פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



34
ועדת הבריאות
18/06/2024


מושב שני

פרוטוקול מס' 209
מישיבת ועדת הבריאות
יום שלישי, י"ב בסיון התשפ"ד (18 ביוני 2024), שעה 10:35

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024, של ח"כ יונתן מישרקי

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר

עידן בוק - יועץ לראש חטיבת רגולציה, משרד הבריאות

רננה מיסקין - עו"ד, לשכה משפטית, משרד הבריאות

ליאור ברק - מנהל האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן, משרד הבריאות

כרמית פנטון - נציבת קבילות הציבור, משרד הבריאות

מירי כהן - מנהלת קשרי ממשל, משרד הבריאות

גאיה עופר - רפרנטית בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר

שי סומך - ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

שלי לוי - ראש צוות, מרכז המחקר והמידע של הכנסת

חיה ברנשטיין - מנהלת תפעול ושירות מוקד האישורים, קופת חולים מאוחדת

ד"ר אבי סוויד - מנהל תחום נסיינות תרופתית, קופת חולים מאוחדת

חן לוי - מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת

ד"ר כלנית קיי - נציבת פניות הציבור, קופת חולים כללית

הראל שרעבי - ראש חטיבת כספים ורכש, לאומית שירותי בריאות

סער נרי - עו"ד, ממונה קשרי ממשל תוכן, מכבי שירותי בריאות

שיר כהן - סמנכ"לית, מכבי שירותי בריאות

שמוליק בן יעקב - יו"ר, האגודה לזכויות החולה

רות פרמינגר - עו"ד, יועצת הרגולציה, הצעד הבא - קהילת קטועי הגפה

ענת מימון

מיכל דיבנר כרמל

רינת בן מוחה, חבר תרגומים


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי -דיוקים והשמטות
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024, פ/4193/25

שלום לכולם, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות הבוקר שתעסוק בנושא הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד – 2024, בהכנה לקריאה ראשונה, הצעת חוק שלי.

את הבוקר הזה אנחנו מבקשים, כמו תמיד, לפתוח גם אותו בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים במלחמה הזו וכמובן תפילה של כולנו להחזרתם הביתה בבריאות, של החטופים והחטופות, כולם הביתה במהרה.

זה הדיון השני שאנחנו עסוקים בנושא הצעת החוק הזו, ואני מבקש דווקא לפתוח עם תשובת מבקר המדינה בנוגע לתלונה שהוגשה אליו בנושא של נימוק. התשובה לפני פחות מחודש, שבועיים בערך אומר מבקר המדינה, ואני מצטט אותו: "לדעת משרד מבקר המדינה על קופות החולים להפנים את חובתן, לנמק את המבוטחים את סיבת הסירוב ללא צורך בבקשה נפרדת בכתב. ראוי גם שהודעה על דחיית בקשות הנמסרת באמצעות האינטרנט תלווה בהנמקה לסירוב. מדובר בשירות שהמבוטחים זכאים לו ואין מקום להטיל עליהם נטל בירוקרטי מיותר".

על מה הוא נשען? הוא נשען בין היתר על החובות שיש לו היום בחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות, שהם לא חדשים בכלל, ישנים מאוד אפילו, שמתייחסים לכמה סוגי חובות המוטלות היום על הקופה לגבי נימוקים על סירובים. בסעיף ה' בחוזר 2/14, סירוב לתת אישור יהיה מנומק ויימסר למטופל בכתב והעתק ממנו ישמר ברשומת החולה. חוזר מספר 3/10 בסעיף 7 סירוב למתן אישור מנהלי יהיה מנומק ויימסר למטופל בכתב והעתק ממנו יישמר ברשומת החולה.

לכן החובה כיום היא חובה מוטלת. לצערי הרב אנחנו עדים לכך שלרוב – אפשר לומר אפילו באופן גורף – לא ניתנות תשובות למטופלים על דברים בסיסיים שנמצאים בתוך הסל. ואני מתייחס פה בהצעת החוק המונחת בפניכם שמדברת על תרופות שנמצאות בתוך הסל שהקופה צריכה לאשר או שלא לאשר מסיבותיה, אבל חובת הנימוק קיימת כבר היום. לכן אני פתחתי את הדברים כדי להניח את הרציונל שעומד בבסיס החוק. אני מבקש, היות וזה לא נאכף אני מבקש לעגן את זה בחקיקה. כשאני מדבר על חובה, אני מדבר על כל החובה, כל סוגי הטיפולים והתרופות והפרוצדורות יהיו. אני מבקש לקבוע בחקיקה שיהיה חובה לנמק ופירוט הנימוק יישלח כמובן למטופל.

מכאן ולפני שנתחיל הקראה, היות וזה לא הדיון הראשון שאנחנו עסוקים בנושא, נתחיל מנציגי משרד הבריאות ונעבור לנציגי הקופות וכולם יוכלו להשתתף בדיון הזה. אז בבקשה, מי מטעם משרד הבריאות רוצה להגיב לעניין?

עורכת הדין רננה מיסקין, הלשכה המשפטית.

למה עשו לך את זה? למה שלחו דווקא אותך?

שאלה יפה. לא, סתם, אנחנו תמיד פה בהצעות חוק. אני חושבת שבאמת יותר רלוונטי שמכיוון שהנושא הוא הנמקות שלא ניתנות היום קודם כול, אז התייחסות לזה כדאי מי שיתייחס יהיה ליאור שאני מבינה שהוא בדרך, הוא קצת מתעכב.

אוקיי, אז אולי נשמע קודם את קופות החולים, נשמע מה קורה אצלם. מישהו נמצא פה מכללית? בבקשה, שלום וברכה.

שלום, שמי ד"ר כלנית קיי, אני נציבת פניות הציבור של הכללית. אני אגיד שאנחנו באופן עקרוני לא מתנגדים למחשבה או לרעיון או לתפיסה שבעצם כשקופה נאצלת לסרב לבקשה של מטופל היא צריכה להסביר מדוע הסירוב ניתן. זאת אומרת שעקרונית אין לנו התנגדות לרעיון או לקונספט הזה. אני חושבת שהדיון כרגע הוא על היישום של הכוונה הזאת וצריך להבין שבחלק גדול מהמקרים שבהם הקופה נאלצת לסרב לבקשה של מטופל, זה נובע משיקולים עניינים של סל או של הסדרים או של השלמת מידע או דברים מהסוג הזה, ולכן אנחנו חושבים שבתחומים מסוימים יהיה יותר קל ליישם את הכוונה הזאת ובתחומים אחרים זה כמעט בלתי אפשרי ליישם את ההחלטה.

אז בואי נצלול רגע, מה את חושבת מבין כל הקטגוריות הקיימות? אולי נתחיל לפי סדר, לפי הקל, תרופות.

אוקיי. הנושא של התרופות הוא יחסית הכי קל ליישום כי אנחנו פועלים על פי סל התרופות, סל שמאשרת המדינה, ההתוויות מאוד ברורות, כל המידע נמצא באתר של משרד הבריאות ובמאגר התרופות. זאת אומרת כל מטופל, כל פונה לכללית, יכול בעצם על בסיס הסירוב או הדחייה שהוא מקבל – לפנות באמצעות האתר ולהבין למה בבקשה שלו לא מתקיימים התנאים או ההתוויות ולכן הבקשה שלו נדחתה. אז זה יחסית יותר קל, זה לא אומר שזה מיידי, היישום של זה ייקח זמן, זה יחייב פיתוח וכן הלאה.

צריך להבין שכשמטופל מקבל סירוב אז צריך לתת לו חלופה, וחלופה זה לא אתה ואני שניתן לו את החלופה, זה יהיה הרופא המטפל שלו. לפעמים הרופא המטפל שלו זה רופא המשפחה, לפעמים הרופא המטפל שלו זה אונקולוג, לפעמים הרופא המטפל שלו זה אנדוקרינולוג. לכן בכל אחד מהמקרים החלופה שתינתן לו צריכה להינתן על ידי גורם אחר. לכן, זה לא שנתתי לך א' וזה לא מתאים לך אז בוא תיקח ב', אלא צריך לבנות איזשהו קונספט רפואי אחר. זה לגבי הנושא של התרופות.

דימות.

בנושא של דימות זה אולי הכי מסובך, פחות מסובך מהדימות זה הנושא של הסדרי בחירה, כי בנושא של הסדרי בחירה אנחנו יודעים להגיד מתי טיפול או בקשה היא בסל אבל לא אצל הספק המבוקש, ואז אנחנו יודעים להגיד איזה ספקים אחרים יש שאפשר לקבוע אצלם תור. שלום ליאור.

שלום, אני מתנצל על האיחור, לא היה אפשר להגיע.

ברוך הבא.

בכל מקרה אני אומרת שגם התהליך הזה יחייב פיתוח.

אני רוצה רק להבין, זה שיש בעיות טכניות עם מכונים או כתובות של מכונים או לא יודע מה.

לא אמרתי שיש.

אז מה הבעיה עם המכונים?

א' לא אמרתי שיש בעיות טכניות, אמרתי שבנושא של הסדרי בחירה.

אני לא מדבר על הסדרי בחירה, אני מדבר על הסדרי בחירה אבל בהקשר של בדיקות דימות.

הנושא של הדימות הוא לא קשור לבעיות הטכניות, הוא קשור לסוגיות רפואיות כי הרבה מאוד פעמים כשבן אדם, נניח לדוגמה, מבקש MRI אבל מסוג מסוים. נגיד MRI תחת הרדמה לדוגמה ואנחנו מדברים היום על דברים שהם כן או לא בסל, לפי התוויות, אז כשאומרים למטופל זה לא מגיע לך אבל אנחנו מציעים לך איזשהו תהליך אבחוני אחר, גורם מקצועי צריך להסביר לו את זה, צריך להתאים לו את זה והשירות הזה יכול להינתן רק על ידי רופאים. אם אנחנו נושיב מאות רופאים שרק יעברו אחד-אחד ויעסקו בעבודה מנהלית, אנחנו כולנו נפסיד מזה, אני לא צריכה להסביר לכם מה מצב הרופאים במדינת ישראל.

לפי מה שאת אומרת כרגע אין מצב בעולם שאדם זכאי לקבל – אני מדבר רק על בתוך הסל – בדיקה מסוימת ודוחים אותו מנימוקים נוספים? הכול זה סל או לא סל? זה כול ההיבטים שיכולים להיות בבדיקת MRI לצורך העניין?

לא, יכול להיות סוגיות של סל ויכולות להיות גם סוגיות של הסדרי בחירה, בהחלט.

אלו שני הקטגוריות היחידות? אין שיקולים נוספים שקשורים לעניינים, אולי עדיפות מבחינה רפואית, כלכלית אולי או עוד היבטים נוספים שבהם יהיה אפקטיביות לערעור של המטופל?

תראה, מטופל יכול לערער.

אם הוא לא יודע מה הסיבה הוא לא יכול לערער, לכן אני שואל מה?

כרגע יש לנו שלוש קטגוריות עיקריות שבגינן עלולה בקשה להידחות, או לא להיות מאושרת, לפעמים צריך להמציא חוות דעת של מומחה כי חסר מידע. במקרים מהסוג הזה המטופל מקבל בקשה: בוא תמציא לנו עוד המלצה של מומחה כזה או אחר, וזה יחסית פשוט. שני המקרים האחרים שבהם או שהבקשה לא בסל ואז צריך להציע למטופל חלופה טיפולית אחרת לא בהכרח עניין של ספק אלא יותר סוג של בדיקה, והאפשרות השלישית היא שהבקשה לדימות היא בסל אבל לא אצל הספק שהוא מבקש, ואז מציעים לו תור אחר באחד מהספקים האחרים.

סליחה על ההפרעה, או שיש לך גם שיקול דעת רפואי. זאת אומרת לא MRI אלא CT.

זאת האופציה הקודמת שאמרתי.

אוקיי, ומה הבעיה לכתוב את זה? הרי בכל מקרה הוא בוחן את התיק, הוא מסתכל, בודק את העניינים, הוא גם ככה מקליד לתוך המחשב את המרשמים שהוא צריך ואת הדברים. אני מניח שיש גם תכתובות פנימיות בתותך הקופה לפני או אחרי שהוא נותן אישור. למה לא לנמק? הסיבה הרפואית היא א' ב' ג', אני חושב שכך וכך. מה?

אני חושבת שזה אפשרי אני רק אומרת שזה יחייב פיתוחים.

אני מזכיר עוד פעם, אני פתחתי את הדיון עם החובה שכבר קיימת היום על הקופות, אנחנו לא ממציאים משהו חדש, אנחנו רוצים לעגן את זה בחקיקה.

אנחנו מיישמים את החובה הזאת באמצעות הצוות המטפל היום במרפאה.

כלומר?

כשמטופל פונה ומקבל איזושהי הפניה לבדיקה ונאצלים לדחות את בקשתו אז התשובה היא: אנא פנה למרפאה שלך. הוא פונה למרפאה שלו ובמרפאה הוא מקבל את כל ההסבר.

יש לך היום כבר מענה?

לגמרי.

אז לכן איזה פיתוח יש? כי כבר יש מענה.

הוא מקבל בכתב את המענה? בצורה מנומקת?

אם הוא מבקש הוא מקבל בכתב אבל הוא בעצם מופנה למרפאת האם שלו.

הוא מקבל את זה או בכתב או בהודעה באפליקציה או בסמס או בוואטסאפ?

לא, שניה אני אסביר.

אז איזו עלות יש פה? אני לא הבנתי.

אני מנסה להסביר. אם הבקשה של המטופל אושרה הוא מקבל הודעה בסמס: בקשתך אושרה. אגב, יש לנו בכללית מיליוני פניות בשנה, קרוב ל-90% מהן מאושרות, זאת אומרת ש-90% מהמיליונים האלה מקבלים תשובה: בקשתך אושרה. אותם 10-15 אחוזים שאנחנו נאלצים לסרב הוא מקבל תשובה בסמס: אנא פנה למרפאת האם. הוא לא מקבל סירוב, הוא מקבל אנא פנה למרפאת האם. הוא פונה למרפאת האם.

ועכשיו שבסמס הזה יהיו לא רק אנא פנה למרפאת האם, יהיו עוד חמש שורות.

חמש השורות האלו מחייבות פיתוח. למה? כי אני צריכה לקחת את הבקשה הזאת ולפתח חוקה לוגית, או להושיב רופאים שזה הכי גרוע, אנחנו לא רוצים להושיב רופאים לזה.

לא דיברנו על זה.

הפיתוח הוא פיתוח של חוקה לוגית שאומרת שהמטופל הזה ביקש MRI כי יש לו א' ב' ג', זה כן בהתוויות לא בהתוויות, יש פה בעיה רפואית אין פה בעיה רפואית, זה שאלה של הסדר או לא? ועל פי זה לגבש לו את התשובה.

על מנת לפתח את זה ושלא יהיו טעויות, אנחנו חייבים לפתח את מערכות המידע האלו בצורה מסודרת. אני רוצה עוד משהו להגיד לכם, אתם צריכים להבין שאנחנו כולנו עם הנושא של אבטחת והגנת מידע, הדבר הכי גרוע שאנחנו עלולים ליפול בו זה שאנשים לא נכונים יקבלו תשובות עם מידע רפואי רגיש.

אוקיי, שימו להם את זה באזור האישי, איפה שכל מערכת התיק הרפואי שלו נמצאת.

הדברים האלו מחייבים פיתוח.

בכל מקרה זה נמצא לו בתוך האזור האישי. הפינוק של הסמס הוא פינוק שאנחנו מאוד מברכים עליו, אבל אני לא נצמד בהכרח לסמס, מצידי שתעשו את זה בתוך מערכת האזור האישי, תביאו לו את זה בפקס, לבית עם שליח, לא משנה לי איך. אנחנו חושבים שהנימוק הזה צריך להיות בפנים. אני גם מניח – יותר ממניח, אפילו יודע – שהרופא רואה במערכת כשהוא מאשר או לא מאשר, את הנימוקים לסיבה למה הוא החליט לעשות את מה שהוא החליט? למה הוא נתן לו CT, למה הוא נתן לו תרופות או בדיקות? יש לו את כל המנגנון, הוא ודאי יצטרך את זה לתכתובת של התיק הרפואי, הוא ודאי יצטרך לשלוח את זה לגורמים המאשרים בתוך הקופה, יש בזה גם עלויות כספיות אז ברור לי לחלוטין שהרופא כותב את הסיבה.

אני חושב שנכון יהיה לקיים את הנהלים של משרד הבריאות וצריכים יהיה לעשות את זה אפילו בצורה אקטיבית כמו שזה בא לידי ביטוי בנוסח של הצעת החוק שהנחתי. אתם רואים איזשהו קושי מלבד מה שתיארת?

זה הקושי המרכזי. הפיתוח המחשובי שיידרש, וכמובן שאנחנו נצטרך זמן.

בסדר, זו חובה מוטלת, אני חושב שהיא גם חובה בסיסית, אוקיי. יש פרוצדורות נוספות שאת רוצה לדבר עליהן? טיפולים נוספים?

הנושא שהוא יהיה מאתגר לא פחות זו הבקשה לציין בפני המטופל את האפשרויות לערעור. היום הקופה מיידעת את המטופל את האפשרויות שלו לערער במספר דרכים, בין אם זה באתר, בין אם זה בשילוט באמצעות המרפאות, בין אם זה באפליקציה. הבקשה להצמיד את האפשרויות לערער למענה המנומק יכול להיות מאוד בעייתי ואני אסביר למה. נכון להיום מנגנון הערער על תרופות למשל זה ועדת החריגים. מנגנון הערעור על הסדרי בחירה זה גורם אחר. גם פה אנחנו נצטרך פיתוח וזמן בשביל לאפשר למענה שיהיה מותאם לכתובת ערעור.

בסדר, הנושא הבא הוא חמישה רובריקות. כשאתה מסמן למעלה שהבעיה היא הסדרי בחירה, אוטומטית הוא נותן לך את השורה שמתארת מה הבעיה בהסדר הבחירה.

אנחנו לא אנשי מחשוב, אני אחות במקצועי. אנחנו פנינו לאנשי המחשוב שלנו ואלו ההערות שקיבלנו.

מה, לאן לערער?

העניין הוא שלא בדיוק אפשר לערער אחד שתיים שלוש, לכל נושא צריך לפנות לגורם אחר לערעור.

היום אם בא מטופל ומבקש מכם לקבל בכתב, מה כתוב לו היום? אמרת מקודם שלאור דרישה אתם כן נותנים. אם מגיע למרפאה, שואל ומבקש לקבל את סיבת הסירוב, מה אתם נותנים לו ביד?

אז זה תלוי, אם לדוגמה מדובר על מישהו שרוצה לערער על תשובה שהוא קיבל על הפניה למיון – שזה משהו שהוא יחסית נפוץ – אז יש לו כתובת לערער למינהלת.

כתוב לו בתוך הדף שהוא מקבל?

בתוך דף כותבים לו – אתה יכול לערער.

לא, לסירוב. אני שואל אם קיבל תשובה לסירוב עם נימוק?

כשהוא פונה למרפאה הוא יכול לקבל את הסירוב בעל פה. אם הוא מקבל את הסירוב בעל פה אז הוא יכול לפנות למינהלת, אם הוא מבקש סירוב בכתב אז כתוב לו: אתה יכול לפנות למינהלת.

בכל מקרה הוא פונה למינהלת?

אם הוא רוצה לערער על תשובה שהוא קיבל.

שאלתי מה מופיע ברגע שהוא קיבל בכתב, מה מופיע לו בתוך המכתב? לאן הוא יכול לערער? מה אפשרויות הערעור שלו?

מה הנימוק.

כרגע בנושא של המיון מה שכתוב לו בדרך כלל זה שהוא פנה למיון שלא לפי –, אני נותנת דוגמאות. אם מדובר על מיון אז הוא מקבל את הסירוב עם האפשרות לערער למנהלת. אם מדובר בתרופות הוא צריך לערער לוועדת חריגים. זאת אומרת בכל אחד מהמקרים גורם ערעור אחר.

מבקשות היועצת המשפטית ושלי נציגת הממ"מ לדעת, מה כתוב היום בסיבת הנימוק במכתבים שמבקש המבוטח?

תלוי על איזה נושא אנחנו מדברים?

אתם אומרים שאנחנו לפי דרישה ממציאים לו נימוק בכתב.

נכון.

ולפני כמה דקות אמרת שכדי לייצר את הנימוק בכתב הזה אתם צריכים לפתח מערכת חדשה ולאפשר את הרובריקות. אז אנחנו שואלים כבר היום, אני מגיעה לקופה ואומרת: תנו לי את זה בכתב כי אני רוצה לגשת לערער, לבדוק, להתייעץ. מה אתם מביאים לי בכתב?

קיים איזשהו הסבר מנומק.

אז למה לא לתת אותו לכל אחד, את אותו הסבר שקיים?

למה? שוב, פיתוח, מחשוב.

איזה פיתוח? אמרת שזה קיים.

אני לא באתי להתווכח פה, אני יכולה להגיד לכם מה יש ומה אין.

אבל אנחנו שואלים עובדתית.

אני רוצה להסביר. הקופה עובדת עם כל הנושא של האישורים עם מערכת שנקראת מערכת המסר. המערכת פתוחה אך ורק לצוות הרפואי, שזה הצוות שדן בסוגיות הרפואיות. אף אחד מאיתנו רוצה להיות בסביבה שהמידע הרפואי שלו חשוף לאנשים לא מקצועיים ולכן זו מערכת שהיא מאוד מאובטחת ורגישה כי כל המידע הרפואי נמצא בתוך המערכת הזאת. כשמטופל מקבל תשובה שלילית לבקשתו הוא פונה למרפאה שלו, אם הוא רוצה תשובה מודפסת הוא פונה לרופא והרופא מדפיס לו את הבקשה בתוך המערכת. אתם מבקשים משהו אחר, אתם אומרים שכל בקשה שהמטופל מקבל תשובה שלילית שיהיה מענה מנומק. זה לא יכול להיות אותו מענה כי פה זו שפה רפואית שמיועדת לאנשים המקצועיים ואת רוצה שהשפה - - -

תכתובת פנימית את זה אני יכול דווקא להבין.

יש שתי נקודות, נקודה אחת האם יושב על כל בקשה רופא וכותב בכתב ידו.

לא.

ויש את העניין האם יש איזושהי תשובה שאומרת – לפי כמה כללים שפורטו – זה לא זה כן ואם אתה רוצה לערער תפנה לפה.

את זה צריך לפתח.

בסדר, זה לפתח, אבל הכלל עצמו הוא לא מורכב. לכתוב את הכלל עצמו.

לא, זה מורכב מאוד ליאור.

לכתוב את ההסבר עצמו זה לא מורכב, כי ראינו, זה לא דברים מורכבים. לא לפי הסדרי הבחירה, לא בסל, שיקול רפואי.

זה קטגורי זה לא לכתוב. האבחון הבריאותי שלך הוא א' וההסדרים בסל הם כאלה ולכן אתה לא זכאי.

אני מבין, יכול להיות שהסבר מפורט, מנומק, באמת אפשר אולי לקבל אחר כך כשאתה נותן את הפתרון. בוודאי שלהגיד לו למה לא אישרתי לך הוא שיקל דעת רפואי או שלא בהסדר בחירה, זה בוודאי משהו שאת יכולה לעשות אותו.

זה מחייב פיתוח.

אוקיי. כמה זמן לדעתכם נדרשת היערכות לטובת עניין מהסוג הזה?

אנחנו מעריכים שממועד העברת החוק – בסביבות שנה.

אוקיי תודה רבה, בסדר גמור. מכבי בבקשה, מי רוצה לדבר?

שיר כהן סמנכ"לית מכבי. קודם כול החזון והתפיסה – אנחנו מברכים ואנחנו חושבים שזה דבר נכון. אני מצטרפת לדברים שעדיין אנחנו צריכים לדבר על אופן היישום, כי בסוף באמת הסירובים שיש זה חד משמעית משיקולים שהם ענייניים ואנחנו נמצאים בכמה דרישות שאנחנו צריכים כדי להצליח, אחד זה זמן, מצטרפת לזמן של השנה וגם תמיכה כספית כי זה בסוף פיתוח, זה הסטת משאבים כדי לפתח את זה לגורמים הטכנולוגיים אצלנו שצריכים לפתח. וגם בסוף זה עניין של כוח אדם. כוח אדם שבסוף גם אם אנחנו מדברים ומנסים להגיד שזה לעשות עוד איזה קליק פה, הקליקים האלה – כשיש לנו למעלה מ-10,000 התחייבויות ביום זה – זה עוד זמן של כוח אדם שיצטרך להידרש לדבר הזה.

זה מופיע לי באפליקציה.

אבל מישהו עושה את זה, בסוף יש מתאמת שירות שצריכה לעשות את זה.

בוודאי, בתוכנת המסר הוא כותב לעצמו. איפשהו שם שתהיה הפניה.

בסוף צריך לפתח את זה טכנולוגית ובפיתוח הזה כשצריך עוד הנמקה – ואני לא אומרת שאני נגד, רק אומרת מה צריך לעשות – אותה מתאמת שצריכה אם זה בהתחייבויות או מישהו אחר בתחום אחר הם צריכים כן לפתוח עדיין את המערכת וללחוץ על ההסבר הנכון, ובסוף גם אם זה עניין של עוד דקה או שניות זה מצטבר כשיש לנו 10,000 התחייבויות ביום שצריך לאשר אותן, זה מבחינת זמן ומשאבים.

כשאנחנו צוללים לתחומים אני רואה שיש פה גם שוני בין הקופות. במכבי למשל בתרופות אנחנו כבר נמצאים בנימוקים של הרוקחים, ממש נימוקים קליניים יש שם איזו תרופה ולפי איזו התוויה ומה צריך? אנחנו נמצאים כבר באירוע הזה וזה לא תשובות גנריות, אצלנו זה כבר עובד.

בתחום הדימות אנחנו גם קיבלנו כבר החלטה לפני הדיונים האלה שבדימות מורכב אנחנו מתכוונים גם שם לתת מענה. הסדרי בחירה, זה לא נמצא כי בסופו של דבר צריך לנמק סירוב שהקופה לא הפיקה התחייבות זה בדרך כלל נמצא במסגרת אם זה בהסדרי הבחירה או לא.

מה שאני כן רוצה להגיד זה שיש כאן את הסעיף של מה החלופות? אני חושבת שלדוגמה כמו שיש במכבי שכל דבר הוא שונה, כי אתם רוצים שנמשיך עם התרופות אני מניחה, בהנמקה, להשאיר לשיקול דעת הקופות איך לעשות את זה ושלא יגידו לנו בנימוקים איך לעשות. אני חושבת שלכל קופה יש את ה-DNA שלה, היא יודעת איך לדבר עם המבוטחים שלה, איך להסביר, ואני חושבת שזה צריך להישאר בשיקול הדעת של הקופה.

כמה זמן לדעתכם אתם צריכים בשביל להקים מערכת שתדע להוציא הנמקות בצורה מסודרת?

לאיזה?

אני מדבר על הקודם.

אני מצטרפת לדברים החדשים – שנה.

אוקיי בסדר גמור, תודה רבה שיר. מאוחדת, בבקשה.

ד"ר אבי סוויד, מנהל תחום מדיניות תרופתית וטכנולוגיות רפואיות. אנחנו כן מברכים על היוזמה הזאת, אנחנו חושבים שזה מאוד חשוב. בתרופות אנחנו בבר שם מזמן – אמרתי את זה כבר בדיון הקודם – התאמנו את התשובה שלנו גם שהמטופל יבין מה שאנחנו כותבים, משתדלים שזה יהיה בשפה יותר מובנת למטופלים. מקווה שברוב הזמן אנחנו כן מצליחים.

התבקשנו גם בתרופות להוסיף, היום בכל דחייה שאנחנו נותנים אנחנו כבר מציינים למטופל את האופציה שהוא יכול לערער לוועדת חריגים.

בתרופות אנחנו, כן?

בתרופות אני כבר מציין לו את זה, מי שנותן את הדחייה הוא כבר מציין את זה. אבל אתם ביקשתם שזו תהיה אופציה גם לפנות לנציבות, אלו דברים שאנחנו צריכים לנסח מחדש ולהוסיף את זה, אני מאמין שפה לא תהיה בעיה וזה משהו קצר שאפשר לטפל בזה, זה לא מסובך בכלל.

העניין האחר זה להוסיף את התשובות גם לדימות וגם בהסדרי בחירה. הסדרי בחירה אלו תשובות גנריות, גם שם אנחנו צריכים איזשהו פיתוח, פיתוח של משהו כמו חצי שנה.

סליחה, פספסתי, אמרת תשובות גנריות?

בהסדרי בחירה. אנחנו נענה שזה לא.

אוקיי, בסדר.

אז יהיה קל לעשות את זה. אני מאמין שייקח משהו כמו חצי שנה פיתוח אבל אני מבקש להסביר שזה מינואר כי השנה כבר מערכות המידע אצלנו כבר עמוסות והם צריכים זמן פיתוח חצי שנה, אותו דבר גם מבחינת הדימות, מבחינתנו גם שם לא תהיה בעיה. ומה שאמרתם, היום כבר זה מופיע באמת במערכת, אצל האחיות וגם במזכירות. צריך לזכור שלהנגיש את זה למטופלים זו מערכת אחרת, זה לאפליקציה, לכן צריך את הפיתוח הזה, לכן צריך את הזמן הזה. זה העניין הזה שצריך להגיע לטפל בזה.

לשאר הפרוצדורות שאנחנו מדברים עליהם מלבד הדימות, הסדרי בחירה ותרופות, אני לא שמעתי שמישהו התייחס לזה.

חן לוי, מנהל רגולציה. אם אפשר להוסיף על אבי?

כן.

בסוף יש מורכבות שונה אם זה תשובות גנריות או אם זה נימוק וזה גם תלוי בבן אדם שיוציא את התשובה. אם אנחנו מדברים על נימוק באופן פרטני רחב יותר אז זה אומר - - -

איך פרשנתם עד היום את חוזר המנכ"ל ואת כל החובות שיש לכם?

היום בתרופות אנחנו מוציאים נימוק יותר מפורט מתשובות גנריות, כי באמת בתרופות זה יותר משמעותי שהאדם צריך להבין למה דחו לו ומה האופציה החליפית שלו, ולפנות לרופא וכן הלאה. אבל אם רוצים להשיב על כל השירותים פירוט מנומק זה אומר שכוח האדם שצריך לצורך העניין זה רופאים שיושבים. נכון שהרופא היום בודק את התיק.

הוא לא רק בודק, הוא גם כותב.

התשובה שהוא מוציא במסר היא לא תשובה שתצא החוצה לצורך העניין.

ברור, אני לא אמרתי. מתוך זה לגזור את זה או להוסיף שורה לטובת המטופל.

זה חשוב מאוד כי בסופו של דבר כשהוא צריך ליחצן את התשובה הזאת. גם היום כשאתה יושב אצל רופא בביקור הוא רושם בסיכום הביקור משפט שבן אדם בקצה לא באמת מבין אותו, הוא ירשום את זה בשתיים שלוש מילים שרופא אחר יבין אותו ובן אדם בקצה לא יבין, ועכשיו צריך שהרופא ינסח בצורה שמותאמת למבוטח בקצה, וזה אומר כוח אדם רפואי שיושב בקצה וזה אומר גם עלות שנתית לבסיס של רופאים שזה משאב שכולנו יודעים שהוא במחסור.

סליחה, אני לא חושב שאנחנו מדברים על אותו דבר. למה אתה אומר רופא? רופא anyway כותב את התשובה שלו למערכת הפנימית של הקופה. הוא יכול או להוסיף שורה או אם אנחנו מדברים על בדיקות או פרוצדורות שהן פופולריות אז יהיה לו נוסח קבוע שאם הוא דוחה כמובן.

אני אגיד מה קורה היום לצורך העניין.

זה גם לא חייב להיות רופא, זה יכול להיות סטודנט שיושב או אפילו מזכירה רפואית. הרי מזכירה רפואית יודעת לקרוא את התכתובת הפנימית בוודאי, אנחנו לא צריכים להגזים בהקשר הזה.

אני רוצה להגיד שגם היום במקרה שאני אישית נתקלתי, היום כשאדם מקבל תשובת סירוב הוא פונה למרפאת האם או יושב מול הפקידה והפקידה בודקת מה זה, ואומרת רגע אני צריכה להתקשר לרופא המחוזי למה הוא דחה? והיא מדברת איתו ואז הוא מסביר לה ואז היא אומרת: טוב אני רגע צריכה להגיש בקשה חדשה.

את זה אני רוצה לחסוך.

זה מה שאני אומר. בסוף צריך מישהו שייחצן את זה בצורה שיהא נקייה למבוטח וגם נקייה למזכירה שיושבת בקצה שתדע, ולכן זמן הרופא הזה הוא חשוב. תשובות גנריות יתנו מענה.

אני לא בעד תשובות גנריות, אני בעד נימוק אמיתי כמו שצריך, אני אומר לך את האמת. אני לא רוצה לגעת במצב הקיים, החובות קיימים עליכם היום.

צריך להבין שנימוק פרטני מוסיף עלויות קצה של משאב מוגבל במערכת שהן לבסיס, ולא באופן חד פעמי כמו תשובות גנריות.

אני לא יודע, זו חובה שקיימת עליכם היום. לבסיס או לא לבסיס, אני לא מבין את המונחים האלו. אני אומר לך את האמת, זו חובה שקיימת על הקופות היום, תנמקו לאזרחים מה הם צריכים לעשות, למה האדם צריך להסתובב סביב עצמו ולא להבין מה הוא רוצה ומה הוא צריך ומה אפשרויות הערעור שלו? הבנתי את הקושי שלך, הבנתי מה אתה אומר.

אפשר לחדד את הקושי הזה? לנסות להסביר אותו. כשהוא אומר את המילה ליחצן הכוונה יותר איך עושים הגהה, כי באמת איך שהרופאים כותבים – הם בכזה עומס אדיר – בקושי בתוך הקופה לפעמים אפשר להבין את זה.

תמצאו פתרונות.

אבל היום אנחנו עובדים כל כך קשה כדי לייעל את הזמן של הרופא, ועובדים בכל הפיתוחים הטכנולוגיים. למשל בדימות רופא מעורב.

אז לא רופא, אז מזכירה רפואית, אז לא מזכירה רפואית אז סטודנט, לא יודע, תמצאו את כוח האדם הרלוונטי. אני רואה בזה זכות בסיסית ביותר של האזרח ואני מתעקש על כך שזה יקרה. קופת חולים לאומית, בבקשה הראל.

בוקר טוב, הראל שרעבי ראש חטיבת כספים ורכש בלאומית. קודם כול אנחנו בעד מתן יותר מידע למבוטח, שידע יותר על למה דחו אותו. אני אומר שהנחת המוצא שלי בתוך התהליך הזה היא שאנחנו לא רוצים שיתחילו לאשר במקומות שלא צריכים לאשר. הסיבה הראשונה היא שלפעמים כשלא מאשרים לא מאשרים כי זה מסוכן למבוטח. המבוטח פונה לקבל התחייבות למשהו מסוים והטיפול הזה הוא לא הטיפול הנכון בשבילו, הוא פשוט טיפול רע בשבילו ופשוט דוחים אותו.

מעבר לזה מה שדיברו החברים יש דברים שהם בתוך ההתוויות ולא בתוך ההתוויות וזה נושא נורא מורכב. צריך להבין שההתוויות של סל זה לא אם התרופה בסל או לא, כל תרופה גם אם היא בסל היא בסל לסיטואציות רפואיות מאוד מסוימות. עכשיו, את הסיטואציות האלה מזכירה רפואית למיטב ידיעתי – אני לא יודע אם בקופות אחרות – אצלנו אף מזכירה רפואית לא מכירה את התוויות הסל לכל תרופה ותרופה, מתי זכאים ומתי לא זכאים.

כשרופא יושב ומאשר – ואמרו את זה חבריי פה – הוא רופא שבקיא היטב בהתוויות הסל, מכיר את הסיטואציות, יודע מה הטיפולים האלטרנטיביים, מסתכל על התיק ובהתאם לידע המקצועי הרחב שלו אומר: במקר ההזה זה לא בהתוויה. עכשיו, אם רוצים לכתוב את זה, גם כשאני אומר משהו בעל פה ורוצה לכתוב אותו הזמן שזה לוקח לי זה הרבה יותר ארוך ואמרו פה שרופאים זה משאב במחסור.

אם הוא כותב למערכת הפנימית ולא בהתוויה.

כי כולנו מבינים שיש שפה רפואית.

האזרח לא יבין את המילה התוויה? אז לפחות הוא ידע מה הסיבה.

אז פה אנחנו מתחברים להצעה שעלתה, נגיד לו שזה לא בהתוויות של הסל, זה בסדר. זו תשובה גנרית שאותה אפשר להוציא, ואנחנו בעד. אבל להתחיל לנסות לרשום למבוטח: האבחון הרפואי שלך הוא א', התרופה בסל היא רק להתוויות ב' ולכן אתה לא זכאי, זה נראה לי מרחיק לכת. דיברו פה על אבטחת מידע ועל סיכונים ואני לא רוצה להיכנס לזה, אבל גם ברמת המשמעות המשאבית של זה, לא כסף, אלא רופאים שבמקום לטפל במטופלים יצטרכו לכתוב עכשיו נימוקים זה נראה לי מיותר ומרחיק לכת, ולכן ההצעה בעיניי שאומרת הנה תשובות גנריות, אומרת שהבקשה שלך היא לא בהתאם להתוויות הסל, ואם אתה רוצה לערער אתה יכול לפנות לנציגת קבילות הציבור במשרד הבריאות או למישהו אחר, זה בסדר, אבל לחשוב שאפשר להתאים תשובה ספציפית לכל מבוטח בעיניי היא מרחיקת לכת.

אתה אומר לי: בוא תכשיר את השרץ בחקיקה כי עד היום הייתה החובה המוטלת עלינו לעשות נימוק, לא רק שאני לא מנמק, בוא תכשיר ותאפשר לי רק תשובות גנריות.

אני לא משפטן ואני מציע שיש פה משפטנים שיתייחסו לשאלה, האם החובה היום מחייבת את קופות החולים לכתוב לו את ההתוויה?

אנחנו לא יודעים מה החובה, אנחנו לא רואים את זה מבוצע.

אז אני אומר, אני לא בקיא בכל הסיטואציה המשפטית, אני מסתכל ברמה התפעולית והמהותית. לתת תשובה גנרית לתרופות, לדימות מורכב ולהסדרי בחירה אני חושב שיש פה די קונצנזוס. לבקש מרופא לתת את כל הידע הרפואי שלו בתוך תשובה – בעיניי מרחיק לכת מאוד גם משאבית וגם את המבוטח אני חושב שזה יבלבל יותר מאשר יועיל לו.

טוב, תודה רבה. ליאור, לפני שאני אתן לך את רשות הדיבור, אני רוצה שתתייחס בדברים שלך להבין למה המשרד לא אכף עד היום את חוזרי המנכ"ל שהוא בעצמו כתב, ואם זה לא ניתן לאכיפה, למה הוא לא ביטל אותם? כמו כן, בנוגע לשאלות שעלו פה על עניין של משאבים, איפה הדרישות האלו היו עד היום כשעוד מזמנו כשחוזר המנכ"ל נכתב? האם זה נושא שהוצף בפניכם?

ובהזדמנות הזו אני רוצה לברך על כניסתה לתפקיד של כרמית פנטון לנציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות, תפקיד משמעותי מאוד. אני חושב שאת יכולה להביא הרבה מאוד לידי ביטוי, אנחנו מכירים עוד מהיותך מנהלת מחוז משרד הפנים ואני בהחלט מברך ואני חושב שאת נמצאת במקום הנכון עם הלב הבאמת רגיש הזה, אז שאי ברכה.

ליאור, בבקשה.

בוקר או כבר צוהריים טובים, אני אתייחס לשתי הנקודות שאמרת. אחד באמת לחוזר הסמנכ"ל בנושא שנכתב למיטב זכרוני בשנת 2013.

2010 ו-2014, יש שני חוזרים.

בחרתי ב-2014, וההבדל הגדול הוא כמו חלק לא קטן מהנושאים שבהם אנחנו מטפלים. אני אתן אפילו עוד דוגמה אחרת, למשל בנושא של מידע בכלל, יש הרבה חוזרים שהוצאנו בעבר שצריכים לעבור והם עוברים – בהתאם לעומס העבודה – שינויים בהתאם לטכנולוגיה שמתקדמת. באמת החוזר הקודם התאים הרבה יותר למקרים שיש סירוב, איך אתה מיידע אותי? אז אין שם הנחיות מפורטות איך עושים את זה, החובה קיימת, וחלק גדול מהיידוע באמת היה באופן פרונטלי או טלפוני וחלק גם בסמסים.

נכון שחלק מהדברים שלפעמים אנחנו מעדכנים אותם ורגע עכשיו הטכנולוגיה השתנתה והנה יש פה דרכים יעילות יותר לעשות את זה, ואנחנו גם מעדכנים את הדברים לא תמיד בזמן, אני מסכים, אבל בהתאם לסדרי העדיפויות של דברים שאנחנו שומעים מהמבוטחים על תלונות שעולות, כך שהחובה הזו קיימת ועל זה אין חולק. תרצה קופה שנציג ידבר טלפונית עם כל אחד – זה אפשרי. תרצה לפתח מערכות – אני לא חושב שהעלות פה היא אישו, בכל מקרה אני חושב שהעלויות - - -

טלפוני זה גם לוקח זמן.

לכן אמרתי שאני לא חושב שיש פה עניין של עלות, אף קופה לא יכולה לבוא ולהגיד שיש פה עלות של מיליוני שקלים שאני לא יכולה לעמוד בהם, לכל היותר מדובר על זמן פיתוח ועל זה התייחסו קודם הקופות. אני לא חושב שעניין העלות הוא - -.

זה הרבה תלוי - - -.

אני עונה ליושב-הראש, אני מסכים עם יושב-הראש, אני לא חושב שיש פה עניין של עלות. באמת עלות פיתוח המערכת הזאת זה משהו זניח לחלוטין, אני לא חושב שזה חסם. לעניין האיך מודיעים? האם במערכת של הודעות גנריות כאלו ואחרות, מפורטות? היו פה כל מיני טיוטות שעברו עם הצעות להודעות כאלה, או רופא שכותב ממש בכל מקרה לפי המאפיין העיקרי המיוחד של כל מקרה.

אני אגיד שהתהליך הזה מבחינתי אני רואה אותו כחצי תהליך כי בסופו של דבר הדחייה של הבקשה היא רק חצי מהתהליך, אותנו בסוף מעניין שהמבוטח יקבל מענה לבעיה שלו ולכן הדחייה היא חצי תהליך. הקופה עכשיו צריכה להשלים את התהליך ולתת פתרון חלופי. אם בית החולים הזה לא בהסדר הבחירה אז צריך לתת לך התחייבות לבית חולים אחר. אם התרופה הזאת לא בסל כי היא קו שלישי, צריך ללכת לרופא שייתן לך מרשם לתרופה שהיא בקו ראשון או בקו שני, ואם הדימות MRI לא מתאים בגלל שיקול דעת רפואי אז אני צריך לתת לך הפניה ל-CT.

לכן, מכיוון שברגע שאני רואה את כל המהלך עצמו, אז בכל מקרה המבוטח צריך להגיע עכשיו לרופא שלו, אם זה עניין של מרשם אז להגיע בחזרה לרופא, או אם זה עניין של הסדר בחירה אז להגיע בחזרה למזכירה הרפואית, או כמו שאתה מכיר זה גם יכול להיות באתר אם מישהו כבר באופן דיגיטלי עושה את זה, ולכן לעשות עכשיו כפל – אני רואה את זה חלקו כפל – שאני גם ככה צריך להגיע לרופא שלי שיסביר לי את החלופה השנייה של התרופה, אז עכשיו שיישב עוד רופא שינמק ממש בכתב למה אני דוחה את החלופה הזאת ולמה כדאי חלופה אחרת כשבכל מקרה אני חייב להגיע לחלופה אחרת, הרופא הזה שיושב במסר או אצל כל קופה אחרת הוא לא רושם בעצמו את הפתרון החלופי.

לכן לדעתי בהינתן בזה שיש שם מחסור גדול ברופאים ואנחנו באמת מנסים לייעל – אם זה עכשיו אפילו שאתם מכירים שעבר בשבוע שעבר שאפילו רופא לא יהיה חייב לתת אישור מחלה, כי רצינו לייעל את זמן הרופאים באופן המקסימלי – אז לחשוב או לנסות עכשיו להגיע למצב שבו רופא יכתוב נימוק פרטני, ואני לא מדבר על הסדרי בחירה כי שם לא צריך רופא בשביל להגיד שזה לא.

מה אתה כן מציע?

אני חושב שההצעה שהייתה, שבה יהיה מספר נוסחים גנריים ואפשר להוסיף עליהם אם אנחנו חושבים שיש כמה מקרים בולטים שלא מקבלים מענה בהצעות האלה.

אתה מבין שאני מרע את המצב הקיים?

לא, למה?

היום חייב, קיימת חובה לנמק, בלי להגביל אותי לתשובה גנרית, ואתה אומר לי: תשמע, תדרדר את האירוע למצב הזה, ואני לא מוכן.

קיימת חובה לנמק והנימוק הוא קיים, זה לא בהסדר הבחירה או זה לא בהתוויה בסל, אבל בכל מקרה.

אתה יודע שזה לא קורה.

אני לא מרע את המצב הקיים.

אתה לא מרע בפועל כי זה לא קיים בפועל, אבל אתה מרע את החובה.

כי התהליך עצמו צריך להסתיים בזה שהמטופל – כמובן שאם הוא החליט לפנות, לערער, זכותו בכל שלב, אני לא גורע ממנו ולא מפריע לו בכל שלב, הוא יכול לפני, אחרי, אחרי רופא המשפחה, מתי שהוא רוצה – יקבל את הטיפול החלופי, אז אני חושב שבהינתן המשאבים של הרופאים בישראל, להושיב עכשיו רופאים שיכתבו מענה מנומק, ומענה מנומק אני מסכים שהוא הרבה יותר, בכל זאת אתה כבר יושב וכותב – גם הרופא עצמו יהפוך את זה אחר כך לסוג של גנריקה מסוימת, אבל כן לכתוב מענה כזה – ובכל זאת זה זמן רופא, ולכן מכיוון שגם ככה המבוטח צריך להגיע לרופא נוסף כדי לקבל פתרון אז אני חושב שהמענה הגנרי כמו שהצענו שיש לו המשך.

פנה לרופא המשפחה להמשך הטיפול לקבלת המענה החלופי או לקבלת התרופה החלופית או לקבלת הבדיקה החלופית, זו השלמה של הדבר הזה. אני לא חושב שאני פוגע – גם לא לשיטתך – אני חושב שזה מאוד ייעל את זמן הרופא, שאנחנו נמצאים בדיונים אחרים גם בוועדה כדי לחשוב איך לקצר את אורכי התורים שיש לנו במערכת, פעם זה אורתופדים, פעם זה קרדיולוגים, ופעם זה גם רופאי משפחה.

אוקיי.

עוד פעם אני חוזר שאני חושב שהעלוות עצמה היא לא מרכיב משמעותי.

אני רוצה לשאול שאלה, אם אנחנו כותבים בחקיקה: תנמק את הסירוב. מה מונע מכל קופה לעשות לעצמה רשימה לתת לאותם אנשי מקצוע שיושבים לתת את התשובות שיבחרו מתוך עשרת התשובות האלה? מה מונע מהמשרד להוציא נהלים שיסייעו לקופות במתן התשובות? למה לכתוב בחקיקה תנמק את הסירוב מונע? אדרבה, טוב מאוד, תגידו להם אחר כך איך אתם מצפים שיהיה הנימוק?

נימוק על פי נהלים.

לא צריך לכתוב על פי נהלים, אין מניעה ממשרד להוציא נהלים על חובה שקיימת. החשש הוא שככל שאנחנו עכשיו בחקיקה נכתוב שתקבעו את זה וזה יגיע, אז עוד כמה שנים ואנחנו כבר מכירים איך עניינים כאלה מתנהלים בכנסת ועד שיגיע צו או שיצא נוהל כזה, החובה הזאת לכאורה תמתין.

נוהל כזה אין לנו בעיה להוציא גם בטווח של ימים.

עד עכשיו לא בדקתם נהלים מ-2014. אז עכשיו אתה תוציא נוהל בתוך ימים?

אני לא מסכים עם זה. הקופות, בענייננו, כן מנמקות.

אז לא מדברים שהגיעו אלינו לוועדה.

לא, אנחנו קיימנו על זה גם דיונים ושמענו.

שום דבר הוא ודאי לא מושלם.

גם יש להם עלויות אם הם מנמקים.

אני לא אסנגר פה על הקופות שהן מושלמות, ממש לא. אני כן רואה, ותוכל הנציבה גם לפרט.

תן לה 100 ימי חסד, מה אתה ישר נופל עליה?

מבין הדוחות שאנחנו רואים של הנציבות, עניין של נימוק הוא לא אחד מהנושאים הבולטים שעלו. כמו שאמרתי שאנחנו עושים דברים בתיעדופים מסוימים.

יכול להיות שאם היה נימוק אז היו יותר תלונות לנציבה, כי חלק מההפניה בתוך הנימוק הוא - - -

התלונה לנציבה מגיעה בסופו של דבר ובצדק, כשהמבוטח לא קיבל את המענה שהוא ביקש.

לא, אם היו מנמקים את הסיבה לסירוב, היה פונה האדם לנציבה ואומר לה: אני חושב שהנימוק הזה הוא לא נכון כי הוא לא עומד בכללים, או תבדקי בבקשה עבורי. הפוך, זה היה מגדיל את הפניה לנציבה, לא מוריד, ככה אני חושב אבל לא משנה. בסדר גמור, תודה. שמוליק בן יעקב בזום.

קודם כול תודה רבה על הדיון החשוב הזה. אני מודה שאני מקשיב לדיון והייתי גם בקודם ואני לפעמים לא כל כך מצליח להבין אם אני בדיון על שירות ציבורי או דיון של חברות ביטוח שצריכות לתת מענה לחולים שלהם. אני רק ככה אומר כאחד מהצד, מזכיר כל מה שאומר יושב-ראש הוועדה, זה החוק שנחקק ב-1995, הייתה חובה, יצאו חוזרים, הייתה ועדה גדולה ב-2018 שקבעה כללים, נציגי הקופות, ושום דבר.

אני אתייחס לחלק מהנקודות. אמרו חלק מנציגי הקופות שבפתרון מפנים את המטופל לפנות לסניף של הקופה ושם הוא יקבל הסבר. חבר'ה, זה לא יבזבז זמן לעובדים?

מה פתאום.

מעבר לזמן שהוא משקיע, כן? אז אנחנו אומרים שאנחנו רוצים לחסוך זמן ואנחנו מעמיסים על עובד אחר כדי שייתן את התשובה. אם העובד במרפאה צריך לתת תשובה, הוא לא חייב לקבל איזשהו הסבר מהרופא אם הוא לא מבין? אז הרופא בכל מקרה צריך לתת לו איזשהו הסבר, וזה קיים היום.

לכן אין שום תוספת עבודה שאני רואה למערכת. אני אומר יותר מזה, מה הם אומרים? בחלק מהמקרים לך לרופא, הוא יסביר לך. אם אני הייתי מקבל הסבר מנומק, הייתי מוותר על הביקור לרופא. חושבים שלא מגיע לי MRI, מנמקים, אני לא צריך לבוא לרופא, מה יש לי לבוא אליו שלא אישרו לי את זה? שהוא יסביר לי? לכן אני חושב שכולנו מציגים את תוספת העלויות אף אחד לא מציג את החיסכון הגדול שזה יביא. אני רק מזכיר לכולם שבערך שני שלישים מהפניות לפניות הציבור לפחות בנציבות ואני חושב שגם בקופות, הן לא מוצדקות. כלומר, אם היה הסבר תראו כמה זמן היינו חוסכים לכל המערכת.

טוב שמוליק, זו נקודה ברורה.

דובר על אפשרות ערעור כאילו יש איזשהו קושי. באתר כל זכות יש עמוד אחד שמדבר על ערעור על אי קבלת שירות רפואי, יש את כל האופציות וכל הדרכים. כל מה שצריך, אם אתה רוצה להגיש ערעור, תקבל מידע באתר כל זכות, משפט פשוט, סטנדרטי, אין שום בעיה לעשות את זה.

עוד שתי נקודות, א' אני חושב שגם ברפואת חירום קל לתת תשובות סטנדרטיות, זה לא הופיע בהצעת החוק אבל אני חושב שביקורים במיון ופינוי באמבולנס, המצבים הם מאוד ברורים, לא צריכים לעשות עבודה גדולה בנימוקים.

אני גם מסכים איתך.

אז אם כבר הם ילכו לאיזשהו מבנה כזה אז זה בקטגוריה הזאת. וכן חשוב שבהצעה הזאת יהיה ברור שזה לא מסיר מהאחריות של הקופה לתת מענה לפניות בכתב כי ברגע שיש חוק פרטני, הקופות מסוגלות להבין שלכל הפניות שלא כלולות בהצעת החוק לא צריכים לתת מענה. אז אני חושב שבהצעה צריך לתת את ההבהרה הזאת. תודה רבה.

אוקיי, תודה רבה שמוליק, גם על המייל ששלחת לנו לפני הדיון בוועדה תודה רבה. עורכת הדין רות פרמינגר גם כן בזום. שלום וברכה.

שלום, אז קודם כול אני מתנצלת שלא הגעתי פיזית, אני רוצה להגיד לך יושב-הראש הצעת החוק הזאת היא מצוינת, היא פשוט מבורכת. אני מוכרחה להצטרף למה שאמר קודמי, ידידי, שאני לא מבינה כל-כך את קופות החולים, הן צריכות לברך על זה, אבל כל מה שאנחנו שומעים בדיון זה איך הם לא יעשו את זה ולמה הן לא יכולות לעשות זה. אני רוצה לתת את המבט של האדם שצריך את ההתחייבות, את התרופה ואת כל הדברים שהוא צריך על פי חוק. כבר ראינו בחוק שהחזיר את הזכאות שלהם ועכשיו הם צריכים להגיע ל-via dolorosa כדי לקבל את מימוש הזכאות שלהם. אני רואה את זה באמת בחומרה.

אני רוצה להגיד עוד משהו, בתוספת השלישית, אדוני, אצלך הדיונים גם היו על העברה של הזכאויות מהתוספת השלישית לתוספת השנייה, זאת אומרת שעכשיו כל האנשים צריכים את כל הטיפולים, אני מדברת עכשיו בכובע של קהילת הצעד הבא של קטועי הגפיים בישראל, כל האמצעים וכל המכשירים שהם צריכים עוברים לטיפול קופות החולים. עכשיו, תשערו בנפשכם שבן אדם נושא או כיסא גלגלים, או מכשיר לרגל או מכשיר you name it היום הוא צריך לבקש מהקופה, הקופה תחליט שהיא לא רוצה ותיתן תשובה גנרית, ואני מסכימה איתך אדוני יושב-הראש שאם לא תהיה צלילה לעומק הנושא ופיתוח בדיוק של מה שמגיע ומה התשובה שלהם צריכה להיות לדחייה או לסירוב, אז אנחנו נמצא במצב חמור יותר ממה שהוא היום כשהם צריכים לתת את התשובה הלקונית לא בסל.

כמי שלמעלה מ-25 שנים מטפלת בנושאים של צה"ל, יש כל כך הרבה וריאציות שהקופות משתמשות בהן על מנת לא לתת את הזכאויות שלהם, ומי שאיננו בקיא יוצא חסר.

עכשיו אני רוצה להגיד מילה אחת, קודם כול אני מברכת את נציבת קבילות הציבור החדשה, אבל אני רוצה להגיד לכם שאם לא יהיה חוק, אדוני יושב-הראש, שנותן שיניים לנציבת קבילות הציבור זה יהיה כסות שאין בה כלום, יש כבר הרבה זמן דיונים על נושא של לתת שיניים לנציבה, היום אין לה שיניים.

את מכירה את כרמית?

אני לא מכירה את כרמית.

אני מכיר אותה והיא נושכת חבל על הזמן כשהיא רוצה.

אדוני יושב-הראש אני רוצה להגיד לך שבדין המנהלי מה שאיננו בסמכות לא יכול להיות מבוצע.

את צודקת, אני צחקתי, בסדר גמור. זה לא הדיון כרגע אבל תודה רבה לך.

נכון. אז בבקשה בדיון הבא אני אהיה ואני ממש מבקשת שתשימו לב לא - - -

ברוכה הבאה תמיד. תודה רבה.

גאיה מילה וחצי שלך, משרד האוצר. תקציבי או לא תקציבי את לא חושבת שיש פה בעיה, נכון?

בוקר טוב, אנחנו נשמח לקבל את ההצעה הסופית כדי לבחון את הנושא. אני מבינה שהיא כן עוברת.

הנוסח מפורסם.

יש שם כמה נושאים שכתוב לדיון. למשל ההחלה בעוד שלוש שנים על כלל השירותים.

זה הדיון שקיימנו עכשיו.

אוקיי, והדיון אומר שבעוד שלוש שנים לא תהיה החלה מלאה על כלל השירותים, אלא רק השירותים שכרגע נידונו? הסדרי בחירה, תרופות.

הכול. החל מעוד שלוש שנים, אבל אמרו שלא צריכים שלוש שנים אז אנחנו נוריד לשנה וחצי כדי שיהיה לנו.

אז אנחנו נבדוק את זה. ככל שזה חל על כלל השירותים, כן הקופות התייחסו לעלויות פיתוח ולעלויות כוח אדם רפואי.

אמר פה משרד הבריאות שמדובר במשהו מינורי.

לא, יש עלויות. מה שאצלו זניח אצלנו לא זניח.

גאיה, אנחנו צריכים עלות תקציבית לפי חוק יסוד משק המדינה.

לכן אני אומרת שצריך לבחון את זה ברמה פרטנית.

את רוצה שנוסיף סעיף שישפו אותם על העלויות?

קופות חולים הם תחת חוק יסודות התקציב, כך בכל ועדות שרים לחקיקה.

לא לעניין עלות תקציבית.

בוודאי לעניין עלות תקציבית.

לא, הוצאה שמוציאה קופת חולים היא לא עלות תקציבית.

נעביר חוות דעת משפטית בנושא.

סליחה, אתם חייבים להגיע לדיון - - - חוות דעת תקציבית מוכנה.

אז אחד, הנוסח שעלה לאתר הוא לא הנוסח הסופי, יש שם כמה סעיפים לדיון, שכאמור עכשיו אנחנו משנים אותם.

אנחנו לא משנים אותם.

ליאור, אתה לא אמרת שמדובר בעלויות מינוריות? שניה גאיה, לא הקשבנו להכול.

לקופות יש הוצאות מנהליות זה לא עלות תקציבית לפי חוק יסוד משק המדינה, אני מצטערת, אי אפשר לבוא ולהגיד שזה יוצא מתקציב המדינה. אלא אם כן אתם רוצים לכתוב שתשפו אותם, משרד הבריאות, על ההוצאות האלה ואז יהיה אפשר להגיד שזה תקציבי. אתם רוצים לכתוב את זה?

לא, לא, רגע, אני רוצה לחדד וכמו שנאמר פה כבר קודם, יש חוזר כבר משנת 2014 שמחייב את קופות החולים – ואנחנו לא דנים עכשיו על חוזים משנת 2010 או 2014 על עלויות שהיו בגינם – שחייבו את קופות החולים לתת מענה מנומק, לא הדגשנו שם, ואני אומר שזו גם טכנולוגיה משתנה, היום זה בסמס ומחר זה יהיה בהודעה שקופצת על המקרר, לא יודע, אבל שהקופות מחויבות לתת את המענה המדויק הזה בדרכים שונות.

עכשיו, זה לא דבר שבגינו יש עלות תקציבית. יותר מזה אני אגיד, בתוך השולחן הזה גם הקופות משקיעות בהרבה דברים בפיתוחים כדי לשפר את השירות למבוטח שלהם, לא על כל דבר באים אלינו, לא מבקשים מאיתנו כל דבר ובצדק, זה חלק מהדברים השוטפים שאתם עושים מול המבוטחים שלכם וכך צריך להיות, זה בסדר גמור. אבל החובה על הקופה לעשות את זה למבוטחים שלה היא חובה שכבר קיימת.

אני אשמח להתייחס.

יש שני חוזרים. בבקשה, בקצרה.

א' חוזר מ-2014 שלדעתי עברו הרבה מים בנהר, וליאור גם ציין את זה שהשתנו דברים מאז, שלאחרונה חתמנו על הסכמי ייצוב שזה לא היה בתוך התכנון התקציבי של – אני מניח – אף קופה פה וזה הרבה תלוי בשאלה איך זה ייושם כמו שציינו, ולכן כן צריך לקחת את זה בחשבון כשיפוי של הפיתוח הזה אל מול הדברים. נכון שהקופות עושות פיתוחים לטובת המבוטחים, ושירותים, ועל כל דבר כזה נבחנת גם עלות מול תועלת, ופה לצורך העניין יכול להיות שזה יגדיל את הפניות מצד אחד, יכול להיות שזה יוריד את הפניות מצד שני, אנחנו לא יודעים באמת, ובסוף יש פה עלות שאנחנו צריכים לקחת אותה בחשבון לכל הקופות לכלל המערכת.

אני רוצה להוסיף עוד משהו בשביל לחדד את הנקודה, אפשר?

כן בבקשה.

אני חושבת שבשלושת הנושאים שדובר עליהם שזה נושאי תרופות, דימות והסדרי בחירה, יש אפשרות לפתח את המענים הגנריים האלה ושם באמת בתוך שנה אפשר להגיע לאיזשהו מצב כמו שדיברנו עליו קודם. אם הדרישה היא על כלל השירותים, או על כלל הפניות, רוב הדברים - -

הדרישה היא על הכלל.

- - שלא נכללים, זה בעייתי לתת מענה גנרי. זה ברור מה שאני אומרת? לכן אני אומרת שאם אנחנו הולכים בכיוון, הצעת החוק מתייחס לאותם שלושה נושאים.

לא, לגבי הכול. מה פתאום?

אז אם מדובר על הכול, אז כן צפה סוגיה של העלות, כי בחלק מהנושאים או התחומים או הפניות אי אפשר לתת מענה גנרי ולכן כן יהיה צורך להוסיף כוח אדם, אז צריך להבין את זה.

גם החוזר הקיים לא מחריג שום תחום, הוא מדבר על הכול.

בסדר, אבל בחוזר הקיים אתה לא מכריח אותי לשים את התשובה המדויקת עם אפשרויות הערעור וכו'.

אם הבעיה היא אפשרויות הערעור.

לא, זה לא רק אפשרויות הערעור.

מה שמעניין אותנו בעיקר זה הנימוק.

מה שמטריד אותי זה כל השירותים. כל השירותים שזה לא שלושת הקטגוריות שדיברנו עליהם קודם, זה בעייתי.

טוב, אנחנו חוזרים קצת סביב עצמנו, הבנתי את הקושי.

אני מתייחסת לסוגייה של העלות. אני מסכימה עם ליאור שאם אנחנו נצמדים לשלושת הנושאים שדיברנו עליהם שזה תרופות, הסדרי בחירה ודימות ואנחנו הולכים על החוק של המענים הגנריים.

לא, אני לא יודע מי דיבר, אני יודע מה החוק. אנחנו הזכרנו את זה כאן בחלק מהדיון, אבל יש פה גם סעיף שמתייחס לגבי כל בקשה לאישור מוקדם, לגבי כל שירות אחר.

אני אנסה לא לחזור גם על הדברים אבל באמת הסעיף האחרון לגבי השירות האחר, החל מעוד שלוש שנים, אפילו קשה להעריך את כמות העבודה על הדבר הזה או על איזה תחומים או איזה תשובות או איזה מענים.

היו כאן גם כמה אמירות על הקופות שהן עובדות קשה מאוד, אנחנו מתוחים עד הקצה, עם כל הכבוד וצריך גם את הדבר הזה להגיד באותה נשימה כשאומרים שהקופות לא ככה ולא ככה, אנחנו מתוחים עד הקצה.

אמרתי שאתם עושים המון פיתוחים לטובת המבוטחים.

חד משמעית. אנחנו עובדים על פיתוחים כדי לייעל את זמן הרופא כדי שיהיה לו עוד זמן לטיפול. בסוף אנחנו מסתכלים לטובת המבוטח ובריאות המבוטח. לא לזלזל במשאבים ובהסטת תקציבים ומשאבים פנימיים של הקופה לטובת הדבר הזה.

לגבי הסעיף האחרון של השריות אנחנו לא יודעים איך להתחיל להתייחס אליו וצריך להתחיל עם התרופות, עם הדימות.

אני רק אשאל, כי כשאנחנו מדברים פה על מענה מובנה ונתנו את שלושת התחומים העיקריים, זה מענה מובנה. כמובן שכל נושא אחר יש לו מענים אבל שהם פרטניים, לא מובנים.

זה מצריך זמן עוד יותר קשה.

זה כבר קיים היום.

העירה הוועדה ובצדק, שחוזר משנת 2014 שהיה בעולם טכנולוגי ישן לאו דווקא מתאים לעולם היום, ולרמת השירות שגם אתם נותנים למבוטחים שלכם היום. וצריך לעדכן חלק מהדברים, בסדר גמור.

טוב, תודה רבה לכולם.

באנו לברך ושלא נצא מקללים. בסופו של דבר הקופה היא בסוף מערכת כספים סגורה.

טוב, אני מזכיר שאנחנו מדברים בהכנה לקריאה ראשונה, אנחנו עוד ננהל שיח כמובן אבל בוא נתחיל בהקראה ונדייק רגע את הנוסח ואז נראה מה אנחנו עושים. בבקשה כרמית הנציבה, ברוכה הבאה.

שלום לכולם, קודם כול אני כן מברכת את הגישה של הקופות, אני חייבת לציין שאתמול הייתה לנו הוועדה של זכויות החולה ששם הציגו את הדוח השנתי ובאמת כל הקופות ללא יוצא מן הכלל גם דיברו על החשיבות של ההנמקה ובוועדה עצמה גם הקופות פירטו דברים שהן עושות, עשו ונערכות בכל הנושא של ההנמקה, ואני חושבת שזה כבר יותר מחצי הדרך כי כמו שליאור אמר, החובה עצמה קיימת בחוזרים.

מה שאני חושבת לאור דברים שעלו פה אז באמת בכיוון שליאור דיבר קודם, בסוף, הקופות הן גופים ציבוריים גדולים, הן מכירות היטב מה הן צריכות והנושא של כמה שיותר לעשות את הפעולות באופן שקוף ולשרת את המבוטחים ולכן אפשר – כמו שליאור הציע – להשאיר לשיקול דעת הקופות, זאת אומרת קופה שתרצה לבנות לעצמה תשובות גנריות כמו שדיברת קודם.

אני יכול להסכים שהמנהל יקבע את הכללים. אולי נדרוש באישור הוועדה, אני לא יודע עדיין איך נעשה את זה בדיוק, אבל המנהל יוכל לקבוע מהן התשובות שניתן לגבי כל קטגוריה מסוימת.

אפילו גם שיקול דעת של הקופה.

גם לקופה, אבל העיקר שלא תהיה תשובה גנרית שהיא חסרת תוכן, חסרת משמעות. הוא יכול לכתוב בתשובה גנרית: לא כי לא בא לי. מה עזרנו?

נכון, ובסופו של דבר שיקול הדעת אם הקופה תחליט לנמק בצורה מסוימת, זה יעבור איזושהי בקרה של המשרד. קופה שתרצה לעשות הנמקה פרטנית זה יעבור בסוף הכרה של המשרד. משהו חשוב שאני רוצה לציין וזה מהניסיון שלי בכל מיני גופים שבהם שירתי בתפקידים שונים.

והיו הרבה.

נכון. כשיש מענה מנומק זה מוריד פניות. זאת אומרת גם את הפניה לקופה וגם פניות לנציבות קבילות ציבור. אני חייבת גם להגיד שהפניות אלינו הן לא על אי הנמקה, אין פניות אלינו על אי הנמקה, הפניות על אי הנמקה יכולות להיות אולי לפניות הציבור במשרד, לא לנציבות של קבילות ציבור. ברגע שיש הנמקה ואנשים ראו את ההנמקה, לא נצטרך הרבה משאבים כי הם לא יבואו למרפאה ולא ירצו לשמוע את הרופא ויבואו למרפאה לטיפול אבל ברגע שיש הנמקות זה מוריד מאוד את מפלס היצר של התביעה או להגיש תלונה, כי ברגע שמבוטח – ותחשבו על עצמכם גם כאזרחים בכל מיני גופים שאתם פונים לא רק בנושאי בריאות – יש לו מענה מנומק אז אתם מחליטים אם כן להמשיך הלאה או לא להמשיך הלאה, אז צריך גם לחשוב על זה שיש בזה חיסכון של משאבים. זהו, תודה רבה.

טוב, תודה רבה. כן, גאיה לפני שאנחנו עוברים להקראה של הנוסח, את רוצה להוסיף משהו?

כדי לקבוע עלות תקציבית, שוב, אני טוענת שזה לא עלות תקציבית מאוצר המדינה, משרד האוצר טוען אחרת. אנחנו מבקשים קודם כול לדעת עלות שנתית, זה מה שצריך לבדוק ולא עלות של כל המהלך כי זה מדורג על פני כמה שנים, ולדעת ממה מורכבים 38 המיליון כי לפי תקנון הכנסת - - -

היא עוד לא אמרה את זה.

לי היא אמרה את זה, סליחה, אז לפרוטוקול היא תציג את זה. לפי תקנון הכנסת הוועדה היא זו שקובעת את העלות התקציבית של הצעת החוק כי היא רשאית לשמוע את משרד האוצר שאמור להגיש לה את זה – אגב, לפני הדיון – ולשמוע גם עלות תקציבית נגדית ברגע שנקבל את הנתונים ונדע בדיוק ממה מורכב הסכום שאתם טוענים שהוא העלות ואיך הוא באמת מגיע מתקציב המדינה.

בסדר גמור, אז אני רק אשאל, הנוסח שאותו אתם קוראים ועליו אתם מתייחסים זה נוסח שמדבר על כלל השירותים ועל החלה בתוך שנה נכון?

לגבי סעיף כל בקשה זה שנה וחצי.

שנה וחצי כי אמרו מינואר שנה, אז שנה וחצי.

הבנתי, אז אני אגיד שככלל נערכנו לדיון לפי הנוסח שהוגש בזמנו לוועדת השרים וגם לפי הנוסח שעלה לאתר הוועדה. הנוסח שמדבר על מענה מנומק בכתב לכלל השירותים – כמו שעלה פה בדיון וגם בדיונים המקדימים עם קופות החולים – כולל שני סוגי עלויות, עלות אחת שהיא עלות חד פעמית מדברת על פיתוח מחשובי, ועלות שניה שהיא עלות של כוח אדם רפואי או כוח אדם מנהלי שהיא עדיין לא כומתה, כי בעצם בדיון הזה עלה עכשיו בנוסח החדש שמדברים על רשימה סגורה, והרשימה הסגורה הזאת של המענים יכולה לצמצם מאוד את העלות הזאת שהיא העלות המשמעותית של כוח האדם.

לא אמרתי רשימה סגורה, אמרתי שאפשר יהיה בהוראת מנהל, אולי להצטמצם לרשימה סגורה. זה לא בהכרח.

לכן, העלות בסופו של דבר תלויה בדבר הזה, במה תהיה תכולת החובה לעניין הנימוק. באיזו רמה? באיזו רמה של התאמה למטופל הספציפי? או האם מדובר בתשובה גנרית?

אני מוכן שאת זה יקבע מנהל.

אז הדבר הזה ייכנס לחקיקה שהמנהל קובע.

איך יראה הנימוק.

היא רוצה שזה ייכנס לחוק. מה מונע מהמנהל לקבוע?

אני אומר תנמק את סירובה, והמנהל יוציא חוזר או נהלים. אני רוצה שתהיה חובה בחוק. אני לא אומר בחוק שהמנהל יקבע, אני אומר תפרט את נימוקי סירובה. רשאי משרד הבריאות להנחות את הגורמים איך הם צריכים לפרט את נימוקי הסירוב.

ובעצם עד שיוצא הנוהל החוק לא נכנס לתוקף?

איזה חוק לא נכנס לתוקף?

לא, החוק נכנס לתוקף בעוד הזמן כפי שייקבע.

אם זה היה צו או תקנות אז כן אפשר, זו בדיוק הסיבה שאנחנו לא רוצים לתלות את זה בצו או תקנות. אני יכולה להביא לך רשימות של עשרות מקרים שדברי חקיקה מתעכבים בגלל המתנה להוראות כאלה.

בסדר גמור.

השאלה העקרונית פה היא קודם כול כמה העלות התקציבית?

אז אני אומרת, העלות כרגע מוערכת במספר מיליוני שקלים. הטווח הוא מספר מיליונים חד פעמי, העלות של הפיתוח.

כן, נפרס על פני שנתיים.

שנה וחצי. אז מספר מיליוני שקלים חד פעמי של הפיתוח.

כמה?

אני אומרת, זה בסופו של דבר תלוי במה יהיו התכולות?

אז תנחו אתם, שמשרד הבריאות והאוצר ישבו ויחשבו ביחד איך הם רוצים להנחות את הקופות כדי שהעלויות יהיו מינימליות. זה דברים שאנחנו לא אמורים להיכנס לרזולוציות האלה בחקיקה ראשית עכשיו. אנחנו אמורים לקבוע עלות תקציבית, ככל שיש עלות שאת יכולה להצביע עליה מתקציב המדינה עכשיו של כמה מיליונים, אנחנו צריכים לדעת את זה, ואם לא, אפשר להגיד שבשלב זה קיים קושי להעריך את העלות התקציבית..

ככל שמשרד הבריאות מתחייב שזה מתקציבו, שהוא מממן.

מה מה? מה את רוצה ממנו עכשיו? מה הקשר?

משרד הבריאות לא התחייב, הוא אמר שהקופות היו אמורות להיות ממילא, זה לא מתקציב משרד הבריאות.

הקופות היו אמורות לעשות את זה ממזמן.

ודאי לא מתקציב האוצר גם.

אני לא מבין בכלל את השיח פה, גאיה, אני אומר לך את האמת.

התכולות פה בדיון נעות, העלות התקציבית נעה בין מספר מיליוני שקלים ועד 40 מיליוני שקלים אם לא יהיה נוהל שמגדיר תשובה גנרית, זה טווח העלויות.

שוב, זה בידיים של הרשות המבצעת והרגולטור לקבוע את הנוהל הזה ככל שהם יראו לנכון וירצו לצמצם עלויות עקב פניה של הקופות, אבל שוב, זה לא ברזולוציה של חקיקה ראשית לקבוע עכשיו את הדברים האלה. בוודאי לא בשלב של לפני קריאה ראשונה.

אני גם רוצה לדעת, אנחנו צריכים לקבוע עכשיו האם זה תקציבי לפי התשובה של גאיה? או שאנחנו אומרים שזה בכלל לא תקציבי?

היא אמורה למסור הערכה והוועדה אמורה לקבוע אם זה תקציבי או לא.

לא, אני שואל שאלה. בכל מקרה זה יוצא מקופת המדינה?

אני לא חושבת, אבל שוב, מישהו יתקן אותי? משרד הבריאות רוצה להחליט אם זה יוצא מהתקציב שלכם?

ככל וזה מגיע לעשרות מיליוני שקלים - -.

מה עשרות? אני לא מבין את הדבר הזה.

אני אשאל אחרת, אתם משפים את הקופות על הוצאות מנהליות שיש להן? כשקופה מפתחת למבוטח שלה כרטיס מגנטי כזה או אחר, אתם משפים אותם על זה?

ברגע שאנחנו מוסיפים חובה לקופה, ואני אומר גם לרוב אנחנו עושים את זה לא רק בשירות שהוא תרופה חדשה שנכנסת לסל אלא גם בשיפור סטנדרט למשל או בדברים אחרים, כן, למעט חריגים אנחנו לא נותנים לקופות הוראות שגורמות להן להוצאה תקציבית בלי שיש שיפוי.

אבל במקרה הזה אני אומר וחוזר עוד פעם, מכיוון שזו הוראה כבר קיימת, הקופות כבר חייבות לעשות את זה, ואנחנו רק מסדירים קצת עם הקדמה, מתן של מענה מובנה כזה או אחר, שוב, אני לא חושב שיש פה עלות.

אוקיי, אין לנו זמן ליאור. תודה.

שוב, יכול להיות שיש עלויות לקופות, אין עלות תקציבית לפי - - - יסוד.

תודה רבה. אני נצמד לעמדת היועצת המשפטית, גאיה, ואני מתקדם קדימה. הקראה בבקשה.

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד–2024

הוספת סעיף 23ב
1.
בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק העיקרי), אחרי סעיף 23א יבוא:



"הודעה על היעדר זכאות לשירות המחייב אישור מוקדם על פי נהלי הקופה
23ב
פנה מבוטח בבקשה לקבל שירות בריאות הכלול בסל שירותי הבריאות מקופת החולים המחייב על פי נהליה אישור מוקדם והקופה לא אישרה את בקשתו,



ופה אנחנו לפי חלופה שתיים.





2. תפרט את נימוקי סירובה ותציין את זכותו של המבוטח להשיג על ההחלטה בדרך הקבועה לגבי אותה קופת חולים,

לא אמרנו את אחד תנמק את סירובה?

לא.

לא, אמרנו שאפשר יהיה - -, אבל שניה, אני אסיים לקרוא ואז, אני אסיים להקריא את הסעיף.

תסיימי רגע.

את זכותו להגיש תלונה לנציב הקבילות לפי סעיף 45,



אני מתקנת פה.





ואת הדרכים לעשות כן, והכול בלי לגרוע מהוראות סעיף 54."



אני אסיים להקריא ואז נשמע את הוראות הנוסח.

תחולה הדרגתית
2.
הוראות סעיף 23ב לחוק העיקרי כנוסחו בחוק זה יחולו בהדרגה החל במועדים שלהלן, לפי העניין –

(1) לגבי בקשה לאישור מוקדם של תרופה ולגבי דחיית בקשה בשל חריגה מהסדרי הבחירה לפי סעיף 23 לחוק העיקרי – מיום תחילתו של חוק זה (להלן – יום התחילה);
(2) לגבי בקשה לאישור מוקדם של בדיקת דימות – החל משנה מיום התחילה;



(3) לגבי כל בקשה לאישור מוקדם לגבי כל שירות אחר – החל משנה וחצי מיום התחילה.

הם ביקשו על דימות גם שנה וחצי, נכון?

גם הסדרי בחירה.

מה? אבל אמרתם לי שזה פשוט. תרופות קיים, אני לא מבין אתכם, כולכם אמרתם שזה קיים.

תרופות אצלנו כן, במכבי גם.

אמרתם בתשובות שזה קיים.

לאומית לא אמרה מעולם שקיים.

גם אנחנו.

חבר'ה, גם הסדרי בחירה לא קיים.

רבותיי, אני רוצה להרגיע אתכם. אנחנו בהכנה לקריאה ראשונה, אני מבקש מכם להירגע, אנחנו רוצים כן להוביל את החקיקה הזאת מתוך הבנה שבסוף האזרח יקבל את השירות שהוא צריך ולא ליפול עליכם. בואו נשים את הדברים בפרופורציה, לא נשבור פה את המוסכמות ואנחנו תמיד התנהלנו ככה בוועדה. אני רוצה משהו מסוים ואני חותר אליו אבל נעשה את זה בהסכמה רחבה ככל הניתן כדי שכולם יצליחו לקבל את המענה שלהם. אז בואו, בלי לחץ. אני הבנתי שהתרופות קיימות אצל כולם?

לא.

אז אני מציע ככה, בחקיקה עכשיו את כל הסעיפים נעשה שנה, גם את הסעיף השלישי נעשה שנה לצורך הצבעה על החוק בקריאה ראשונה. ואני מודיע כאן מראש ואני אומר לפרוטוקול: החקיקה – אנחנו נשנה אותה בהתאם לדברים שאמרנו כאן וננסה להגיע באמת להסכמה רחבה גם על הנוסח המדויק בדיוק איך ייראו התשובות וכו', האם נכניס בסופו של דבר את המנהל כמורשה? מנהל גם קופות או רק קופות? נקבל החלטה על זה בהמשך.

אז בעצם אתה מבקש לשנות את הסעיף רק שזה לא יהיה תחולה הדרגתית אלא פשוט תחילתו של חוק זה שנה מיום פרסומו?

את כולם. כן, שנה מיום פרסומו. אני מודע לכך שיבקרו אותי בחוץ ויגידו לי: אתה הרעת את המצב הקיים, כי היום חלה חובה ממילא על הקופות לנמק, אני מודע לזה, אבל היות ואנחנו בסוף מנסים להגיע למצוי ולא רק לרצוי לכן אני חותר לעשות חוק שהקופות גם יוכלו לעמוד בו וגם בהן לדחוק. האמת לדחוק בקופות שיקימו את המערכות האלה. קודם כול, זה מה שאני אומר לפרוטוקול.

מישהו רצה להעיר משהו בטכני לגבי משהו בניסוח? לא ברמה המהותית, כי ברמה המהותית אמרתי.

כן, את החלופות בסעיף הראשון, 23ב, תנמק את סירובה ותפרט את נימוקי סירובה. אני לא יועץ משפטי אבל נראה לי שהחובה לפרט את נימוקי סירובה לוקחת אותנו למקומות שאנחנו לא רוצים להיות בהם, כי אפשר לפרש את זה כ-תפרט ועכשיו נתחיל לתת שיעור ברפואה, מה האבחון שלך זה תפרק. תנמק זה תנמק לא בהתוויות של הסל זה לנמק, לפרט את הנימוק נראה לי קצת יותר.

את חושבת שמשפטית הוא אכן צודק?

אפשר לוותר על סעיף 2 ולהשאיר רק את 3.

לפרט זו רמה קצת יותר מעמיקה של הפירוט.

אני שואלת את היועצת המשפטית האם תפרט את נימוקי סירובה זה - -?

אני רק אגיד שראיתי בדברי חקיקה מסוימים כך וראיתי אחרת ולכן נתתי את שתי האופציות, זה קיים בחקיקה.

אנחנו בכלל חושבים שזה צריך להיות 3, להפנות את זה למנהל.

אנחנו חושבים שצריך להיות תנמק, אנחנו חושבים שזה מספיק.

אוקיי, אז אני חוזר לחלופה 1 ברשותך גברתי היועצת המשפטית. עוד הערה?

הוחלט שזה 1?

בינתיים, עד השלב של הדיונים הבאים.

כן. אנחנו נשתדל גם לנהל שיח מול משרד הבריאות בהקשר בתיאום איתם. אני גם מוכרח להודות כאן בהזדמנות הזאת לשר שהבין את הרציונל בחוק.

בסעיף - תנמק את סירובה בכתב.

בוודאי, אם לא בכתב אז לא עשיתי כלום.

ברור, שיהיה ברור.

בכתב, מתוך רשימה גנרית.

אם זה באפליקציה באזור האישי זה לא מספיק טוב?

זה נקרא בכתב. רבותיי, היו לי אתמול שיחות ארוכות על זה עם השר והשר מבין את הרציונל וגם הסכים איתי בו. כמובן שהוא ביקש שאנחנו נעשה את הכול בצורה כזו שהיה שיח בריא ואכן אני חושב שגם קיימנו אותו. אני רוצה להודות לו בהקשר הזה על התמיכה בליווי הצעת החוק הזו. אני עובר להצבעה על הנוסח כפי שהקריאה היועצת המשפטית לקריאה ראשונה. מי בעד?

הצבעה
אושר.

התקבל פה אחד. אני מגיש גם רביזיה לצורך תיקונים טכניים אם יצטרכו.

תודה רבה. עד כאן, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:53.