא בערך מיליארד ארבע מאות, כשאנחנו מדברים על סדר גודל של 20 מיליון התחשבנות שהיא מעל התקרה, שזה מעט מאוד. זה המצב כבר שנים ארוכות – לפחות מ-2017. זו לא הבעיה שאנחנו באים לפתור, אנחנו רוצים לשחרר את בתי החולים מהצורך להחזיק מיטות מלאות כדי להתקיים. כי אם התפוסות בבתי החולים יורדות ב-10%, אם למשל פתחו לידם בית מאזן, הם לא מפטרים אנשים והקניות אצלם לא יורדות, והם צריכים להמשיך לתת רמת טיפול כמו שנתנו אתמול. זה יוצר קושי מאוד-מאוד גדול על בתי החולים, ולחץ גדול מאוד לשמור על רמת הכנסות מסוימת, כי כל ההכנסה שלהם תלויה במספר ימי האשפוז של מתאשפזים אצלם. זה תמריץ שאנחנו רוצים לנטרל. אנחנו רוצים שבתי החולים יהיו משוחררים מהדבר הזה, ויוכלו לקבל החלטה אם לאשפז או לא לפי הצורך הקליני בלבד, כדי שאף גורם אדמיניסטרטיבי, כלכלי או ניהולי לא ישב להם על הראש ויגיד להם: אתם צריכים לשמור על רמת הכנסת מסוימת. היום זה נעשה בצורה חלקית, ואנחנו רוצים ממש לבסס את הדבר הזה בתוך יסודות התקצוב של המערכת – בתוך החקיקה, ואנחנו מאמינים שהוא ייצר תמריצים הרבה יותר נכונים לבתי החולים לכל עניין האשפוז. זה בעצם לב החקיקה – לשחרר את בתי החולים מהדבר הזה.

אשאל כהמשך: האם יש לכם כבר היום מענים קיימים להמשך הטיפול בקהילה שאליו אתם חותרים? או שנמצא עצמנו במצב בו אנחנו מפסיקים את ההסדר הקיים, מוציאים את אותם מטופלים, כמובן לפי התאמתם הקלינית, לקהילה או לחלופות אשפוז אחרות, ואנחנו ערוכים היום לקלוט אותם?

אני רוצה להוסיף, סליחה שאני מתפרצת. דיברו קודם, גם בנושא הזה, לגבי דוגמה שזה נעשה לתקציב. אני מבינה שאתם רוצים שיהיה תקציב קבוע לבתי החולים, ולא תלוי אשפוז. נתתם דוגמה, ודובר גם בדיון הקודם של הוועדה על הפנימיות, שזה מצליח וזה מצוין, ויש להם תקציב שלא קשור לקאפ שעומד בפני עצמו. שמענו פה בדיון, תקן אותי כבוד יושב הראש, שזה ממש לא מצליח. מכמה סיבות: א. הפנימיות לא מקבלות את הכסף, אבל נשאיר את זה לאחר כך; ב. הדבר היחידי שמשרד האוצר אמר שמצליח הוא שירדו מספר האשפוזים. כלומר בתי החולים קיבלו לכאורה יותר תקציב על כל אשפוז, כי ירדו מספר האשפוזים, והכסף הוא אותו כסף, ולכן הוא קיבל על המיטה תמורה יותר גדולה. אבל זה לא האירוע במקרה שלנו. במקרה שלנו אתם אומרים שהם רוצים רצף שיעודד אנשים לפתח עוד מענים גם בתוך האשפוז וגם בקהילה. מה שקורה במקרה שלנו, אם אני מבינה את זה – גם לבתי החולים אין שום תמריץ לפתח משהו, הם לא יאשפזו אנשים. אז יספיקו להם 100 מיטות במקום 1,000 מיטות, אבל הם לא יעשו שום דבר כדי לפתח, כי יש להם את הכסף שלהם; וקופות החולים גם לא יעשו שום דבר, כי הן יצטרכו לשלם את אותו סכום קבוע, אז בכל מקרה הן יצטרכו לשלם, אנשים יגיעו לאשפוז והם לא יצטרכו לפתח שום דבר בקהילה. לא מצליחה להבין איך זה נותן את הפתרון?

מאה אחוז. לרכז את השאלות. בבקשה, ירון.

שלום גלעד ונריה. קיבלתי קצת היגיון בכל הדברים, בגלל זה ממשל חשוב לשמוע גורם ממש מקצועי, ולא רק את ההיבט כלכלי. אם אני רוצה לתרגם את הדברים שלך, לראות שאני מבין נכון: אתה אומר שמשרד הבריאות ייתן שירותים נוספים, וזה תופס תאוצה, ואנחנו רוצים להיערך ליום שבו לא תהיה לבית החולים הפסיכיאטרי מחשבה לאשפז מטופלים, כי אם יש בית מאזן, אז קופת החולים תבחר בבית מאזן ולא בבית חולים פסיכיאטרי. כיום המצב הוא שיש להם רצון לשמור על רצף טיפולי או להרחיב את ימי הטיפול, כדי שיקבלו את זה בצורה כלכלית. אתה אומר – אני צופה את העתיד, ואוצר שבסופו של דבר זה יעשה בעיה אם נשאיר את המצב כמו שהוא ונקים בתים מאזנים, חלופות אשפוז וכו'. האם הבנתי אותך נכון?

כמעט כן. רק אדייק ואומר שאם יש אינטרס – רגע, אני לא יודע אם אני בשלב של התשובות.

קטי, את רוצה להוסיף משהו?

אני רק חושבת שמבחינת לוחות זמנים, אין הלימה בין האלטרנטיבות שאתם מציעים, כי הן לא קיימות. לעומת השחרור של אותם חולים מבתי החולים, המצב לדעתי הוא אפילו חמור מאוד – הם משתחררים, והאלטרנטיבה לא קיימת. עוד נקודה חשובה מאוד שאני רוצה להגיד: התחושה הפנימית שלי, גם לאור הדיון הקודם וגם לאור הדיון הזה, היא שמי שמנהל הרבה מאוד פעמים את השיקולים הבריאותיים, זה דווקא משרד האוצר ולא משרד הבריאות. אני מציעה לכם לקחת יותר יוזמה ולהתחיל לנהל. אני, כמי שהייתה ראש מטה של שני משרדים ממשלתיים, משרד האוצר לא צריך לנהל את השיקולים הקליניים שלכם, אלא אתם צריכים לנהל אותם. אני חושבת שחובתנו כאן כוועדה לתת לכם את הגב לעשות את זה. תתחילו לעשות את זה, מפני שהאלטרנטיבות לא קיימות, האנשים נמצאים בחוץ ואנחנו נקרעים הרבה מאוד פעמים, ולנו יש חוסר ידע מובהק בתחום הרפואה – כל חברי הכנסת. אף אחד מאיתנו לא יוצא בית ספר לרפואה, אבל המצב היום הוא גרוע מאוד. אנחנו נתקלים בהרבה מאוד פניות של בקשות ל-SOS גדול לגבי אנשים שעוברים בעיות נפשיות מאוד קשות, ואין שום אלטרנטיבה שעומדת לרשותם. תודה.

בבקשה, גלעד.

תודה. ראשית אני אענה לחברת הכנסת שטרית, ואגיד שאין מצב שהאוצר או אפילו התקציבים במשרד הבריאות מנחים את ראש אגף בריאות הנפש מה נכון לעשות מבחינה מקצועית. אגיד יותר מזה, גם ראש אגף בריאות הנפש לא מחליט החלטות בלי להתייעץ עם בתי החולים, קופות החולים, ארגוני המתמודדים וארגוני המשפחות. תמיד אפשר להשתפר בדברים האלה, אבל אני יכול להעיד על עצמי לפחות, ואני מקווה שיעידו עליי גם השותפים שאיתם אני מתייעץ, שאנחנו עושים מאמץ גדול להתייעץ.

אני לא באה בטענות אליך, אתה יודע שאני מאוד מעריכה את העבודה שלך, אבל אני חוזרת ואומרת: ישבנו בדיון הקודם, וראינו שמשרד הבריאות קצת זז בכיסא שלו, ומשרד האוצר ממשיך לדבר על האידיליה שקיימת בין המשרדים. אני לא חושבת שזה נכון.

קטי, בואי נגיד שזה היה במאמר מוסגר. בבקשה, גלעד.

לעצם העניין אגיד כך: לבתי החולים יש היום כבר – בין 30% ל-40% מהשירות האמבולטורי בישראל ניתן על ידי בתי החולים. מה שאנחנו מנסים לומר זה שאני לא בונה על שירותים שלא קיימים היום. אני אומר שאנחנו נמצאים בתהליך שבו אנחנו מנסים לדייק ולומר שנושא השירותים האמבולטוריים של בתי החולים יתרכז במטופלים האינטנסיביים – באנשים שצריכים יותר טיפול. אני לא אומר עכשיו שאני רוצה לשחרר עשרות אנשים מבתי החולים ולשלוח אותם לריק, שזה אגב המצב הקיים, לצערי, לא פעם ולא פעמיים. אני חושב שהנתונים מדברים על זה שרק כ-40% מהאנשים שמשתחררים מגיעים תוך חודש לטיפול, בגלל החסר. למרות שבקופות החולים עושים מאמצים גדלים לאתר אותם ולנסות להביא אותם לטיפול בתיעדוף, אנחנו לא מצליחים לשפר את המצב הזה בצורה טובה. חלק החשיבה היא לבוא ולומר לבתי החולים לכם יש את היכולת, כמובן מתי שזה נדרש, כי שוב אני אומר, זה מיועד למטופלים האינטנסיביים שחוזרים לאשפוז פעם אחר פעם, ויכול להיות שיש מטופל שטוב לו הטיפול שהוא מקבל בקופה, אני לא מחייב אותו לקבל את הטיפול בבית החולים3 בסופו של דבר יש למטופל זכות בחירה, אבל אני מתמרץ את בית החולים לקחת את המטופל שמשתחרר ולהיעזר במסגרות שכבר קיימות.

אתה מתכוון שלשם אתה רוצה להגיע, כלומר התוכנית שלך רוצה להביא את זה למצב הזה, אתה לא מתאר מצב קיים, אלא מצב שאתה רוצה להגיע אליו, הבנתי נכון?

אני מתאר שירותים קיימים, ומצב שבעזרת השירותים הקיימים אני רוצה להגיע אליו. אני רוצה להגיע למצב שבו בית החולים רואה את עצמו אחראי על המטופל האינטנסיבי גם לאחר האשפוז; ועל האפשרויות לתת לו מענים גם לאחר האשפוז. ואגיד בסוגריים: מכיוון שעל המענים שלאחר האשפוז בית החולים מתוגמל מחוץ לאותו הקאפ, הוא מקבל על זה תמריץ כלכלי, ולכן לבית החולים יש עניין ואינטרס לייצר את השירותים האלה שלאחר האשפוז, כי אנחנו גם משנים את התמחורים בעולמות האמבולטוריקה, אז אנחנו מקווים שלבית החולים זה יהיה יותר קל.

אבל איך התשלום הקבוע שאתה מדבר עליו? אמרת שיש לך שלושה אמצעים. אמרת שהאמצעי הראשון הוא סכום הקבוע שיינתן לבתי החולים, איך זה נותן מענה? איך הוא יפתח? לא הבנתי איך התהליך שאתה רוצה להעביר יביא אותנו לשם?

דרך אגב, לא שמעתי שאמר את זה, אבל אני מניח שהמידע הזה קיים אצלך מישיבות קודמות.

לא, כתבתי את מה שהוא אמר, הוא אמר שלושה.

אוקיי, בבקשה.

אני מתנצל, אני חייב ללכת תוך כמה דקות, אנסה לתמצת.

הוא אמר כאן: תשלום גלובלי לבתי החולים, אני כתבתי, נכון שאמרת את זה?

כן, אמרתי. יש תשלום גלובלי לבתי החולים שאומר שהם מקבלים ערך קבוע מקופות החולים. זה אמור להוריד את הלחץ מבית החולים לספור כמה מאושפזים יש להם בכל רגע ולהחזיק מספר מאושפזים קבוע, ונועד לאפשר להם לומר: הינה יש לי שירות של אשפוז יום, טיפול יום, שירות מרפאתי, ואני יכול לפתח עוד שירותים – מטכנולוגיות לליווי מטופל אחרי האשפוז, ועד שירותים נוספים שיכולים להיות אינטנסיביים ומסייעים למטופל ברגע האמת, על ידי, בשאיפה, אותו צוות שקיים בתוך עולם האשפוז, שיכול ללוות את המטופל אחר כך. צוות שכבר מכיר את המטופל, ונמצא אתו בקשר.

הרעיון הבסיסי הוא לקחת את המערכים הקיימים של בתי החולים, ולעודד אותם להמשיך וללוות את המטופל לאחר האשפוז בעזרת המערכים הקיימים שיש לבית החולים. אגיד בסוגריים שזו אחת ההמלצות המשמעותיות שעלו בכנס ים המלח האחרון בשיח משותף של בתי החולים והקופות שדיברו בדיוק על הצורך לאפשר לבתי החולים להתמקד במטופלים האינטנסיביים.

מי יעקוב אחר כך?

אסביר שוב: בתי החולים מתומרצים על החלק האמבולטורי שלהם בנפרד, כלומר הם מקבלים על זה תשלום. הקאפ מתייחס לאשפוז, לא לחלק האמבולטורי.

הבנתי.

איך הקאפ עוזר? סליחה שאני מתעקשת, אני רוצה להבין. התמרוץ לגבי כל הטיפולים האמבולטוריים לא קשור לדיון היום, מה שאמרת בהחלט חשוב. בעיניי זה מקסים, אבל אני חושבת שמה שתיארת פה הוא חזון אחרית הימים, אני מקווה שזה יגיע. השאלה היא איך התהליכים שדיברת עליהם מביאים לשם, כי התשלום הגלובלי לבתי החולים גורם בעיניי לתמרוץ של בתי החולים וקופות החולים להוריד את ימי האשפוז, ולא, בעיניי, להתאים את ימי האשפוז לבן אדם, אם הוא צריך או לא צריך יותר ימים.

שאלה מצוינת.

אני אומר את תמונת הראי של מה שאמרת, ואז אני באמת צריך ללכת, ונריה פה תשלים אותי איפה שצריך. המטרה, בסופו של דבר, היא לייצר יציבות סביב התשלום הזה לבתי החולים של ימי האשפוז, כדי לאפשר להם לשחרר איפה שצריך; כדי לאפשר להם לא לחשוש לכיס שלהם, כי היום בתי החולים נמצאים במציאות של עוני – הם לא מסוגלים לפתח אף שירות. בגלל שאין להם את היכולת הזאת, הם לחוצים על כל מיטה ריקה, והם לא מסוגלים לייצר את הדבר הזה. ואגב, יש ירידה הדרגתית במספר ימי האשפוז במחלקות מסוימות, והמטרה היא לתת להם את היציבות הזאת, אבל שהיא מתעדכנת כל הזמן בצורה יחסית לפי הקופות השונות שתופסות את האשפוזים בבתי החולים, כדי לתמרץ גם את הקופות בעניין הזה, כדי שבתי החולים יוכלו לשחרר את מי שאפשר ואת מי שצריך, ולדאוג לו לרצף טיפולי. זה אמור להיות מהלך שמשלים בכל חלק שלו את האחרים. אני מסכים שיכולה להיות דאגה, ואני לא אומר שהדאגות מבוטלות, אבל בשביל הדאגות האלה נכניס גם פרמטרים של מדדים שבודקים את איכות מה שקורה בתוך הטיפול.

זה יהיה בחקיקה, המדדים האלה?

המדדים האלה אמורים להיכנס לחקיקה ככול שאני יודע. אני חייב ללכת, ונריה פה, אני מתנצל.

גלעד, תודה רבה. אני מודה לך על כך שהתפנית לטובת הוועדה. זה היה חשוב מאוד, ואני חושב שעשית גם סדר גדול בדברים. אני אומר כמה דברים: אנחנו נקבל את תזכיר החוק, כמובן שנשב, נדייק ונבין איך אנחנו גורמים לכך שבאמת שהתקציב הזה, שמתקבל באופן גלובלי, ינותב, כמו שאמרת, מיכל, ובצדק. שמענו קודם את נושא הפנימיות, הבנו שזה לא בהכרח מנותב לאן שזה אמור להיות מנותב. וגם נרצה לוודא, ואני אומר את זה כאן לאנשי משרד הבריאות, וגם לך מרים, שהמדדים ושאר הפרמטרים שהרגליים אותם הזכיר גלעד בתחילת השיחה, יבואו במקביל. זאת אומרת שלא יהיה מצב שנקבל שיטת תקצוב בלי מדדים, בלי מי מקבל מה, רצף טיפולי. אני מקווה שהכול באמת נמצא בתוך התזכיר שיופץ בקרוב, כפי ששמענו.

יוסי, אתם רוצים להשלים משהו בהקשר הזה?

לא, נראה לי שגלעד הציג את מה שרצינו.

הוא בהחלט עשה פה סדר ראוי. נריה?

חברת הכנסת וולדיגר, לגבי העניין של הפנימיות. אמנם המודל הוא יחסית דומה מבחינת המבנה הכלכלי שלו למה שעשינו בפנימיות, אבל אנחנו לא לומדים מזה אחד לאחד וברור לנו שזה משק שונה לחלוטין ושצפוי שישתנה לחלוטין. לכן נכון שיש לנו ניסיון שאנחנו תופסים אותו כמוצלח יחסית בפנימיות במניעת אשפוזים ברי מניעה, ואנחנו מאוד מקווים שזה מה שייקרה גם כאן – זאת המטרה, אבל זה לא אחד לאחד – המשקים הם שונים. הם בעיקר שונים בזה שרוב מוסדות האשפוז הפסיכיאטריים הם מוסדות שיש בהם רק פסיכיאטריה. אמנם יש פסיכיאטריה בבתי החולים הכלליים, שאנחנו רוצים שתגדל, תלך ותתפתח, אבל היום 80% מהמשק הזה, נמצא במוסדות שהם רק פסיכיאטריה, ולכן התוספות במדדי האיכות ילכו אך ורק לפסיכיאטריה, והם לא יכולים ללכת לשום מקום אחר.

תודה רבה. משרד האוצר, בבקשה, גאיה.

אגיד, שמשרד הבריאות והאוצר רואים פה עין בעין לגבי המודל הזה. אנחנו מקדמים את החקיקה ביחד, ואנחנו חושבים שהדבר הזה עתיד להסדיר את המערכת הכלכלית ואת עולם האשפוז בבריאות הנפש בצורה טובה, ולשפר את מצבם של המטופלים בסופו של דבר. חברי הכנסת פה עמדו על נושא המדדים, ואנחנו מסכימים מאוד שזה חייב להיות כבר בהתחלה, וזה בהחלט ראוי להילמד מהאתגרים של חקיקת הפנימיות. אגיד שכמו שד"ר בודנהיימר ציין, כמובן שיש פה קודם כול ראיית עולם מקצועית ומודל כלכלי שפותח בהתאם לראיית העולם המקצועית ובא לתמוך אותו, וממש-ממש לא להיפך. המודל הזה הוא יותר יקר, יש בו תוספות תקציב, יש בו תוספות לטובת שיפור שירות, וזה לא מגיע מראיית העולם.

אז קודם כול תתנו מענה בקהילה, ואחר כך תטפלו בבית חולים.

בקהילה, וגם לזה התייחסו, כבר ניתן מענה, עוד בטרם החקיקה, וכבר קופות החולים התחילו לעבוד על פיתוח החלופות או הרחבת השירות.

השאלה היא אם כשזה ייכנס לתוקף, אנחנו כבר נהיה בפנים – יהיו כבר מענים שיוכלו לקבל או שנמצא את עצמנו במצב – אני רוצה לחזור לנריה, לגבי המוכנות של הקהילה אני רוצה להיות קצת יותר מדויק בנושא הזה. לגבי מוכנות הקהילה לקלוט את אותם יוצאי אשפוז, מה הסטטוס כרגע? כמובן שנשמע עוד רגע את הקופות, אבל מה הסטטוס שידוע לכם כרגע?

אני רוצה לענות בשני רבדים: המענים שניתנים בקהילה, והמענים שניתנים באשפוז. המענים שניתנים בקהילה, אני חושבת שאתם מכירים את זה היטב. יש מבחן תמיכה חסר תקדים בהיקף שלו, שהשנה הוא סביב ה-320 מיליון. בשנה הבאה הוא אמור להכפיל את עצמו מבחינת היקף התקציב. ויש הסכם פסיכולוגים, שבעזרת השם ייחתם בחודש נובמבר, עלתה על זה גם הודעה לתקשורת.

בהחלט. אני מברך על הדברים האלה.

מהדיון הקודם אני מזכירה לך כמה בעיות זה עושה.

כל הדברים דברים האלה נועדו לגרום לקופות להגדיל בצורה משמעותית מאוד גם את נושא חלופות האשפוז, ובעיקר את הנושא של מגעים אמבולטוריים בקהילה, ואנחנו עובדים על זה. והקופות יכולות להעיד, הן באות לפה באופן מאוד תדיר לפגישות סטטוס, וזה משהו שבהחלט תופס תאוצה.

את ממשרד הבריאות, ולכן חשוב לי להגיד לך את זה: זה לא רק הקופות.

תני לה להשלים.

חשבתי שגמרת עם הקהילה.

עוד חלק קטן על האשפוז. בסוף החסם העיקרי הוא כוח אדם, זה לא בהכרח עניין של כסף. יכול להיות, שגם אם נכפיל עכשיו את שכר הפסיכולוגים, אני לא יודעת אם נצליח להמציא עוד יש מאין ולהביא פתרונות קסם. לכן, דווקא הפתרונות של האשפוז, שבסוף אומר לבית החולים – אל תדאג, אתה יכול לרדת באשפוזים, קח את כוח האדם שלך, וכמובן אם זה מוצדק קלינית. אנחנו סומכים מאוד על בתי החולים שלא יעשו משהו שלא מוצדק קלינית. במידה ובאמת הצלחת למנוע אשפוזים ולפתח פתרונות אחרים שמחזיקים את הבן אדם בקהילה, תעשה את זה. קח את כוח האדם הזה שאתמול היית צריך למחלקה, אבל היום ירדת ב-10% באשפוז, אתה יכול ללכת ולעשות איתו טיפולים משמעותיים ולשמור את הבן אדם בקהילה – לעשות טיפולי יום ודברים אמבולטוריים. זה פתרון שחייב להיות בבת אחת, אחרת הוא לא יעבוד. זה חלק ממה שאנחנו מנסים לעשות בתקצוב הגלובלי הזה.

בסדר גמור. לגבי המענים בקהילה: בוודאי שלשים את זה לכתפי קופות החולים, אבל יש נקודה אחת שמאוד-מאוד כואבת לי, ומאוד-מאוד בולטת לי, ואתם מתעלמים ממנה, והיא השיקום. זה נמצא אצלכם בידיים – אתם אנשי השיקום. כשבן אדם משתחרר מבית החולים, והוא השתחרר כי הוא אמור להיות מאוזן, אחרת הוא לא אמור להשתחרר. לצערי הרב, בין אמור לבין מה שקורה בפועל המרחק הוא רב, אבל נניח והוא שוחרר והוא מאוזן, והוא צריך להיקלט בקהילה. להיקלט בקהילה זה לא רק קופת חולים, כי מי שצריך להחזיק את זה הוא השיקום, והשיקום הוא אצלכם. לא ראיתי שום חדשנות בשיקום, ושום כספים שמופקדים בשיקום, ואפילו חוק השיקום, שמחייב אתכם על פי חוק להפנות לחדשנות 5% מכספי השיקום. לא ראיתי מעולם, בשנים שיש לנו, שיש תוכניות חדשנות בשיקום שמטפלות בזה. איפה כל האירוע? לזרוק את זה רק על הקופה, זה נורא נחמד, אבל זה לא יחזיק מים. לכן אני תוהה איפה השיקום נמצא בכל האירוע, כשאת מדברת אתי על מענים שניתנים בקהילה. לכן קפצת לי ישר לאשפוז, אני רציתי לדבר על זה עוד בתוך הקהילה.

בבקשה, נריה.

נושא השיקום מטריד מאוד גם אותנו ואת מתפרצת לדלת פתוחה. באמת אותה תוכנית של 1.4 מיליארד, לא נתנה מענה מספק לשיקום. אנחנו מודעים לזה, וזה בהחלט אחד הנושאים שאנחנו רוצים לטפל בו בתקציב, שלהבנתנו ממשמש ובא, וזה כבר נמצא בדיונים גם במשרד האוצר. אין ספק שנדרשת עליית מדרגה, גם בנושא החדשנות, וגם בנושא תוספות התקציב לסל השיקום.

דורש דיון בפני עצמו. בסדר גמור.

עוד שאלה אחת, נריה: אמרת לגבי האשפוז, שאם הוא מוצדק קלינית, אז צריך לשמור עליו, אני איתך לגמרי. אני חושבת שצריך לשמור על היציבות של בתי החולים – הם חשובים והם חלק מהמערך. כמה שלא נשים פתרונות בקהילה, נצמצם, אבל עדיין נצטרך את בתי החולים. אני איתך לגמרי, רק לא הבנתי, איך התוכנית, שדיברתם עליה, על שלוש הרגליים שלה, מעודדת את בתי החולים לפתח עוד מענים שהאשפוז יהיה יותר טוב. אני לא מדברת כרגע על כך שתהיה פחות צפיפות, שזה חשוב מאוד, אלא על מחלקות ייעודיות, כמו, לצורך העניין, מה שיש היום במזור ובכפר שאול. כי אני לא רואה את הסכום הגלובלי כמעודד לפתח עוד דברים, ועוד שירותים בתוך בתי החולים, לכן אשמח לקבל תשובה על כך.

אולי במדד של איכות הטיפול ומדדי האשפוז יהיה לזה מענה.

זה בהחלט יכול לקבל מענה במדדי האשפוז, אבל כן אגיד שהחקיקה הזאת לא נותנת פתרונות להכול. היא נותנת פתרונות לכל הדברים שתיארנו, והיא לא נותנת פתרונות לספציפיקציה במחלקות אשפוז, שאנחנו בהחלט בעדה. אנחנו מאוד בעד פיתוח מחלקות עוגן או סוטריה – במזור זה ככה ובכפר שאול זה ככה; ואנחנו בהחלט בעד פיתוח של ספציפיקציות, כמו מחלקות טראומה מינית או מחלקות הפרעות אכילה.

אבל איך זה יבוא לידי ביטוי?

למה לא לעשות דיפרנציאלי? למה לעשות סכום גלובלי לבתי החולים ולא דיפרנציאלי?

זה משהו שהביטוי שלו לא צריך לבוא בתקצוב הגלובלי, אלא במחיר. זאת אומרת שאם אנחנו רוצים עכשיו – היום המחירים במערך הפסיכיאטרי הם מאוד מאוד מצומצמים – יש לך מחיר אשפוז פעיל, ויש לך מחיר אשפוז ממושך, וביטחון מרבי, ולדעתי חלק מהמחירים הם אותו הדבר. אם רוצים, למשל, לפתח עכשיו מחלקות אשפוז ראשון, דוגמת מזור, זה משהו שצריך לקבוע לו מחיר ספציפי, וגם בתקצוב הגלובלי, הוא יבוא לידי ביטוי בצורה יותר משמעותית, ויהיה משתלם לבתי החולים לפתח כיתות כאלה, כי הן יהיו שוות את מה שהן שוות. זה הכיוון, זאת אומרת שהכיוון לספציפיקציות צריך להיות דרך מערך המחירים.

אבל מערך המחירים הוא רק על התוספות – רק על מיטות נוספות, לא על הקיים, כי על הקיים את נותנת גלובלי.

אפשר גם במנה של הקיים, זו גם אופציה.

איך גלובלי, לא הבנתי? איך זה סכום גלובלי לבתי החולים?

תראו, ניכנס לכל הפרטים האלה. אם הממשלה תחליט לאמץ את החוק החוק ותגיש אותו לכנסת, תראו ממש את זה לפרטי פרטים. התקצוב הגלובלי לא כזה נעול. הוא מאוד מאוד מתחשב בשירותים שיש או אין בבית החולים בזמן נתון, כי המטרה שלו באמת היא להמשיך לראות את המשק.

כשיגיע לפה החוק נדייק אותו, עד כמה שנוכל בהקשר של המענים הנוספים. תודה רבה לך. כללית, בבקשה.

שלום, בהמשך למה שאמרה חברת הכנסת וולדיגר, בסוף יש לנו היום הרבה פעמים בעיה עם מסגרות ההמשך, לכן אין פתרון המשכי לחולים מאושפזים. אני חוששת שהמצב הזה אמור להחמיר, כי עכשיו גם בתי החולים לא ירצו לאשפז אותם, אז איפה יימצאו החולים בין לבין. אין כרגע פתרון המשכי למצב הזה.

לא הבנתי, שמענו קודם שהקופות תוקצבו וגם יתוקצבו.

היא מתכוונת לשיקום.

כרגע במנגנון הקיים, בית החולים קיבל סכום פיקס, ועכשיו המטרה שלו להוריד אשפוזים. הוא קיבל תקציב גלובלי על אשפוזים, ועכשיו אין לא אינטרס יותר לאשפז, להיפך, הוא רוצה כמה שיותר לשחרר. אין כרגע מספיק מסגרות המשך שהחולים יכולים לצאת אליהם.

זה צריך להיות המשך לטיפול.

למה את לא יכולה לפתח?

יש מסגרות שמשרד הבריאות צריך לפתח, עליהן דיברת.

אני דיברתי על שיקום.

בואו נעשה סדר, מיכל דיברה על שיקום, ושיקום זה אירוע בפני עצמו, שצריך לדון עליו, צר לי שזה לא בסמכויות הוועדה, זה נמצא בסמכויות ועדת העבודה והרווחה. אני מדבר על המשך טיפול. השתחרר מטופל מבית החולים להמשך טיפול בקהילה במסגרת הקופה. על זה דיברנו, ושמענו קודם מנריה, שהקופות קיבלו הרבה מאוד כסף ושמפתחים מענים. שמענו גם קודם ממכבי.

זה נכון. יש מבחן תמיכה שעוסק בזה. רק אציין שבמבחן התמיכה הזה, יש תנאי שדורש שנרד באשפוזים כדי לקבל את המימון, שזה תנאי בעייתי שאנחנו צריכים להסיר אותו מהמבחן, כי אנחנו לא יודעים מה ייקרה למנגנון האשפוז, ואנחנו לא רוצים מצב שבסוף אם לא נרד באשפוז ופיתחנו חלופות אז לא נקבל מימון. אנחנו יודעים היום גם שהתחלואה גדלה – יש גידול גדול מאוד בכמות החולים, אז לא יכול להיות שהתנאי הזה יהיה בלם שלא נוכל להמשיך לפתח את השירותים, כי נפחד שבסופו של דבר המימון לא יתקבל בגלל התנאי הזה.

צודקת.

אבל אנחנו חוששים גם מהמנגנון של חובת הרכש פה בבתי החולים. אנחנו חוששים שבסוף בתי החולים ירצו לשחרר חולים, כאשר יש גם מסגרות המשך יש איתן בעיה כרגע. אנחנו חושבים שזה צריך להיות כפור סרוויס כרגע.

אני מוכרח להגיד שזה מטריד אותי.

לגמרי, זה גם לא ברור.

זה בהחלט לא ברור. מצד אחד מדברים על הקופות, וכשזה מגיע לקופות, אתה שומע שלא יהיה מענה, מה אתם חושבים? זה אירוע מטריד.

אני חושבת שרוב מה שרקפת דיברה עליו הוא הנושא של היום ה-11 – מטופלים שכבר זכאים לקבלת סל שיקום, בתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, ועוד לא נמצאה להם מסגרת מתאימה. מה שקורה היום, זה שמשרד הבריאות משלם על האנשים האלה, ולא קופות החולים, משהו שנשאר מהסכם הרפורמה, ואין כוונה לשנות את הדבר הזה בחקיקה. במובן הזה, לא שהמצב כול כך טוב, כמו שאמרנו קודם, צריך לדון בצורה מעמיקה יותר בנושא השיקום, אבל בוודאי שהחקיקה לא תשנה אותו לרעה. היא תשמר אותו באותו סטטוס.

אני לא חושב שרקפת התכוונה לזה. רקפת, אשמח אם תחדדי את הדבר, כי אני לא הבנתי את הכול.

היא דיברה על מבחני התמיכה. היא אמרה שמבחני התמיכה מתנים את קבלת הכספים לקופות בתנאי שהם ירדו באשפוז. מה יקרה אם לא ירדו באשפוז, כי את האשפוז צריך ואז הם יפתחו מענים, ולא תעבירו להם את הכסף? זה דבר אחד שאמרת, נכון רקפת?

כן.

זה היה החלק השני. בחלק השני שרקפת התייחסה אליו, יש חשש, ברגע שאנחנו שמים תקצוב גלובלי, שהקופות, אני מדברת על תמריצים כלכליים נטו, כי בוודאי שקופות החולים לא יעשו דבר כזה, אבל מהבחינה הכלכלית בלבד, קופות החולים יגידו – אוקיי, אני ממילא משלם על האשפוז את מה שאני משלם, זה פיקס, זה לא הולך לגדול, לכן לא אכפת לי שמישהו יידרדר ויגיע לאשפוז מבחינה כלכלית נטו, כי אני משלם על זה אותו דבר, אני לא רואה בדבר הזה איזשהו נטל כלכלי. לכן חשוב לשים תמריץ מאוד מאוד חזק כנגד, כדי של תיווצר סיטואציה כזאת. איפה נמצא התמריץ הזה? א. הוא נמצא בזה שוועדת המחירים קבעה בימים אלה מחיר מיון, זאת אומרת שהקופה בסוף כן תראה עלות כלכלית לזה שמטופל שלה יגיע לאשפוז, בגלל שהיא לשלם עליו מחיר מיון, וזה יהיה עם עלות כלכלית משמעותית; ב. אם נראה דרך מבחני התמיכה והתמריצים, הדבר הזה לא יתבטא בצורה שלילית בתמריצי הקופה; הנושא השלישי, שגלעד הרחיב עליו, הוא שאותו תקצוב גלובלי, הולך להתחלק כל שנה בין הקופות אחרת, לפי התמהיל שלהן באשפוז. למשל: אם השנה כללית היא 50% ומכבי 50%, ובשנה הבאה כללית תרד בצורה משמעותית ומכבי לא, אז מכבי תשלם יותר.

את לא צריכה להתנות את מבחני התמיכה, כי יש לך את זה, למה את עושה כפול? הרי בזה שאת מתנה את מבחני התמיכה בהורדת אשפוז, את גורמת לבלגן רציני, ואת לא מעודדת אותם. מאה אחוז, הבנתי מה שאמרת עכשיו לגבי הגלובלי, שהתמהיל ביניהן ישתנה, ואז כל אחד ירצה לרדת כי הם ישלמו פחות לגלובלי, אבל במבחני התמיכה, אנחנו רוצים שיעודדו בכל מקרה שיהיו עוד מענים בקהילה לחלופות אשפוז או המשכים של טיפול. למה זה צריך להיות במבחני התמיכה?

אני אוסיף ואומר: אם בתחילת הדיון שמעתי שכל הנושא הזה הוא הסתכלות כלכלית כדי לייעל, אני חושב שאנחנו מכנסים את זה כנטו הסתכלות כלכלית של משרד הבריאות ומשרד האוצר, כדי לא לאפשר לקופות החולים לשלם להם על ימי אשפוז. זאת אומרת, לעודד פחות לשלוח מטופלים לבתי חולים פסיכיאטריים. זה מה שאני הבנתי.

שזה נורא בפני עצמו.

אני לא רואה איפה זה מייעל פה. אם היית אומרת לי, נריה, שיש לכם חלופות אשפוז ואנחנו כבר אחרי הסכם שכר עם פסיכולוגים, נקלטו פסיכולוגים, יש פסיכיאטרים ועובדים סוציאליים, ונקלטו כל החסרים, אז הייתי אומר אוקיי, זה הגיוני, אני רוצה להחזיר אותם לקהילה; אבל ברגע שהם יוצאים מהאשפוז, אין להם שום המשך כי לצערנו אנחנו לא יודעים לצמצם את הפער הזה במשך תקופה כזאת קצרה. שנה זה נשמע הרבה, אבל בבריאות הנפש זה זמן קצר מאוד – אנחנו עוד לא שם. בכל מה שאנחנו מדברים עליו, אנחנו תמיד חוזרים לאותה נקודה, יש כאן היבט כלכלי, שאתם מנסים לפתור אותו, וזה יעשה נזק גדול מאוד לקופות החולים וישליך על המטופלים.

כן חשוב להדגיש פה, כי מבחן התמיכה לא מותנה בירידה או באי ירידה.

זה מה שהיא אמרה.

יש פה שני דברים: יש מודל אחד, שכמו שאמרה מיכל, זה אכן כפל. הסיבה שזה כפל היא בשביל לאפשר לקופות החולים הגדיל מראש את הפעילות באופן בלתי תלוי למה ייקרה באשפוז. קופות החולים כבר תוקצבו – כבר קבלו כסף, שהוצהר מעל כל במה אפשרית שהוא נשאר לבסיס ואף יגדל בשנה הבאה, לטובת פיתוח החלופות. הכסף הזה לא מותנה, ויישאר ככול שקופות החולים יגדילו פעילות, ירחיבו תרומות.

מה הסכום?

היא אמרה – 320 מיליון השנה.

אבל 300 זה מבחני תמיכה, והם אומרים שמבחני התמיכה כן מותנים.

לא גאיה, שימי לב שבאחת ההצעות של המודל יש סעיף שמדבר על התניה של מבחני התמיכה בבריאות הנפש באי עלייה באשפוז – צריך להפריד בין זה לזה.

זה לא משהו שכבר קרה. חלק מהמחשבות כשייכנס התקציב הגלובלי, כדי לשים את הקונטרה, כמו שהסברנו, זה היה אחד הכיוונים וזה יצא לדעתי בדוח הוועדה, אבל זה לא משהו שכבר קרה.

אם התמרוץ יהיה קיים, אז אנחנו רגועים עם זה. תודה רבה. קופת חולים מכבי.

אני מקופת חולים מכבי. אני אמשיך, ואחר כך תמר תמשיך אותי. לדעתי מכל מה שעולה פה, וממה שחברי הכנסת אמרו ועלה פה בדיון, כל האתגר העיקרי בבריאות הנפש כיום, הוא הרחבת המענים בקהילה. יש מגמה, לא רק בארץ, אלא בכל העולם, וגם אצל משרד הבריאות, להעביר מבתי החולים לקהילה בבריאות הנפש. אני לא מצליח להבין איפה התקצוב הגלובלי משתלב בכל הרעיון הזה. בעצם אומרים לקופות, תמשיכו לגדול כמה שיותר בקהילה, אבל תמשיכו לשלם אותו דבר גם בבתי החולים. זה קצת סותר. כדי למנוע את זה הם ממציאים כל מיני מנגנונים – בואו נעשה סעיף כזה או כזה. יש פה כעשרה סעיפים שאומרים למה למרות שיש תקצוב גלובלי, הקופות בכל זאת ימשיכו להוציא לקהילה. אני אומר: בואו ננסה לחשוב על זה שוב. הרבה יותר פשוט – אם יש בעיות בקאפ, ויכול להיות שיש בעיות בקאפ, יש כל מיני פתרונות אחרים, שגם הצענו אותם למשרדים, שהם לא תקצוב גלובלי. אני חושב שיש מקום לדיון מחודש גם מצד המשרדים, לחשוב על זה, האם באמת תקצוב גלובלי זה מה שמערכת הבריאות צריכה עכשיו?

עמיחי, אני חייבת לעצור אותך. אני כן מסכימה למה שאמרה נריה בסוף, שאם נותנים סכום גלובלי לבתי החולים, וסכום האפס הזה הושת עליכם כקופות חולים, תהיה ביניכם תחרות מי יפתח יותר מענים – קרי, פחות ישלח לאשפוז, ואז יש ביניכם תחרות כדי לפתח את זה, כי היום אתם לא מפתחים מספיק בעיניי. לכן, כי יהיה לכם את השוט, של – אתם לא תפתחו, יאלצו להגיע לאשפוז, תשלמו יותר את הסכום הגלובלי הכולל שצריך ללכת לבית החולים, זה לא סכום קבוע לקופות החולים. ביניכם זו כן תחרות.

אני אתייחס. אנחנו משלמים היום את כל האשפוז, הקנס היום הוא עוד יותר גדול ממה שיהיה במודל החדש. כל המשחקים בין הקופות, יש להם הרבה אפקטים שליליים, שלא אלאה אתכם בפרטים, אבל יש לזה הרבה בעיות טכניות – גם מבחינת דיווח, גם מבחינת ודאות תקציבית של הקופות, כשפתאום בסוף שנה אומרים לנו: הקופה השנייה ירדה, פתאום חסרים לכם כמה מיליונים בתקציב. יש לזה הרבה בעיות. אם רוצים לתמרץ את הקופות, המצב היום מתמרץ. אני לא חושב שההצדקות לתקצוב הגלובלי שהמשרדים אומרים, לא יגדילו את התמרוץ של הקופות להעביר לקהילה, ממש לא, להיפך. הם עושים תלאי על תלאי, בשביל שלמרות התקצוב הגלובלי, הקופות יעבירו לקהילה. אבל בוודאי שהמודל החדש לא מתמרץ לכשעצמו להעביר לקהילה. אגיד שיש עוד הרבה בעיות טכניות בתקצוב הגלובלי. עוד בעיה, למשל, היא המדדים. אם המדדים בפנימיות היו בעייתיים, אני יכול להגיד לכם שבבריאות הנפש זה פי כמה וכמה יותר בעייתי מאשר בפנימיות. אגב, אני לא מכיר, שוב יכול להיות שאני לא מכיר, והמשרדים פה יתקנו אותי, אבל אני לא מכיר בעולם שעשו - - -

אמרו שאין עדיין מדדים בפנימיות.

אם בפנימיות אין, אז בבריאות הנפש אין אח ורע שיתקצבו את בתי החולים כלכלית לפי מודלים קליניים של בריאות הנפש. זה הרבה יותר מסובך מאשר בפנימיות. זה לא משהו שאנחנו יכולים להגיד עליו, אוקיי, זה בטוח יעבוד. במקום כל הסיבוך הזה, וזה באמת סיבוך, התקצוב הגלובלי ידרוש מכל המערכת לשנות את כל ההרגלים ואת כל התפיסות, ולשנות פה הרבה דברים, וצריך לחשוב עלות מול תועלת. מה התועלת שאנחנו משיגים מול העלות של הדבר? וניתן לתמר להמשיך.

תמר, בבקשה.

תודה. אני רוצה לחדד פה גם את מה שכללית דברה עליו. במסמך של כנס ים המלח בנושא בריאות הנפש, דיברו על זה שמשרד הבריאות לא פיתח מגורים טיפוליים. לא בדיוק רק השירות אחרי היום העשירי, אלא מדברים על שירותים שבגללם יש הרבה מאושפזים בבתי חולים, שנמצאים שם לאשפוזים ממושכים, לא מפנים את המיטות לאנשים אחרים – האנשים האלה ראויים טיפול יותר מתאים וזה לא קורה.

קהילה משקמת. אף אחד לא יודע כמה מתוך 8,800.

את יודעת להגיד לנו באמת, כמה מתוך אותם אנשים באשפוזים הממושכים אכן שייכים למשרד הבריאות וכמה לקופות?

ההערכה במסמך של כנס ים המלח, הייתה סביב 10% מהמאושפזים, שזו כמות מאוד מאוד גדולה. יש שם מספרים מדויקים, הם שווים ל-10% מכמות ימי האשפוז. אני חושבת דבר ראשון, שמאוד חשוב לפתח ולהגיד שהקופה תשלם סכום קבוע, ולהתעלם מהפיל שלא מטפלים בו, הוא נושא מאוד מהותי ודרמטי, לפני שבאים להסדיר חקיקה כזאת.

הדבר השני, חברת הכנסת מיכל וולדיגר, לגבי התחרות בין הקופות, ושזה יגרום לקופות להתייעל, בסופו של דבר, אנחנו מדברים על מערכת לטווח ארוך. לטווח ארוך, הקופות בסוף יגיעו לאיזשהו steady state. מערכת של תמרוצים, לא יכולה לעבוד על סכום קבוע. לאיזה עובד, לאיזה רופא, לאיזו מסגרת אתה משלם סכום קבוע, לא משנה מה אתה נותן וזה יתמרץ לא אותם ולא אותם.

זה לא נחשב forever, זה ארבע או חמש שנים.

בסופו של דבר, זו איזושהי מערכת. דיברו פה על הפנימיות, על מודל שהצליח בפנימיות, אנחנו לא חושבים שהתקופה האחרונה משקפת.

הם גם לא הודיעו שזה הצליח, אל תרוצי להצליח.

אני מסכימה, ואני לא חושבת שזה מודל להעתיק לתחום כזה, כשכל-כך חשוב שיפותחו מענים, ואני רוצה גם לציין לגבי מה שנריה דיברה, על זה שזה ייתן שבתי החולים יקבלו כסף קבוע, ואז הם יוכלו להוריד את המטפלים מהאשפוז, ושייתנו טיפולים במקומות אחרים. זה מה שאנחנו רוצים? שירד הטיפול בבתי החולים באשפוז? ואם כן, איפה אנחנו כקופות יכולים להתמודד עם זה, כי אומרים לי תקבלי סכום קבוע, אבל לא תקבלי שירות, ותשלמי אותו במקום אחר. זה כפל תשלום. גם לא הבנתי איפה ניתן לזה מענה. תודה.

מורכב. מאוחדת, חן לוי, בבקשה.

אמרו פה כבר את רוב הדברים, אני קודם כול מצטרף אליהם. בסופו של דבר, כשמקבלים סכום גלובלי, במצב של היום, בו בתי החולים הפסיכיאטריים והמחלקות הפסיכיאטריות, לא מגיעים לתקרה, זה אומר גידול בעלויות לקופות החולים. המודל של תמריצים, שמצד אחד מנתקים, כביכול, את בתי החולים מהתמריץ אם לתת שירות ואם להוריד אשפוזים וכן הלאה; ומצד שני קושרים את בתי החולים לתמריץ של הורדת ימי אשפוז. מצד אחד נשלם לבתי החולים סכום פיקס על פחות שירות, ומצד שני אני צריך להוציא עוד כסף על גידול בחלופות בקהילה. בסופו של דבר, עם יותר משאבים ניתן פחות שירות. זה מה שייקרה לדעתנו, כי זה יוצר תמריץ הפוך לקופות החולים. דיברו פה על מודל הפנימיות, כיום מודל הפנימיות לא משקף לאורך השנה מה המצב שלי ביחס לקופות חולים אחרות. אני, כקופה קטנה, כל שינוי משפיע עליי. אני לא יודע לתכנן, אני יודע בדיעבד מה יהיה קדימה. אני לא יודע לאורך השנה איך אני יכול לתכנן. אין לי שום מידע, אני לא יודע מה קופת חולים אחרת עושה, ואני מתנהל באי ודאות. גם הנושא הזה, חשוב מאוד שישוקף לקופות החולים – מה קורה לאורך השנה.

דוח רבעוני שמשקף לך את המצב. אתה אמור לקבל פחות כסף. הוא מחכה לבנות תקציב על בסיס אוויר, אם תהיה לו ברבעון נקודת איזון.

אם בפנימיות יש בעיה לקופה קטנה, אז פה בבריאות הנפש, המספרים יותר נמוכים. היכולת של קופה קטנה לייצר חלופות בקהילה, הרבה יותר נמוכה. אין לי, כמו לקופה גדולה, מרכזי בריאות הנפש גדולים, שאני יכול להצהיר עליהם. שינוי שכללית כקופה גדולה יכולה לעשות, אני יכול לעשות בשיעור הרבה הרבה יותר נמוך, ואז לאורך השנים, אני תמיד אפגע – העלות שלי תמיד תגדל כהוצאה לבתי חולים, כי היחס שלי ישתנה, ומצד שני בקופה אחרת זה ירד לאורך השנים.

תודה רבה. קופת חולים לאומית, בבקשה.

אני גם מתחברת לכל הדברים שנאמרו על ידי הקופות האחרות. אגיד שנריה נגעה בזה, אבל בסוף צריך להבין, גם חברי הכנסת, אנחנו נמצאים בעולם של חוסר בכוח אדם. המשמעות של כל התמריצים האלה היא שאנחנו מנסים לפתח את השירותים בקהילה. בסופו של דבר, אנחנו לוקחים מטפלים אחד מהשני, ומצליחים להרחיב קצת, אבל בסוף יש פה סיבוב של מטפלים. כשמעבירים את משקל הכובד לבתי החולים, ועושים את זה לאורך התקופה האחרונה, אם זה במחירים, בשינוי כללי ההתחשבנות, ואם זה גם עכשיו בחוק הקאפ, זה להעביר עוד תקציבים, ואת משקל הכובד לבתי החולים. זה גורע מאתנו את היכולת לתת את השירותים בקהילה, ואלה השירותים שאנחנו צריכים להתרכז בהם, לא פחות. אגיד שהתוספות האלה, גם מה שקורה בוועדות המחירים וכו', אני מאוד שמחה על השאלות של חברי הכנסת, כי אנחנו גם שואלים את אותן השאלות. נשלם ונעביר יותר כסף, אבל איפה נראה את השיפור? מה המבוטח יראה אחרת? יהיה לו יותר טוב במחלקה? הוא יקבל יותר שירות? סוף סוף יאיישו את התקינה במחלקות האשפוז? מה העניין? אנחנו לא מקבלים שירות טוב במחלקות האשפוז? מה העניין לקחת את השירות הזה, וכאילו להעביר את זה למענים הנוספים שצריך בית החולים לתת? וצריך לזכור עוד עניין בעולמות של רצף טיפול – כשהמבוטח משתחרר מבית החולים, הוא לא תמיד עובר ישר לקהילה, לפעמים הוא נשאר במסגרות ההמשך בבית החולים – אשפוזי יום, על רצף טיפול חסרים להתמקד בהם אשפוזי יום, כרטיסיות וכו' – שומר על רצף טיפולי, עד שהוא עובר לקהילה. גם השירותים האלה חסרים, ואלה השירותים שצריך להתמקד בהם. דרך אגב, כל נושא חוסר הוודאות והסיכון, לאורך השנה, כאילו יש בינינו תחרות במודל הפנימיות, שבעיניים שלנו לא עובד. השפעות המלחמה והקורונה, היו השפעות הרבה יותר חזקות על מה שקרה מהאשפוז, ולא המודל הכלכלי הוא זה שעשה את זה, אבל זה בעיניים שלנו. כי, למשל, אנחנו לא רואים את אות זה מתקיים בבריאות הנפש – אנחנו שולחים יותר לבתים מאזנים, אנחנו קונים יותר שירותים בתחום הבית, אבל אנחנו לא רואים ירידה מקבילה באשפוז. אנחנו גם לא רואים הלימה, דרך אגב, בתחום הפנימיות, ואני חושבת שאמר את זה קודם פרופסור אליעז, המודל הזה בעינינו, גם לא עבד כמו שצריך, וכמו שאמרה רקפת, אי-אפשר להתנות את זה בזה שנרד, כי אנחנו לא נרד אלא לנצח נגדל.

שלי, בבקשה.

יש לי רק שאלה: אנחנו מתמקדים מאוד בתמריצים של קופות החולים מול בתי החולים, אבל יש פה את העניין של התמריץ של משרד הבריאות. כמו שדובר, בשלב מסוים מי שצריך לשאת בעלויות הוא משרד הבריאות, כי לא נמצא סל שיקום או מסגרות חלופיות אחרות. איך הולכים להתמודד עם העניין של התמריץ של המדינה שהוא התמריץ של משרד הבריאות להעדיף לשלם על ימי אשפוז נוספים, במקום לפתח את החלופות שהוא אמור לפתח? וגם אשמח לשמוע עלויות, כמה עולה למדינה התשלום על התקופה שמעבר, נגיד ל-11 יום לעומת התשלום שהיה צריך להשקיע על פיתוח אותן חלופות, אם זה סל שיקום או חלופות אחרות. כשהניתוח הכלכלי הזה יכול לסייע לנו להבין גם את התמריץ הזה, שהוא תמריץ משמעותי להארכת האשפוז גם כן.

בבקשה, יוסי.

עלו פה כמה דברים, אני אנסה לתמצת. לגבי הקיבוע של סכום התשלום, אנחנו כן חושבים, שכמו שנריה הציגה לפני כן, זה ייתן את הוודאות לבתי החולים. בהסתכלות התמריצית יש הסתכלות מצד הקופות ומצד בתי החולים, וזה שיהיה לנו רצף טיפולי, כפי שגלעד הציג – שיהיה קאפ שיש בו סכום קבוע לאשפוז, אבל מצד שני יש בו רצף טיפולי משמעותי של מיון מצד הכניסה שלו, וכמובן טיפולי יום שיהיו בחוץ וכרטיסייה שגם נמצאת מחוץ לקאפ, מאפשרים ברמת בית החולים לתת את המענה הזה, בתוך בית החולים עצמו, שזה ממד שהוא מאוד-מאוד משמעותי. לבעיית הוודאות של הזמנים שדיברו עליה, נצטרך למצוא פתרון מסוים.

תתייחס לשאלות של שלי כרגע.

בעיקר תשלום על פיתוח חלופות. עדיין, כפי שנריה ציינה, התמריץ הזה עומד להישאר בעינו. ברור לנו שאנחנו רוצים להתמקד גם בשיקום, זה צעד שאנחנו כן רוצים לתת לו מענה. אנחנו לא רוצים לקחת את התמריץ שקיים היום למשרד, שבסופו של דבר, מפסיד כסף, אין לא אינטרס בכלל.

איזה משרד?

משרד הבריאות.

מה זאת אומרת מפסיד כסף?

אני אומר שגם במסגרת הסכם הרפורמה, יש עליו קנס מסוים, ברגע שיש מטופלים שנמצאים באשפוז לא מועברים. זה משהו שכן מנסים לפתח לו מענה.

אתה מדבר על החולים המאושפזים?

הוא מדבר על היום ה-11.

מה העלות? היא ביקשה לדעת מה העלויות?

מה העלות של הקנס הזה וכל העלויות הנלוות למי שנמצא באשפוז לעומת ההשפעה שצריכה להיות בתקופות האשפוז?

לגבי נתונים ספציפיים של כמה המשרד משלם נקודתית, זה עדיין נמצא בעבודה על מנת להבין את החלופות. המשרד משלם כסף בכל מקרה לבתי החולים.

מה היעד היום, לא מה הולך להיות. את ניסית להבין מה היעד היום, נכון?

לא מה היעד, מה הסכומים היום?

מה הוא משלם?

על זה אני מדבר.

זה לא קשור לעבודה.

אני מתכוון, שכיום יש סכום מסוים שמועבר לבתי החולים הממשלתיים. אנחנו יודעים להגיד את הסכומים.

אתה מדבר אתי על הסובסידיה, או על ה-11 יום?

אנחנו מדברים על ה-11?

אנחנו רוצים לדבר על ה-11 יום, לא על הסובסידיה.

אני יודע.

מה העלויות היום?

אתה לא יכול להגיד לנו סכום?

מה העלויות היום מה-11 יום? כמה משרד הבריאות משלם בשנה על כל החולים הממושכים שמאושפזים מעל 11 יום?

אני יודע להגיד את זה על בתי החולים שאינם ממשלתיים, כבר אגיד את זה פה לחברי הכנסת. אבל ספציפית לגבי בתי החולים הממשלתיים, זה משהו שצריך לעשות בו עבודה של הפרדה, אני פחות יודע בדיוק כמה, אבל אני צריך לחזור עם תשובה.

אני לא מאמין שהמדינה משלמת כסף בלי לדעת כמה היא משלמת.

אנחנו יודעים כסכום גלובלי מסוים, פשוט צריך לעשות שם את ההפרדות.

וזה זול עבורכם יותר מלפתח את החלופות שאתם אמורים לפתח? טוב, אם אין סכומים, אתם לא כל-כך יכולים לענות על זה.

הנקודה היא לא אם זה זול יותר או לא, זה לא זול יותר.

קח כמה דקות ותן לנו סכומים בדקות האלה. אני עובר בינתיים לדוברים הנוספים. סטפן קליימן, בבקשה, מעמותת משפחות בריאות הנפש.

תודה רבה על זכות הדיבור, אדוני היושב-ראש. אני מנכ"ל עמותת משפחות בריאות הנפש, ואנחנו קהילה של יותר מ-10,000 איש. אנחנו מייצגים בני משפחות. בתוקף הייצוג הזה הגעתי היום לכנסת. אני רוצה להעיר את תשומת ליבכם לכמה דברים שלא נאמרו, ואחד דווקא לתשומת לבך. אני מאוד הייתי שמח אם הפורומים, במקום לדבר על בתי חולים פסיכיאטריים, ידברו על מרכזי בריאות נפש. בזה, לצערי הרב, אני לא מצליח כבר שנים לשכנע את האנשים בתחום הזה, שבמדינת ישראל יש מרכזי בריאות נפש. זה בא לידי ביטוי במבנה של המרכזים, כפי שגלעד בודנהיימר אמר, 30% או 40% מהטיפולים בקהילה, ניתנים על ידי המרכזים האלה. יש היום במדינת ישראל מצב שאי-אפשר להפריד אותו. כשאומרים בית חולים פסיכיאטרי, לרוב האנשים מופיעות בעיניים מיטות אשפוז, וזה לא נכון. חלק גדול מהאנשים שעובדים בבתי חולים פסיכיאטריים, נותנים שירותים לקהילה, זה חשוב לזכור.

לצערי הרב, אף פעם בדיון הזה, לא הוזכר הנושא של טיפול במצבי משבר. למרות שמיכל וולדיגר העבירה חוק, אף אחד לא הזכיר את הדבר הזה. אי-אפשר לטפל במערכת בריאות הנפש, בלי לתת את הדעת על הנושא של טיפול במצבי משבר. אני מזמין גם את נציגי קופות החולים. צריך לקחת בחשבון, שהנושא של טיפול במצבי משבר נמצא בחלק ממבחני התמיכה.

תתמקד בהתחשבנות ברשותך.

זה קשור בהתחשבנות, כי בסופו של דבר כשעושים התחשבנות, צריכים להבין תמורת איזה שירות נותנים את ההתחשבנות. היום, לפי דעתי, יש עוד 700 מאושפזים במרכזי בריאות הנפש, שהמקום שלהם הוא בקהילה משקמת.

אוקיי.

זה דבר שחשוב לקחת בחשבון. וחשוב לקחת בחשבון, שכל פעם שאתם מדברים, תבינו שיש מרכזי בריאות הנפש עם שש מתמודדות בחדר, קחו את זה בחשבון. עם כל ההתחשבנויות האלה, צריך גם לשפר את האיכות. כמו שאמר גלעד בודנהיימר, אי-אפשר שנציג של הממסד יגיע לפה ולא יכיר את המסקנות של הוועדה שהייתה בכנס ים המלח. אני גם ממליץ לכם לקרוא את הנייר הכלכלי של היו"ר שלנו, שנכתב במסגרת קואליציית בריאות הנפש. זה מה שרציתי להגיד, אני מבין שעוד נכונו הרבה דיונים, ואנחנו נגיע לפה, וחשוב לנו – נציגי העמותות, שתיקחו אותנו בחשבון, תשאלו אותנו, אנחנו מבינים לא פחות.

תודה רבה. התרשמתי מהדברים של גלעד, שיש שיח איתכם.

עם גלעד יש.

עם גלעד כן, אבל - - -

לא עם האוצר.

זו לא ועדת המחירים שישבה ועשתה את ההמלצות.

הבנתי. תודה רבה. רבקה שלזינגר ממעייני הישועה, בבקשה.

תודה רבה. רק שאלה: התייחסו לזה קודם בקצרה. לגבי השיפוי על שכר הפסיכולוגים והפסיכיאטרים, שאמור להיות במחיר יום אשפוז – איך השיפוי?

את שואלת איך זה יבוא לידי ביטוי במחירים?

בדיוק.

אנחנו נמצאים עכשיו בעבודה בין המשרדים, כדי להבין איך נכון לשקף את הסכמי השכר האלה, ואיך הם משפיעים שונה – הסכמי שכר זאת אומרת – יש מתודולוגיה של ועדת המחירים, איך להתמודד עם הסכמי שכר באופן כללי, ואיך משקפים אותם במחירי אשפוז. יש עכשיו דיון ספציפי בין המשרדים על הסכם שכר הרופאים, אם אליו את מתייחסת בדיוק.

וגם על שכר הפסיכולוגים, כי גם בו אנחנו מחויבים. הוא טרם נחתם.

נכון.

אבל אנחנו נערכים.

דניאל, בבקשה.

אני הממונה על השכר. נגיד שיש ועדת מחירים שדנה בזה, יושבים שם הנציגים ודנים. אנחנו בעולם של הסכמי השכר, מתעדפים את עולם בריאות הנפש בכל הסכם. אצל הרופאים זה הסכם שכר גדול מאוד, כשהנושא בלט בצורה מאוד מאוד משמעותית. כנ"ל לגבי הסכם הפסיכולוגים, כשבאופן טבעי אנחנו עוסקים בבריאות הנפש, אבל גם בהסכמים קטנים, וגם בעתידיים, המטרה שלנו היא להמשיך את זה. בתיעדוף שלנו, באופן מאוד ברור, בריאות הנפש היא במקום מאוד מאוד גבוה. אם היה מענק מסוים בהסכם האחיות שנחתם לפני שנה, בדירוגים הבאים, זה מתבטא באתגר שהעלית. זאת אומרת שהדיון בינינו נעשה על איך השיפוי ידייק את זה. כי בעולם בו אנחנו מתעדפים בהסכמי שכר תחום מסוים, יש את האתגר של שיפוי מדויק יותר. אני יכול להגיד שבדיון שיש לנו גם בתוך המשרד, וגם מול משרד הבריאות, אנחנו כל פעם מעלים את זה, וזה משהו שאנחנו דנים בו גם בוועדת מחירים. לנו צריך להיות ברור שהשיפוי ישקף את העלות של בתי החולים הפסיכיאטריים, ולא רק משהו כללי, אתגר שהוועדה דנה בו. אני חושב שהדיון כרגע עוד בוסרי, אבל זה מבחינתנו נדרש שגם בהסכמים עתידיים בשנתיים הקרובות, בריאות הנפש יתועדפו מעבר, וזה משהו ששמנו לנו כמטרה כמשרד, כממשלה.

אסתר קרמר, בבקשה.

שלום, תודה רבה. אני חברת ועד מנהל עמותת לשמה. רציתי לדבר על מדדי העומס במחלקות הפסיכיאטריות, שאני עוקבת אחריהם כמעט יום יום, כי אני מלווה הרבה אנשים שמגיעים למצבי משבר, וצריכים להגיע לחדר המיון. כמעט לא היה לי יום שיותר מ-50% מבתי החולים לא היו עם מעל 100% תפוסה. בתי החולים מקבלים עד 100%, הרי הם לא מקבלים שיפוי מעל, לכן קשה להגיד שגם כיום, הם לא רוצים לקבל. היום בבתי החולים העומס – למשל, אם אנחנו מסתכלים על שער מנשה יש 125.66% תפוסה ברגע זה. אני יודעת על הרבה אנשים שמגיעים במצבים מאוד מורכבים, ובתי החולים לא מקבלים אותם. מי שמכיר אותי ויודע את האג'נדות שלי, יודע שאני נגד אשפוזים כמה שאפשר ובעד כמה שיותר חלופות כדי לא להיכנס לאשפוז, ועדיין אני חושבת שלא יכול להיות מצב שלא יכניסו בן אדם לאשפוז, וכיום, לצערי, הרבה מאוד אנשים שזקוקים לאשפוז מאוד מאוד לא מתאשפזים. אני ליוויתי בחורות שהגיעו לאובדנות, וממש ביצעו מעשים אובדניים, כאשר הן היו בחדר מיון. לא אשפזו אותן בבית חולים, כי בית החולים לא רצה לאשפז אותן. זה לא ממש מדויק, זה אפילו מאוד לא מדויק המצב הזה.

אני רוצה להרחיב את מה שהיא אומרת, שזה אבסורד. גם אני פונה לא אחת לפרסומים על האשפוזים, ומחד אנחנו כל הזמן רואים את העומס של 98%, 105% של בתי החולים, ומצד שני אנחנו יודעים פה שהקאפ לא מגיע.

זה לא מסתדר.

אתה מבין שזה לא מסתדר ביחד, הקאפ הוא מספר לא רלוונטי, מול בתי חולים שנמצאים בעומס, אין שום הלימה בין שני המספרים האלה.

באמת היה מוזר לי כששמעתי שלא מגיעים לקאפ. לא מגיעים לתקרה כשאתה יודע ש - - -

לפי הדוחות של משרד הבריאות.

אפשר לבטל את הקאפ. אני לא מדברת בעד או נגד הקאפ, אני רק אומרת שזה לא רלוונטי בכלל.

תפוסה ממוצעת עומדת על 93% לפי דוחות של משרד הבריאות.

איך זה מסתדר?

הקאפ מדבר על מספר הימים.

בסדר, אבל זה אותו דבר בסוף.

בימים לחלק כסף.

יש פעמים שזה מתחת.

אבל אין מתחת, כל הזמן הם אומרים שהם עוקפים, וגם מיכל אומרת לי את זה כל הזמן.

יש לך מדי פעם 87%, אבל זה לא הרבה.

אני רוצה להגיד יותר מזה: בן אדם שמשחררים אותו מאשפוז לפני שהוא באמת במצב מספיק מאוזן, יגיע שוב לאשפוז. תופעת הדלת המסתובבת היא תופעה של חוסר מענים. קשה אפילו לתאר לאיזה ריק יוצא בן אדם שיוצא מאשפוז, אם הוא לא יוצא מאשפוז לטיפול מאוד עוטף בקהילה. לא יכול להיות שבן אדם יוצא מאשפוז ויחכה חצי שנה.

אסתר, זה יכול להיות גם אשפוז יום בבית חולים, גם שם צריך לפתח מענים, זה לא אומר דווקא בקהילה.

כן, נכון. אשפוז יום, טיפולים בקופת חולים, אשפוז יום בקהילה, בתים מאזנים, אשפוז בית, כל מענה שהוא. בן אדם שיוצא מאשפוז לריק, ואני יכולה להגיד, שכשיוצאים מאשפוז לשום דבר, חוזרים חזרה לאשפוז. כי עצם זה שיוצאים מאשפוז, ואין משהו אחר שיחזיק את הבן אדם, והוא יודע שהתור הבא שלו לפסיכיאטר הוא עוד שלושה חודשים, ואפילו כשהוא יוצא מבית חולים כותבים לו תאריך ליותר מחודש קדימה. לא יכול להיות שבן אדם שהיה עטוף – באשפוז מבשלים לו, מכבסים לו, מטפלים בו, אם יש לו מצב משבר. לא יכול להיות, כל עוד אין מענה בקהילה, שבתי חולים ישחררו שנייה לפני שבן אדם לגמרי יכול.

ברור, תודה, אסתר. כן בבקשה, ירון.

כל הדיון מתבסס על משהו שלא מחובר למציאות מבחינה עובדתית. אחרי 7 באוקטובר, אני לא רואה איך קופות החולים מצמצמות את ימי האשפוז, ודווקא אני רואה איך זה הולך וגדל. מי שקרא את דוח מלמד, כמו שהזכרתם, אני חושב שהדוח הזה דיבר על חוסר במיטות אשפוז. אני לא מבין איך כל זה מסתדר עם כל מה שאתם אומרים כאן.

הדוח, אני חושב, של קופת חולים מאוחדת, ש-33% מהמאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים יכלו לקבל חלופת אשפוז ולהיות בבית מאזן או בכל מסגרת כזאת או אחרת. עם כל הנתונים האלה, אני לא מבין איך באמת אתם רוצים לפתור את הדבר הזה, בזה שאתם רוצים פחות לעודד את קופות החולים לשלוח לאשפוז. אסיים את דבריי: אני חושב שמשרד הבריאות ומשרד האוצר זורקים את האחריות על קופות החולים – אתם תמצאו את החלופות, אתם תפתחו אותן, ואנחנו נתגמל אתכם בהתאם לפעולות שלכם. כך אני מתמצת את ההבנה שלי.

לכאורה יש צדק בדבריך. שני דוברים אחרונים, אנחנו צריכים לסיים את הדיון הזה בהקדם.

צוהריים טובים, אני מנכ"לית ארגון רופאים עצמאיים – ארצ"י. אני רוצה לספר סיפור אישי שקרה לי במחלקה פנימית בבית חולים שנחשב מהטובים. קצת בשביל ההקבלה, שזה חשוב. מטופל שהוא קרוב משפחה, שהגיע בעקבות כאב בטן והקאות. מה שעשו בבית החולים הוא לייצב את מצבו, נתנו לו טיפול לטובת אנטי הקאה, שיפסיק להקיא, ושחררו אותו אחרי יומיים. כמובן שזה לא עזר, והוא חזר בחזרה לבית החולים, וגילו לו סרטן במצב מאוד מתקדם. את זה יכלו לגלות כבר בשלב הראשון, בפעם הראשונה שעשו את הטיפול. אבל, מכיוון שיש לחץ חזק מאוד, להוציא אותו ישר החוצה בחזרה – לשחרר אותו מהאשפוז, מגיעים למצבים שאנשים חוזרים, אפילו במצבים די מתקדמים, כשבירור די כללי ופשוט יכול היה לתת את המענה. הסיבה שאני מספרת את זה היא שקשה מאוד להבין מה קורה בתוך המערכות בלי מדדי איכות. אני חושבת שכל דבר שנעשה כרגע בתוך מערכת בריאות הנפש בוודאי, אבל גם במחלקות האחרות, דורש מדדי איכות, וזה מרכז העניין. תודה.

תודה רבה. חן מאטיס בזום מפורום ארלוזורוב. שלום וברכה.

אני מקשיבה לדיון, ובאמת השאלה ממשיכה להישאל: יש באמת בתי חולים עם מיטות ריקות? או שיכולות להיות מיטות ריקות בשנים הקרובות? ואם זה לא ההסבר האמתי לדבר הזה, מה ההסבר האמתי. מה עומד מאחורי המהלך הזה? אנחנו הולכים סחור-סחור סביב הטיעון של המיטות הריקות.

אין, לא עומדים בקאפ, יש אי הלימה.

בדיוק.

אני מנסה להבין של מי האינטרס למהלך הזה, ומה האינטרס האמתי שעומד מאחוריו.

אני לא יודע אם נוכל לענות לך על האינטרס.

האינטרס הוא שכולם רוצים לעשות טוב.

אתה רוצה לענות?

כן, אדוני היושב-ראש. אני חושב שאולי חשוב למקד את הדיון שיש הבדל בין תפוסה במחלקות שונות. כשאנחנו מדברים על תקרה ועל קאפ, אנחנו מדברים על ממוצע בין מחלקות. יש כל מיני מחלקות בבתי חולים פסיכיאטריים, יכול להיות שאנחנו מדברים על אחוז תפוסה מסוים.

על זה בדיוק עשו את הדיפרנציאלי.

יפה, אני רוצה לדייק את הדיון. כשאנחנו מדברים על חוסר הגעה לתקרה, אנחנו מדברים על הממוצע בתוך מערך האשפוז, אם זאת השאלה. לגבי הרצון שלנו, אני חושב שאנחנו מבהירים את זה בצורה מאוד מאוד ברורה, לגבי הרצון שלנו לתת מענה הוליסטי של פיתוח שירותים ברצף האשפוזי.

לא הבנתי, אני חייב לומר, ואי-אפשר להטיל ספק בהבנה שלי. לא הבנתי איך זה בא לידי ביטוי בשיח שהיה כאן, אבל אני חושב שאני לא היחיד.

הדבר היחיד שברור, הוא שאין מספרים ואין נתונים. כל זמן שאנחנו לא מבקשים עוד מספרים ועוד נתונים, אנחנו הולכים לאיבוד בתוך הים הגדול הזה. אי-אפשר לקבוע כלום אם אין נתונים.

חן, אני מניח שלא נקבל עכשיו תשובה על זה, אני מודה לך על הדברים.

אני רוצה לעבור לסיכום הישיבה, בגלל שלוחות הזמנים קצרים גם מבחינתי. אני מודה לך, שלי, על הדחיפה לקיים את הדיון הזה. אני מודה שלא ידעתי עד כמה הוא יהיה משמעותי, והנתונים שעלו בדיון הזה בהחלט צריכים להילקח בחשבון על ידי המשרדים, כאשר הם באים להוציא תזכיר חוק. אני בהחלט שמח שקיימנו אותו עכשיו, עוד לפני שהתזכיר באוויר.

הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות, משרד האוצר וקופות החולים, להתכנס, ולייצר פתרונות ישימים לעידוד חלופות אשפוז בקהילה. כפי ששמענו כאן, חלק מהדברים וחלק מהדרישות שעומדות בין המשרד לקופות לא בהכרח ישימים, בטח בלוחות הזמנים שהמשרד מגדיר את כניסת החוק לתוקף.

הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות ומשרד האוצר, להביא בחשבון את הערות קופות החולים בעניין הצורך בוודאות תקציבית מקסימלית עבורן בעת תכנון המודל. כמובן שזה מצטרך לשאר ההערות שעלו היום בישיבה הסופר חשובה הזו. כמובן, כשנקבל את החוק הזה לשולחן הוועדה, נדון בו עד דק, כדי לוודא שאנחנו לא משאירים מטופלים בחוץ, לא את הקופות במשבר, וכמובן לא את בתי החולים בעודף או בחוסר אשפוז.

כבוד היושב-ראש, אם אפשר, שזה לא יהיה רק שמשרדי הממשלה, כלומר אוצר ובריאות, ייקחו בחשבון חלופות אשפוז, אלא את כל השירותים והמענים לרצף. זה לאו דווקא חלופות אשפוז.

בסדר גמור, יתוקן במסקנות. תודה רבה לכולם, עד כאן להיום. הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 14:26.