פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



21
ועדת הבריאות
18/07/2024


מושב שני


פרוטוקול מס' 239
מישיבת ועדת הבריאות
יום חמישי, י"ב בתמוז התשפ"ד (18 ביולי 2024), שעה 11:30

1. הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 70) (מענה מנומק על אי-אישור קבלת שירות בריאות מקופת חולים), התשפ"ד–2024, של ח"כ יונתן מישרקי
2. הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024, של ח"כ יבגני סובה
3. הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024, של ח"כ אימאן ח'טיב יאסין

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר

ליאור ברק - סמנכ"ל פיקוח על קופות החולים, משרד הבריאות

יעקב שטרן - עו"ד, יועץ השר, משרד הבריאות

גאיה עפר - רפרנטית בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר

ד"ר כלנית קיי - נציבת פניות ציבור, שירותי בריאות כללית

תמר קליבנסקי - מערך רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות

ד"ר אבי אלבר סוויד - מדיניות רוקחות וטכנולוגיות, קופת חולים מאוחדת

חן לוי - מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת

יפה למפרט - מנהלת מרכז אישורים, לאומית שירותי בריאות

סיגל משהיוף - מנכ"לית, ארצ"י – עמותת הרופאים העצמאיים בישראל

יעל הלוי - ראש תחום בריאות, אלו"ט

ענת מימון

מיכל דיבנר כרמל

שי אבדיאייב – איטייפ


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 70) (מענה מנומק על אי-אישור קבלת שירות בריאות מקופת חולים), התשפ"ד–2024, פ/4193/25 כ/1031

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024, פ/4601/25

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024, פ/4349/25

שלום לכולם, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות שתעסוק בנושא הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 70) שלי בהכנה לקריאה שנייה ושלישית, וכן הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים) של חברת הכנסת אימאן ח'טיב יאסין בהכנה לקריאה הראשונה, והצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים) של חבר הכנסת יבגני סובה וקבוצת חברי כנסת, בהכנה לקריאה ראשונה.

את ישיבת הוועדה הזו נפתח בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים במלחמה הקשה הזו, וכן בתפילה לחזרתם בבריאות של כל החטופים והחטופות.

פתחתי בדיונים הקודמים לקראת ההצעה הראשונה בפסקאות הקיימות היום, גם בחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות – אחד מ-2010 והשני מ-2014, שבהם קיימת הוראה המחילה חובה על הקופות לנמק סירוב למתן טיפול רפואי, שכולל בתוכו כמה קטגרויות. אני מזכיר שוב את הוראת מבקר המדינה בדוח שפורסם לא מזמן – "לדעת מבקר המדינה, על קופות החולים להפנים את חובתן לנמק למבוטחים את סיבת הסירוב, ללא צורך בבקשה נפרדת בכתב. ראוי גם שהודעה על דחיית בקשה הנמסרת באמצעות האינטרנט תלווה בהנמקה לסירוב. מדובר בשירות שהמבוטחים זכאים לו, ואין מקום להטיל עליהם נטל בירוקרטי מיותר".

בתגובה לזה הגיבו קופות החולים – חלקן אמרו שבודקים את העניין, חלקן אמרו שהן כבר עושות חלק מהדברים. אנחנו מעוניינים לקדם את הצעת החוק הזו, ולהעבירה בקריאה שנייה ושלישית.

שמענו בדיונים הקודמים את נציגי הקופות, ואני עדיין לא לגמרי מבין מה הקושי הקיים, ולמה אנחנו לא נמצאים בעולם הזה כבר מזמן. אם אזרח מקבל סירוב – הוא לא יודע למה, הוא לא יודע מה הכלים שהוא יכול להתמודד איתם. אם לא אמרו לו את סיבת הסירוב – הוא לא יודע איך לערער על ההחלטה. לכן, הצורך בחידוד העניין והקושי של הקופות לבצע בפועל, זה לא קורה למרות החובות שהזכרתי מקודם.

קיבלתי הערכות תקציביות מחלק הקופות, מדברים שם על הוצאות משאבים, לא ברור לי אם רופא רואה מטופל ונותן לו טיפול או המלצה לטיפול, הוא יודע למה הוא בחר את הטיפול הזה ולא טיפול אחר. בדיון הזה אני אנסה ללבן, ואני אומר מראש – אני חותר לכך שהצעת החוק תעבור לקריאה שנייה ושלישית באופן רחב, על כל סוגי הטיפולים.

נתחיל עם הקופות. קופת חולים כללית, בבקשה.

בוקר טוב, שמי ד"ר כלנית קיי, אני נציגה של כללית, אני נציבת פניות הציבור בקופת חולים כללית. כפי שאמרנו בדיון הקודם, אנחנו לא מתנגדים לעצם העיקרון או הכוונה של החוק, מבחינתנו לגיטימי לתת כמה שיותר מידע למבוטחים. מה שחשוב הוא שהמבוטח לא רק יקבל את הדחיה, אלא גם יקבל איזשהו פיתרון, ולשם אנחנו חותרים.

מבחינת כללית, אם אנחנו עוסקים בשלושה תחומים מרכזיים – תרופות, דימות והסדרי בחירה, אנחנו יכולים להתארגן לפיתוח וליישום של הנושא פחות או יותר תוך שנה, בעלות מסוימת שהועברה בזמנו, וזה כולל בעיקר את העבודה של הפיתוח המחשובי. אם אנחנו מוסיפים את כלל הנושאים, זה הופך להיות הרבה יותר מורכב. אם תרשה לי, אני רוצה להסביר את מה ששאלת – הסיבה שזה כל-כך מורכב.

נכון להיום, כשמטופל מקבל דחיה לבקשתו, הוא מופנה לגורם שאמור להציע לו את הפיתרון – רופא המשפחה בדרך כלל, או אם מדובר במשהו בירוקרטי, החזרים כספיים או מהסוג הזה - הוא מופנה לגורם שאמור לתת לו את המענה ולהסביר מדוע בקשתו נדחתה.

הדברים האלה נעשים בעל-פה ותוך כדי, זאת אומרת, אין לנו מערכת שמטפלת רק באלה שנדחו, הגורם שמטפל בחולים, רופא המשפחה שיושב במרפאה, התפקיד שלו בין היתר הוא גם לראות מה האלטרנטיבה במידה ובקשתו של המטופל סורבה.

הצעת החוק באה ואומרת שאנחנו משאירים בצד את רופא המשפחה, הוא ממשיך להיות אחראי על הטיפול בחולה, אבל עכשיו מישהו צריך לכתוב את ההנמקה לדחיה, ולהציע למטופל את הפיתרונות. אני חושבת שזה ברור לכולנו, כשכותבים את הדברים, הם צריכים להיות כתובים בשפה אחרת, מנומקים מבחינה משפטית. כי מחר המטופל יקבל את המכתב הזה וירצה לעשות עם זה דברים, זה מובן מאליו.

לכן, להערכתנו, אנחנו נצטרך לתגבר באופן מאוד משמעותי את כח-האדם הרפואי, שלא יבדוק חולים, אלא יעסוק בפעילות מנהלית – להוציא את המידע מהגיליון של החולה, לראות מה הסיבה לדחיה, להציע לו חלופות, לכתוב את זה בצורה מובנת גם לאדם שהוא לא איש מקצוע. כל הדבר הזה יעלה עלויות מאוד כבדות, שלא לדבר על כח האדם המנהלי שנצטרך לתגבר.

לעומת זאת, אם אנחנו נשארים בשלושת התחומים שהזכרתי קודם – תרופות, דימות והסדרי בחירה, שם זה יותר פשוט, כי התשובות והחלופות הן די גנריות, שם אנחנו יכולים לפתח רשימה של מענים, והתפקיד של מי שעוסק במענה, בין אם זה רופא או פקיד שבודק את הדברים, הוא יבחר מתוך האפשרויות שיש לו, ואז תהיה קצת עלייה בכח האדם, אבל אנחנו לא צופים שזו תהיה עלייה גדולה.

ציינת שיש לנו תרופות, דימות והסדרי בחירה, איך זה מתחלק? בשאר הפרוצדורות כמו ניתוחים, טיפולים וכו', הסל הזה מתחלק לכמה חלקים?

בסך-הכל, הרוב זה שלושת התחומים האלה.

וכמה אחוזים נדחים מסך המטופלים, לפחות בשלושת הקטגוריות האלה שהזכרת?

הנתונים שכללית העבירה לוועדה, מדברים על 5 מיליון פניות בשנה בכל הנושאים. מתוכם, קרוב ל-85% מאושרות, והיתר נדחות. אחוזים משמעותיים מהם בשלושת התחומים האלה. התחומים האחרים הם יותר מורכבים, ולכן זה מצריך יותר זמן של רופא.

נעשתה אצלכם עבודה לגבי שאר הפרוצדורות על העלויות הנדרשות, כדי לקיים את ההוראות?

הערכנו שאנחנו נידרש להוסיף כ-20 רופאים, שהם יעסקו אך ורק בתחום הזה, ועוד כעשרה עובדי מנהל. היום, מתוך מה שתיארתי, יש לנו עדיין כ-15% פניות דחויות, זה מגיע למשהו כמו 900-800 אלף דחיות, מתוכן, ברוב המקרים אנשים מקבלים את התשובה ולא מערערים.

מקבלים תשובה של כן או לא, הם לא מקבלים תשובה מנומקת.

בחלק מהמקרים כן, אם אדם פנה והתרופה שלו לא בסל – הוא מקבל תשובה שהבקשה נדחתה מכיוון שהתרופה לא בסל ההתוויות המאושרות. מתוך אותם 800 אלף שמקבלים תשובה שלילית, הפניות אלינו בערעור הן סביב 100 אלף. אנחנו מעריכים שככל שהחוק הזה יאושר ונצטרך ליישם אותו – המספר של הערעורים יעלה מאוד, עד 50% לפחות, וההיקפים ידרשו מאיתנו התאמה של המשאבים שמטפלים בזה. אנחנו לא רוצים שאדם יערער היום ויקבל תשובה בעוד שנה, יש לזה רלוונטיות. התוספת הזו של 400 אלף פניות - - -

הערעור הוא לא בגלל התשובה, אלא כי הוא רוצה לעמוד על זכותו. את אומרת פה, "נקשה עליו להגיש את הערעור", את לא רוצה להגיד לו את הסיבה, כדי שיהיו פחות ערעורים.

אני לא אומרת שאנחנו נקשה עליו, אני אומרת שאנחנו מעריכים ששיעור הערעורים יעלה, ואנחנו צריכים להיערך לזה. הרי, אם לא הייתי לטפל בערעורים, אז הייתי אומרת, "או-קיי, בנאדם מערער, יקבל תשובה עוד שנה", אבל אלה לא הסכם תנאי השירות שלנו. אנחנו רוצים שאם החוק עובר ואנשים מערערים – שנהיה ערוכים לתת מענה כמו שצריך, שהדברים ייבדקו לעומק, שרופא יבדוק את כל הדקויות ויתן מענה מסודר ומנומק שמסביר לאדם מה החלופות שלו, זה לוקח זמן.

יש סיכוי שמספר הערעורים יפחת? מכיוון שיש ערעורים שמוגשים היום כי האדם לא יודע למה זה נדחה, יכול להיות שאם לאדם יהיה יותר ברור מה סיבת הדחיה, זה יחסוך לכם חלק המערעורים. זה לא משהו שאתם חושבים שיכולים לקרות?

אנחנו לא מעריכים שזה יפחית את הערעורים, אבל ימים יגידו. אני לא הרבה שנים בתוך התחום הזה של פניות הציבור, הייתי הרבה שנים ראש אגף הסיעוד בקהילה, אני יכולה להגיד לך שרק בשנתיים האחרונות העלייה בפניות היא סביב ה-15% כל שנה, בלי קשר לערעורים. זה טוב שאנשים פונים, אנחנו רואים בזה הבעת אמון ואנחנו שמחים בזה, אז אנחנו מעריכים שזה פחות סביר לראות ירידה בפניות בתחום הזה.

אם האירוע פה הוא רק תקציבי, וצריך לתת לו מענה בעולמות של כח אדם, כמו שתיארת פה, בואו נניח על השולחן את סדר הגודל של התקצוב הנדרש עבורכם עבור החבילה כולה – גם תרופות, דימות והסדרי בחירה, וגם שאר הפרוצדורות.

על פי הערכה שבוצעה אצלנו על ידי אגף התקציבים – אנחנו מדברים על כ-17.5 מיליון שקל בשנה.

בסדר גמור, תודה רבה. קופת חולים מכבי, בבקשה.

בוקר טוב אדוני היושב-ראש, תמר קליבנסקי, מנהלת רכש שירותי בתי חולים ומכונים במכבי. בוודאי שאנחנו בעד ודואגים לתת מענה למטופלים, גם כשאנחנו מסרבים אנחנו דואגים לנהל שיחה עם המטופל ולהסביר לו את סיבת הדחיה.

מצאנו שיש אפשרות לתת מענים מפורטים בכתב, חלקם גנריים, אבל כן נותנים את המענה למטופל, ודאגנו לפתח את זה בתחום התרופות. גם בתחום הדימות אנחנו רואים שיש לנו יכולת לגרום לגנריות, ואנחנו יכולים לגרום לזה לעבוד, אנחנו בתהליך בנושא הזה, מכבי עשתה את זה כי היא רואה לנכון.

מנגד, נוסח החוק, שמדבר על כל הטיפולים והבדיקות, אנחנו רואים בזה מורכבות, יש סוגי טיפולים ובדיקות רבים, שחלקם לא מאפשרים לתת מענה גנרי, ודרוש מענה מפורט וחוות הדעת של הרופא היא מורכבת, לפעמים צריך להתייעץ עם החבר, צריך לתת לו אפשרויות שונות, צריך להסביר לו את הקושי. ולכן, לדעתנו, לעבור למכתב במקרים האלה, יגרום לנו להוסיף כח אדם רפואי, יחייב אותנו לענות בצורה רשמית, ולרשמיות הזאת יש תקורה ניהולית וגם תקורה של רופאים.

בוודאי שיש כסף שעומד מאחורי התקנים האלה, אבל זה לא רק כסף, הרופאים שלנו מאוד עמוסים. כשאנחנו מנהלים את מוקדי ההתחייבויות שלנו, אנחנו מקצים רופאים למוקדי ההתחייבויות, ואם הרופאים האלה יצטרכו גם להתחיל לכתוב את המענים, אנחנו נצטרך להביא עוד רופאים שחסרים לנו גם במקומות האחרים. כך שזה לא רק עלות הרופאים, והתקציב קריטי, אבל גם לגייס את כח האדם הזה הוא נושא בפני עצמו שקשה לנו לעמוד בו, ואני חושבת שאנחנו נותנים מענה מאוד מכבד כרגע.

אני מזכיר שהחובה קיימת, זה שהיא לא מקויימת או מפוקחת כהוגן זו בעיה, אבל אני מעדיף פחות להתמקד בעבר ויותר להתמקד בעתיד. אנחנו מדברים על זכות בסיסית של האזרח – לקבל נימוק לסירוב, אלה גם מנגנונים שקיימים במקומות אחרים בעולם, זו לא המצאה, וגם אם זה לא קיים מספיק בעולם, אנחנו רוצים שהאזרחים במדינה שלנו יהיו זכאים לקבל את הידע הבסיסי על מצבם או על הזכויות שמגיעות להם.

לכן, אם אנחנו תקועים בעולם של תקציב, כח אדם או מנהלתי, ואם זה רק שם, אז אנחנו נדרוש את מה שאנחנו צריכים לדרוש. עוד מעט נשמע את עמדת משרד הבריאות בהקשר הזה, אבל אם אנחנו נמצאים בעולם הזה, אז תגידו לי ונדבר על הכסף.

אני חושבת שזה עניין של כסף וגם עניין של כח אדם, ניסיתי להסביר שבכל הצד של הטיפולים יש מורכבות במתן המענה, כי הטיפול הוא לא מאושר או לא מאושר, אלא נדרש עוד מידע, נדרש קודם לבצע טיפול אחר ורק אז מאשרים את הקו השני של הטיפול. אני חושבת שהמורכבות וריבוי סוגי הטיפולים, אנחנו מאשרים אבחון מולקולרי כמותי, אבל לא איכותי, אלא אם כן יש תשובה בכמותי, אלה ריבוי סוגי תשובות, שאנחנו חושבים שנכון לנהל אותם באופן שמתקיימים כעת, ולהעביר אותם לרמה של מכתב זה מורכב יותר.

דיברת על החוזר, והוא מדבר על תרופות ובדיקות, הוא לא דיבר עד כה על טיפולים, מה שכתוב כעת בא להרחיב גם לטיפולים, ואני חושבת שהחלק הזה הוא קצת מורכב יותר.

מה ההערכה התקציבית שלכם? אם כן נרצה להחיל את זה בסופו של דבר.

10.7 מיליון שקלים לשנה, לקחנו בחשבון כח אדם של רפואה ושל מנהל לפי כמות הסירובים.

תודה. קופת חולים מאוחדת.

ד"ר אבי סוויד, מנהל תחום מדינות תרופתית וטכנולוגיות רפואיות. אני פחות מסכים עם מה שדובר לפני זה עם כללית ומכבי. בתרופות העניין הוא לא פשוט בכלל, והיום אנחנו כן מצליחים לצלוח אותו, לאותה תרופה לפעמים יש כמה תשובות, לא תשובות גנריות. כשהמטופל לא עומד בהתוויה או כי הוא לא עמד בקווים שהוא צריך למצות – יש תשובה מדויקת לכל מטופל, אנחנו מתאימים לו את התשובה בהתאם לזה.

כבר היום? תשובה קלינית מפורטת?

כבר היום, תשובה מפורטת. אנחנו כל הזמן מנסים לשפר ולהנגיש את התשובה, כדי שהמטופל יבין, כי אותה התשובה מגיעה גם למטופל וגם לרופא המטפל, וכשרשום למטופל "התווית-נגד" לא בטוח שהמטופל מבין. אנחנו כל הזמן מנסים לתקן את זה, כדי שלמטופל יהיה פשוט יותר.

אנחנו מדברים עכשיו על החלק שבו לא נותנים את התשובות, המאשרים שדוחים את הבקשה יודעים למה אנחנו דוחים. כשאתה רוצה להעביר את התשובה הזו לתשובה מונגשת למטופל – יש בזה תוספת עבודה ועלות, מבחינת תוספת הזמן של הרופא, שהערכנו במספר דקות ולפי זה עשינו את תוספת העלות של המאשר. יש גם את עדכון התוכנה, כי אין לנו את הפלטפורמה הקיימת היום. אז מבחינת העלות כספית, חן יגיד באופן מדויק כמה כסף אנחנו הערכנו.

חן לוי, מנהל רגולציה בקופת חולים מאוחדת. אנחנו לא נגד הדבר הזה והעיקרון שלו, צריך להבין שבסוף יש השלכה מאחורי הדבר הזה, אם אנחנו רוצים לתת סירוב מנומק על כל הטיפולים והשירותים שנדרשים להם אישור מקדים – נדרש כח אדם רפואי שיישב בקצה, כי אין מנגנון אחד שיכול להכיל את כל התשובות.

יש עשרות, מאות אלפי טיפולים שנדרשים, במרבית המקרים אי אפשר לייצר מסגרת מובנית לצורך המענה. בדימות ובהסדרי בחירה כן אפשר לייצר את זה, ציינו את זה במענה לוועדה, כשמדובר על כלל השירותים יהיה קשה מאוד.

בהערכה שלנו, לקחנו מספר דקות מאוד מועט, תוספת של איזור חמש דקות מהזמן של הרופא, שיצטרך להנגיש את המענה הזה למבוטח באופן אפשרי. בלי לקחת חשיפה משפטית, ובלי לקחת מעבר לשכות משפטיות על הדבר הזה, העגנו להערכת עלות של 3.3 מיליון, זה עם הערכה עדינה מאוד רק לגבי הזמן הנוסף של הרופא.

מבחינתנו, זה הדבר העיקרי שיהיה קשה ליישם אותו, כי זה משאב שהוא במחסור. אני חושב שהעדיפות לכלל המבוטחים היא לי שיינתן לו מענה מנומק, אלא שיהיה לו רופא בקצה שידע להסביר לו ולתת את הטיפול החלופי, כי בכל מקרה הוא יצטרך להגיע לרופא הזה. אם אני אקח רופאים שיכולים לתת מענה בקהילה ואכניס אותם למוקד – המבוטח "יצא שכרו בהפסדו", הוא קיבל מענה, אבל לא יהיה מי שיתן לו את החלופה הזו.

היום כל הבקשות – תרופות, בדיקות ושירותים, מגיעות לאותו המוקד של הקופה?

לא אותו מוקד. בתרופות זה יותר קל, כי דחיה על תרופה מסוימת נכנסת אוטומטית לתיק הרופאי, וברגע שהמאשר שיושב במוקד אישור התרופות דוחה את זה, זה נכנס לתיק הרפואי כולל המכתב, גם הרופא וגם המאשר רואים אותו. כשמדברים על המוקדים, זו מערכת אחרת, לא אותה מערכת - - -

איזה כח אדם יש בכל אחד מהמוקדים האלה?

גם כח אדם מנהלי וגם כח אדם רפואי.

כמה רופאים יש בכל אחד מהמוקדים?

במוקד של התרופות אצלי יש ארבעה רופאים, יש עוד ארבעה, חמישה רוקחים קליניים, ויש כח עזר שהוא לא רפואי. במוקדים שמאשרים את כל הפעולות, אנחנו מדברים על - - -

30% כח אדם רפואי ו-70% כח אדם מנהלי.

כל הרופאים במשרה מלאה?

הרוב לא. אצלי במוקד הם כן במשרה מלאה.

הם נותנים שירות גם במקום אחר. אנחנו לא לקחנו את זה במשרות, לקחנו את זה ממש בדקות של הרופא, על פני כל הסירובים, לא כל הפניות.

בסדר, תודה.

כבוד היושב-ראש, אני רוצה להדגיש שאנחנו בעד. כשהגשנו את הצעת תוספת התקציב, ניסינו לעשות את המינימום, כדי להנגיש את זה, אנחנו חושבים שזה חשוב. תסתכלו גם בהצעה, חמש דקות תוספת זה ממש המינימום.

צריך להבין שיש השלכות מאחורי הדבר הזה, יש עלות תקציבית וצריך לקחת אותה בחשבון, "השמיכה קצרה".

תודה. קופת חולים לאומית, בבקשה.

לפה למפרט, מנהלת מרכז אישורים של קופת חולים לאומית. היתרון שלנו בלאומית הוא שיש לנו מרכז אישורים שהוא מרכזי, אחד לכל הקופה. רוב העובדים שם מתחום התרופות, יש רוקחים, יש רופאים, צוות פארא-רפואי ואנשי מנהל. אנחנו דוגלים בשקיפות מלאה למטופלים שלנו, כאשר אנחנו דוחים מסיבה רפואית – יש שיח רב בין הגורמים השונים ברמה המקצועית, פארא-רפואי או בין רופא לרופא.

זה מחולק אצלנו במרכז האישורים לתחומים, מי שמטפל בתחום האורטופדיה בניתוחים, תחומים של התפתחות הילד או תחומים אחרים. התשובות מגיעות למטופל בהודעתsms , הוא יכול לראות את התשובות לדחיה דרך האפליקציה.

יש לנו גם את התשובות הפנימיות בתוך הארגון בין המערכות, והרופא חשוף לתשובה. דיברו פה מכללית וממכבי, הנושאים פה לא חד-ערכיים, זאת אומרת, אם אנחנו רוצים לתת תשובה על ניתוח שנדחה מסיבה רפואית – אנחנו לא יכולים להוציא תשובה גנרית למטופל שהוא יכול להבין מה הוא הולך לעשות עכשיו. לכן, בתשובות הרפואיות אנחנו מפנים בהודעות האלה לרופא המטפל, כדי שהוא יסביר לו למה זה נדחה, מה האלטרנטיבה או מה הוא צריך לעשות.

הסדרי בחירה הם החלק הקל של העניין - - -

את מבינה שאם המטופל הולך לרופא והרופא הסביר לו שהוא יכול לקבל או לא לקבל, אבל הוא לא יכול לעשות עם זה שום דבר. הרופא אומר לו שהוא חושב שבמקום החלפת ברך הוא צריך לעשות ניתוח לתיקון - - -

לא, הוא יכול להגיד לו, "אתה אמור להתחיל טיפול שמרני, אתן לך פיזיותרפיה לתקופה מסוימת, נעשה את מה שצריך לעשות בדרך, עד שנגיע לשלב שבו נחליט מה לעשות ואם צריך ניתוח". הוא צריך להסביר לו מה ההשלכות של ניתוח, הוא צריך להבין שאם הוא מחכה זה לא גורע לו, אלא יכול לעזור לו, או שניתוח יכול לסבך את המצב, זה לא כזה פשוט.

צריך לקחת את התשובות האלה ולהנגיש אותן לשפת המטופל, כדי שיבין באמת מה עומד מולו ומה האלטרנטיבה, תמיד צריך להסתכל על האלטרנטיבה. אם אנחנו אומרים לו, "לא בסל", מה זה "לא בסל"? כמו שאמרו פה, יש קווי טיפול, שצריך לעשות קודם. המילים "לא בסל" היא רחבה, או כשלא מאושר לו CT-PET בגלל התוויות הסל, אז מה זה "התוויות הסל" מבחינתו? המטופלים לא מדברים בשפה הזאת של התוויות או במונחים של "סל".

אדרבה, בגלל שהוא לא מבין צריך לכתוב לו מכתב ולהסביר לו.

זו בדיוק המהות של המכתב. אין לנו מערכת שיכולה לייצר את המכתב. יש לנו סיבות דחיה מקודדות בתוך המערכת, שצריך לשבת ולטייב אותן, כדי לתרגם את התשובות שלנו לשפת המטופל. צריך לחבר את זה בצורה נכונה ומונגשת, ולא להכניס אותו לדילמה לגבי השלב הבא.

את הלא המנומק צריך להסביר לו בצורה מסוימת, הוא יכול לערער על משהו שהוא לא מבין בו, ולכן אנחנו קודם כל מפנים לרופא כדי שהוא יקבל את ההסבר. תמיד אנחנו אומרים לו איך ולאן לפנות במידה והוא רוצה לערער, גם אם הרופא בבית החולים מפנה למשהו והוא רוצה לערער, יש את הדרך לעשות את זה.

בגלל שאנחנו קופה קטנה, יש לנו חיבור וממשק הדוק עם הדרישות של בתי החולים בתוך הקופה ומחוצה לה. עד שאנחנו נותנים את התשובה הסופית למטופל, אנחנו עוברים את כל התהליכים האלה בדרך.

יש מטופלים שכן יכולים להתמודד עם התשובות, אתם קצת ממעיטים בערכם של המטופלים. מטופל יכול לקבל תשובה ולדעת איך לתקוף ולהחליט איך הוא ממשיך לפעול. לא צריך למנוע ממנו מראש, בהנחה שהוא לא ידע מה לעשות עם המידע שמעבירים לו.

אנחנו לא מונעים, אלא ההפך. בכל תשובה שהוא מקבל הוא יושב עם הרופא, במידה שזו תשובה רפואית שצריך להסביר אותה, ומדברים גם על האלטרנטיבה. לאחר מכן, הוא יכול להחליט, הוא יכול לא להסכים ולערער ולבקש שידונו בעניין שלו שוב. לכל מקום שאליו הוא פונה, אנחנו מכוונים לשם.

ואז הוא כן יקבל את זה בכתב? את אומרת - - -

אצלנו זה דרך פניות ציבור.

אבל זו בקשה נוספת שהוא צריך להגיש, וזה בדיוק - - -

נכון, ככה זה עובד אצלנו היום.

דוח מבקר המדינה בדיוק דיבר על זה, חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע את השירותים שהקופות צריכות לספק לאזרח, זה שירות שהוא אמור לקבל, הוא פונה בבקשה לקבל אותו, והוא נדחה. לדעת מה סיבת הדחיה היא זכות בסיסית, כדי שהוא יוכל לבוא ולהשיג על זה.

אנחנו לגמרי לא מתנגדים לזה, אלא ההפך.

מצוין, אבל בכתב. הוא לא צריך לפנות לרופא ולשמוע מה הוא אומר, ואז להבין שיש לו על מה להשיג, ואז לפנות לציבור הפניות ולקבל את זה בכתב ואז להשיג - - -

אבל לא בטוח שצריך לדלג על השלב של ההתייעצות עם הרופא.

אף אחד לא אמר לדלג, ההצעה לא מבקשת, אבל יהיו מטופלים שאולי יקבלו את זה בכתב ולא יהיו חייבים להגיע לרופא.

הוא בכל מקרה יצטרך להגיע לרופא, כדי שהרופא יבדוק אם יש לו טיפול חלופי או לא. אני חושב - - -

אותו רופא שהפנה אותו מלכתחילה כדי לקבל את השירות?

בדרך כלל יש רופא שמתכלל את האירוע, רופא משפחה או משהו כזה - - -

לפעמים זה גם אותו רופא שביקש עבורו את השירות, ואז הוא צריך לחזור אליו כדי לשמוע למה הוא לא יקבל את זה?

הוא מגיע לרופא בכל מקרה, כדי לשמוע את זה וגם כדי לקבל מענה חלופי. גם אם הוא מקבל את המענה החלופי, יכול להיות שאנחנו נפגע במטופל, כי הוא לא הפנה לרופא מכיוון שקיבל את התשובה שלו. זה יוצר מצב שבו יש אנשים שנופלים בין הכיסאות כי לא אישרו להם את הטיפול, והם לא יודעים מה לעשות עם הטיפול החלופי שלו והוא לא הולך לרופא. זו דרך שבה אנחנו נביא אותו לרופא בכל מקרה, כדי לקבל מענה חלופי ולא להשאיר אותו בין הכיסאות.

כל מה שדיברנו עליו עכשיו מדבר על מקרים של ניתוחים או טיפולים מיוחדים? אנחנו לא מדברים כרגע על שלושת הקטגוריות הראשונות – תרופות, דימות והסדרי בחירה, נכון?

שם יותר קל לנו לייצר מענה מובנה לתשובות האלה, וכך אנחנו מורידים את הנושא של כח האדם השנתי שנדרש, כי יהיה סל - - -

כמה אחוזים אצלכם הסירוב לכל השאר הזה, שלא בשלושת הקטגוריות?

אנחנו עומדים על בערך 5% סירוב בסך-הכל.

ומתוך זה?

בין התחומים לדעתי זה נע בין 5-10%, אני לא יודע להגיד בדיוק.

למה אנחנו מדברים רק על דימות ולא על בדיקות נוספות?

בדיקות נוספות זה רחב. איך מגדירים בדיקה נוספת? בדיקת גסטרו שלעיתים היא פולשנית – היא בדיקה או שהיא כבר טיפול?

החוזר חל על זה היום.

צריך לראות איך אנחנו מגדרים את עולם הבדיקות.

אולי זה נכון. אני רוצה לחזור ללאומית, כמה ההערכה התקציבית שלכם לפי מה שבדקתם?

ההערכה התקציבית נשלחה והיא מפורטת שם לפרקים, אין לי את הסכום הכללי, כי לא הייתי חלק מהתקצוב של זה.

אני רוצה שתבדקי את זה תוך כדי דיון. זה חשוב לי שזה ייאמר לפרוטוקול, ושנדע על איזה מסגרת תקציבית אנחנו מדברים. אני חושב שהעניין חודד פה. אולי נכון לקחת את הרשימה של הבדיקות ולהבין מה דורשת כל בדיקה מבחינת התשובה. מה קל יותר למטופל להבין בתוך מכתב תשובה ראשוני של סירוב, ומה יותר מסובך עם כל מיני התוויות, ולשלוח אותו עם מילים מסובכות שהוא לא תמיד ידע, או יהיה מורכב יותר להסביר במכתב מאשר בעל פה.

משרד הבריאות, שלום ליאור.

אנחנו במשרד הבריאות בעד שכל מבוטח יקבל ויוכל למצות את שירותי הבריאות שנדרש אליהם, והכל בתוך המגבלות שכולנו חיים בהן, חלקן מגבלות כח אדם וחלקן תקציביות. אנחנו חיים בעולם מורכב, שבו החלופות לפעמים באות אחת על חשבון השנייה, ולא תמיד אפשר לתת את הכל.

בדיון הקודם ציינתי שמבחינתנו החשיבות העליונה היא שהמבוטח יקבל מענה רפואי לצרכים שלו. המענה הרפואי מתחיל בפניה, גם החוזרים הקיימים מדגישים שמי שפונה לקופה הוא הרופא המטפל, כי הוא האדם שמבין ויודע איך לפנות, מה המינוחים הרפואיים הנכונים.

אני לא מבקש מהמבוטח לפנות בעצמו לקופה, כי כמובן שיש לו הרבה פחות ידע מאשר לרופא המטפל בדברים האלה. הסיכוי שלו לקבל אישור לפניה הוא הרבה יותר גדול כאשר הרופא שלו פונה ולא הוא, לכן אנחנו חושבים שהמנגנון הזה נכון.

לגבי אופן המענה, אני חושב שהמענה לא מתחיל ונגמר בתשובה של מוקד הערעורים, אלא הוא מתחיל בתשובה של מוקד הערעורים, ונגמר אצל הרופא המטפל שנותן לו חלופה טיפולית אחרת לבקשה שנדחתה. לפעמים חלק מהתשובות הן לא דחיה של כן או לא, אלא דחיה שצריך להשלים עוד מסמכים או שחסרים אישורים, יש גם תשובות מנהליות יותר. אחרי שהגשת את כל המסמכים והבקשה נדחית, צריך לקבל טיפול חלופי, שזה אחד הדברים היותר חשובים.

אם הייתי רוצה להביע את עמדתי בכתב, הייתי יושב כמה שעות, אבל כשאני מדבר בעל-פה יותר קל לי, ולכן חלק מהתשובות - - -

אם היית שולח לי תשובה בכתב, אולי הייתי יכול לשלוח ערעור לשר.

הדברים שלא, לא ישתנו. בעניין של כח האדם, אנחנו נמצאים אצלך גם בדיונים אחרים בתחום הזה, לגבי השיפור והייעול שלו. היינו פה למשל בדיון על אישורי מחלה שיוצאים באופן אוטומטי בלי מעורבות של רופא, כי חשבנו שיש לנו מחסור בכח אדם רפואי.

אני מצטרף לאדוני היושב-ראש, אם אלה עלויות תקציביות, תמיד אפשר פיתרונות בדרכים כאלה ואחרות. העניין הוא שכח האדם הרפואי, שנמצא במחסור, יתועל בצורה הטובה ביותר שיש. בחלק מהמקרים, אולי יש אפשרות שהמבוטל יוכל "לכלכל את צעדיו" קדימה, אם זה במענה חלופי או בערעור, אני חושב שנכון שחלק מהמענים האלו יהיו מענים מובנים.

אותו אדם שיושב ומחליט, יש בפניו מספר אפשרות כיצד לענות למבוטח, מענה שנותן למטופל את הנימוק הבסיסי לדחיה, וגם יפנה אותו לקבלת השירות החלופי לדבר הזה - - -

אני לא מתנגד עקרונית לתשובות גנריות, אבל כמו שהסבירו לנו קודם, זה לא יכול לבוא לידי ביטוי בשאר הפרוצדורות של הבדיקות והטיפולים הנדרשים. זה יכול לבוא לידי ביטוי בהסדרי בחירה, תרופות ודימות, לפחות ככה הבנתי מהקופות. הבנתי שיש פה תשובות קליניות מורכבות, והתשובות הגנריות הן עניין בלתי אפשרי.

אין אדם שפונה ולא מקבל תשובה, זה לא קיים. לפעמים התשובה היא בטלפון, מתקשרים אליו ואומרים, "סליחה, אנחנו לא יכולים לאשר את הבקשה שלך, כי חסרים לנו מסמכים" או "אנחנו צריכים שתעשה שני קווי טיפול לפני הטיפול שביקשת". לכן, תמיד תהיה התשובה, השאלה היא האם בסופו של דבר התשובה הזו מתועדת.

אם החולה מקבל תשובה – שזה לא יהיה בעל-פה, אחר כך יכול להיות שבסערת הרגשות הוא לא זוכר מה אמרו לו". אני חושב שהמענה המובנה יכול לענות על מרבית המקרים העיקריים, לעומת המקרים המורכבים, שבהם המטופל מקבל את התשובה הזו בכתב, יכול להיות שתיעשה על ידי הרופא המטפל או רופא אחר, או אפילו על ידי המזכירה הרפואית שמסבירה לך מדוע אתה צריך להגיע לבית חולים מסוים.

השאלה אם המורכבות של הנימוק משליכה על עצם הזכות לקבל נימוק, אני אומרת שאדם זכאי לקבל נימוק, בין אם הוא פשוט ובין אם הוא מורכב, אבל אתם מתחילים מהסוף, אם זה מורכב – הוא לא יקבל, אם זה פשוט – הוא כן יקבל, זו לא נקודת המוצא.

אני מסכים איתך לחלוטין, אין מצב שבו אדם לא יקבל תשובה מנומקת. ההבדל הוא אם אתה עושה את זה בכתב, או שאתה עושה את זה בפגישה אצל הרופא. אני רוצה להבהיר את ההבדל מבחינתנו, יש מונח שנקרא ועדת חריגים בקופת חולים, היא דנה על טיפולים שאינם בסל, וגם פה אנחנו מחייבים את קופת החולים לשקול את מתן הטיפול, למרות שהוא לא בסל, כי יכול להיות שיש חריגות למטופל הזה.

אם תראי את החוזר שלנו בוועדת החריגים, הוא מחייב להוציא פרוטוקול דיון, השוואה למקרים דומים, ויש צורך להראות מה קבוצת הייחוס שלי, האם יש חמישה או מאה חולים כמוני? יש פרוטוקול מובנה שהמבוטח צריך לקבל משתי סיבות - - -

יש שם גם יועץ משפטי שעובר על המכתבים.

א' – מדובר על מקרים חמורים, בחוזר אנחנו מגדירים אותו, "מקרה קשה". ב"מקרה קשה" הדין הוא לא כמו בדיקת CT או MRI שבה הבעיה די ידועה, ב"מקרה קשה" נכון הרבה יותר שהמבוטח יקבל את כל המידע בצורה הכי ברורה, וביחס של עלות ותועלת בהכנה של דבר כזה.

כשאנחנו הוצאנו את העדכון של ועדת חריגים, ישבו פה נציגי הקופות והסבירו לנו איזה משאבים של כח אדם נדרשים מוועדת החריגים, כדי להכין כל תשובה כזו. אני חושב שכל מבוטח צריך לקבל את המענה שלו, לא משנה אם זה בחוזר הקיים או לא, אבל לוודא שזה לא מגיע לעולם של מענים רחבים מאוד כמו של וועדת החריגים, אבל השאלה היא מה נכון לעשות מבחינת עלות והתועלת של כח האדם?

יש פה רשימה ארוכה מאוד לפני של השירותים שנדרש להם אישור מראש, והייתי מצפה שהמשרד יקח את הרשימה הזו, יפרק אותה לגורמים ויגיד איזה בדיקה היא כמו דימות למשל, שאני יכול להוציא לה תשובה פשוטה, מובנת וברורה, ולא דורשת ממני את התשובות המורכבות של ועדת החריגים. אולי נצליח לפרק את רוב הרשימה הזו לעולמות של ה"בדיקות הפשוטות", ונעשה חשיבה מחודשת לגבי שאר הבדיקות או הטיפולים שהם מורכבים יותר. אם כבר אתה מדבר במורכבות של התשובה, אולי נכון לקחת את הרשימה ולפרק אותה?

יעקב שטרן, יועץ השר. אדוני היושב-ראש, השאלה שלי אם אתה מתכוון ב"חשיבה מחודשת" לפני שנקדם את החוק? או שנעשה "חשיבה מחודשת" כרגע? האם בעקבות השיח המקדים, אתה רוצה שנתמקד בתחומים שדיברנו עליהם מתלכתחילה? כלומר, ללא ניתוחים והטיפולים המורכבים.

עדיין לא סיימתי את הדיון בשביל לענות לך על השאלה הראשונה ולהגיד לך מתי אני רוצה לעשות את זה. לדעתי להתמקד רק בשלושת הקטגרויות הראשונות יהיה חוטא לאמת, גם מצפונית אני לא מוכן לאשר את זה בצורה הזו, מגיע לאזרח לקבל את מקסימום המידע על כל הטיפולים. שמענו את המורכבות ואני לא מתעלם ממנה, לקראת סוף הדיון אנחנו נצטרך לקבל החלטה, אני מקווה שהיא תהיה משותפת בעניין הזה.

אני מתנצל, היה לנו דיון ב"זום" עם מכון ברוקדייל, שעושה סקר על פניות לנציבות בחברה הערבית, כי הממצאים הם שיש מעט מאוד פניות מהחברה הערבית. אני לא אכנס לממצאים, כי זה עוד לא פורסם - - -

בנציבות הכוונה?

נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. היקף הפניות מהחברה הערבית שואף לאפס. הממצאים האלה תומכים בטענה שלי – מי שנפגע מהמצב הקיים אלה האנשים במצב סוציו-אקונומי נמוך. אנחנו אומרים שמי שמצבו הסוציו-אקונומי בינוני ומעלה יודע את זכויותיו בפועל, אם הוא לא קיבל תשובה – יפנה לפניות הציבור בקופה ויקבל תשובה מנומקת בכתב, ויש כמות גדולה של פניות כאלה.

הוא מכיר את דרכי הערעור, הוא לא צריך את הצעת החוק הזאת. הצעת החוק הזאת מיועדת לאותה אוכלוסיה שלא מבינה, היא לא יודעת איך לפנות, במכון ברוקדייל אמרו לנו שהרוב נסגרו, כי אנשים לא הגישו מספיק מסמכים, אנשים לא יודעים אפילו איך זה צריך להתנהל.

בהחלטה שלכם אנחנו מנציחים את המצב, אתם אומרים, "בואו ננציח, כי זה עולה לנו כסף". חברים, אתם צריכים להוריד כסף מאלה שיש להם ותתנו לאלה שאין להם. לא יכול להיות שזו אוכלוסיה שתתחילו לנמק לי למה זה עולה כסף עבורה ולכך שיש לכם כסף לתת לאוכלוסיות אחרות.

המטופלים מקבלים היום הסבר בעל-פה מהרופא על הסירוב בכתב?

איך הם מקבלים?

אני שואל.

לעניות דעתי, ברוב המקרים הם לא מקבלים - - -

זה נכון?

אני אענה את מה שאני יודע, גם אני מכיר פניות, יש לנו 5,000 פניות בשנה ואני עובר על חלק ניכר מהם, בחברה הערבית אני עובר עליהם אחד אחרי השני. הרופא גם לא מבין בדיוק, הקופה דחתה, הוא לא טורח להסביר את כל הנימוקים, והוא לא נותן את כל האסמכתאות לדחיה הזו. הוא נותן תשובה כללית, "לא אישרו לך את הטיפול הזה, ככה החליט הגורם המטפל", הוא לא נותן נימוקים מעבר.

יתרה מזאת, אם אתם חושבים שהרופא יתן את זה, אתם תבזבזו זמן רופא לתת את הנימוק הזה, איפה יש לכם תוספת עבודה? תדאגו לכתוב את זה ברור – הוא לא יצטרך ללכת לרופא, הכל כתוב לו. לא הכנסתם את החיסכון הזה, אתם כל הזמן אומרים, "הרופא יתן", אני לא יודע מתי הוא נותן, אבל זה זמן ביקור נוסף שאתם מוסיפים ולא נותנים - - -

בסוף המטופל צריך להגיע לרופא המטפל, צריך לתת לו טיפול חלופי, אתה מסכים איתי?

לא, אם לא אישרו לו צילום, CT או MRI, הוא ממשיך עם המצב הקיים, אתה חושב שהרופא ישלח אותו לצילום אחר?

אני חושב שזה לא נכון, המטופל צריך להגיע לרופא המטפל כדי לקבל טיפול חלופי. אני בעד, צריך לשקף למטופל את התמונה הנכונה, אבל הוא צריך להגיע לרופא בסוף בכל דרך שהיא.

צר לי אבי, אבל זה לא נכון.

אנחנו נסכים שלא להסכים. לגבי המעמד הסוציו-אקונומי הנמוך אתה צודק לגמרי, דווקא המטופלים האלה שאין להם נגישות, הם לא יודעים איך ולמי לפנות, הם יגיעו לרופא המטפל או למזכירות, כדי למצוא חלופה טיפולית, בשונה מאנשים שיש להם נגישות וביטוחים.

אנחנו רואים את זה גם בתורים, המטופלים במצב הסוציו-אקונומי נמוך או בחברה העברית בסוף מגיעים למרפאה "בדחיפה", הם לא מוצאים תור במוקד – הם יגיעו פיזית למרפאה, ישבו ויחכו לרופא. זה נכון במיוחד במגזר הערבי, שבו הקשר בין המרפאה לאוכלוסיה הוא הדוק הרבה יותר. צריך לבדוק מה הסיבה שיש פחות פניות.

אני מלווה את המוקד בנצרת, רוב הפניות הן בחברה הערבית. הם מקבלים תשובה שלילית, גם הרופא לא יודע, לא מאשרים לו טיפול או צילום מסוים? לא מאשרים לו וזהו. כאן זה נגמר, אתם יכולים לפנטז שהוא הולך לרופא והוא נותן לו פיתרון חלופי, אלה לא יותר מפנטזיות, אלה מקרים נדירים של חיים ומוות אולי. כשאומרים לו, "לא מגיע לך", הוא לא עושה כלום. זו אוכלוסיה שלא יודעת להתמודד.

שמוליק, אדם שנמצא באמצע בירור, זה לא פיזיותרפיה - - -

אלה לא רוב הפניות.

"נדחה MRI, תעשה CT", הוא צריך לחזור לרופא ולקבל הפניה חדשה ל-CT. הפרוטוקול הטיפולי משתנה, אתה לא יכול להוציא את הרופא מהסיפור הזה.

את מניחה שהאדם גאון, הוא יודע מה לעשות. הוא מקבל הפניה מהרופא שאומרת שהבקשה לא אושרה, הרופאים לא נאבקים מול הקופה, הם מפחדים מהקופות.

התשובות האלה לא תמיד מובנות, ולכן אנחנו אומרים לו לפנות לרופא המטפל.

אז יש לכם תשובה, תתנו לו תשובה.

התשובה יוצאת ב-sms .

מה הבעיה לתת תשובה? הצעת החוק לא אומרת מה תוכן התשובה, היא רק אומרת, "יש בעיה, תפנה לרופא המטפל".

אנחנו מדברים פה על מכלול של דברים - - -

זה לא מדויק. זו לא בדיוק אותה התשובה, אבל זה כן כתוב מנומק. בחרת בשני תחומים ספציפיים שבהם אנחנו כן נותנים את המענה כתוב, אז יכול להיות שאלה לא דוגמאות טובות.

יש מקרים שזו התשובה, שאין מה לעשות ושיפנה לרופא המטפל.

זה הבזבוז.

אז מה הבעיה לתת את התשובה הזו?

אני רוצה לקחת כמה דקות הפסקה להתייעצות.


(הישיבה נפסקה בשעה 12:35 ונתחדשה בשעה 13:10.)

אני מחדש את דיון הוועדה, שמענו את שמוליק מקודם. משרד האוצר?

זו זכות גדולה שאתה מנהל את הדיון, תודה רבה.

גאיה ממשרד האוצר, בבקשה.

גאיה מאגף תקציבים במשרד האוצר. עלו פה חששות מקופות החולים, אחד הנושאים המטרידים בהצעת החוק ובחששות הוא הסתה של כח אדם רפואי מתחום הטיפול לתחום המנהל, כח האדם הרפואי הוא משאב מוגבל ומאוד יקר לא רק בכסף, אלא גם בגלל מחסור.

אנחנו רוצים לשמור על האיזון, גם אם העלות התקציבית הייתה נמוכה יותר – צריך לוודא שכח האדם מנוצל בצורה הכי יעילה וטובה לטובת המטופלים. משרד הבריאות הזכיר את העבודה שאנחנו עושים גם בעולמות של צמצום הבירוקרטיה על רופאים, פטור מעיסוק באישורי מחלה, קידום של חקיקה של עוזרי רופא, עוזרי מטפל, עוזרי רוקח, הכל כדי לאפשר את השירות הטוב ביותר והניצול המיטבי של כח האדם הרפואי.

אני חושבת שהיו פה הצעות, והקופות פה העידו שעוד לפני הצעת החוק הן הולכות ומנגישות נימוקים בתחומים שבהם אפשרי לתת את המענה הכתוב במינימום עיסוק של כח האדם הרפואי. אין פה התחמקות לתת את המענה הכתוב, ואין פה חלילה ניסיון לא לתת למבוטחים את התשובה המנומקת ביותר, אבל הכל כפוף להקצאה נכונה של כח האדם הרפואי, וזה מה שהקופות עושות מדי יום.

בנוסף לזה, הועלו פה עלויות תקציביות שמגיעות לכדי 38 מיליון שקלים באופן שוטף, שרובן נובעות מהעיסוק שיידרש כתוצאה מקידום החוק הזה, של כח אדם רפואי נוסף שיטפל בבקשות ובכתיבת הנימוקים. יחד עם זאת, ככל שיוחלט לצמצם את התחומים לתחומים שבהם אפשר לתת נימוק, ולמזער את העלות ואת העיסוק של כח האדם הרפואי, וכך העלות התקציבית תפחת בהתאם.

כבוד היושב-ראש, אני חושב שההצעה שהצעת קודם לגבי בחינה של אילו מכלל השירותים הם התחומים שבהם ניתן להרחיב את הנימוקים ואת כמות המכתבים שיצאו למבוטחים, עם מינימום כח אדם רפואי בגלל אופי השירות הפשוט יותר מבחינת הזכאויות בסל. בכלכלה אנחנו מדברים הרבה פעמים על מושגים של "פארטו" והאחוזים הקטנים בסוף שאנחנו צריכים כדי לתת את כל השירותים – שם מירב העלויות, הסיבוכים והמורכבויות, ולכן אולי נכון להשאיר אותם כרגע בחוץ, גם לטובת המטופלים.

משרד האוצר תומך בעלויות שהציגו פה הקופות?

כן. כל קופה גיבשה עלויות בנפרד, וראינו שהיחסים בין העלויות של הקופות משקפים תמונה קוהרנטית לגבי סך העלות, לכן אנחנו חושבים שזה מגובש היטב.

אנחנו חוזרים לעורכת הדין יעל הלוי.

יעל הלוי, האגודה הלאומית לילדים ואנשים על רצף האוטיזם. אני מברכת על הצעת החוק. כמו שציינו במסגרת נייר העמדה שלנו, מדובר בחובה שכבר קיימת על פי חוק, לכן לא ברור לי הדיון לגבי אם כן או לא לעשות את זה, זה דבר שצריך להיעשות. כל צמצום בין השירותים שהם ספציפיים יחטא למטרה ויצמצם מהחובה הקיימת כיום, ובמידה מסוימת זה רק ירע ולא יטיב את המצב.

אני רוצה להתמקד על תחום התפתחות הילד, יש פרקטיקה שהולכת ומתרחבת בסדרות הטיפול בתחום התפתחות הילד, ובמקרה של ילדים על הרצף יש זכאות בחוק לשלושה טיפולים בשבוע. בכל זאת, הורים צריכים אחת לתקופה לקבל אישור מחודש להקצאה עבור הטיפול, כשהם מקבלים תשובה בלתי מנומקת, קורית אחת מכמה אפשרויות – הם יכולים להיות מוטעים לגבי הזכאות שקיימת להם בחוק ובטעות סוברים שהזכאות המקסימאלית שלהם היא הסדרה שניתנה להם עד עכשיו, זו הטעיה החמורה של הורים והרבה פעמים יש לכך השלכות ארוכות טווח לגבי הצרכים הטיפוליים של הילד.

אפשרות שנייה אחרי שהם מקבלים תשובה גנרית, היא שהם חושבים שקופת החולים דחתה את החידוש של הטיפול משיקולים תקציביים, והם נכנסים ל"אמוק" מול המערכת. זה מייצר חוסר אמון גדול מאוד בקשר של ההורים מול המטפלים והקופה, הם מטריפים את כל המערכת, ויעידו על כך מי שאמונים על המערכת, הם מציפים את המערכת עם הרבה מאוד פניות ואינטרקציות.

יכול להיות שאם היו מקבלים תשובה מנומקת, שהיא מבוססת על שיקולים מקצועים ומסבירה בצורה הגיונית את הצורך לעשות הפוגה בטיפול או לשנות את הטיפול, הם היו יכולים להיות רגועים יותר ולייצר פחות עומס על המערכת בטווח הארוך.

באופן כללי, תשובה מנומקת היא ערובה במידה רבה ליותר דיוק, יותר שיוויוניות, לשיקולים ענייניים בבחינת הזכאות. כשאתה צריך לעמוד מאחורי משהו בכתב, לפעמים אתה רואה שפיספסת דבר או שניים. היא מאפשרת למטופל לדעת שהנתונים שלו נשקלו, ואם משהו יתפספס גם להסב את תשומת ליבו של הגורם המחליט. היא מאפשרת לו גם ללמוד על האלרנטיבות שיש לו ולהתקדם למימוש שלהן בזמן הקצר ביותר.

דיברו פה על הנושא של לפנות לרופא, כדי לקבל את ההסבר. יש את המקרים הקלים, שבהם לאדם יש בעיה אורטופדית קלה או שהוא אחרי שבר ואישרו לו דבר כזה או אחר, ואולי הוא כן יכול לקבל את ההסבר אצל רופא המשפחה, אבל כשאנחנו מדברים על מקרים רגישים ומורכבים יותר, מה אנחנו מצפים ממטופל בתחום בריאות הנפש? מה עם מטופל בתחום התפתחות הילד עם המתנה ארוכה של חודשים וגם שנה? אנחנו מייצרים פה עיכוב והתברברות בטיפול, שהיא מייצרת עוול אדיר כלפי המטופלים, והדבר הזה יכול להימנע על ידי הנגשה טובה וברורה יותר של המידע, בצורה שמתבססת על שיקולים מקצועיים.

אנחנו מדברים פה גם על תהליך שחלקו התייעלות, התייעלות עולה כסף. האם היא יכולה לחסוך עלויות בטווח הארוך – אני מאמינה שבהחלט כן, במובן של צמצום אינטרקציות, גם במובן של צמצום פניות לגורמי ביקורת, שהרבה פעמים נותנים את התשובה הגנרית המנומקת. וגם בניתוב יעיל יותר של המטופל למקום הרלוונטי.

אם הסיבה היא מנהלית, ולא קשורה בכלל לנסיבות האישיות של המטופל – במקום להטריף את המערכת בנימוקים שאינם רלוונטים, הוא יכול לפנות לוועדת החריגים ולקיים שם את הדיון המלאה.

במקרים אחרים שבהם יש שיקול דעת רפואי, יהיה אפשר להבטיח שכל השיקולים נשקלו בצורה מסודרת, ושהמטופל מקבל את כל המידע הנדרש לו להמשך הדרך. אנחנו חושבים שצריך לחוקק את החוק הזה, אם הקופות צריכות תקציבים נוספים בתחומים שונים – זה עניין שלהם ושל האוצר, זה לא עניין שאמור להתנות כרגע את המשך החקיקה, במיוחד באשר שהיא הצהרתית, היא לא מייצרת חובה חדשה.

תודה רבה.

תיקון קטן לגבי התפתחות הילד – הזכאות היא עד 27 או עד 54 טיפולים בהתאם לצורך הרפואי. יכול להיות ילד עם אוטיזם, שהגורם הרפואי יחשוב שהוא צריך לקבל רק עשרה טיפולים, ה-54 היא התקרה, אלא לא זכאות בפני עצמה.

סיגל משהיוף, בבקשה.

בהמשך למה שאמרה נציגת כללית – לפעמים גם הרופא המומחה לא יודע מה סיבת ההתנגדות, והוא עצמו צריך ליצור קשר עם הרופא המחוזי, כדי להבין מה סיבת ההתנגדות.

אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שהשיקולים הם שיקולים רפואיים.

לפעמים הרופא לא יודע למה הוא נדחה, ואז הוא מנסה כל מיני אפשרויות, פתאום הוא שולח חומרים רפואיים, כדי להבין למה הוא נדחה. הוא יכול לקבל תשובה חוזרת שהוא נדחה שוב, והוא לא יודע למה. בתור התחלה, צריך להסביר לרופא מדוע הטיפול נדחה, כדי שהוא יוכל לתת טיפול אלטרנטיבי או לתת את המענה ולהסביר למטופל מדוע הוא נדחה.

לפעמים, ופה יש מקום להתייעלות – מצבו של המטופל הוא אותו המצב, אז למה שולחים למטופל את הדחיה ולא את הדחיה ישירות לרופא? זה משהו רפואי, מנהלתי או בירוקרטי שצריך לעשות בתוך הקופה לפני שפונים למטופל ואומרים לו "לא מגיע לך".

ההנחיה הקיימת היא גם בתיק הקליני של המטופל וגם למטופל, זה שניהם ביחד.

לא הבנתי.

ההנחיה היא לתת את ההודעה על הדחיה גם לתיק הרפואי של המטופל – שמגיע לרופא שלו, וגם למטופל.

לא נותנים לרופא את הסיבה, אז זה לא עוזר מלכתחילה. המטופל מקבל ישירות את ההודעה השלילית, והרופא מקבל הודעה שלילית בלי העדכון לסיבה, יש פה בעיה. במקום לעשות את זה ישירות - - -

זה לא מדויק, הרופא מקבל את התשובה עם הנימוק לדחיה של הבקשה.

זה בדיוק מה שאני אומרת, במקרים רבים הרופא לא מקבל.

זו נקודת המבט שלך, מבחינת המערכות בכללית, כשהתשובה נמסרת לרופא המשפחה – תמיד היא מנומקת ומלאה.

לרופא המשפחה, לא לרופא המומחה שנתן את הטיפול.

הרופא המומחה שנתן את הטיפול יכול להיות אנדרוקרינולוג בבית חולים, הוא לא בסיפור של הסל, הוא אמור לתת רק המלצה רפואית, לא מולו מתקיים הדיון הזה לגבי אם ההמלצה מאושרת או לא. חשוב להפריד בין הגורמים המקצועיים שנותנים את ההמלצות הטיפוליות, זה גם לפי שבועת הרופא. רופאים מומחים חייבים להמליץ למטופל את הטיפול הכי נכון לדעתם, בלי קשר לאם הוא כלול בסל או לא.

כשהמטופל מגיע עם הבקשה הזו לקופה שלו, רופא המשפחה אמור להזין את הבקשה למערכת, והוא זה שמקבל את התשובה. אם רופא המשפחה חושב שנדרשת חוות דעת מקצועית נוספת – הוא פונה למומחה ושואל את השאלות המקצועיות הנדרשות, אבל כל התהליך באחריותו של רופא המשפחה, זה מודל העבודה במדינת ישראל, ואני חושבת שזה המודל הנכון.

אני מבינה, ההצעה שלי היא שרופא המשפחה יצור קשר עם הרופא המומחה והם ידונו ביניהם מהן החלופות, לפני שאומרים למטופל "מגיע לך או לא מגיע לך".

אני רוצה לדבר על נושא השקיפות, אני חוזרת שאנחנו מדברים על אמון הציבור, זה הדבר הבסיסי כדי שהמטופלים יגיעו למערכת הציבורית, הרבה מטופלים מגיעים למערכת הפרטית, כי הם לא מאמינים שהמערכת הציבורית יודעת לתת את השירות. אם זה נדחה והם לא יודעים למה – הם יגיעו למערכת הפרטית. אנחנו רופאים עצמאיים, ואנחנו שמחים שהם מגיעים למערכת הפרטית, אבל אני חושבת שזה לא טוב כל-כך עבור המטופלים והמערכת הציבורית.

תודה רבה. שי סומך ממשפט המשפטים, מה העמדה העקרונית שלכם לגבי החובה שחלה על הקופות לנמק, בתור איזה גוף אנחנו רואים אותם?

יש את החוזרים, השאלה היא לגבי מה יש מעבר לחוזרים. אין לי תשובה חד משמעית, היא יכולה להיות מפורטת, אבל היא עדיין לא חד משמעית. קופות החולים מספקות פרנסה לעורכי הדין, כי הם גופים מורכבים. יש לנו גופים ציבוריים שחלים עליהם חובות וזכויות מהמשפט הציבורי, ויש את הגופים הפרטיים. נקבע בפסיקה בכמה מקרים שקופות החולים הם גופים דו-מהותיים, הם באמצע.

לגבי גופים דו-מהותיים, חלק מהחובות של המשפט המנהלי שחלות על רשויות ציבוריות חלות גם עליהם, וחלק לא. למשל בחוק הגנת הפרטיות לא רואים בהם גוף ציבורי, אי אפשר להגיש עתירה לבג"ץ נגד קופות החולים. תובענות ייצוגיות גם לא רואים בהם רשות, ואז ההגנות שחלות בחוק על רשות לא חלות על קופות החולים. כל הנושא הזה מעסיק את המשפט.

אותה שאלה חלה גם לגבי ההנמקות, כי גם בהנמקות אנחנו רואים את העירוב של המנהלי והפרטי. מצד אחד, יש החלטות מנהליות יותר של "כן בסל, לא בסל". מצד שני, יש החלטות שהן רפואיות, וזה עניין יותר פרטי, זו לא החלטה של גוף מנהלי. לכן צריך לדון בכל מקרה לגופו, ואין לי תשובה חד משמעית, לכל החלטה יש את האופי שלה.

אני חושב שנכון שהמחוקק הוא זה שיכריע ולא המשפט, מהן ההחלטות שמתאימות יותר להנמקה ואילו החלטות לא, בהתחשב בשאר השיקולים. עדיף שהרשות המבצעת והמחוקק יחליטו בנושא הזה, ולא המשפט שמתקשה להכריע בתחום אפור כזה.

הרשות המבצעת כבר את דרשה את מה דרשה, ואנחנו רואים שזה לא כל-כך בא לידי ביטוי, אז מה שנשאר פה היא ההחלטה של המחוקק. כפי שאמרתי בתחילת הדיון, אני מאוד מעוניין לקדם את החקיקה הזו לקריאה שנייה ושלישית, שתחול על הקופות כל החובות על כל סוגי הבדיקות. זאת אומרת, שתהיה חובה לנמק בכתב על כל סוגי הטיפולים והבדיקות שדיברנו עליהן שדורשות אישור מראש. יחד עם זאת, שמעתי פה במהלך הדיון את המורכבות שעלולה להיווצר מהטלת החיוב הזה.

יחד עם זאת, יש מוכנות מצד הקופות לנמק על בדיקות ותרופות מסוימות. וזה מוביל אותי לשאלה הבאה – למה לגבי זה התשובה היא כן ולגבי הסוגיות האחרות לא, איפה עובר בדיוק הגבול? לכן, אני אבקש ממשרד הבריאות לקחת את הרשימה הגדולה של שירותי הקופות שנדרש להם אישור מראש, ויבדוק מה ניתן להחיל על אותה קבוצה שפשוטה יותר לנימוק עבור הקופות בתשובות גנריות או תשובות בכתב, לפי מה שאתם מבינים כרגולטור. יכול להיות שאנחנו נגיע למצב שנראה שרוב השירותים הללו הם שירותים שאפשר לנמק את התשובה בכתב.

אפשר ללכת על סוג של "רמזור", מה ניתן בקלות – תרופות, הסדרי בחירה ודימות, מה הוא בינוני ומה הוא קשה עד לכדי הנמקה ברמה של ועדת החריגים. כך יהיה לנו קל יותר לעבד את הנתונים, כי יש פה היבט עם משמעות כלכלית כלפי הקופות, ויכול להיות שנצליח להגיע לאיזון.

אחרי כל מה שאמרתי עכשיו, אני עדיין לא שלם עם עצמי מבחינה מצפונית, כי כמו שאמרו פה, מגיע למטופל לקבל את מלוא המידע, כדי שידע איך הוא ממצא את הזכויות שלו עד תום. אחרי שאני אקבל את הרשימה, גם את זה אני אשקול בכובד ראש, עם איזו בשורה אני חוזר לאזרח?

בטח שלא להחזיר אחורה את המצב הקיים, כבר היום החובות חלות על הקופות, אני לא אוריד מרמת החובה הקיימת בחקיקה. אני אבקש שזה ייעשה עד 1 בספטמבר, כדי שנוכל לקבל את הרשימה ולהתכנס עוד לפני תום הפגרה.

מעבר לעבודת המטה שנעשה, זה גם יגיע לדיון אצל השר, הוא רואה את החשיבות של הנושא הזה, הוא ביקש למסור שהוא מעורב בזה באופן אישי.

תודה על החידוד הזה. היו לי איתו שיחות גם לפני הקריאה השנייה וגם אתמול בהקשר הזה. הוא ידוע כשר חברתי, אין לי ספק שביחד נוכל להוביל את התהליך הזה ואת החובות האלה בסינרגיה מושלמת.

כבוד היושב-ראש, אני מדברת בשם כללית, אבל אני חושבת שכל הקופות נמצאות באותו המצב. בעלויות של ההצעה הזו, אם לפחות חלקן היו מופנות להרחבה של המשאבים לקופות – אפשר היה לשחרר את חלק מהפעולות מחובת האישור מראש. זאת אומרת, בסופו של דבר אנחנו רוצים לאשר ללקוחות את השירותים, הסיטואציה שנכפית עלינו להגיד "לא" היא לא תוצאה של חוסר רצון של הקופות, אלא הגדרות של משאבים, סל ומסגרות - - -

צורך רפואי.

נכון. זה מובן מאליו, אבל היה לי חשוב לציין את זה, אם חלק מהעלויות האלה היו מופנות חזרה למערכת – אולי היה אפשר לשחרר חלק מהפעולות שמחייבות אישור.

תודה רבה. עוד מישהו רוצה להוסיף משהו?

גם פיתוח מערכות מחשוב זה משהו שדורש זמן, אז חשוב לקחת את זה בחשבון בתהליך.

הלוואי שנגיע לשלב שבו נחליט מתי זה ייכנס לתוקף.

כבוד היושב-ראש, אולי כדאי שמשרד הבריאות יסביר לנו מהן שיעורי הדחייה לגבי כל אחת מהפרוצדורות, ככה נוכל לדעת איפה נמצאת הבעיה.

כל אחת מהפרוצדורות? או לפי קטגוריות?

לפי הפרוצדורות.

אבל דימות זה לא בדיקה אחת, זה כולל בתוכו סל של בדיקות.

בסדר גמור, זו הערה נכונה. אנחנו נבדוק מול כל אחת מקופות החולים. אני מבקש מקופות החולים, שכל קופה תשלח את רשימת כל האישורים המקדימים שנמצאים באתר בשנתיים האחרונות, מספר הבקשות לגבי אותו שירות ומספר הדחיות לאותו השירות.

תודה רבה, עד כאן להיום. הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 13:34.