פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



42
ועדת הבריאות
30/09/2024


מושב שני



פרוטוקול מס' 251
מישיבת ועדת הבריאות
יום שני, כ"ז באלול התשפ"ד (30 בספטמבר 2024), שעה 10:00

1. הצעת צו התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בתי חולים ציבוריים כלליים) (הארכה בשנה נוספת), התשפ"ד–2024
2. השלכות הסכם הרופאים החדש על בתי החולים הציבוריים

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר
ניסים ואטורי
מיכל מרים וולדיגר
טטיאנה מזרסקי
משה רוט
קטי קטרין שטרית

חילי טרופר
יצחק פינדרוס

טל סיני - מנהלת תחום פיקוח פיננסי, משרד הבריאות

טל אמתי נשרי - סגנית ליועצת המשפטית, משרד הבריאות

נעמי טאפיא - רפרנטית קאפ, משרד הבריאות

גאיה עפר - רפרנטית בריאות באג"ת, משרד האוצר

שלי לוי - ראש צוות בכירה, מרכז המחקר והמידע של הכנסת

נטע יונה - מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות

אלי גפן - מנהל מערך הבקרה הארצי, לאומית שירותי בריאות

שירי שלום - מנהלת אגף רכש שירותים רפואיים, קופת חולים מאוחדת

רקפת לוי - ראש אגף חשבונאות ומימון, שירותי בריאות כללית

אבישג אורנשטיין - ראש תחום מחירים והתחשבנות, שירותי בריאות כללית

רוני חיות - ממונה קשרי ממשל תוכן, מכבי שירותי בריאות

עמיחי גלרנטר - סגן מנהל מערך רכש שירותים רפואיים, מכבי שירותי בריאות

תמר קלינבסקי - מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות

פרופ' יורם וייס - מנכ"ל, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה

יובל אדר - משנה למנכ"ל, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה

אריאל בר און - ראש מטה מנכ"ל, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה

אילן סופר - סמנכ"ל, בית החולים איכילוב

רועי בן משה - מנהלת מחלקת כלכלה ותקציב, מרכז רפואי צפון (פוריה)

משה מיוחס - מנהל אדמיניסטרטיבי, המרכז הרפואי לגליל

רבקה שלזינגר - ראש מינהל כלכלת בריאות, מרכז רפואי מעייני הישועה

פרופ' אבישי אליס - יו"ר, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

ד"ר זאב פלדמן - יו"ר אר"מ, ארגון הרופאים עובדי המדינה

יוסף אבי יאיר אנגל - נציג משפחות החטופים

נעה בן שבת

מיכל דיבנר כרמל

הדר אביב


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.



1. הצעת צו התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בתי חולים ציבוריים כלליים) (הארכה בשנה נוספת), התשפ"ד–2024
2. השלכות הסכם הרופאים החדש על בתי החולים הציבוריים

שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות הבוקר, שתעסוק בנושאים הבאים: הצעת צו התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בתי חולים ציבוריים כלליים) (הארכה בשנה נוספת), התשפ"ד–2024, והנושא השני: השלכות הסכם הרופאים החדש על בתי החולים הציבוריים.

כפי שאנחנו נוהגים, נפתח גם את ישיבת הוועדה הזו בתפילה לרפואתם השלמה של כל הפצועים במלחמה, וכמובן, בתפילה להשבתם הביתה במהרה, ובעזרת השם, גם בבריאות של כל החטופים והחטופות. זה מצטרף לתפילות של עם ישראל ביום הקדוש ביותר בשנה, כפי שהורו הרבנים הראשיים לישראל בכל בתי הכנסת, בכל הארץ, נישאו תפילות, שבעזרת השם יקרעו שערי שמיים, ונשמע ונתבשר בשורות טובות.

לפני שאני אומר את דבריי בנוגע למהות הדיון, אני אבקש מיוסף, המכונה ג'וחא, להגיד את דבריו בשם המשפחות, בבקשה.

בוקר טוב. אני חושב שאת שערי שמיים לא כל-כך צריך להשתדל לפתוח. צריך לפתוח את השער ברחוב עזה 35, שם הבעיה.

כל פעם שאני מגיע לכאן אני חש תחושה קשה, כל פעם יותר. חברי הכנסת, שמי יוסף אבי יאיר אנגל, בן לניצולי שואה שעלו להגשים חלום ציוני מיד בתום השואה; אבא של יאיר, זכרונו לברכה, שנפל כחייל בשייטת 13 לפני כמעט 28 שנים, והסבא של אופיר אנגל, שנחטף בבית חברתו בקיבוץ בארי ביום השואה של ה-7 באוקטובר, יחד עם אבי חברתו, יוסי שרעבי, שנהרג לאחר 97 ימים. אופיר שוחרר בעסקה אחרי 54 ימים.

אני כאן כמעט כל שבוע, מאז חודש פברואר, כדי לזעוק את זעקת משפחת יוסי ואלי שרעבי וכל יתר 99 החטופים שעדיין שם, וכדי לזעוק ולהתריע בפניכם על המצב הנורא שאליו מביאה אותנו הממשלה הרעה שמנהלת בצורה כושלת ביותר את הסיכוי להחזרת החטופים.

373 ימים מאז היום הנורא ההוא, ועדיין לא נראה הסוף, למרות שכבר בשבועות הראשונים הכריזו ראש הממשלה וכמה משריו, שהינה, אוטוטו אנחנו מנצחים את החמאס, והחטופים ישובו למשפחותיהם. שנה ושבוע אחרי – איפה הניצחון על החמאס? איפה 101 החטופים החיים והמתים שאת זהותם אנחנו כבר יודעים?

לאחרונה שמעתי את אחד ממשוחררי אנטבה שאמר, בין היתר: בתקופה של ממשלות ישראל כולן, עד שהגיע האשם, דאגו לערכי היסוד בברית שבין המדינה לאזרחיה; באנטבה חוויתי פחד מוות עם הידיעה שגורלי יכול להיות בדיוק כגורל החטופים במנהרות שהוציאו להורג בירייה בראש. 4,000 ק"מ מהבית, מאוימים 24/7 על-ידי מחבלים פנאטים, 100 חיילים אוגנדים ודיקטטור מטורף בשם אידי אמין. חושך, אימה וצלמוות. ומהחושך הזה לאור הגדול הוציאה אותנו ממשלה אחראית, מוסרית ואמיצה, באמצעות חיילי צה"ל שסיכנו את חייהם ופעלו בגבורה עבורנו, אזרחי ישראל החטופים, בדיוק בגלל ובמסגרת הערבות ההדדית, הסולידריות והערכים היהודיים הנעלים ביותר שעליהם גדלנו כולנו. ומהחושך הגדול נחתנו בארץ, נשטפים באור עצום של הרוח הישראלית. עד כאן הציטוט.

חברי הכנסת מהקואליציה, האם אינכם מתביישים לנוכח המציאות הבלתי-מתקבלת על הדעת שאתם נותנים לה יד? איך אתם מסוגלים להביט בעיניים של ילדיכם או נכדיכם, כשאתם יודעים שלא עשיתם הכול כדי שכפיר ואריאל ביבס – שם בתמונה – יהיו כאן, ולא במנהרות בעזה כבר 373 ימים, אצל הארגון הקיקיוני שכבר שנה עושה מאיתנו צחוק. או שאתם מתיישרים עם דבריו של הרב לבנון: איבדנו כבר אלפי אנשים במלחמה הזו, אז יצטרפו אליהם עוד 100, אין מנוס. כנראה שכן, כי לא שמעתי אף אחד מכם קורא חוצץ נגד הדברים הבזויים האלה של רב בישראל.

ב-6 וב-7 באוקטובר השתתפתי בארבע עצרות רבות משתתפים ורבות רושם בהולנד, שאורגנו על-ידי הקהילה היהודית והארגון המיוחד 'נוצרים למען ישראל'. בזמן הקצר ששהיתי שם, הבנתי שוב שלא קיימת הסברה ישראלית מאורגנת על-ידי הממשלה. החמאס כובש את הרחובות בהסברה מסודרת ויעילה, ומצדנו כלום, פרט ליוזמות של ארגונים תומכי ישראל. עד מתי?

חברי הכנסת, עשו משהו כדי להשיב את החטופים, להציל את החברה הישראלית המתפוררת בתחום הביטחון, הכלכלה והחברה, לפני שיהיה מאוחר מדי. תודה.

תודה רבה, יוסף. אני מבקש, ברשותכם, לעבור לנושא הדיון.

בחודשים האחרונים קיימנו מספר ישיבות שעסקו ביציבותם הפיננסית של בתי החולים, בעיקר הציבוריים, בעקבות כל מיני הסכמי שכר שהתגלגלו לפתחנו, חלקם בהפתעה וחלקם פחות. בכוונה כרכתי את הדיון הזה אחד בשני. אני חושב שיציבותם הכלכלית של בתי החולים תלויה, בין היתר, בהסכמים שנחתמים על-ידי המדינה בנוגע להסכמי שכר.

למעשה, הצו הזה שמונח בפנינו התקבל אצלי בסוף חודש מאי, ובו אנחנו מתבקשים לאשר הארכה נוספת. אני אומר כבר עכשיו, אנחנו לא נהיה חותמת גומי להארכות מהסוג הזה. אנחנו נבקש לדעת היטב מה ההשפעה של ההתחשבנות היום על בתי-החולים, וכיצד הסכמי השכר עלולים להעמיק את המשבר שבו נמצאים בתי החולים.

שאלתי מספר שאלות את השר ואת השרים הרלוונטיים, ולצערי, לא קיבלתי תשובות, בטח לא תשובות שמניחות את הדעת. ולכן, לפני שאני אצלול לכל השאלות, אני אבקש ממשרד הבריאות להציג בפנינו, קודם כול, את המצב הקיים, כיצד עובדת ההתחשבנות היום, אם יש מנגנונים של עדכוני מחירים, אם כן, מה הם, ואם המשרד יודע לומר לנו כמה הנחה ניתנת בסופו של דבר ומה מצבם של בתי החולים.

נעמי ממשרד הבריאות, בבקשה.

אני נעמי טאפיא, רפרנטית בתחום התחשבנות. אם הבנתי נכון את השאלה, אתה רוצה קצת רקע על ההתחשבנות לפי החוק הנוכחי?

כן.

יש את ההתחשבנות הבסיסית שהיא לפי המחירון כפול הכמות, ומעבר לזה יש את החוק שקובע תקרות ורצפות לבתי החולים. רצפות נותנות סוג של הבטחת הכנסה לבתי החולים, ותקרות מגבילות את ההכנסה, כך שמעבר לאיזושהי רמת פעילות מקבלים את ההכנסה אחרי הנחה משמעותית - - -

החוק מחולק לפי סוגי שירות, אז צריך להיכנס גם לזה. יש שלושה סוגי שירותי בריאות, ולכל אחד יש את ההתחשבנות שלו. ומעבר לזה, יש גם את מודל תקצוב לאומי, סעיף 9, שנותן גם הכנסה לא תלויה בפעילות - - - וזה בסיס המנגנון שקיים היום בחוק.

האם אתם יודעים לומר לנו כמה הנחה פר בית חולים מתקבלת בסיכום שנה, ולכמה אנחנו עתידים להיכנס בשנת 25', לאור הגידול באוכלוסייה, אם יאושר הצו?

בתוך החוק יש כבר תוספת ריאלית. זאת אומרת, כל שנה התקרות כן מתקדמות.

בהתאם למה?

לפי סוג שירות. יש שירותים שמקבלים לפי דמוגרפיה ויש שירותים שמקבלים תוספת בסביבות האחוז.

אלו עדכונים שיהיו גם בשנת 25' אם נאשר את הצו?

כן, ויש גם תוספת ל-25'.

אני אשמח לשמוע קצת יותר.

סעיף 28ב נותן אופציה להארכה, ובתוך הסעיף הוא נותן תוספת של 0.2% מעבר לתוספת ארעית הקיימת כבר היום בחוק.

אני מבולבלת. אולי אני היחידה?

את יכולה לשאול. חברי הכנסת בוודאי יכולים לשאול.

יש לי שלוש שאלות ממוקדות. אני אנסה להתמקד ותעשי לנו סדר. יש את הנושא של ועדת המחירים וההנחה על הקאפ, והבטיחו למי שהיה פה קודם בוועדה לפני חודשיים, לפני שנה, לפני חצי שנה או לפני שנתיים, שיהיה עדכון. הובטח שיהיה עדכון, וההנחה של 18% תתחיל לרדת ולהצטמצם ונהיה קרובים יותר למחיר. זו הייתה ההתחייבות, גם של האוצר וגם של משרד הבריאות, קודם כול.

לאחר בדיקה שהמשרד התחייב לעשות.

איפה אנחנו נמצאים? כמה התקדמנו? אנחנו רוצים לדעת אם התקדמנו ב-50% או ב-20% או ב-30%.

דבר שני, כמו ששאל יו"ר הוועדה, יש את סעיף 9 שאתם נותנים יותר ואתם הולכים לעדכן. תגידו לנו מה המשמעות של זה בשנת 25' אם יאשרו את המצב. נכון, אדוני היו"ר?

כן, בהחלט.

החלק השלישי, ושאלו כאן כולם גם בוועדה הקודמת וגם לפני כן – כל ההסכמים של מדינת ישראל חותמים, בנושא אחיות, בנושא רופאים, בנושא מחירים. מה המשמעויות של זה מצדנו, ולא מעניין אותנו איפה. זאת אומרת, כן מעניין, אנחנו מעדיפים שתעשו את זה במחירים, אבל בשביל שזה יהיה אמיתי יותר ובסוף לא נבנה בית חולים על בית חולים, כי זה מה שאנחנו עושים כל הזמן. אבל תגידו לנו מה קורה עם זה ומה המשמעויות. האם עדכנתם את המחירים בעקבות זה? האם עדכנתם את סעיף 9 בעקבות זה? מה עדכנתם בעקבות הדבר הזה?

אלה שלוש השאלות. אדוני היו"ר, אני צודק?

כן, בהחלט.

אני אענה על השאלה הראשונה והחלק של צמצום ההנחה. צמצום הנחה זה דרך הפחתת מחירון וזו עבודה מאוד-מאוד גדולה. היה עדכון כל שנה מה אחוז ההנחה שמופיע בחוק. יש צו שיצא כל שנה, וזה ירד.

כמה זה היום? תסבירי לנו.

זה התחיל ב-20%, והיום ההנחה היא 18.38. זו עבודה, בגלל שזה נוגע לכל התקרות - - -

אנחנו מקבלים משכורת בשביל לבוא לעבוד כאן, לכן אנחנו לא נבהלים מעבודה. אנחנו רק שואלים מה בדיוק, מתי אנחנו נדע, גם הרופאים - - -

יש כמה - - - שהם עדיין לא בשלים לכניסה למחירון.

את אומרת שהיום זה 18% הנחה מעל התקרה?

את אומרת 18%. ב-25' זה הולך לרדת ל-17% או ל-16.5% או ל-18.2%? לאן פנינו מועדות? אחרי העבודה המאומצת והמסורבלת, ועדת מחירים והכול, לאן אנחנו הולכים מכאן?

המגמה היא ירידה.

מה זה מגמת ירידה? ב-2040? לאן אנחנו הולכים ב-25'?

אפשר להעיר הערה?

בוודאי, בבקשה.

צר לי לומר, אבל הצוות שלי, שהוא צוות מאוד מקצועי, אומר לי שעשו תרגיל פשוט. הורידו ל-18.38%, אבל מהצד השני הורידו במקום אחר 1%. כך שבסופו של דבר, ההפחתה האמיתית היא שליש אחוז. אז בואו נשים את זה על השולחן. לבתי חולים הציבוריים העצמאיים זה מאוד משמעותי.

אני רוצה להבין באופן כללי, לאן אנחנו חותרים לרדת בשנת 25'? מה המגמה של הוועדה?

שוב, זה מהלכי תמחור. על כל מערך שקיים במערכת אנחנו עושים עבודה של תמחור. זו עבודה שלמה, ולכן אי אפשר להגיד כבר עכשיו - - -

אז איך את מצפה מאיתנו כוועדה להגיד? את אומרת, תנו לנו צ'ק בלנקו. אנחנו כוועדה בכנסת אמורים לפקח. אני לא מאשים אותך אישית, אבל שיגידו לנו האוצר והבריאות שהמגמה היא לבדוק את המחירים ולהתקרב ל-15% בשנת 27'. אבל תגידו לנו לאן, שנדע לאן פנינו מועדות ועל מה אנחנו מדברים. כותרת שאנחנו רוצים זה בסדר, אנחנו בעד כותרות. מעבר לפיקוח פרלמנטרי, אנחנו עוסקים גם בתקשורת.

אני מבקש לשמוע את משרד האוצר, אבל לפני כן אני רוצה להבין מה מונח בפניי לאשר כרגע – אם אתם יודעים מה מצב בתי החולים ואם האישור של הצו שאותו אתם מבקשים מאיתנו לאשר עלול לפגוע בהם, עלול לאזן אותם תקציבית, עלול להחריף את הפערים הקיימים בכל מקרה. מה אתם מבינים? אולי איזושהי תמונה כללית מבחינה תקציבית, כדי שננסה להבין מה מונח בפנינו.

כבוד היו"ר, בצו הזה ההנחה היא 18.38%?

זה נשאר לכאורה אותו דבר.

זה מה שאת אומרת?

בכל מקרה, ההארכה לא משנה את זה אוטומטית. אלה שני דברים בלתי תלויים. פרסום ההנחה לא תלוי בהארכה או לא.

תלוי חד משמעית.

אם נבקש ממשרד הבריאות להביא בפנינו הסדר התחשבנות חדש, אז בוודאי שהסדר ההתחשבנות יכלול שיפויים שאותם אנחנו נבקש לקבל. אבל אם מבקשים מאיתנו לאשר את הצו הזה כפי שהוא, אנחנו נבקש לדעת מה הצפי לפחות כלפי בתי החולים הציבוריים שאינם משופים בסופו של דבר מהמדינה.

האם תוכלו להתייחס גם למה שחה"כ פינדרוס אמר בסעיף 3 – אם זה מתכתב עם הסכמי השכר, כי כאילו זה מתקיים כמו שני דברים נפרדים, אבל עבור בית החולים זה אותו דבר. זה משית עליו כספים, ולכן בתמונה הגדולה אי אפשר - - -

זו שאלה שחוזרת על עצמה, ולכן הדיון הזה תלוי אחד בשני. בכוונה תליתי את הדברים אחד בשני, כי בסופו של יום הקופה היא אחת. אנחנו דורשים מבתי החולים לשלם שכר במועד הקבוע בחוק, ולקבל אותו במועד מאוחר יותר לפי ההסדר הקיים. בסופו של דבר, הכסף נכנס לקופת בית החולים ויוצא מקופת בית החולים, ויש פה חוסר איזון.

לפי דעתכם, האם הצו הזה עלול להחריף את המצב הקיים היום או לא?

שלום לכולם. נעים מאוד, קוראים לי טל סיני. אני מנהלת תחום פיקוח פיננסי במשרד הבריאות. חשוב לי להבהיר שעם הארכת הצו, אנחנו כמובן רואים את היציבות הפיננסית של בתי החולים לנגד עינינו, ואנחנו כן מבינים שנדרש לשמור על היציבות שלהם.

שאלת על סעיף 9 – נכון להיום ההכנסות הן בחסר, באופן שלא משפה את הגידול בהוצאות ומעמיק את גירעונות בתי החולים. זה נמצא כרגע בדיונים עם האוצר. עדיין אין לנו הסכמה סופית לגבי זה. יחד עם זאת, לשם אנחנו הולכים.

אם אני מבין נכון, החוסר קיים בבסיס. אם היה עדכון צמוד במהלך השנים, היינו יכולים למצוא את עצמנו באיזון כרגע?

אבל זה חוזר על עצמו כל פעם מחדש.

ברור שלא נוכל לאשר צו במצב כזה. אני רק שואל, מה הבעיה בסעיף 9 כפי שאתם רואים אותו היום?

נכון להיום סעיף 9 לא מתקדם.

לא מתקדם – אין לו מנגנון?

נכון, אין לו מנגנון.

ומה מונע מכם היום להביא בפנינו? - - -

אנחנו נמצאים על זה בדיונים יחד עם האוצר.

מה המנגנון שאתם חושבים שנכון שיהיה ושאותו אתם דורשים ממשרד האוצר? מה המנגנון הנכון שאתם יכולים להצהיר פה שאליו אתם חותרים? דרך אגב, כל השאלות שאני שואל כרגע הן שאלות ששאלתי את השרים ולא קיבלתי עליהן תשובה. אז אני פשוט שואל אותן.

אז אנחנו חותמת גומי? אנחנו נצביע על הצו?

אני לא רואה איך אני מצליח על לחתום על זה.

ברור.

כבוד היו"ר, אולי נעשה סדר. אני גאיה עפר, מאגף תקציבים במשרד האוצר.

אומנם סעיף 9 קבוע בחקיקת הקאפ, אבל יש לו מעמד קבוע. הצו שאנחנו מבקשים להאריך עוסק בהארכה של הסדר ההתחשבנות בין קופות חולים לבתי חולים, וזה הדבר העיקרי שנקבע בעצם בחוק הקאפ, כל שאר הסעיפים שהם למעט סעיף 9.

אני מתנצל, אני לא מקבל את האמירה הזו. אני רואה סל תקציב שמקבל בית חולים - - -

בחוק הקאפ ישלמו על השירות שהם יקבלו. יש החלטת ממשלה להוריד ל-12% בשלוש שנים, הורידו ב-1% בשנה האחרונה, לא יודעים לענות ממה יורידו ב-25' – לי אין בעיה, תורידו את סעיף 9 - - -

אתה אומר, תפסת מרובה לא תפסת, תביא לי קודם כול את הבסיס שעליו אנחנו מדברים.

בדיוק. תביא לי את הבסיס. את רוצה שאנחנו נאשר 18%, כשהחלטת הממשלה שאתם מייצגים פה, לא אני – אני לא מייצג את הממשלה, עם כל הכבוד לג'וחא שאמר קודם, אני לא מייצג את הממשלה, אני מייצג את הכנסת. יש החלטת ממשלה שאתם אמורים לייצג שאמורים להוריד ל-12% עד שנת 27' או 26'. תגידו לנו איפה אתם נמצאים ונתחיל את הדיון.

אני מסכים איתך. עזבי את סעיף 9. אני מוכן לעזוב את סעיף 9. אני רוצה לדעת איפה את נמצאת ב-6% האלה, אם אני לא מקבל את הגרסה של בית חולים. בוא נגיד שאנחנו ב-18.38%. אני רוצה את ה-6.38%, לשיטתכם – תנו לי תשובה איפה אתם, ואז אפשר ליישב. אתה מסכים איתי, אדוני היו"ר?

אני מסכים. זה חלק מהשאלות ששאלנו. אבל עם דבר אחד אני לא מסכים איתך, יצחק.

אני נובל, משנה למנכ"ל הדסה. הערה אחת למה שאמר חה"כ פינדרוס – הפחתת המחירים היא עד השנה, ולא עד שנת 2027. לאזן את ה-12% היה צריך להתבצע עד עכשיו.

נגמרו שלוש השנים.

כן, זהו.

אנחנו עובדים יחד עם משרד הבריאות, וזו אחת מתוכניות העבודה המרכזיות. אנחנו מאמינים מאוד בהפחתת הנחה, ובכך שהמחירים ישקפו ככל שניתן את העלויות בפועל. זה דבר ראשון, ובמערכת היחסים שלנו עם משרד הבריאות בוועדת המחירים, יעיד משרד הבריאות שאנחנו קודם כול דורשים שכל הפחתת מחיר שהיא תשתרשר להפחתת הנחה. כלומר, שבסופו של דבר, הוועדה תפעל וזו תהיה העבודה המרכזית שלה.

כמו שנאמר כאן, זו עבודה סיזיפית. כל 1% הפחתת הנחה הוא כ-200 מיליון שקל. זה נשמע מעט, אבל ההתחשבנות גדולה מאוד, ולכן זה שקל לשקל שעובדים ומייצרים תחשיבים שמאפשרים לנו להפחית הנחה.

בחודשים האחרונים הוועדה עבדה בעבודה הסיזיפית הזאת על תיקוני מחירים מקיפים מאוד שאמורים להיכנס לתוקף ואנחנו מקווים שב-1 בינואר, כמובן בכפוף להחלטות הוועדה, ויביאו להפחתת הנחה משמעותית מאוד.

תגידי לי עכשיו או תגידי לוועדה שעד ה-1 בינואר יש תיקון שאומר שמ-18.38% אנחנו נרד ל-14%, ואת אומרת, לא עמדנו ביעד הממשלתי של 12% – בסדר, אז נצטרך להתמודד עם זה, אבל תענו לנו, תגידו לנו סכום ותאריך. לא סכום כסף, סכום אחוזים ותאריך. זה קודם כול.

יצחק, אני מוכרח לומר שבכל התשובות שמונחות בפניי על-ידי המשרד, אנחנו כל הזמן אומרים שנעשית עבודה, וזה גם לא אירוע חדש. - - - הקודם אושר ב-21', לא נולדנו היום לאישור הארכה מתוך שום מקום. מה נעשה עד עכשיו? תנו לנו לוחות זמנים.

אני אומר לך את האמת, לאשר את זה ככה בלי שיש איזשהו אופק לבתי החולים – ועוד פעם, אני גם מרגיש סוג של טשטוש, כשאני מדבר על סעיף 9, את חוזרת איתי בחזרה למחירים, וכשאני מדבר על המחירים, חוזרים איתי לסעיף 9. אני רוצה לקבל תשובה מלאה על הכול, על כל הסוגיה; מה סלע המחלוקת בין האוצר לבין הבריאות בנוגע לסעיף 9, מה קורה עם ועדת המחירים, לאן הולכים ומה קורה. כולם מבינים שיש פה בעיה.

לעניין ההנחה, אכן הייתה תוכנית עבודה וגם נשמח להבהיר לוועדה את התוכנית המקורית שהייתה בין המשרדים ודיברה על קבועי זמן של הפחתות הנחה הרבה יותר משמעותיות ממה שהצלחנו להגיע אליהן בפועל. ואני אומרת כאן, אכן לא הצלחנו בשנה האחרונה ובשנתיים האחרונות – הייתה מלחמה, אבל זה לא תירוץ. עבדנו בהרבה דברים, ועדיין היינו צריכים ואנחנו עובדים ורוצים להתכנס לתוכנית עבודה משמעותית ולהביא הפחתת הנחה משמעותית בינואר 25'. זה דבר אחד לעניין ההנחה.

כמה? תכמתי לי לאחוזים. כמה לדעתך ירד בינואר 25'? תני לי טווח, למשל, בין 14% ל-15%.

לא רק זה. אני רוצה גם להבין למה לא הגענו. את אומרת שאתם מודים שלא הצלחתם להגיע ליעד המבוקש – למה לא הצלחתם? מה הכשל?

גם משרד הבריאות אומרים את זה.

אולי אי אפשר להגיע ליעד כזה. אולי המספר שאמרו – 12% – אי אפשר להגיע אליו.

אין בעיה, אבל שיגידו מה כן, מה ריאלי מבחינתם.

כדי לדעת אם היעד סביר או לא, היו צריכים לנתח ברמת דוח כספי ולבדוק אם היעד הוא בר השגה ואם יש סבירות בכלל להגיע אליו.

קבעו יעד של 12%, עשו עבודה ולא הצליחו להגיע, אולי כי אי אפשר להגיע, אולי כי המחירים היום הם לא כאלה רחוקים מהמצב האמיתי. אולי להפוך את המנגנון – במקום להוריד לנו את המחירים לפני שיודעים אם המחירים מדויקים או לא, אולי להיפך, תשאירו את המחירים כמות שהם, וכל תיקון שיש יחד איתנו בשקיפות מלאה. אנחנו גם משתפים פעולה. יעשו תיקון אחד לאחד.

ההיפך הוא הנכון. הקושי הוא שיש קודים מסוימים שהם מנופחים בשיעורים כל-כך גבוהים שההפחתה שלהם גורמת למערכים שלמים לזעזוע, ולכן המשרדים מחליטים לעשות את ההפחתות האלה בשום שכל ובאופן מדורג על-מנת לאפשר לבתי החולים להיערך ולעדכן מחדש את פונקציית ההוצאה ואת רצפת הייצור שלהם.

אנחנו לא מתווכחים ברמת המיקרו. אני מתווכח ברמת המקרו. יכול להיות שיש מחירים שהם טיפה נמוכים או טיפה גבוהים. בסך-הכול בבדיקת הסבירות, אני כלל לא בטוח שיש מקום להפחית את המחירים ב-18.37%, ב-15% או ב-12%. זה לא מחזיק מים. ולכן הבקשה שלנו או השאלה שלנו היא אולי בכלל להפוך את התהליך. בואו נבדוק שיש היתכנות בכלל להוריד את המחירים בשיעור כזה גבוה, בהתאם למה שנאמר. זה שלא מצאו במשך שלוש שנים להוריד את המחירים ב-12% זה לא סתם, כי באמת אין עודפים כאלה.

זה לא המצב. המצב הוא לא שלא מצאו. המצב הוא שכל אבן וכל מחירון שאנחנו הופכים, כל תעריף שאנחנו הופכים, אנחנו רואים שיש שם תמחור ביתר של עשרות אחוזים.

אני רוצה לשאול שאלה לשיטתך. כמה כסף האוצר חושב שחסר היום למערכת הבריאות שתעמוד במחירים? יש דברים שהם יותר יקרים, יש דברים שהם מדי זולים, יש דברים ש-18% זה לא מדויק, אלא זה 25% הנחה או 19%, ויש דברים שזו לא הנחה, באמת כי זו העלות שלו, ויש דברים שאתם משלמים ב-over. זה בעצם מה שאת מנסה לומר. אני מקבל את זה.

כשאתם בודקים את המצב הפיננסי של בתי החולים שאתם מנהלים, עזבו את הפרטיים, האם בסוף חסר כסף במערכת הבריאות בבתי החולים או לא, וכמה, לדעתכם. בוא נדע. אם שמתם את הסכום הזה ב-25', אז יש סיכוי שנגיע לאיזשהו איזון. אם לא, אין סיכוי. קודם כול, בוא נבין, לשיטתכם, כמה כסף אתם חושבים שחסר? או שאתם חושבים שיש עודף בכלל?

אבל, פינדרוס, התפיסה שלהם היא שבתי החולים העצמאיים לא צריכים שום סיוע מהמדינה. אתה לא קולט את זה? זו התפיסה שלהם.

אז למה שמים תקרה וגם לא נותנים להם להרים את הראש?

מילא הנחות שהן בתקרה, אבל אני לא מצליחה להבין למה ההנחות הן בבסיס.

אתה לא מבין שיש פה עניין של שינוי תפיסה? הם חייבים לשנות את התפיסה שלהם בכלל.

המערכת ובתי החולים היו מאוזנים בשנת 24', והמחוקק שחוקק את חוק הקאפ פה ואיפשר להאריך אותו לתוך שנת 25', גם קבע תוספות ריאליות. התוספות הריאליות הן מעבר לקידומי מחירים שרצה כבוד היו"ר לדבר עליהם בהקשרי הסכמי שכר ואחרים. תוספות ריאליות מדברות רק על כמויות. הן למעשה אומרות, יש תוספת ריאלית שבית-חולים גדל משנה לשנה, ולכן הוא צריך להגדיל גם את המקורות שלו.

לשיטתך, אין בעצם הנחה?

גאיה, את אומרת שבתי החולים הממשלתיים היו מאוזנים בשנת 2024? כי אני לא שמעתי את זה.

אני חייבת להגיד שזה לא נכון.

כן, זהו. אני רוצה להבין מאיפה נקודת המוצא הזו שהם מאוזנים ב-2024, שממנה את יוצאת.

היה אירוע של מלחמה בשנת 2024, אבל בסופו של דבר, הקאפ שמשקף את הפעילות הריאלית בזמן שגרה של בתי החולים עמד במשימתו.

במסגרת מודל התקצוב אנחנו מבצעים בקרה על בתי החולים ועל היציבות הפיננסית שלהם. נכון להיום, יש כבר ארבעה בתי חולים שהודיעו ששנת 2024 היא לא יציבה מבחינתם.

גאיה, תקשיבי.

אני שומעת היטב. אני מכירה את הנתונים. אני גם יודעת שבתחילת השנה בתי החולים הגישו תוכניות מאוזנות לשנת 24'. ולכן, אם במהלך השנה הדברים משתנים, אין לזה שום קשר לחוק הקאפ שקבע מראש.

למה לא? יכול להיות שההתחשבנות גורמת לזה.

ההתחשבנות הייתה ידועה בתחילת השנה, כשתכננו את התוכניות והגישו אותן מאוזנות.

השנה מאוד מאתגרת גם בגלל המצב שאנחנו נמצאים בו, ובמשרד הבריאות אנחנו יודעים שחסר כסף.

מהקורונה, כל שנה יש לנו - - -

נכון, ואנחנו יודעים שחסר כסף למערך האשפוז וצריכה להיות תוספת תקציבית. אנחנו נמצאים במגעים על זה מול האוצר. כרגע אין לנו הסכמות בנוגע לזה, אבל אנחנו כן יודעים שמשק האשפוז דורש תוספת, כמו שאמר פרופ' וייס.

אני אחדד, כי אמרתי 24' והתכוונתי ל-23'. בגלל שאנחנו בדיון של 25' אני כבר מסתכלת שנה אחורה על 24'. יש תוספת ריאלית שהיא תוספת און טופ מה שהיה בשנת 24'. לצורך העניין, הקאפ קודם בתוספת ריאלית של כ-250 עד 270 מיליון שקל. אלה סדרי גודל של תוספת ריאלית. מעל הדבר הזה יש את 0.2% שנעמי הזכירה קודם.

כמה תוספת ריאלית?

בין 250 ל-270 מיליון. אלה סדרי גודל של תוספות ריאליות שיש כל שנה. זה חוץ מקידום המחירים - - -

וזה לוקח בחשבון הסכמי שכר?

כמה כסף אתם שמים לקידום מחירים? זה מה שאני מנסה לשאול אותך כבר מתחילת הדיון. כמה כסף את שמה בצד לקידום מחירים?

קידום מחירים הוא תוצאתי. יש מדד יום אשפוז - - -

אבל בסוף את צריכה לתכנן תקציב.

אנחנו עושים אומדנים.

אני לא הולך להיכנס פה לקידום מחירים, כי אמרת שזה לוקח לכם שלוש שנים ואנחנו לא ננהל את הדיון הזה שלוש שנים. תגידי כמה כסף אתם שמים בצד. ולכן שאלתי אותך שאלה פשוטה – לדעתך, בסוף, בתי החולים במדינת ישראל, במחירים הקיימים היום, זה ריאלי או לא ריאלי?

- - - מתקדמות מחירים.

לא שאלתי אם מתקדם. הבנתי שהתקדמתם מ-20% - - -

כנראה שהתשובה היא לא והם לא רוצים להגיד.

המחירים ריאליים לחלוטין. יש בלבול בין המחירים לכמויות. בדרך-כלל, כשאנחנו מגיעים לוועדה ומדברים על חוק הקאפ, מדברים על מה התוספת הריאלית, כלומר, מה ההיקף שמערכת - - -

רגע, אבל תן לה לסיים.

אני נודניק שלוש שנים, וקודמך בתפקיד יודע את זה, ואני כבר שלוש שנים או ארבע שנים שואל שאלה אחת. אני לא מוכן לקנות בהנחה לא ריאלית. אני לא מוכן להיכנס לניתוח בבית חולים ולשלם רק 80% או 83%. אני רוצה לדעת ששילמתי 100%. איך אתם קוראים לזה? אם אתם קוראים לזה 80%, זה לא מעניין אותי. את זה אני שואל אותך. האם המחירים היום – לא דבר מסוים, כשיש בעיה בבית חולים – בסוף, תגידי לי, זה ריאלי או לא ריאלי, אם המחירים נכונים או לא נכונים, להערכתכם ומהבדיקות שהתחלתם לעשות?

גאיה, התחלת לענות ואני אשמח לשמוע. התחלת להגיד שאנחנו מתבלבלים בין כמויות לבין מחירים. אז תסבירי למה את מתכוונת ואולי זה יענה גם על השאלה של פינדרוס.

המחירים בממוצע הם נכונים ומדויקים. הבעיה היא שיש שם הנחה אחת רוחבית, ויש באמצע, כמו שנאמר כאן, מחירים שהם יותר גבוהים ומחירים שהם פחות גבוהים. מה שאנחנו עושים בעולם הפחתת ההנחה זה לדייק את המחירון. זה לא מוסיף או מעלה תקציב.

ולכן את חושבת שלא צריך להוסיף שם כסף.

בעולם המחירים אנחנו לא חושבים שצריך להוסיף כסף. בעולם הכמויות אנחנו מוסיפים כסף, מוסיפים כסף כל שנה, ובשנים מתקדמות של הקאפ, קרי: שנת 24' ושנת 25', מוסיפים אפילו עוד יותר מהתוספת הריאלית הרגילה, עוד תוספת של 0.2%.

התוספת הזאת מאזנת את המחיר למחיר המדויק של אותו שירות?

התוספת הזאת מדברת על הגדלת כמויות באופן שבסופו של דבר אמורה להביא את ההנחה הממוצעת להיות יציבה על פני השנים.

אני רוצה לדעת אם ההנחה שנאמרה פה נכונה או לא. יובל, בבקשה.

אני אתחיל ויובל ימשיך. שום דבר פה לא אישי, אבל צריך להבין. יש פה איזושהי מיסאינפורמציה שנמשכת לאורך זמן, ואני רוצה להדגיש את זה.

אם מסתכלים על המחירים, אין לנו ויכוח, ואנחנו הראשונים, דרך אגב, לשתף פעולה עם האוצר ועם הבריאות בכל הנושא של לבדוק ברמת מיקרו ולבצע גם תמחורים, כדי לעזור להם ולראות איפה יש מצב של תשלום יתר או חסר. אני רוצה להדגיש את מה שנאמר על ידי יובל – מנעד המחירים הוא שהמערכת מתומחרת בחסר ולא ביתר. אבל בנוסף לזה, ההנחה של 20% או 18.3%, כמו שהוזכר מקודם, זה הרבה מעבר למה שאנחנו מדברים מבחינת המחירים.

אני רוצה שתבינו את המשמעות מבחינת הדסה. על ארבעה מיליארד שקל הדסה מחזירה למדינה 650 מיליון שקל, פחות או יותר, לא מדויק על האגורה, אבל 650 מיליון שקל הדסה מחזירה. סעיף 9 מביא להדסה 150 מיליון שקל.

אני אמור להפעיל פעילות של בית חולים בירושלים, שהוא כמו בית חולים ממשלתי. כמו שנאמר פה, גם בתי החולים הממשלתיים מתקשים לעמוד במסגרת הזאת. אני יודע את זה בוודאות, ולא משנה מה יאמרו פה. אני אגיד יותר מזה, שמה שכואב לי ומרגיז אותי בדרך-כללי, זה שאנשים במשרד האוצר אומרים לי, אבל אתם בית חולים פרטי, תסתדרו. אבל אני לא מתנהג כמו בית חולים פרטי. מחילים עליי את כל הכללים של בית חולים ציבורי-ממשלתי, אבל מבחינת הכסף לא נותנים לי אחר-כך את התמיכות ואת האיזונים של החשב הכללי שנותנת המדינה לבתי החולים שלה. ואז מתפלאים שמביאים את הדסה כל כמה שנים למצב של קריסה כלכלית.

מילה אחת על התוספת הריאלית. אם אני מבין נכון, זה למעשה תוספת דמוגרפיה. אנחנו במרכאות אדישים לזה, כי אם אומרים שהתוספת הריאלית היא 1.4% והגידול באוכלוסייה הוא 2% בפועל, ועם הזדקנות הוא 2.4%, ונותנים רק 1.4\%, אז ברור שיש פה שחיקה משמעותית בכל מה שקשור למחיר הריאלי. אבל זה נושא של כמויות. את זה אני שם בצד. זו החלטה של הוועדה, אם סביר שלאורך שנים, שנה אחר שנה, כל שנה מקצצים 1% בשירותי הבריאות לתושב, ולמעשה בעשר שנים חוסכים 10%. זה משחק אחר.

לגבי משחק המחירים – עשו פה מה שנקרא טריק שבע, ההכנסות צריכות לממן את ההוצאות. חלק מההכנסות ממודד וחלק לא. סעיף 9 לא. אמרו את זה. כך שכל פעם יש מעגל שמזין את עצמו, שהחלק הלא-ממומן הולך וגדל. גם על זה אנחנו מלינים. גם על עצם הפחתת 20% מהבסיס – הם עבדו שלוש שנים ולא הראו את הצורך, לא הראו הוכחה קלינית שיש הצדקה להוריד את הדבר הזה. אז אנחנו מלינים על שני הדברים האלה, ואנחנו מבקשים את עזרת הוועדה לראות מה נכון לעשות.

אני רקפת לוי, ראש אגף חשבונאות ומימון בכללית. אני מרגישה קצת אי בהירות בדיון הזה. קודם כול, צריך להבין שמי שמשלם לבתי החולים זה הקופות, וכל ביטול של הנחה שחוק ההתחשבנות דואג שיהיה בין הגופים במערכת, גורם לבעיה בקופות. אני חושבת שצריך לשמור על החוק הזה ועל המנגנון הזה כדי לא להכניס פה את הקופות לבעיה. והחלק המשלים בתוך החוק הוא באמת סעיף 9 שנותן לבתי החולים מימון ישיר על הגירעונות שיש להם.

יכול להיות שצריך לטפל בסעיף 9 וההצמדה שלו, כמו שיובל אמר, אבל עדיין בסוף את החוק הזה אנחנו צריכים לשמר כי אי הארכה של החוק זה בעצם בעיה מול קופות החולים. צריך לשמר את ההנחות האלה לקופות החולים, ולכן אנחנו מבקשים להאריך את החוק כי כרגע לא נעשתה עבודה אחרת.

אני לא יודע למה את בוחרת להציג את העמדה הזו כאן בוועדה. את לא אמורה לייצג את משרד - - -

כי אני לא מצליחה להבין בתוך הדיון.

את אומרת דבר פשוט מאוד, לכללית יש קופת חולים ויש בית חולים. אז היא אומרת, כל מה שאתה תוסיף לבתי חולים, אנא, אל תוסיף על חשבון קופת חולים, ואז אני אקבל פעמיים. היא בסדר גמור. היא עושה את עבודתה נאמנה.

רציתי לשאול – גאיה אומרת, אם הבנתי נכון, שממוצע המחירים הוא בסדר ולכן אין עם זה בעיה, אלא עם כמויות יש. אז למה צריך כסף? ואיפה החלטת הממשלה? אתה מדבר על הנחות על הכמות ולא על המחיר? אבל בסוף זה פוגע גם בבסיס.

אני רוצה להבין. לצורך העניין, הקאפ אומר ממספר אשפוזים ישלמו פחות. אני מבינה. אבל אומרים פה גם יובל, ושמעתי עוד אנשים, שבעצם ההנחות מתחילות מהבסיס. אם המחירים טובים, אז למה ההנחות מתחילות משם? מילא, אם יתחילו מהקאפ, אני מבינה.

ולכן אתם אומרים דבר והיפוכו. אם הממשלה החליטה להוריד את ההנחות, שם זה צריך להיות, זה אומר שהמחירים לא נכונים, המחירים לא טובים, וצריך כן לאזן ביניהם. יש לי איזשהו בלבול שאני לא מצליחה להבין.

יש חלק מימון דרך מודל תקצוב. זאת אומרת, אין אף בית חולים שמציג גירעון של 20%.

אני רוצה להוריד את סעיף 9. אני לא רוצה מודל תקצוב. אני רוצה קודם כול תשלם על השירות. אחר-כך תחליטי שאת רוצה לבנות בית חולים בנהריה וזה עולה כסף – זו זכותה שלה המדינה וזה דבר נכון שהמדינה עושה. אבל הבסיס לא יכול להיות שאת אומרת לי עוד פעם, לך לסעיף 9.

אבל זה המצב של התקצוב.

אני רוצה - - - בית חולים נורמלי. תנתחי לי את המאזן ותגידי לי איפה הוא לא בסדר, בלי סעיף 9 ובלי דברים אחרים. איפה הוא עשה כך וכך ניתוחים וכולי, אם הוא עומד בתקציב שלו או לא. תבדקי לי את זה. תלכי על שיבא, על הדסה, קחי את בתי החולים הגדולים, ואחר-כך תחליטו כמדינה, אנחנו רוצים נהריה, צפת, גם בדרום, גם באילת, כל הכבוד. אבל קודם כול תעשו את הבסיס.

מנגנון התקצוב שקיים היום הוא לא כך. מנגנון התקצוב שקיים היום הוא חלק פעילות וחלק תקצוב ישיר. יש 12% דרך מודל תקצוב.

אבל את לא יכולה להשתמש בנתונים פעמיים. אם את אומרת שהמחירים הם הוגנים, אז למה את צריכה את סעיף 9?

משרד הבריאות אומר שהמחירים לא הוגנים, שהם אפילו לא תיקנו מחירים מסוימים בגלל שזה היה מערער את המערכת.

אז יש כאן פער בין האוצר לבין הבריאות.

נכון.

אני טל נשרי מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות – רק להזכיר את היחס בין סעיף 9 לבין המחירים.

חה"כ פינדרוס, כשנחקק סעיף 9 הוא נחקק מתוך הבנה שיש דברים שלא יכולים להיות מועמסים על מערכת המחירים, שיש מקומות שבהם בתי חולים מהווים תשתית לאומית ציבורית עצמאית שהם צריכים להיות מפוצים בגינם בלי קשר לשירותים שהם מוכרים. ולכן הם לא רלוונטיים למערך המחירים. סעיף 9 בא לפצות בדיוק על הדברים האלה, ולכן הוא נותן גם יתרון למיקום בפריפריה, לכן הוא מעניק פיצוי על הכשרת רופאים. יש שם כל מיני דברים שנוגעים להיותו של בית חולים תשתית לאומית עצמאית. כל נושא המחירים שייך לקאפ. הוא לא שייך לסעיף 9 בכלל.

אני שואל שוב. האם בית חולים שיבא ובית חולים הדסה, בלי תוספות, עומד בתקציב או לא?

אני חוזר עוד פעם על מה שאמרתי בתחילת הדיון. בסוף יש סל של תקציב שנכנס, מכל מיני סעיפים ותתי סעיפים, לטובת קופת בתי החולים. משם היא אמורה לשלם כסף לעובדים, לציוד וכל מה שעושה בית החולים.

אנחנו מבינים שלאחר כל ההכנסות, סעיף 9, התחשבנות, מענקים והכול-הכול, נמצא שתקצוב בתי החולים נמצא בחסר. זו השורה התחתונה ועם זה אנחנו רוצים להתמודד, דרך התחשבנות, דרך סעיף 9, עוד רגע נדבר גם על התזרימית-תקציבית או איך שקוראים לזה. כל הבעיה הזו היא בעיה מורכבת, ואנחנו מוצאים בה הזדמנות כרגע – חותמים הסכם שכר לרופאים, תגידי לי מה הקשר אחד לשני. נכון, זה לא קשור. אני מסכים, זה לא קשור לצו הספציפי, אבל זה קשור בסופו של דבר להכנסות בתי החולים.

אדוני היו"ר, אם הרופא מקבל פר ניתוח יותר, אז המחיר של הניתוח – ככה עושה מכולת. כשרמי לוי קונה מאסם משהו, ואסם העלו את המחיר, זה לא קשור למחיר? לא הבנתי.

הכול קשור להכול.

יש פה באמת שאלה מדויקת לגבי סוגיית ההנחה מהשקל הראשון, שהיא אינהרנטית לראפ, והיא לא רלוונטית לסעיף 9. ההבהרה שלי הייתה רלוונטית רק לגבי סעיף 9 והבהרה למה הוא לא רלוונטי לדיון. אבל יש באמת שאלה.

חה"כ מזרסקי, בבקשה.

שיטת ההתחשבנות הקיימת, הקאפ, בעצם שומרת יותר על קופות החולים, וזה בסדר כי קופות החולים הן ארגונים ללא כוונת רווח, הן נותנות שירות והן לא חייבות לממן את בתי החולים. אבל מה קורה כשהשיטה הזאת בכל זאת מכניסה את בתי החולים לגירעון?

אנחנו צריכים להגיע לשיטה שתרשה לבתי החולים להרוויח כסף, וכשהם מגיעים לתקרה בהתקשרות עם קופות החולים, שהם לא יחויבו בהנחה גבוהה יותר; תנו לבתי החולים קצת להרים את הראש, קצת להרוויח, כי בכל זאת הכסף הזה לא הולך לכיס הפרטי של מנהל בית חולים או רופא מסוים, זה חוזר אחר-כך לקהילה, זה חוזר לחיזוק שירותי רפואה לאזרחים.

אני מכירה מאות מקרים שבתי חולים מממנים את הניתוחים ואת הפעולות לפי מחירון ממש נמוך, אבל הם בכל זאת נותנים את זה ללקוחות כדי לתת שירות ולהציל חיים. אז למה לא לתת לבתי חולים להתפתח? במיוחד בתי חולים ציבוריים שאינם נמצאים בבעלות של משרד הבריאות ושל המדינה. תנו להם, הם מחזירים הרבה יותר לקהילה. הבנת?

הבנתי, את מבקשת לבטל בכלל את ההנחה. זו חקיקה שאם אני ריאלי - - -

זה ריאלי. זה לא בא מהכיס של המדינה.

אני איתך בדרישה הבסיסית, אבל הלוואי.

אני עוד לא קיבלתי תשובה לגבי ההנחה מהשקל הראשון. מעל הקאפ אני מבינה, אבל מאיפה נובעת ההנחה מהשקל הראשון? לא קיבלתי תשובה.

מישהו רוצה לענות לה עקרונית? ואז נעבור לקטי.

לאורך שנים, על-מנת לשמר התחשבנות נטו, כל פעם שעברו קאפ שינו חקיקה; בעצם לקחו את ההנחות הממוצעות שנוצרו בעקבות השימושים והביצועים שהיו מעל התקרות, אותן הנחות כמות, והן הפכו להיות הנחה מהשקל הראשון. ולכן, אתם צודקים שבמקור היה איזשהו קשר, ולכמויות ולהנחות שאחרי התקרה יש קשר ויש חלק בהיווצרות הנחה מהשקל הראשון.

התהליך היום הוא נפרד. היום אנחנו מסתכלים כסוגיה אחת על תמחורים עודפים פרטנית ברמת קוד כזה או אחר מול הנחה מהשקל הראשון, ומאזנים ביניהם, ובנפרד על נושא התוספת הריאלית הדמוגרפית שהוזכרה כאן, שבעצם משפיעה על הצריכה מעל התקרות ועל ההנחה הממוצעת בסוף אחרי התקרה. הממוצע כבר לא מושפע מהנחה מהשקל הראשון, כי הנחה מהשקל הראשון היא מהשקל בראשון, וזה לא משנה כמה צרכת ולא משפיע על ההנחה הממוצעת. אני מקווה שעשיתי סדר. ניסיתי.

קטי, בבקשה.

גאיה, זה מטריד אותי מאוד כי תפיסת העולם שלכם לגבי בתי החולים הציבוריים לא משתנה. להיפך, היא הופכת להיות גרועה מיום ליום, התפיסה שלכם שהם יכולים להסתדר ושהם מרוויחים. אז בואי, תקשיבי.

עברנו את הקורונה. הם היו באיזורים הקשים ביותר במדינת ישראל וספגו הרבה מאוד הפסדים עד למצב שאפילו כפפות כמעט לא היה להם כדי לשלם. ואני לא מגזימה, כי אני כן ביקרתי בבתי החולים וראיתי גם בשערי צדק, גם בהדסה, גם בלניאדו, גם בנצרת, ראיתי את העבודה שנעשית שם, ואתם הייתם אדישים כלפיהם. יש הסכמי שכר לגבי כוח אדם. אתם החלטתם שצריך להוסיף שכר, על פי דין, לבכירים. אתם אפילו חשבתם שהם צריכים לקבל על זה?

נדמה לי שזה כבר שלושה הסכמי שכר ובאנו לדיון פה, אדוני היושב-ראש, ואמרת שנבדוק את זה. אני חושבת שגם לזה התכוונת, חילי. נכון?

כן.

ועד לרגע זה לא קיבלנו שום תשובה. אתם באים לכאן, אתם מבקשים שנחתום על צווים עבורכם, כדי שהעבודה שלכם תהיה קלה יותר. אנחנו אמורים להסתכל על המנכ"לים של בתי החולים ולהגיד להם, תקשיבו, אנחנו צריכים להרים אצבע לצו, אבל אתם צריכים לחזור אחר-כך לבתי החולים שלכם ולהתבוסס בכל הטענות האלה. אתם חייבים לעשות לזה סוף.

אני טוענת פסיכולוגית שיש בעיה בתפיסת העולם שלכם כלפי בתי החולים הציבוריים, כי אני לא דואגת לבתי החולים הממשלתיים או לקופות. יש להם, ברוך השם, לובי מאוד טוב. אתם נותנים להם. זה לא משנה כמה כוח אדם הם יוסיפו, איזה טיפולים הם ייתנו. אתם הרי תמיד תכסו להם את המינוס. אבל להם תעשו תוכניות הבראה, תבקשו שימכרו נכסים, תבקשו המון-המון דברים. אני חושבת שזה צריך להפסיק, כי אנחנו כבר לא מוכנים לתת יד בזה.

תשובה בנוגע לשיפוי על הסכמי שכר – משרד האוצר או משרד הבריאות?

אני אומרת לך, אני לא מרימה יד על הצו, לא יעזור, אם לא נקבל תשובות היום.

לעניין סעיף 9, ואם אנחנו כבר מדברים על חוק הקאפ, נעשה פה מהלך מאוד תקדימי והיסטורי עבור ולטובת בתי החולים העצמאיים-ציבוריים, שלמעשה הכניס אותם לאותו תקצוב נורמטיבי שוויוני יחד עם בתי החולים הממשלתיים, יחד עם בתי החולים של קופת חולים כללית, ויצר הרבה סדר ושוויון במערכת. דווקא סביב הקאפ ודווקא סביב סעיף 9 ראוי לציין את זה.

לעניין המחירים, אמרתי כאן גם בדיון הקודם – אין הבדל מבחינה תקציבית במחיר שמקבלים בתי החולים הממשלתיים, בתי החולים העצמאיים או בתי החולים של קופת חולים כללית, על שירות שהם נותנים. אם דיברנו קודם על מחיר, 1,000 שקל לפעולת היסטרוסקופיה. אם אותו שכר של רופא יתקדם, הקוד הזה יתקדם בשיעור העדכון של השכר. זה נקרא מדד מחיר יום אשפוז, והוא מקדם את כל המחירים באופן רוחבי. בית חולים שיבא, הדסה או בילינסון שיבצעו למוחרת בבוקר את הפעולה וימכרו אותה לקופת חולים מכבי, יקבלו בדיוק את אותו תשלום עבור הפעולה הזאת.

המנגנון הזה, מדד מחיר יום אשפוז, מתעדכן בצורה אקסוגנית על בסיס נתוני למ"ס שמתעדכנים. נתוני למ"ס דוגמים את השכר שבתי החולים משלמים, מפרסמים את השכר הממוצע הזה, אם הוא עלה בעקבות הסכם שכר כזה או אחר, מפרסמים נתון גבוה יותר ממה שהיה קורה אחרת, ואת הדבר הזה ועדת המחירים לוקחת ומכניסה על בסיס אוטומטי בכל רבעון, כלומר, אפילו לא מחכה לסוף השנה כדי לעדכן.

את רוב מדדי המחירים, אם אנחנו משווים לעולם של פיקוח מחירים, לרוב מעדכנים אחרי שנה, אולי אפילו שנתיים, את המדד על בסיס נתוני הלמ"ס. כלומר, מחכים שנתיים עד שמביאים לידי ביטוי את ההתייקרות. פה, בגלל שזה מערכת רגישה, בגלל שזו מערכת לחוצה, בגלל שאנחנו רוצים להיות עם היד על הדופק, המחירים מתעדכנים כל רבעון. יש ממד רבעוני שמעדכן את המחירים.

ומוסיפים מקדם עבור שינוי דמוגרפי ושיעור ההזדקנות? יש מקדם כזה בנוסחה?

רגע, אני רק רוצה להשלים שיהיה ברור. הדבר הזה, אפילו שהוא מתעדכן כל רבעון, יש דיליי מסוים, כי הרי הלמ"ס דוגם בית-חולים אחרי בית-חולים, ולוקח לו זמן - - -

זה מתעדכן במאה אחוז?

מתעדכן לחלוטין, כן.

במאה אחוז?

כן. לוקחים את הנתון ושמים אותו במדד, ולכן הוא מתעדכן. אני לא כל-כך מבינה מה זה אומר מאה אחוז. אבל אני רגע אשלים.

בעקבות אותה פנייה של בתי חולים ובעקבות הסכמי שכר שנחתמו בשנת 2023, הוועדה אמרה שאפילו את הדיליי הקיים של שישה חודשים, שהוא דיליי טכני לחלוטין – אנחנו רוצים להשתמש בנתונים של הלמ"ס, אנחנו רוצים להיות כמה שיותר אובייקטיבים, להשתמש במשהו אקסוגני לחלוטין שהוא מהימן ותואם את המציאות, ויש דיליי טכני של חצי שנה שלוקח לעדכן – הוועדה אמרה, אנחנו נייצר תחזית למה שהלמ"ס הולכים לפרסם, אנחנו נחיל אותה עוד לפני שהלמ"ס הלך ודגם את בתי החולים, אנחנחו כבר נחיל וכבר נחזה כמה הם הולכים להוציא, נכניס את זה למדד ב-day one שבו בתי חולים כבר מתחילים לשלם, וזאת על-מנת לסגור את פער העיתוי הזה של שישה חודשים.

בזה מבחינת הוועדה, מבחינת הממשלה, אנחנו סבורים שאנחנו מיישרים ומביאים את התייקרויות השכר במלואן לבתי חולים, ושלא נוצר כל פער תקציבי - - -

כן, רק שאין לכם לוחות זמנים ואתם לא יודעים להגיד מתי - - -

לוחות הזמנים שבהם משולמים ההסכמים - - -

לא, לוחות הזמנים של אותו צפי שאתם מתכוונים לעשות בוועדת מחירים שעכשיו הזכרת.

אם למשל, פעימה ראשונה של הסכם הרופאים תשולם בינואר, אנחנו נעדכן את המדד לפני ינואר כדי שבינואר גם קופות החולים וגם כלל המערכת ידעו כמה הן צריכות לשלם באופן שישקף כבר את ההתייקרות הזאת של הסכם הרופאים.

כן, אבל יש פער בין מה שאת אומרת למה שבתי החולים אומרים. בתי החולים אומרים שזה 85%, ולא 100%.

פרופ' וייס, בבקשה.

אני רוצה לחדד את מה שנאמר על ידי גאיה. ואם לזה היא מתכוונת, אז אני מאוד אשמח, אבל נראה לי שזה לא מה שהיא מתכוונת לעשות.

כשאני יושב בדיון עם ראשי אגף תקציבים לפני שלושה ימים, ואומר מישהו מאגף תקציבים על הדסה, שהוא מתייחס לבתי החולים העצמאיים הציבוריים כבית חולים פרטי, קרי: שכמו כל שאר המערכת צריך לספוג שלושה חודשים של עליות שכר מתוך תקציב הרווח שלו, אז אני רוצה להבהיר שלבתי החולים הציבוריים העצמאיים אין רווח על הפעילות שלהם.

אנחנו לוקחים הלוואות מהקירות ומהספקים כדי לשמור את הפעילות שלהם כיום בגלל הסכמי השכר, הסכמי שכר שמגיעים היום ויגיעו בקרוב, בשנת 23'–24', ליותר מ-100 מיליון שקל להדסה של רבעון אבוד. מה שנאמר על ידי גאיה לגבי סעיף 9 – הסעיף במקורו הוא מצוין, הוא באמת נתן לנו אוויר לנשימה, אבל נתנו ביד אחת וביד השנייה לקחו לנו דרך רבעון אבוד 100 מיליון שקל.

יורם, תנאי התשלום שנקבעו בחקיקה לא הרעו את - - - גם לפני כן היו תנאי תשלום.

גאיה, לא הפרעתי לך, אז תני לי להסביר.

את דורשת ממני לשלם שכר ב-1 בחודש. הקופה מעבירה לי את הכסף אחרי 60 יום במקרה הטוב. גם את לא נותנת לי שיפוי מלא במחירים, ואת זה לא אמרת לוועדה, אלא את נותנת לי שיפוי רק של 85%. אז ביחד זה מצטבר לסכומים גדולים, ואת הסכומים האלה פשוט אין לנו. אנחנו מגלגלים את זה כרגע על ספקים שנאנקים, ואנחנו נאלצים כל יום לנסות ולעשות איזון עם הספקים, כי ההסכמים עד היום כבר הגיעו ל-50 מיליון שקל בערך, ועם הסכם הרופאים שנכנס כעת לתוקף זה יהיה עוד 50 מיליון שקל.

אז בואו נבין, ההסכמים שנחתמו הם הסכמים מאוד-מאוד משמעותיים למערכת הבריאות. גם שכר מינימום, גם השכר עם העובדים, גם האחיות, ועכשיו הרופאים. הדסה סירבה ומסרבת לחתום על ההסכם הזה עד אשר אנחנו, כמו כל בית חולים אחר, נקבל שיפוי על עליות שכר.

לא יכול להיות, וסליחה שאני אומר את זה, מנהל של בית חולים ממשלתי יושב לו בשקט ולא צריך להתעסק עם זה כי הוא מקבל מהחשב הכללי את עליות השכר. ואני, שעובד לפי כל הכללים ומקפיד שהדסה תעבוד לפי כל הכללים, צריך לעמוד פה ולבזבז ימים על גבי ימים במקום להתעסק עם תורמים, כמו שעושים חבריי, צריך להתעסק עם לבוא לממשלה, לבוא למשרד הבריאות שמבין אותנו ותומך בנו, פונה למשרד האוצר, פונה לכנסת, כדי שיסייעו לנו. אין שום סיבה.

אני רוצה להבהיר עוד דבר. הדסה לא תיקח עוד פעם הלוואות על הסכמי שכר, לא תחזור על הטעות שנעשתה ב-2011 והביאה אותה לקריסה כלכלית; כי אז, כשהיא לקחה את ההלוואות ולא היה לה מאיפה להחזיר, אמרו לה, עכשיו קחו את כל הרכוש שלכם ונפשוט לכם את הרגל. לא נחזור על זה עוד פעם. כיום אנחנו מתעללים בספקים על לא עוול בכפם בגלל הפיגור הזה בתשלום, וחורה לי. חורה לי, וזה לא צודק.

קיימנו על זה דיון, אדוני היו"ר.

לא פעם אחת.

גאיה, את יכולה לתת תשובה מסודרת על סוגיית השיפוי ביחס להסכמי השכר?

הסוגיה שמעלה כאן מכובדי פרופ' וייס היא סוגיה תזרימית, זה לא סוגיה שהיא תקציבית.

דיברנו על זה כל-כך הרבה ודשנו בזה. האמת היא שלא מעניינת אותי ההגדרה.

המשמעות של מה שהוא מתאר היא הלוואת גישור. אני אתן דוגמה.

לא, הוא דיבר על שני דברים. הוא דיבר גם על 85% וגם על תקציב.

ברגע שהוא לוקח הלוואה, זה כבר נהיה סוגיה תקציבית. למה אתם משיתים עליו? למה הוא צריך לפתור את הבעיה הזו? המדינה בחרה לעשות הסכמי שכר, מבורכים, אגב, גם הוא אוהב אותם. למה את המימוש שלהם הוא צריך לפתור? תביאו לו את זה גב אל גב.

סליחה, עוד הערה אחת. גאיה, אני מתנצל. מישהו בכיר מאוד אצלכם במשרד הגדיר את הבעיה התקציבית הזאת בדיון שהתקיים אצלכם בצורה הזאת: את הבעיה התזרימית הזאת הדסה תפתור שלושה חודשים אחרי שהיא תפשוט עוד פעם את הרגל. תודה רבה.

הסוגיה הזו עלתה כאן בדיון חירום. העלינו את הסוגיה הזו בהסכם הקודם שנחתם. דרשנו ואנחנו דורשים עוד פעם – לא ייכנסו לתוקף הסכמי שכר נוספים בלי שיפוי למערכת הבריאות, בפרט הציבורית. אנחנו מבקשים לדעת מה אתם חושבים לעשות, ואם ישנו פתרון שמונח על השולחן לסוגיה שהעלה פרופ' וייס.

אני אענה. כמו שדייקה חה"כ וולדיגר ובצדק, יש פה שתי סוגיות – מודל התקצוב והסכמי השכר. כמו שאמרתי, בעצם התחזית של חצי השנה שהכנסנו למודל בוועדת המחירים, אנחנו סבורים שההסכמים משופים באופן מלא ובצורה תקציבית נכונה ומדויקת, גם היסטורית ומקדימה את זמנה בהיבט הזה שהדברים קורים ב-day one.

לעניין הסוגיה התזרימית, אותו סעיף בקאפ שמדבר על תנאי תשלום שהקופות מחויבות אליהם מול בתי חולים זה סעיף שנועד להגן על בתי החולים, ולמנוע מצב שבו תנאי התשלום יתארכו למעבר לשוטף פלוס 60. אדוני וחברי הכנסת שדנים איתנו בנושא מוסר התשלומים לכלל הספקים במערכת הבריאות, יודעים שלצערנו יש ספקים שתנאי התשלום להם מגיעים גם באיחור משמעותי יותר משוטף פלוס 60, ולכן הדבר הזה בא להגן עליהם ולא משנה את המצב הקיים. גם לפני כן אלו היו תנאי התשלום - - -

גאיה, תני לנו תשובה. את לא נותנת לנו תשובה. מה קורה? יש הסכם שכר? מה קורה?

גאיה, זו הגנה שנולדה בחטא.

אדוני היו"ר, צריכים לקבל תשובה. זה לא הגיוני.

גם אני רוצה לקבל תשובה לא פחות ממך. הפתרון שאת אומרת כרגע הוא חטא. זה שאת מאפשרת לספקים לקבל תשלום מאוחר בגלל איזושהי בעיה, זה כשלעצמו בעיה. את אומרת, פתרנו את זה בזה שלא חוקקנו חוק הסדר תשלום – אבל זו בעיה.

עובדים על הדבר הזה בשלבים. דבר ראשון זה להקפיא ולהגן על המצב הקיים, ולא לגרום להרעה שלו.

אנחנו ודאי לא נוכל לקבל את זה שעומדים ספקים שנמצאים בתביעה מול המדינה בהקשר הזה, כאשר ישנם פתרונות. גאיה, זה ידוע. יש תביעה של הספקים מול המדינה בהקשר הזה. זה לא סוד שאני מגלה כרגע. אנחנו לא מתקנים עוול בעוול. בואו נמצא פתרון, ואני שואל אותך אם ישנו פתרון מעשי שאתם מכירים או חושבים עליו ורוצים להוביל אותו, או שמוכנים להוביל אותו, או שאנחנו נעזור לכם להוביל אותו.

אם הגעתם להסכם שכר, לא חשבתם שצריך להזרים?

רגע, אני רוצה לקבל תשובה מגאיה.

אני אמשיך לענות על השאלות של קודם כדי שלא נצבור מס, ואחרי זה אני אענה גם על זה.

לעניין בתי החולים העצמאיים, אנחנו לא מסתכלים עליהם כבתי חולים פרטיים לחלוטין, אבל יש הבדל ביניהם גם בדרישות. ההתנהלות הפיננסית שלהם היא עצמאית יותר וגם החופש הניהולי שלהם עצמאי יותר. למשל, הם לא מחויבים בתקינה שהממשלה מנחה אותם. אין לנו מעקב ואנחנו לא יודעים שהדסה יכולה לקלוט כמה תקנים שהיא רוצה מדי שנה.

את אומרת פה משהו מאוד חמור, גאיה. זה דבר שצריך מאוד להיזהר איתו. חברי הכנסת, שימו לב למה שנאמר פה – הדסה יכולה לחסוך על כוח אדם.

אבל לא יבואו אליהם עובדים.

הדסה יכולה לקבוע תוכניות בינוי ופרויקטים בצורה הרבה יותר - - - מכל בית חולים ממשלתי.

אני נדרש על ידי משרד הבריאות, ובצדק, לעמוד בסטנדרט, אבל לכם אני אומר, בחלק מהמקרים אני לא עומד בסטנדרט הזה כי אין לי את הכסף לשלם לעובדים.

ומי שנפגע זה החולים. חד משמעית.

חלילה, האמירה הזו לא באה לרמוז - - -

מה חלילה?

אני מבין גם שאנחנו רוצים שרופאים לא יבואו לבית חולים.

את מחילה עליו את כל האיסורים והתקנות וכולי, אבל כשצריך לשלם להם אתם אומרים שיש בעיה תזרימית.

אני רוצה להתקדם בתשובות, כי יש פה עוד חברי כנסת שיש להם שאלות. בבקשה, גאיה.

חופש ניהולי הוא בהחלט ערך, והגמישות קיימת. חלילה, לא התכוונתי לרמוז שהדרך להתממן צריכה להיות על חשבון ירידה בסטנדרט, וכולנו יודעים שהסטנדרט של הדסה וגם של בתי חולים עצמאיים אחרים הוא מהטובים במדינה; לא בכדי הוא מרכז על גדול ומרכזי בירושלים, ואין אף אחד באולם הזה שחושב שהסטנדרט שם ירוד או עלול לרדת בעקבות הדבר הזה.

הוא ירד בעבר בעקבות הדבר הזה.

גם מחילים עליהם קנסות.

ולכן אנחנו חושבים שיש הבדל משמעותי ועקרוני בגופים האלה, במעמד שלהם וביכולות שלהם. זה דבר אחד.

לעניין סוגיית התזרים – כמו שאמרתי, אנחנו חושבים שהבעיה התקציבית נפתרה ושהפער של שלושת החודשים הוא משהו לא חדש. הוא אומנם קיבל שם חדש וזו נהייתה סוגיה חמה מאוד בחודשים האחרונים, אבל הוא לא תופעה חדשה.

בגלל עליות השכר, בגלל ההסכמים האלה שנחתמים בחודשים האחרונים, זה הפך לסוגיה משמעותית. אף אחד לא מנסה לעשות פה רווח על חשבון הצו הזה. רוצים להתאזן, ואנחנו אומרים, נחתמו פה בחודשים האחרונים הסכמים שאנחנו מברכים עליהם. אנחנו רוצים שיפוי. השיפוי צריך לבוא בדמות כסף שיגיע מיד לבתי החולים כדי שיוכלו לשלם את אותו הסכם שכר שאתם חתמתם עליו.

והם משלמים.

הם משלמים. תנו לנו, בבקשה, פתרון. אם אין לכם, אני אעביר את השרביט למשרד הבריאות בהקשר הזה.

גאיה, זה הפוך. אם את אומרת שאין פער תקציבי, שיש הסכמים ונביא להם את כל הכסף, אז למה את דורשת מהם למשוך כמה חודשים? מבחינתם, אומר לך המנהל שהוא נכנס בזה לבעיה תקציבית, כי המשמעויות התקציביות הן מאוד גדולות.

אני לא דורשת כלום. יש פה חוק שאומר שוטף פלוס שישים. החוק הזה אושר בוועדה וחברי הכנסת אישרו את החוק הזה.

אנחנו מבקשים לשנות את זה.

הדבר היחיד שמצופה מכולם הוא לעמוד בחקיקה שאושרה.

אנחנו מבקשים לשנות את זה.

כמו שאדוני יודע, יש משמעות להקדמת תשלומים במערכת הבריאות שנאמדת במיליארדי שקלים.

מה הפתרון שלכם?

המשמעות לא דומה לפער התקציבי. זה בעצם אומר הקדמה של חודש שלם.

תודה, הבנתי.

אז בעצם את אומרת שהקדמת תשלומים - - -

אז את בעצמך אומרת שכן יש כאן חור.

חילי, אם תביא את זה לכאן, היא תגיד לך, זה תקציבי, אני מתנגדת. זה מה שיקרה. זה מה שהיה פעם שעברה. דרך אגב, אני הנחתי חוק בנושא הזה. גאיה, אם אין לך תשובה לפתרון, אני רוצה לשמוע את משרד הבריאות.

היא אומרת שיש בעיה, אבל לא המדינה תספוג אותה כי זה עולה לה הרבה, אלא בית החולים. אני לא מצליח להבין.

סופגים אותה כרגע.

והציבור, בסופו של דבר.

נכון, הציבור. בגדול זה הציבור כי זה פחות - - - ותורים ארוכים.

תיקון חקיקה של שוטף פלוס 60 זה הקדמה במיליארדים של חודש של תשלום שלם.

גאיה, אני לא חושב שמדובר במיליארדים.

- - -

לבתי החולים הציבוריים כבר נתתם. לבתי החולים הממשלתיים כבר נתתם.

גם לאוצר יש פטנט – כל דבר מיליארדים.

תודה רבה. לא מדובר במיליארדים.

בוא נאמר את האמת. אם הדסה אומרת שזה 50 מיליון אצלה, אז תעשי את כל בתי החולים הציבוריים – כי בממשלתיים אין בעיה, כי את משלמת שכר ואת מתחשבנת הפוך. הרי החשב הכללי מתחשבן איתם - - -

המדינה משלמת להם את השכר.

לכן, לפי החשבון שלכם את מדברת מקסימום על 200 מיליון שקל הקדמה. תמצאו פתרון. בשביל זה יש לכם את סעיף 9.

יצחק, יש פה עוד חברי כנסת שרוצים, אבל לפני שאני נותן להם – האם למשרד הבריאות יש פתרון לסוגיה הזו?

כמו שגאיה אמרה, יש מחויבות מלאה גם שלנו וגם של משרד האוצר להביא לשיפוי הולם, ויחד אנחנו עובדים למציאת פתרונות. אנחנו מבינים שיש בעיה , אנחנו עדיין לומדים את ההסכם ואנחנו עדיים מחפשים את הפתרונות המתאימים.

יש רעיונות לפתרונות שנמצאים כרגע על שולחן המשרדים?

אתה מסבך אותה. מה אתה רוצה ממנה? היא לא יכולה לריב עם - - -

אני אגיד לכם את האמת. אני שומע שיש דברים מעבר לשולחן ואני רוצה לשמוע אם המשרדים - - -

היא אמרה ברמז. היא אמרה, עוד לא הגענו להסכמה.

אבל כל עוד אנחנו צריכים להצביע - - -

את שמעת אותי מכריז על הצבעה?

לא. אני אומרת לך, אדוני היו"ר, אנחנו הרי לא מקבלים תשובות.

אני מודיע לחברי הכנסת וגם לך, אריאל, אני לא אוכל להביא את הצו הזה לאישור ללא פתרון שיוצג פה בוועדה, לפחות לנושא התזרימי או התקציבי. אם בזה סיימנו את הישיבה, אז אני אעבור לשאר הדוברים.

יונתן, לא קיבלנו תשובה על ה-15%.

לא קיבלנו תשובה על שום דבר למעשה.

אני יכול לדבר לפני שאתה מסכם את הישיבה?

לא, אני לא מסכם. אני רק אומר.

יש לך אפשרות להציג פה את הפתרונות?

בנוגע לתזרים?

כן.

כששר הבריאות פנה לוועדה במכתב, הוא פירט בו כמה דברים שבעיניו היה צריך לקדם ונכון לקדם, בין היתר, מקדמי דמוגרפיה ומחירים. המכתב של שר הבריאות לוועדת הבריאות מצורף לחומרי הרקע לישיבה.

הוא לא התייחס לפתרון ספציפי.

הוא פירט שם את הנושא של היעדר מקדמי דמוגרפיה ומחירים להיקף התקציב הקבוע, וציין שזה פוגע ביכולת בתי החולים לעמוד ביעדי התקציב בשנה שבה מוארך הקאפ בשנה נוספת, ושיחד עם שר האוצר הוא מנסה למצוא פתרון לשמירה על היציבות הפיננסית והתקציבית של כלל הגופים עקב הארכת חוק ההתחשבנות.

לי ידוע שמנכ"ל משרד הבריאות וגם השר אמרו לפרופ' וייס מספר פעמים שהם מתנגדים לחתימה על הסכמי שכר, אם אין לזה שיפוי וכיסוי לבתי החולים הציבוריים, והם אומרים שאגף התקציבים צריכים לתת המענה לזה ושזה פער ורשלנות.

לגבי פתרונות לתזרים, יש מספר פתרונות שעלו, חלקם עלו מהשטח, ואנחנו בוחנים ובודקים אותם. עדיין אין לנו תשובה סופית שאני יכולה להעלות כאן, אבל יש כמה דברים על השולחן, יש מספר פתרונות, ואנחנו חותרים להסכמות, כמובן, ביחד עם האוצר.

אז בואו נגיד דבר כזה – תביאו את הפתרונות ונשקול לאשר את הצו. אני עובר לדוברים הבאים. חה"כ רוט, בבקשה.

תודה רבה. אני לא יודע אם ישמעו אותי, אני לא יכול לצעוק למרות שבא לי לצעוק. תודה על הדיון, ואני רוצה להתחיל ולסיים עם מה שחה"כ שטרית אמרה – שינוי בקונספציה, שינוי בהבנת העניין.

הן הסכמי השכר והן הסכמים אחרים, הן הנושא של ביטוח סייבר, הן הנושא של המיגון, כל הדברים האלה, תמיד בתי החולים הציבוריים נמצאים במקום אחר. הם לא במערכת, הם לא נמצאים כמובן מאליו בעלויות. סעיף 9 היה אמור להביא לאיזון. רחוק מזה – אין לדבר הזה שום הצמדה, זה לא מכסה אף פעם דברים שנכנסים כמו ההסכמים; זה כאילו, אבל זה פשוט לא נכון.

כשמערכת הבריאות מתעטשת, בתי החולים הציבוריים מקבלים דלקת ריאות. זה קבוע. הקאפ זה אוטומטית כדי להגיד מראש לבתי החולים הציבוריים, אתם תקבלו פחות מהעלויות שלכם. לבתי חולים ממשלתיים יש פתרון. לבתי חולים ציבוריים אין פתרון. זאת אומרת, מראש הם צריכים להיערך להתחיל את השנה עם גירעון. עכשיו מבקשים מאיתנו להצביע על הסכם, כשאנחנו יודעים מראש שאנחנו הולכים לפגוע בבתי החולים הציבוריים. זו הדרישה.

למה באתי לפה? אני לא רוצה לפגוע בבתי החולים הציבוריים. אני לא יכול להצביע בעד כזה דבר. ברור. לכן אני אומר לסיכום, כל הדיונים עם האוצר זה איך לתמרן, לא איך לפתור. עם כל הכבוד, מבטיחים ואחרי זה מבטיחים, וכל עוד שאין ממש הסכם שאומר מה השיפוי, מה לוח הזמנים, כמו שחה"כ פינדרוס אמר קודם, עד שלא יודעים שיש איזון מלא, לא יהיה פתרון.

אני רוצה לסיים ולהגיד, סעיף 9 בא לעולם בכוח. יושבים פה חה"כ פינדרוס, חה"כ שטרית וגם פרופ' וייס – זה הלך בכוח, באיומים להשבית את בתי החולים ולסגור את השערים. סעיף 9 לא בא בגלל שמישהו הגיע למסקנה שבתי החולים הציבוריים ראויים לקבל את האיזון. זה הגיע אך ורק בכוח. ולכן אני אומר, כל הסכם וכל פתרון שקשור לבתי החולים הציבוריים יבוא אך ורק בכוח, לא יבוא בהבנה, לא יבוא בדיון, יבוא רק בכוח.

תודה רבה, משה. אתה מחזק למעשה את הדברים שאמרנו פה.

גם כשאנחנו מדברים על איזון, שידעו שהתשתיות שבתי החולים הציבוריים השקיעו כל השנים, והם צריכים כל הזמן להשקיע בתשתיות, והם לא קיבלו שקל אחד.

נכון.

יש להם גירעון מובנה גדול יותר מבתי החולים הממשלתיים בגלל התשתיות.

חה"כ ואטורי, בבקשה.

תודה רבה. קודם כול, מה שאת אומרת לגבי דחיית תשלומים של ספקים, זה בדיוק המתכונת לפשיטת רגל של בית חולים וקריסה כלכלית. אנחנו דורשים מהם לתת שירות לאזרחים. אתם מעמיסים עליהם – גם מבחינת הסכמי השכר, הם סופגים את זה, וכל מה שאמר רוט, כל נושא אבטחה וביטחון, הכול נופל עליהם. אנחנו רוצים שבתי החולים ייתנו שירות טוב לאזרחים. אנחנו לא נאריך את החוק הזה אם לא יהיה פתרון אמיתי. הם צריכים לקבל תוספות על מה שהם מוציאים. אנחנו דורשים מהם לתת שירות. אם לא כולנו פה, זה לא שווה כלום. למה אנחנו יושבים בכלל?

אנחנו רוצים לתת שירות לאזרחים, שיקבלו רפואה הכי טובה שיש, ולא שבתי החולים יחשבו איך הם לא קורסים וקונים קטטר מסוג יותר זול. ובכלל, מבחינת עובדים, אי אפשר לקצץ. גם יורידו עובדים. זה מה שיקרה בסוף, והאזרח בסופו של דבר ייפגע. איכות הטיפול באזרח תיפגע, וזה אומר שאזרחים ימותו בגלל מה שאתם עושים עכשיו.

נכון, זה עולה כסף. מה לעשות? אז בריאות עולה כסף. אנחנו רוצים בריאות טובה לאזרחים שלנו. אנחנו לא רוצים עכשיו להגיד שאנחנו קונים סוסיתא במקום מרצדס. אין פה חשבון בכלל. מדובר בחיי אדם. כמו שיש לנו כסף למלחמה, יהיה לנו כסף לתת גם לבתי החולים כדי לטפל באנשים שנפגעו במלחמה, וזה בסוף נופל עליהם. זה לא משהו שאנחנו יודעים לכמת אותו היום ולדעת כמה, אבל יש המון פגיעות, אנשים מגיעים לבתי חולים, הם צריכים לקבל טיפול ושירות בבתי חולים בצורה נאותה.

לא יתכן שבן אדם מתקשר ומנסה לקבוע תור, ויש לו תור בעוד שנה, כי אין להם כסף, והם יקרסו כלכלית ומי שישלם את זה זה הציבור. כולנו נשלם את זה. אתם חושבים שהממשלתיים יחיו אחרי שהם יקרסו? הרי גם הממשלתיים ייפלו בעקבותיהם, ומערכת הבריאות תקרוס. אם יש לנו משהו שאנחנו יכולים לטפל בו, זה לתת בריאות לאנשים, לטפל בבתי החולים, לא לתקוע אותם בין הפטיש לסדן.

בסופו של דבר, הם צריכים לחיות עם זה. לא לדחות תשלומים. לדחות תשלומים כל אחד יודע, ואפשר לקרוס כלכלית בגלל הדברים האלה. אני אומר ואני קורא גם לחבריי – אנחנו לא נסכים להאריך את חוק ההתחשבנות בלי שיהיה פתרון לדבר הזה.

תודה רבה. משה מיוחס, מהמרכז הרפואי לגליל בנהריה, נמצא איתנו בזום.

שבוע טוב לכולם. אין לי מה להוסיף. אני חושב שהדברים ברורים.

תודה רבה. רועי בן משה ממרכז רפואי צפון, בבקשה.

בוקר טוב. אני רועי בן משה, מנהל כלכלה ותקציב במרכז רפואי צפון, לשעבר פוריה. בימים אלה נפתח במרכז רפואי צפון מרכז שיקומי חדש, מרכז שאמור לתת פתרון למחסור במיטות שיקום בצפון. כדי להבין את הבעיה, אם במדינת ישראל יש מיטת שיקום לכל 10,000 תושבים בממוצע, בצפון הממוצע עומד על מיטה לכל 50,000 תושבים.

בעקבות כך החליטה הממשלה לפתוח מרכז שיקומי אזורי לכל אזור הצפון במרכז רפואי צפון, פוריה לשעבר, שייתן מענה לכלל האזור. הוא מרכז שיכלול 162 מיטות ועוד 30 מיטות יום. המרכז הזה נפתח בימים אלה, והוא כמובן לא כלול בתקרות שנקבעו על סמך הפעילות של הקאפ הישן.

היקף הפעילות במרכז אמור במחירים מלאים לעמוד על 140 מיליון שקלים. זה למעלה מ-20% מכלל הפעילות של המרכז הרפואי כיום. אם תאריכו את הצו בלי לתקן את התקרות ובלי לתת ביטוי למיטות הנוספות, מרכז רפואי צפון יידרש לתת על הפעילות הזו הנחה של 98 מיליון שקלים. אני חוזר עוד פעם על המספרים – הנחה של 98 מיליון שקלים על רכש של 140 מיליון. בתנאים הללו המיטות הללו לא ייפתחו, המרכז לא יוכל להפעיל את המיטות ולהוסיף את הפעילות הזו לגירעון של המרכז.

רועי, הנקודה ברורה. גם הצגת לנו את זה במכתב כשפנית אלינו לוועדה. אם אין לך מה להוסיף, אני ארצה לשמוע את תשובת משרד הבריאות.

ברשותך, אני ארצה להוסיף את המנגנונים האפשריים. בעבר, במקרה של בית חולים אסותא, ניתן לזה מענה על-ידי החרגה של הפעילות מהצו – הפתרון האחר הוא לעדכן את זה בתקרות, להוסיף את זה לברוטו ולכל המנגנונים הקבועים, להנחה של ה-18%, לתקרה, למינימום, ולעדכן באופן מלא את מיטות האשפוז בתוך הצו. תודה.

תודה רבה. משרד הבריאות בהקשר הזה, בבקשה.

אנחנו מכירים את הנושא של בתי חולים שפיתחו תשתיות בשנים האחרונות, וזה חלק מהבחינות שאנחנו עושים להערכה במסגרת פתרון משותף עם משרד האוצר.

מה זאת אומרת הבחינות? אתם תקבעו לו תקרות ישנות או תקרות שונות? זה בסמכות שלכם, או איך?

הוא תיאר שני פתרונות.

אתם חושבים שהפתרון האחד יכול להיעשות גם לא במסגרת חקיקה ראשית?

הפתרון הראשון, להחריג, כמו שעשו באסותא אשדוד.

לא, זה יחייב לדעתי.

לכן אתם הולכים רק על הפתרון השני?

אני מתנצל שאני קופץ ומתערב, אבל אני רוצה להזכיר שבית החולים הדסה הכפיל ושילש את כמות היכולת שלו לטפל בנפגעי שיקום בגלל המלחמה, ופתח שיקום חדש בינואר.

נכון.

אני חושב שאם עושים תיקון לנושא השיקום והתמחור בשיקום, כמו שנאמר פה, זה צריך להיות כולל לכל המערכת השיקומית ולא יכול להיות רק לבית חולים אחד, כי הדסה לא יכולה לסבסד עוד פעם את מדינת ישראל. אני לא מבין למה צריך לעשות קאפ על השיקום – כי אנחנו מעוניינים לטפל בפצועים. אלא אם כן אני לא מבין.

צריך לשנות את התקרה, פשוט לפתוח את התקרה.

למה צריך תקרה? הרי לא רוצים שנגביל את עצמנו במספר המטופלים.

נכון. למה צריך לשים תקרה למטופלים?

התקרה אומרת תעצור. האם אתם רוצים שנעצור בלטפל בשיקום? זה כאילו מסר הפוך.

נכון.

אנחנו בוחנים את הסוגיות של התשתיות שנפתחו לאחרונה בגלל המלחמה.

סליחה, לא הבנתי את התשובה.

אני חוזרת. הנושא עלה והוא בדיון – איך לטפל בסוגיה הזאת, אם בצורה של הגדלת תקרה ספציפית לבתי חולים שפיתחו תשתיות גדולות או בצורה של תקצוב נוסף. בקיצור, עדיין לא סגרנו את המנגנון שייתן מענה לסוגיה הזאת.

הם צריכים להתחיל לעבוד. גם את זה אני אבקש לקבל לפני שנאשר את הצו.

אבל שווה לחדד שפצועים חיילי צה"ל או פצועים שהם נפגעי איבה שממומנים דרך משרד הביטחון וביטוח לאומי, הם למעשה לא חלק מהחוק הזה ולא חלק מההתחשבנות.

במדינת ישראל אנשים מעל גיל 65 בשיקום נחשב כבר גריאטרי, אז במקום לקבל על זה סכום סביר, אני מקבל על זה שליש מהסכום הרגיל.

נכנסת לסוגיה שכבר עסקנו בה ואנחנו עוסקים בה הרבה.

אני חושב שלזה מתכוון גם חברי מבית חולים פוריה.

מי מתמחר את זה כך שמלכתחילה מכניסים את בתי החולים לגירעון?

אני חושב שכדאי לשאול פה את משרד הבריאות ומשרד האוצר.

רבותיי, נושא תקצוב מיטות גריאטריות הוא סוגיה בפני עצמה, אנחנו עסוקים בה ועסקנו בה הרבה. תסלחו לי, אבל אני לא רוצה לערב עכשיו שמחה בשמחה כי אנחנו לא נמצה את הדיון הזה.

תחזרו לרועי בן משה, בבקשה. רצית להגיב?

רק לאמירת משרד האוצר. אנחנו מדברים על מיטות שיקום שמיועדות ברובן הגדול למבוטחי קופות החולים. אלו נפגעים נוירולוגיים וכולם בתוך האשפוז הכללי, זה לא מתוך גריאטריות, אלה אנשים שנדרשים לשיקום על רקע נוירולוגי, על רקע אורתופדי או על רקע - - -

רועי, הנקודה ברורה. אנחנו נבקש תשובות לפני שנתכנס פה לאישור הצו. תודה רבה בעניין הזה. אנחנו חוזרים לפרופ' אבישי אליס, יושב-ראש האיגוד הישראלי לרפואה פנימית. שלום, אדוני.

שלום, בוקר טוב. אני מדבר בשמן של שליש ממיטות האשפוז במדינת ישראל. שליש ממיטות האשפוז במדינת ישראל נמצאות במחלקות הפנימיות, ובהן אין בכלל שום תעריף ליום אשפוז. כלומר, ישנו תעריף כללי שאם מכניסים בתוכו את כל ההנחות שמתקיימות, מגיעים לתשלום עבור יום אשפוז שהוא על גבול המגוחך.

במחלקות הפנימיות שוכבים אנשים במגוון תחלואות. החל מאנשים שהם ברמה של טיפול נמרץ, ואמורים לקבל תעריף או החזר עבור יום אשפוז, כאשר ההוצאות האלה, הן מבחינת כוח אדם, הן מבחינת משאבים, הן מבחינת בדיקות, הוא גדול; ואנשים שנמצאים בבתי החולים כיוון שאין להם מקום ואין להם מיטות לשיקום, כפי שהחברים הקודמים סיפרו. כאן ישנו חור ענק בהתחשבנות. למעשה, שליש ממיטות האשפוז בבתי החולים מתוקצבות בהסדר שלא תואם את ההוצאה ואת ההשקעה שניכרות בהן, והן בהחלט מקור גדול לגירעונות הגדולים של בתי החולים, ואיש אינו נותן את הדעת על הדבר הזה. הדבר משליך, בסופו של דבר, גם על העובדה שכיוון שאני אינני רנטבילי לבתי החולים, אז גם הצורך להשקיע במחלקות הפנימיות על אף גדולתן ועל אף הקורונה, ועל אף כל מה שנאמר כאן, הוא קטן, ולמעשה זה דבר שגורר דבר.

אני חושב שהגיע הזמן לייצר תעריף לאשפוז במחלקות פנימיות לסוגי החולים השונים שקיימים במחלקות.

פרופ' אליס, אני אשאל עכשיו את משרד האוצר ואת משרד הבריאות – כשאמרתם שאתם עובדים על נושא המחירים, האם חלק מהעבודה שנעשית היא בנושא תמחור מיטות פנימיות?

המיטות הפנימיות נותקו בקאפ האחרון מעולם המחירים בכך שיצרו מודל התחשבנות גלובלי שהמטרה שלו, בראש ובראשונה, וגם היו מעבר לזה עוד סכומים שהועברו לטובת שיפוץ ומודל איכות בפנימיות, שהמטרה שלו כולה הייתה לשפר את רמת השירות; לקחת את עולם הפנימיות, לעשות לו זום אין, ולשפר שם את רמת השירות.

תיכף נדבר על הקאפ הפסיכיאטרי. המודל שם מזכיר קצת את מה שניסינו לעשות, והוא על בסיס ההצלחה שאנחנו מזהים במודל של הפנימיות. למעשה, הוא שמר את אותה כמות, את אותו תקציב, אותן הכנסות שהמחלקות הפנימיות ראו למרות שבפועל הייתה ירידה משמעותית בכמות ימי הפנימית. ואז המחיר הריאלי פר יום הולך ועולה, כי אותו תקציב מועבר מדי שנה מקופות חולים לבתי חולים בגין ההתחשבנות הפנימית, אבל כמות הימים הולכת ויורדת.

אנחנו יודעים לומר שבתי החולים מעבירים את הכסף הזה לפנימיות לאותו צורך או שמשתמשים בזה לצרכים אחרים?

לא, בוודאי שלא. אנחנו לא מפקחים על שימוש הכסף בתוך בתי החולים.

המודל הזה דרש תשומות מסוימות מבית החולים והוא נדרש לעמוד בהן. המחלקה הפנימית היא לא ישות משפטית שאפשר להעביר את הכסף ישירות אליה, אבל המדדים דרשו תשומות ספציפיות ואנחנו מבינים שבית החולים נדרש להעביר לשם כסף.

פרופ' אליס, אני חוזר אליך. יכול להיות שהפער הוא פה?

חה"כ מישרקי, אין שום קשר בין מה שנאמר על-ידי האנשים המכובדים לבין המציאות. כל טבלאות האקסל שלהם מראות ירידה בימי האשפוז. המציאות היא שהאוכלוסייה מזדקנת, התפוסה במחלקות – עכשיו, בין יום כיפור לסוכות – היא הרבה מעל 100% במרבית בתי החולים. נכון, אולי בצפת ובנהריה זה לא כך מטעמי ביטחון וכולי, אבל בכל שאר המקומות התפוסות נושקות ל-100%, ואנחנו נמצאים באמצע תקופת החגים. כבוד השפעת רק מתחילה כרגע.

דבר שני, כל הסיפור של מודל התמרוץ לפנימיות וההשקעה בפנימיות לא קיים, כידוע לך וכזכור לכולם, מכיוון שעד לרגע זה הוא לא הופעל, ואולי עכשיו ב-24' הוא סוף סוף יופעל.

והדבר האחרון הוא שאין שום קשר בין הכסף שמועבר לבתי החולים עבור המחלקות הפנימיות לאן שהוא מגיע, בסופו של דבר, כפי שאתה כבר שאלת. אין שום דרך חוקית או התנהלותית לגרום לכך שמנהלי בתי החולים ישימו את המחלקות הפנימיות במרכז. הם פשוט לא עושים את זה בסופו של דבר, והכול כזה למראית עין, שהכספים לכאורה עוברים. מה גם שהכספים שמועברים הם בחסר.

למרות כל הדיבורים הם בחסר, ואין כאן שום התייחסות לחולים קשים ומורכבים שמקומם היה וצריך להיות בטיפול נמרץ, ולמעשה שוכבים בפנימיות ומקבלים כמו חולה אחר שמחכה למיטת שיקום שלא נמצאת. הם מקבלים בדיוק את אותו תעריף.

משרד הבריאות, בבקשה.

לאור הירידה השנתית שאנחנו רואים אחורה בתפוסות במחלקות הפנימיות, כפי שנמסר מגורמי המקצוע במשרד הבריאות, אם היינו מבטלים עכשיו את מודל הפנימיות, את הגמול שבתי החולים היו מקבלים עבור שירות פנימית, היה יורד בצורה דרמטית.

וכמו שנאמר, נכון שאנחנו לא יכולים לבדוק כל שקל בדיוק לאן הוא מגיע, אבל נאמר כאן כבר, יש צורך של עמידה באמות מידה מקצועיות מסוימות בשביל לקבל את התמרוץ הזה, ועמידה באמות המידה האלה מחייבת גם השקעה של כסף. אז זה לא לגמרי מתכתב עם הנתונים שגורמי המקצוע במשרד הבריאות מכירים.

צודק פרופ' אליס, שהיה עיכוב משמעותי בפרסום מדדי האיכות ואותו מודל איכות שעליו התבסס. אנחנו דחפנו והיינו בקשר איתם בשנתיים האחרונות. ישבנו עם פרופ' אליס ובאנו לבקר אותו בבית חולים קפלן, ודיברנו על זה ארוכות. באמת רצינו ואנחנו עומדים על זה שבמודל של הקאפ הפסיכיאטרי הדבר הזה יקרה עם החקיקה ולא בהמשך, כי החלק הזה הוא קריטי. בתי החולים צריכים לקבל את הכסף וגם להימדד על האיכות ועל שיפור האיכות כדי שהכסף יגיע למטופלים לשיפור הרמה שם. המודל פורסם אך לאחרונה, ולכן אנחנו מצפים לראות את השיפור בתקופה הקרובה.

נשאל את השאלות האלה בדיון הבא. אם אנחנו לא יודעים שזה עובד, אז למה קבענו? כשנגיע לדיון בפסיכיאטרי, נדבר על זה.

אבל זה לא פסיכיאטרי, אני מדברת על הפנימיות. בדיונים שאני הייתי שותפה להם כמה וכמה פעמים, גם עם האוצר וגם עם הבריאות, אמרו לי בצורה חד-משמעית ובלי סימני שאלה שהפנימיות זה מודל שהצליח. על בסיס מה? אני שומעת את האדון הנכבד פה ואני שומעת אותך, גאיה, ואני שומעת אותך ממשרד הבריאות.

אני אגיד על בסיס מה. הוא עובד כי אנחנו רואים בצורה עקבית לאורך כל שנות הקאפ, לא בבתי חולים כאלה ולא באחרים, ולא בתקופות כאלה ולא באחרות, אלא בצורה רוחבית ועקבית ירידה משמעותית במספר ימי האשפוז. מה שמייחד את המחלקות, ופרופ' אליס ציין, הוא שבתוך בית החולים המחלקה הפנימית היא מחלקה ויחידה אחת בתוך כלל הפעילות של בית החולים, ולכן, כשמעבירים את הכסף לבתי החולים - - -

אבל מספר ימי אשפוז לא אומר שזה הצלחה. מספר ימי אשפוז יכול להיות שהם בבית מתים. למה מספר ימי אשפוז זו ההצלחה של השיטה? בעיניי, היא בכלל לא מלמדת כלום.

אנחנו לא מכירים אמירה כזאת, וגורמי המקצוע במשרד הבריאות חזקה עליהם לוודא.

שאלתי אותך איך את יודעת שזה מצליח, ואמרת לי, כי יש פחות אשפוזים. פחות אשפוזים זה המדד להצלחה?

אם הבנתי נכון, היא מתכוונת לומר שבגלל שיש פחות ימי אשפוז, אז התקציב למיטה עולה.

נכון. בדיוק.

מה זה עוזר לאזרח הקטן?

זה לא עוזר לאזרח. אני לא יודע אם אני מסכים או לא, אבל אני חוזר על מה שהיא אומרת. יש את מה שבפועל. בפועל יש פחות ימי אשפוז, וממילא אותה שיטת תקצוב גורמת לכך שכל מיטה תתוקצב ביותר כסף. זה מה שהיא אומרת. היא לא מדברת על התהליך, מי מגיע או לא מגיע למיטה פנימית. יכול להיות שבזה כן צריך לעשות עבודה מקצועית, זה לא קשור.

זה הגיוני. אם אתה נותן אותו סכום והשירות קטן יותר, זה הגיוני. אבל בסיס להצלחה? זה לא בסיס להצלחה. זה בסיס לתקציב טוב יותר לקופות.

בדיוק.

הנקודה הקלינית היא שאלה לקלינאים – האם מראש יש אנשים שנכחו במחלקות הפנימית שהיו יכולים להיות מטופלים בקהילה? והשאלה השנייה היא, אם הם מטופלים בקהילה, אם רואים עלייה בטיפולי בית או עלייה בטיפול בקהילה.

זו סוגיה בפני עצמה, ואני לא בטוח שאני איכנס לזה. פרופ' אליס, אני מודה לך ואנחנו כמובן נעקוב אחרי שיטת התקצוב הזו, עכשיו לאחר שהתפרסמו אותם תבחינים.

חה"כ מישרקי, כדאי שיהיה תעריף דיפרנציאלי גם במחלקות הפנימיות, לא רק במחלקות שמנתחות חולים.

קיבלתי. תודה רבה. זאב פלדמן, בבקשה.

תודה. אני רוצה להתנצל על שני דברים. אחד שאני מבית חולים ממשלתי ולא מבית חולים ציבורי, והשני – אני חתמתי על ההסכם הקיבוצי שמכניס את כל המערכת לסחרור.

השורה התחתונה של מה ששמעתי פה וכל המהות היא השאלה ששאל חה"כ פינדרוס בהתחלה, אם יש מספיק כסף למערכת הבריאות. אני אומר לכם חד-משמעית שאין, וכל הפרמטרים והאקסיומות המסובכות שדרכם מתוקצבת מערכת הבריאות והריקוד שמנסים לרקוד וכל הקשיים שרואים, נובעים מזה שאין מספיק כסף למערכת הבריאות.

שמענו פה בתחילת הדיון על האיזון בין ההנחה, שרוצים להגיע ל-12%, למחירים ואם הם מדויקים, ואמרו נציגי הממשלה שמדובר במשחק סכום אפס. יבדקו את זה, ואז יוכלו להוריד שם. אני רוצה להזהיר ולהגיד לכם שאני שומע כבר קריאות לעזרה מרופאים שאומרים לי, הולכים לפגוע לנו בתמחורים. מה זה לפגוע בתמחורים? יפגעו בתמחור של סוג פעולה מסוים, למשל, ניתוח כפתורים באוזניים, ולמערכת לא יהיה כדאי לבצע את הניתוח הזה. זה אומר שהניתוחים האלה לא יבוצעו בבתי החולים הציבוריים ולא יבוצעו במערכת, ואנשים יידחקו לרפואה הפרטית כדי למצוא מזור לניתוחים שהמערכת החליטה שהמחיר שלהם הוא כזה.

כשאתה אומר מערכת, למי אתה מתכוון? האם אתה מתכוון לשיקולים של בתי החולים או שיקולים של משרד הבריאות?

אני אומר שאם אומרים לפרופ' וייס שהוא יקבל 100 שקל ולא 1,000 שקל על ניתוח כפתורים באוזניים, הוא יגיד למחלקת אף, אוזן, גרון שלו – חבר'ה, אני לא יכול לעמוד במחיר הזה, השכר יותר יקר, הציוד יותר יקר, אני לא יכול לבצע את הניתוח בבית חולים. אז אני חושב שצריך להבין שהדברים נורא מסובכים.

דיברו על ארבעה בתי חולים שנמצאים כרגע במשבר כלכלי ובפיקוח. למה זה נכנס? כי הדיון הוא לא רק מה שקורה פה. יש עוד פרמטרים במערכת הבריאות. הרפורמה באזורי אשפוז פגעה אנושות – יש את הדוח שהתפרסם היום בכל העיתונים – בכמה בתי חולים בפריפריה הגאוגרפית ובפריפריה החברתית, והם עומדים שם חסרי אונים. אני קיבלתי קריאה לעזרה ממנהל מחלקת אורתופדית שאומר, זאב, לא מפנים אליי חולים.

אתה מדבר על בני ציון?

אחד מהם זה בני ציון. בני ציון, וולפסון - - -

אני מודע לעניין.

אני רוצה להשלים.

אני אתן לך. העלית פה נקודה חשובה. אני יכול להגיד לך פה, אולי ברמת כותרת, שיבואו תיקונים להסדרי בחירה. אני מקווה מאוד שהם באמת ייתנו מענה. אנחנו נמצאים בהתכתבות ארוכה מאוד עם המשרד כדי לדייק את העניינים הללו, אבל העלית פה נקודה מאוד חשובה.

אני אגיד לכם למה זה מעניין אותי. מה מעניין אותי שבאורתופדיה בבני ציון יהיו פחות חולים מקופת חולים מסוימת? כי אם אין נפח של פעילות, ההכשרה שאני אחראי עליה ואיכות הרופאים נפגעת. ולכן, הדיון הוא הרבה יותר רחב ממה שאתם דנים פה על הצו, וצריך להבין שבמערכת הבריאות צריך יותר כסף ויותר משאבים כדי שעם ישראל יקבל את הטיפול הנכון. תודה.

תודה רבה. העלית פה נקודה חשובה בהחלט. הוועדה עובדת במקביל על הרבה מאוד נקודות שדורשות תיקון במערכת הבריאות, בין היתר, גם בנושא הסדרי בחירה. אבל כיום הצו מונח בפנינו וזו מהות הדיון, אבל בהחלט העלית פה נקודה חשובה. תמר ממכבי, בבקשה.

שלום, אני תמר קליבנסקי ממכבי שירותי בריאות.

צריך להבין שבמערכת הבריאות השמיכה קצרה. גם קופת החולים מתמודדת עם אתגרים. גם אנחנו צריכים לעמוד באתגרי זמינות. אנחנו צריכים לתת שירותי רפואה ראשונית ושניונית, שירותי התפתחות הילד, שירותי בריאות הנפש, וברגע שמשנים את הסדר במערכת, גם הקופה נפגעת או בעצם בעיקר הקופה נפגעת, והיא בסוף צריכה לספק את שלל שירותי הבריאות לחבר. זה מה שאנחנו עושים. גם אנחנו לא עושים דברים אחרים חוץ מלספק שירותי בריאות לחברים. גם אנחנו לא ארגון רווחי או עושים משהו אחר עם הכסף, וגם אנחנו צריכים שהמערכת תהיה מאוזנת.

החוק הזה פוגע גם בנו. ציין קודם פרופ' אליס לגבי הפנימיות. אנחנו משלמים כרגע 20% ואפילו 30%, ולפעמים אפילו 40% יותר מהשימושים שלנו בפנימיות. זה אומר שאנחנו משלמים על-פי החוק הזה הרבה כסף מעבר למה שהיינו משלמים אם היינו משלמים פשוט לפי ביצוע. כך שיש לחוק הזה השלכות לכל הכיוונים.

אבל החוק הזה יוצר סדר במערכת בינינו לבין בתי החולים. בגין החוק הזה מבוססים הסכמים, מבוססים הסדרי הבחירה שלנו מול בתי החולים. וברגע שפותחים את החוק ומשנים, זה דורש זמן, זה דורש היערכות, ואני חושבת שבשנה הזאת ובתקופה הזאת זה לא הזמן לפתוח את מערכת היחסים הזאת. אני אתן לעמיחי להמשיך פה.

אני אומר לך בכנות שפניתי למשרד הבריאות ולמשרד האוצר בהקשר הזה, לא מהיום. המכתב שלי לא נשאר אנונימי. פניתי גם לשרים וגם למנכ"לים ולאנשי המקצוע בהקשר הזה. העליתי את כל הנקודות שאני חושב שדורשות תיקון.

דרך אגב, זה לא אירוע חדש. בנושא ההתחשבנות בתי החולים צועקים כבר שלוש שנים. יכול להיות שאת צודקת, ואולי אנחנו בלוחות זמנים קצרים. אבל אני חושב שאם אנחנו לא נהיה כאן ונפקח על עבודת הממשלה בהקשר הזה, ונדאג לבתי החולים, אז אנחנו חוטאים לתפקיד שלנו, ונעשה כל מה שאפשר כדי לדאוג לתיקון הפערים כפי שעלו פה.

אני עמיחי גלרנטר ממכבי שירותי בריאות.

בהמשך לדברים שתמר אמרה, מודל חדש של הקאפ לא רק שהוא לא יפתור שום בעיה, הוא ייצור המון בעיות אחרות. בעצם אם חושבים עכשיו על פתרון לכל הבעיות של מערכת הבריאות, אפשר לחשוב על המון פתרונות. אני חושב שגם משרדי הממשלה יודעים וגם הקופות וגם בתי החולים שקאפ חדש, בסופו של דבר, הוא אחד הפתרונות הכי פחות טובים מכל הפתרונות האחרים שאפשר להציע.

קאפ חדש עכשיו זה אומר חוסר ודאות. בעצם אך אחד לא יודע את כללי המשחק לשנה הקרובה. אף אחד לא יודע איך להיערך, לא קופות חולים ולא בתי חולים. אנחנו מאוד לא צריכים את חוסר הוודאות הזה. כשיש קאפ חדש, בדרך-כלל זה בא עם שיטות בסיס חדשות, רק איסוף הנתונים של זה לוקח מספר חודשים, אחרי זה לבנות את המודל וכל תהליך החקיקה. בעצם מדובר פה על לפחות שנה של חוסר ודאות מוחלט שאף אחד לא יודע מה לעשות.

לכן, אם רוצים למצוא פתרונות למערכת הבריאות, אז אפשר לחשוב, יש המון פתרונות. זה לא יכול להיות פתרון טוב.

למעשה, עמיחי, אתה אומר, אני מחזק את עמדת הוועדה, תמצאו פתרון לנושא התזרימי ושאר הנושאים שעלו כאן. זה מה שאתה אומר בעצם?

לא. אני אומר שיש בעיות גם לקופות החולים וגם לבתי החולים. אפשר למצוא פתרונות לכל דבר.

טוב, חשבתי שאתה איתי.

אבל לשנות את החוק זה לא יפתור אותן.

תודה. הנקודה ברורה.

נקודה נוספת. דיברו פה על הפחתת המחירים כנגד איזון ההנחה. אנחנו כקופה באנו למשרדי הממשלה, אנחנו כל הזמן באים אליהם, מביאים להם כל מיני קודים שאנחנו אומרים שמתומחרים ביתר. אפשר לעדכן אותם מול תיקון ההנחה. בתי החולים הרבה פעמים מבקשים, בואו נתעכב קצת עם התהליך הזה, בואו קודם כול נעלה טיפול נמרץ שנמצא בחסר. וזה בעצם תהליך הפוך לתהליך של הפחתת ההנחה.

דווקא בתי החולים הם אלו שמבקשים לחכות קצת עם תהליך של הפחתת ההנחה, ובעצם לחכות עם זה ולעשות את הכול מדורג יותר, לא להפחית בבת אחת, להפחית בהדרגה. אולי קודם כול להעלות קודים, ואז זה מונע את הפחתת ההנחה. ולכן יש פה מערכת שלוקחת זמן, ואני אשמח אם יתקנו את הקודים שצריכים תיקון.

אמרנו שהיה הרבה מאוד זמן כדי לטפל בעניין הזה. אני מבין שזה דורש עבודה. אני רואה כאן מכתב שיצא בדצמבר 21' לסמנכ"לי ומנכ"לי קופות החולים, שמשרד הבריאות בעצם מבקש מהם לתמחר לפי שלבים כל מיני פרוצדורות וטיפולים. אני לא יודע מה התקדם מאז. שלושה שלבים עם כל מיני שמות, כבר לפני שלוש שנים.

מישהו מקופת חולים מאוחדת או לאומית רוצה לדבר ולהוסיף משהו?

אני נטע, מלאומית שירותי בריאות. אני רוצה להוסיף על הדברים של מכבי. אני לא יודעת אם אתם יודעים, אבל כל פעם שאנחנו מחוקקים קאפ חדש נגרמת הוצאה נוספת לקופות. בלאומית, כל פעם שנחתם קאפ חדש אנחנו מאבדים כמה מיליונים בלי כיסוי. בסוף הדברים האלה הם דברים שפוגעים בשירותים שאנחנו מסוגלים לתת בקהילה.

אז אמר פה פרופ' פלדמן, נכון, חסר כסף בכל המערכת. ואמרה פה תמר, אנחנו באיזשהו שיווי משקל עדין בין קהילה לבין אשפוז. אבל צריך לזכור שכל דבר שאתם תגזרו על התשלום שאנחנו נדרשים לשלם לבתי החולים צריך שיהיה כיסוי בצדו. אנחנו לקראת סוף שנה והוודאות מאוד חשובה לנו לשנה הבאה, בטח בשנה שבה אנחנו נמצאים, והחוק הזה משמעותי לוודאות שלנו. תודה.

ברור לי לחלוטין, ולכן אנחנו אומרים שנוכל לאשר את הצו בכפוף לשיפוי או לפתרונות שכנראה קיימים ומונחים בין משרד הבריאות והאוצר לטובת בתי החולים הציבוריים, כפי שעלה פה. אנחנו נקבל את התשובות ונתכנס פה שוב כדי להחליט אם אנחנו מאשרים או לא מאשרים את הצו.

רק לשים לב שהפתרונות לא צריכים להיות על חשבון הקופות. זה מה שחשוב, כי כמו שאמרנו, השמיכה קצרה.

בסדר גמור. מאוחדת, בבקשה.

אני שירי שלום ממאוחדת. אני רוצה להדגיש שוב את נושא חוסר הוודאות שהוא קריטי בתקופה הזאת, ובסופה של השנה.

אני מתנצל. פניתי כבר בחודש מאי ואני באמת מתנצל. התשובות שקיבלתי לא סיפקו אותי. עד עכשיו לא כינסתי דיון בוועדה כי חשבתי שאני אוכל לסגור את זה מאחורי הקלעים. לא הצלחתי. כינסתי את הוועדה. עדיין אין תשובות. אני מקווה שנקבל תשובות בהקדם, נכנס את הוועדה ונחליט אם אנחנו מאשרים או לא.

אני רק רוצה להוסיף שקיימים גם בתי חולים ציבוריים וגם בתי חולים לא ציבוריים, גם של כללית, גם ציבוריים וגם ממשלתיים, מכל הסוגים, שנמצאים מתחת לתקרה והתקרה מבטיחה להם מינימום. אני חושבת שבשנה כזו לא נכון לערער גם את חוסר הוודאות שלהם. אני מייצגת את עמדת מכבי, אבל כשאני מסתכלת על השנה הזאת ועל המערכת - - -

בוודאי, לבתי החולים שלכם יש הקופה העמוקה של מכבי שמפעילה בתי חולים פרטיים.

אם אפשר, כבוד היו"ר, להתייחס לשלוש נקודות שעלו כאן. המשמעות של אי הארכה של הקאפ, ובטח בתקופת מלחמה – היום יש בתי חולים באזורי העימות - - -

אבל אל תאשימו אותי בזה.

אני רק מציינת את המשמעויות לגבי אי הוודאות והפגיעה ביציבות הפיננסית.

בסדר, אבל להעביר הסכם כזה שמעמיק את הפערים, גם אותו אני לא יכול לאשר.

לעניין הנקודה השנייה, ואני מתחברת למה שאמר פרופ' פלדמן – דיברנו קודם, שאלתם ואמרתי, כלל בתי החולים הגישו תוכנית תקציב מאוזנת לשנת 24'. המצב הנוכחי שבו יש ארבעה בתי חולים תחת סנקציות, הם אותם ארבעה בתי חולים שגם העידו שנפגעו מהסדרי הבחירה ולא מהסכמי שכר רוחביים.

ולכן צריך לשים לב כשמדברים על יציבות פיננסית, ויש פה ייצוג ומדגם של חלק מבתי החולים, אבל יש עוד נושאים ולא בטוח שאנחנו יודעים לקשור את האתגרים הפיננסיים עם הנושאים שרלוונטיים לחלק מבתי החולים.

עם כל הכבוד, את זה הייתם צריכים לעשות לפני שאתם באים עם הסכמי שכר ולהגיד, אנחנו רוצים לעשות תוכנית ולבדוק את שאר העניינים שקשורים לשאר בתי החולים. אבל ברור שבאים לכאן מי שנפגע.

ואת המאזנים שאמרת להם הם הגישו לפני העלאות השכר והסכמי השכר. לא לפני.

בסוגיה התקציבית – תקציב הבריאות הוא תמיד קשה, תמיד לחוץ, זה באמת תחום שתמיד יש בו חוסרים, ולכן בכל תקציב מדינה אנחנו פועלים להרחיב אותו ככל הניתן. בשנת 23' ו-24' המשרד קיבל תוספות תקציב משמעותיות. הם הסתכמו בסך של שני מיליארד בכל המערכת, אבל מתוכם כ-600 מיליון נשארו אצל המשרד. 300 מתוך הדבר הזה הם לצורכי תפעול. אם המשרד והשר העלו פה שיש צרכים בעולם בתי החולים, אנחנו חושבים שאנחנו, כממשלה, יודעים לסייע מתוך תקציב משרד הבריאות לייצר - - - לפתרונות.

גאיה, לא בשולחן הזה. הוויכוחים בין המשרדים שיישארו מאחורי הקלעים. לנו תציגו את הפתרונות. תודה רבה. סיכום שלך, פרופ' וייס.

אני חושב שכל מילה מיותרת. כמו שאמר פרופ' פלדמן, יש בעיה תקציבית שהוזכרה בחלק הראשון של הדיון, ויש בעיה תזרימית-תקציבית של עלויות השכר שהוזכרה בחלק השני. הפתרונות הם בידיים של משרד האוצר ומשרד הבריאות, ואני מקווה שהם ימצאו את הפתרונות לזה.

תודה רבה. טל נשרי, סיכום, בבקשה.

נתבקשתי למסור שגם שר הבריאות עצמו וגם מנכ"ל משרד הבריאות ערים למצוקה ולקושי והם מאוד מעורבים בסוגיה הזאת ונחושים לנסות למצוא פתרון בהקדם.

תודה רבה. אני מחזק אותם בהקשר הזה ואני בקשר צמוד איתם על העניין. אני יודע שהשיח מתנהל בין משרד הבריאות למשרד האוצר, ותמיד במקומות האלה אנחנו נכנסים ומנסים להוביל לפתרון. אז יישר כוח על העבודה שלהם, אבל אנחנו מקווים שנגיע לכאן עם בשורה שבגינה נוכל לאשר את הצו.

אני מסכם את הישיבה הזו, ברשותכם. כאמור, אנחנו נבקש ממשרד הבריאות להציג בפני הוועדה את הפתרון שיוסכם יחד עם משרד האוצר בנוגע לתזרים. כפי שאמרתי קודם, אני שומע שישנם מספר פתרונות שנמצאים ומדוברים ואני חושב שהם פתרונות טובים, אבל כמובן שזה דורש הסכם בין המשרדים, ולכן אנחנו נבקש את זה. דבר שני, בהמשך לבקשה של מרכז רפואי צפון, כל נושא התקצוב של מסגרות שיקומיות חדשות – מה אתם חושבים לעשות עם העניין הזה. בנוסף לשני הדברים הללו, אני אבקש לקבל גם את לוחות הזמנים שבהם משרד האוצר מתכוון לעמוד בנושא המחירים, מה הם לוחות הזמנים שהוא רואה לפניו, ועדכון סעיף 9.

אלה הדברים שאני מבקש לקבל, ובהתאם לתשובות שנקבל אנחנו נתכנס כאן כדי לאשר או לא לאשר את הצו בהמשך. עד כאן הישיבה הזו. ישיבה זו נעולה. תודה רבה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:55.